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世界心臟日「用心為每顆心」——降脂護心三招,有效控制膽固醇

careonline_96
・2022/10/04 ・2804字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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「醫師,做檢查發現我的冠狀動脈有斑塊,已經狹窄 50%,接下來該怎麼辦?」張先生擔心地問。

「如果沒有任何症狀,暫時還不需要做心導管,重點是把血脂控制好。」醫師說,「血脂控制好,可以讓血管斑塊穩定,甚至有機會漸漸消退。」

研究顯示,如果把低密度膽固醇控制在 70 mg/dL、甚至 55 mg/dL 以下,持續半年至一年以上,利用血管超音波能觀察到血管斑塊消退的現象。台大醫院心臟內科王宗道教授指出,「當時患者使用降膽固醇針劑並搭配飲食控制、規律運動,將低密度膽固醇 LDL-C 降到 40 mg/dL 左右,經過一年半後,電腦斷層檢查發現冠狀動脈斑塊的體積確實有縮小的狀況!」

1/4 成年人血脂超標,恐讓血管阻塞!

「低密度膽固醇過高,全身血管都會阻塞!」王宗道教授表示,高血脂大概是僅次於高血壓最普遍的慢性病,根據台灣國民營養健康狀況變遷調查,低密度膽固醇異常之盛行率在 45 至 64 歲男性為 28.9%,女性為 26.5%[1]

高血脂、高血壓是心臟血管疾病重要的危險因子,王宗道教授說,過去的研究發現,狹窄、阻塞的冠狀動脈裡所堆積的物質是低密度脂蛋白膽固醇,即所謂的「低密度膽固醇(壞膽固醇)」。全世界也都觀察到,膽固醇越高,腦血管事件發生率就跟著上升[2]

有些遺傳性高膽固醇病患,可能在 20、30 歲就發生血管阻塞的問題,王宗道教授說,低密度膽固醇是血管疾病重要的危險因子[3],已經是非常確定的事實。

然而,高血脂患者往往無感,不抽血檢驗,就完全不知道。王宗道醫師強調,成年人都應該定期檢查,了解自己的總膽固醇 total cholesterol、低密度膽固醇 LDL-C、高密度膽固醇 HDL-C、三酸甘油酯 TG。

一般的檢驗報告都會標示正常範圍,但是檢驗值落在正常範圍內不見得就代表正常。王宗道醫師提醒,血脂的目標值需要綜合評估患者的危險程度,也需要留意其他幾項心血管疾病危險因子,例如高血壓、糖尿病、抽菸、家族病史等[4]

低密度膽固醇 LDL-C 過高會導致血管狹窄、阻塞,全身器官都會受影響。王宗道教授解釋,腦血管阻塞會導致腦中風、冠狀動脈阻塞會導致心肌梗塞、腎臟血管阻塞會導致腎臟衰竭、周邊血管阻塞會導致痠麻疼痛、骨盆腔血管阻塞會導致性功能障礙。各種血管阻塞造成的問題會影響生活品質,甚至讓人失能或死亡。

世界心臟日護心第 1 招:制定個人化低密度膽固醇治療目標

「低密度膽固醇的治療目標因人而異,並非固定的數值!」王宗道醫師說,如果沒有任何危險因子、沒有任何疾病,低密度膽固醇 LDL-C 的目標可訂在 130 mg/dL;如果評估起來屬於中度風險,就應該將低密度膽固醇 LDL-C 降到 100 mg/dL 以下。 

王宗道醫師說,台灣、美國、歐洲的高血脂治療指引[5],都很強調低密度膽固醇的數值,如果更高風險,可以降到 55 mg/dL 以下,例如最近 1 年內有心肌梗塞、心肌梗塞兩次以上,或者合併有多處血管的問題。

臨床上會綜合各項風險,依據患者的狀況,擬定個人化低密度膽固醇的治療目標。

世界心臟日護心第 2 招:調整生活型態、管理危險因子、配合醫師用藥

「控制低密度膽固醇 LDL-C 必須三管齊下!」王宗道教授指出,分別是生活型態調整、危險因子管理、與藥物使用[6]

