「豬油不健康啦！」、「飽和脂肪會提高膽固醇、塞血管！」、「不飽和脂肪酸才是好的！」
這些耳熟能詳的話語，在健康意識高漲的現在，常常會在廣告、書、或廚房裡出現。人們認為，血液中膽固醇含量可能會因為攝入飽和脂肪而提高，進而增加心血管疾病的風險與相關死亡率，因此應該以含不飽和脂肪酸的植物油來代替富含飽和脂肪酸的動物油，對心臟有益。
會有這種想法，最主要的依據可能是 1968~1973 年間由明尼蘇達大學主持的一項大型隨機對照實驗（randomixed controlled trial, RCT），1989 年發表報告（Minnesota Coronary Experiment，後簡寫為 MCE）表明了，使用玉米油替代奶油與其他飽和脂肪，確實會降低膽固醇水平[1]。但是血液裡的膽固醇量降低了，心臟病的風險就會比較低嗎？相關的死亡率會隨之降低嗎？
2016 年的一篇研究[2]，分析了 MCE 實驗的數據，告訴我們：好像沒有需要如此害怕飽和脂肪。
什麼？飽和脂肪不是最好不要碰嗎？
美國 2015~2020 年健康飲食指南中，建議限制飽和脂肪酸的攝取，並且列為健康飲食模式的關鍵因子，可見其對飽和脂肪攝取的重視（但也跟美國人平均由飽和脂肪供給的熱量，佔每日攝入總熱量的 13.9% 有關）；我國的每日飲食指南，也建議食用油應以含單元不飽和脂肪酸較多的植物油種類為主，都希望藉由降低飽和脂肪的攝取量、提升不飽和脂肪酸比率，可以提升國民健康。
由膳食影響健康的想法，已經發展好一段時間。1910 年，有人發現心血管疾病與血清中膽固醇濃度有關[3]；1913 年，從對兔子餵食膽固醇的實驗中，發現膽固醇可能造成動脈粥狀硬化[4]，從此之後，科學家開始汲汲營營探討飲食對於健康的影響，尤其是飲食對於心血管疾病的影響。
許多報告出爐，認為飲食與心血管健康是息息相關的，稱為「膳食–心臟假說」（diet-heart hypothesis）[5]，預期含有豐富亞麻油酸（屬於不飽和脂肪酸）的蔬菜油，可以降低血清中膽固醇，減少沉積於動脈管壁 [6]，就可以減少心臟病的發生、提升心血管健康。
之後的幾個隨機對照實驗，證實了亞麻油酸可以降低血清中的總膽固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，被認知為「壞膽固醇」）濃度；但是最重要的減少心血管疾病發生率與死亡率呢？其實沒有觀察到因果關係。
沒有因果關係？怎麼可能！於是大家繼續實驗、分析關聯，同時在明確的結果出來之前，大家還是被灌輸著膳食–心臟假說的相關認知。2010 開始，越來越多統計結果指出，其實膳食中的飽和脂肪，不會顯著增加心血管疾病的發生率，意思就是，兩者可能沒有直接關連[7, 8]。
重新分析明尼蘇達實驗 飽和脂肪翻案
2016 年的研究，選擇了重新分析當年的明尼蘇達實驗 MCE 的數據，當年的實驗受試者有 9570 人，是個大規模的實驗，加上嚴謹的設計與實行，是個好的分析探討標的。分析結果顯示，使用含豐富亞麻油酸的蔬菜油，可以顯著降低血清中膽固醇濃度；嚴格遵守此飲食規則者，血清中膽固醇濃度降低的程度更為顯著。這部分與先前的研究結果並無二致，那我們關心的死亡風險呢？
將 MCE 的數據重新統計過後發現，對全體受試者而言，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸的飲食法（之後以 MCE 飲食稱之），對於降低死亡率沒有幫助；並且對於 65 歲以上的人，相較於對照組，MCE 飲食竟然會提高死亡風險。當時一篇論文有此觀察，且在 1989 年的報告中，也無法看出 MCE 飲食法對於降低死亡率的益處。
好吧，既然 MCE 可以降膽固醇，但對死亡風險沒有甚麼影響，那……降膽固醇和死亡風險有沒有甚麼關係？
膳食－心臟假說告訴我們，降低血清膽固醇有助遠離心血管疾病造成的死亡，既然 MCE 飲食可以顯著降膽固醇，那可以檢驗一下這個說法。分析了實行 MCE 飲食超過一年的受試者資料，結果發現了一個驚人的事實，膽固醇降低會提高死亡機率！不過還好，在 MCE 飲食組與對照組之間，雖然可以大略觀察到死亡機率與膽固醇下降的量呈正相關，但兩組之間沒有統計上的顯著性（P>0.16），平均而言，血液中膽固醇濃度下降 30 毫克／每 10 毫升，死亡風險會提升 22%。
在此統計中，跟上一項目的觀察結果相似，在 65 歲以上年齡層，此效應更加明顯，與平均值相比，下降同樣的膽固醇濃度，死亡風險平均提升 35%；65 歲以下的族群，膽固醇濃度下降與死亡率提升就沒有甚麼相關性。不過部分 65 歲以上的人，無論膽固醇濃度變化，本來就可能因為身體機能衰弱而造成死亡率上升，混淆結果。為此，作者特意將這些因素排除（做 sensitivity analysis 修正 Cox models），發現降低膽固醇與提高死亡風險的趨勢不變。
分析死亡的受試者死因，發現在實驗組中，因為心肌梗塞或粥狀動脈硬化而死亡的比率為 41%（31 / 76），但控制組只有 22%（16 / 73）；更妙的是，實驗組的人之中，有冠狀動脈或主動脈硬化的比率，並沒有比對照組還少，從以上結果看來，降低血清中的膽固醇濃度並無助心肌梗塞或者冠狀動脈／主動脈硬化。
為甚麼亞麻油酸含量豐富的蔬菜油明明可以降膽固醇，卻會提升心血管疾病的死亡風險？作者推測，可能因為蔬菜油中的其他化學物質影響，或者與膽固醇（尤其低密度膽固醇 LDL）的代謝途徑（主要在肝臟）有關；許多植物油被用來高溫烹調可能也是關鍵之一。經由高溫而氧化的亞麻油酸，反而可能變成健康殺手，累積起來可能會造成心血管相關疾病、脂肪性肝炎等。
另外作者也提到，在自然的飲食中，其實攝取亞麻油酸的量不多，且都是由食物中獲得，而非現在去除植物其他成分的精製油、補充劑。