生活型態調整非常重要,包括飲食、運動。王宗道教授說,飲食方面要少吃油炸、甜食、精緻澱粉等。運動方面要達到每天 30 分鐘,一個禮拜 5 天,加總起來 150 分鐘的運動量,有氧運動、肌力訓練都有幫助。

危險因子管理是減少各種可能導致心血管疾病的危險因子,包括高血壓、糖尿病、抽菸、肥胖等。王宗道教授說,請務必好好控制,讓血壓、血糖達標;最好要戒菸,因為尼古丁會影響血管的健康;體重下降對於改善高血脂絕對會有幫助。

藥物治療在改善高血脂方面扮演相當關鍵的角色,特別是在已經有心臟血管疾病的患者,有助於延長壽命。王宗道教授說,其實吃藥或打針,1 個月低密度膽固醇就會下降 30%、50% 以上,但是要讓血管斑塊穩定,甚至消退,至少要半年、一年以上。控制血脂就跟控制血糖、血壓一樣,需要長期治療。

因為需要長期治療,所以有降低密度膽固醇針劑的發展,如降膽固醇針劑能夠 2 週打一次,有助提升治療順從度。王宗道教授說,「研究證據顯示,血管斑塊有機會消退,只要將低密度膽固醇降得夠低,例如 70 mg/dL 或 55 mg/dL 以下,持續半年以上,血管斑塊體積可能漸漸縮小。」

世界心臟日護心第 3 招:良好醫病溝通讓治療更安心

「良好的醫病溝通很重要!」王宗道教授說,透過溝通,患者可以了解控制低密度膽固醇的好處以及個人化目標,才有明確的方向。

在抽血數值改善之後,患者常會想要停藥,王宗道教授說,我們會提醒患者,控制低密度膽固醇的目標是希望能讓血管斑塊穩定,甚至消退,所以需要持續使用藥物,不可擅自停藥。

由於高血脂的藥物很多樣,患者可以跟醫師討論藥物的選擇,了解藥物的作用與副作用。王宗道教授說,如果服藥之後出現肌肉痠痛、無力等問題,請回診向醫師反映,不要自行停藥或吃止痛藥。現在已有降膽固醇針劑可以使用,兩個星期使用一次,能降低 50% 以上的低密度膽固醇,副作用僅少數注射部位紅腫或疼痛,患者的接受度和適應性都很好。[6]

貼心小提醒

今年世界心臟日(9 月 29 日)的主題是 「用心為每顆心(Use heart for every heart)」,低密度膽固醇過高,會促使血管斑塊形成,而造成狹窄、阻塞,對全身都會造成影響。王宗道教授強調,請務必了解控制低密度膽固醇的個人化治療目標,透過飲食、運動、藥物來改善,持續控制,才能達到讓血管斑塊穩定,甚至漸漸消退的目標!

參考資料

  1. 國民營養健康狀況變遷調查成果報告 2017-2020 年
  2. NIH/Lipids and Cerebrovascular Disease: Research and Practice
  3. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force
  4. CDC/Heart Disease and Stroke
  5. ScienceDirect/2022 focused update of the 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients: Coronary artery disease, peripheral artery disease and ischemic stroke
  6. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reducecardiovascular risk
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・2022/11/01 ・2113字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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心血管疾病找上門!破解兩大迷思,積極控制低密度膽固醇
careonline_96
・2022/11/10 ・3034字 ・閱讀時間約 6 分鐘

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70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題,但是因為沒有明顯症狀,所以沒放在心上,直到心肌梗塞發作,緊急送醫放入心臟支架,才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇(LDL-C)超標是導致心血管疾病的重要危險因子,亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出,已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險,建議要把低密度膽固醇(LDL-C)指數控制在 55 mg/dL 以下[1]

在台灣,高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題,而且隨著年齡增加,盛行率也越來越高。根據 2013~2016 年國民營養健康狀況變遷調查,20~39 歲民眾中,約 11.42% 有高血脂的問題;40~64 歲民眾中,約 28.72% 有高血脂的問題;65 歲以上民眾中,約 31.96% 有高血脂的問題[2]

低密度膽固醇(LDL-C)又被稱為「壞膽固醇」,是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時,容易沉積在血管內皮裡,漸漸造成血管狹窄、阻塞,導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說,在國人十大死因中,心血管疾病排第二位[3],僅次於癌症,是極為重要的健康議題。

與高血脂有關的健康危害,包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋,冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧,甚至壞死,可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞,便會導致缺血性腦中風,嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思,高血脂治療可以這樣做!

導致膽固醇超標的因素很多樣,包括基因、飲食、生活型態等,所以要控制膽固醇,也必須從飲食、運動、藥物多管齊下,藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說,臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標,若屬於低度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 116 mg/dL;若屬於中度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 100 mg/dL;若屬於高度危險,例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg/dL;若屬於非常高度危險,如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 55 mg/dL[1]

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例,由於曾發生過心肌梗塞,因此他必須將低密度膽固醇(LDL-C)控制在 55 mg/dL 以內,才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊,以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇,不僅成功達到目標數值,也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

心血管疾病風險分類低密度膽固醇
控制目標值
低度危險低於 116 mg/dL
中度危險低於 100 mg/dL
高度危險
#合併 10 年以上糖尿病史或其他相關危險因子
低於 70 mg/dL
非常高度危險
#有心肌梗塞或中風病史
低於 55 mg/dL

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇(LDL-C),但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後,就自行停藥。」許榮城醫師表示,「高血脂是慢性病,一旦中斷服藥,血液中的低密度膽固醇(LDL-C)很快就會回升。但是血脂超標時,通常沒有症狀,必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定,治療效果就會大打折扣!」

少數患者會中斷服藥的原因,是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛,許榮城醫師說,若出現相關副作用,應該要回診與醫師討論,看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥,可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化,而對身體造成負面影響。

史他汀類(Statin)是常見的降血脂藥物,能減少膽固醇在肝臟合成的量,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降幅度達 30%~50%,不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況[2]。許榮城醫師說,目前也有降膽固醇針劑(PCSK9 inhibitor),採皮下注射每 2 週打一針,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降達 50% 至 60% 的幅度,能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者,達到治療目標[1]

經過醫療團隊的指導後,降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用,注射過程不會看到針頭,且有助提升便利性。

家屬共同參與,幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多,經常合併使用多種藥物,容易忘記吃藥或重複吃藥,若有家屬共同參與,對患者很有幫助。許榮城醫師說,我們可以協助分裝藥盒,排好每天、每餐需要服用的藥物,並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間,了解控制成效,並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外,飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物,許榮城醫師說,鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態,都對健康有幫助。

積極治療,預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者,復發的風險比較高,一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說,患者需要更積極地用藥物控制,做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標,許榮城醫師強調,抗血小板藥物的使用也相當重要,可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外,現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架,有時候還需要使用兩種抗血小板藥物,即「雙抗治療」[4]

醫師會綜合評估患者的狀況,決定抗血小板藥物的使用,請務必按照醫師的指示服用藥物,如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況[5],一定要盡快回診,與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇(LDL-C)超標是造成心血管疾病的重要因子,隨著年紀增加,盛行率也越來越高,由於沒有明顯症狀,很容易被忽視,使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀,我們需要飲食、運動、藥物共同配合,讓血脂達到個人化目標,才能降低心血管疾病的風險!