在前幾年，作者分析過另一個欲驗證膳食－心臟假說的雪梨研究（Sydney Diet Heart Study）資料，那時就發現藉由提高飲食中不飽和脂肪酸比率，好像對心血管疾病造成的死亡率並無幫助 [9]，這次的分析，除了揭露當年 MCE 沒有公布的資料，更加說明了膳食－心臟假說需要被重新檢討與思考。
筆者心得
1. 此類翻案研究的最大貢獻在於點出之前認知或者操作的盲點，至於是否也會昨是今非、是否應該全盤接受與相信，可能沒有很大的關係，能促使我們更進一步思考，都是好事。
2. 坊間很多關於「好的油」、「壞的油」敘述也需要重新思考。許多營養的攝取過與不及都不好，在宣導飲食健康議題上，我們需要更加謹慎。
3. 統計分析好重要，幫助人們釐清關係，也可以幫助人們突破盲點。
4. 許多所謂「健康指南」背後都有其統計基礎，可能要稍微了解一下其預設背景或條件，每個人健康狀況不一樣，不應死守數字，應當要量身調整才是。
5. 關於亞麻油酸／富含不飽和脂肪酸的植物油，可能需要考慮其攝取量與攝取方式。盡量不經過高溫、氧化，也盡量透過食物取得，不要使用精製油。
補一件有趣的事，當年 MCE 的參與人員之一，也就是 [1] 的 Frantz, I. D.，他的兒子正是此篇論文 [2] 的作者之一 Frantz, R. P.。他把當年老爸沒發表的數據拿出來重新驗證，發現老爸的假設可能不是那麼正確。相關報導請至此（另有中文版）。
參考資料
- Frantz, I. D., Dawson, E. A., Ashman, P. L., Gatewood, L. C., Bartsch, G. E., Kuba, K., & Brewer, E. R. (1989). Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 9(1), 129-135.
- Ramsden, C. E., Zamora, D., Majchrzak-Hong, S., Faurot, K. R., Broste, S. K., Frantz, R. P., … & Hibbeln, J. R. (2016). Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). bmj,353, i1246.
- Windaus A. Ueber der Gehalt normaler und atheromatoser Aorten an Cholesterol und Cholesterinester. Zeitschrift Physiol Chemie 1910;67:174.
- Anitschkow N, Chalatow S. Ueber experimentelle Cholester-insteatose und ihre Bedeutung fuer die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentrbl Allg Pathol Pathol Anat 1913;24:1–9.翻譯版：Classics in arteriosclerosis research: On experimental cholesterin steatosis and its significance in the origin of some pathological processes by N. Anitschkow and S. Chalatow, translated by Mary Z. Pelias, 1913.Arteriosclerosis 1983;3: 178–82.
- Executive Committee on Diet and Heart Disease. National Diet-Heart Study Report. American Heart Association, 1968.
- Getz GS, Vesselinovitch D, Wissler RW. A dynamic pathologyof arteriosclerosis. Am J Med 1969;46:657-73.doi:10.1016/0002-9343(69)90018-7.
- Siri-Tarino, P. W., Sun, Q., Hu, F. B., & Krauss, R. M. (2010). Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition, ajcn-27725.
- Chowdhury, R., Warnakula, S., Kunutsor, S., Crowe, F., Ward, H. A., Johnson, L., … & Khaw, K. T. (2014).Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine, 160(6), 398-406.
- Ramsden, C. E., Zamora, D., Leelarthaepin, B., Majchrzak-Hong, S. F., Faurot, K. R., Suchindran, C. M., … & Hibbeln, J. R. (2013). Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. Bmj, 346, e8707.
本文轉載自科科儲思盆〈飽和脂肪傷健康的認知該被重新思考〉