10 月正值重陽敬老月,呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣,少吃反式脂肪,多吃原型食物與蔬果,持續觀察慢性病用藥狀況,若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用,建議儘快回診與主治醫師討論,更換合適的治療方案。

參考資料

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
  2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
  3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
  4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
  5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease
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注意溫差變化,「心血管疾病」治療與日常保養
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・2022/06/09 ・2734字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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「醫師,我這幾天解出來的都是黑便。」五十多歲的王先生向醫師抱怨。

「最近有吃什麼藥嗎?」醫師問。

「前一陣子因為急性心肌梗塞,放了心臟支架,所以每天都吃阿斯匹靈和抗血小板藥物。」

「當患者解黑便時,代表有上消化道出血,」臺北榮民總醫院心臟內科宋思賢醫師指出,「長期服用阿斯匹靈,可能出現腸胃不適、消化道潰瘍、甚至胃或十二指腸出血的狀況[1],一定要提高警覺,及早處理。」

王先生因為腸胃道出血較嚴重,所以只好暫時停藥治療,雖然停藥後出血漸漸止住了,但是卻發生急性血栓造成心肌梗塞,並出現猝死性心律不整。幸好患者還在醫院裡,經過緊急處理,狀況才穩定下來。

宋思賢醫師提醒,心血管疾病患者服用阿斯匹靈和抗血小板藥物時若有出現出血的狀況,應立刻告知醫師,才能及早處理、調整藥物,避免棘手的併發症。

注意日夜溫差變化,避免誤踩心肌梗塞地雷

動脈粥狀硬化最主要的風險因子是三高(高血壓、高血糖、高血脂)與抽菸。宋思賢醫師表示,一旦心臟的冠狀動脈產生粥狀硬化,血管斑塊會讓動脈逐漸狹窄,產生心肌梗塞的風險也越來越高[2]

天氣寒冷的時候,交感神經會亢奮,刺激血管收縮,宋思賢醫師說,原本已經狹窄的冠狀動脈血管若因為天氣寒冷而收縮,便很容易產生心絞痛、心臟缺氧的症狀[3]

倘若血管斑塊是不穩定的斑塊,很可能會破裂,而在局部形成血塊,而把血管完全堵住,造成心肌梗塞。宋思賢醫師就臨床觀察指出,除了冬天之外,清晨也是容易出現心肌梗塞、中風的時段

心肌梗塞一定要做心導管治療,裝心臟支架嗎?

當心肌重度缺氧時,通常伴隨胸痛胸悶症狀,這時一定要盡快搶救,否則心肌會在短時間內壞死。根據冠狀動脈狹窄的位置、嚴重程度,醫師會使用心導管手術或冠狀動脈繞道手術來恢復血液灌流。

心導管手術是利用氣球導管撐開狹窄的血管並放置支架,維持血液暢通;冠狀動脈繞道手術是在冠狀動脈接上一段血管,讓血流能夠繞過狹窄的部位,進入遠端的冠狀動脈。

「雖然現在的心導管技術很進步,但是接受治療後,並非一勞永逸。」宋思賢醫師強調,「置放支架處的血管會有再狹窄的風險,而在沒有放支架的地方,也有可能形成新的血管斑塊,而造成狹窄。」

血管支架畢竟外來物,所以會刺激血管產生一些發炎反應或過敏反應,而有產生血栓的可能性。宋思賢醫師說,放完支架後,務必依照醫師的指示使用雙抗治療,也就是阿斯匹靈和抗血小板藥物,降低支架血栓反應的風險。等到支架被血管內皮包覆之後,形成血栓的風險會大幅下降[4]

心血管疾病的次級預防:合適的抗血小板藥物治療

所謂初級預防(primary prevention)是預防心血管疾病發生,次級預防(secondary prevention)則是避免心血管事件再次發生,讓心肌梗塞的病人不要再發生心肌梗塞、中風的病人不要再發生中風。宋思賢醫師以高血脂患者為例說明,曾發生心血管疾病之患者應將低密度膽固醇控制在 70 mg/dL 以下,如果同時有糖尿病的話,希望能更低一點,降到 55 mg/dL 以下[5]

在遵循醫囑規律以藥物治療的同時,也建議配合生活習慣的改變,包括戒菸、戒酒、規律運動、體重控制等,飲食方面則是在均衡飲食的前題下,選擇少 油、少鹽、少糖的菜色。

「次級預防跟初級預防最大的差別,就是必須使用抗血小板藥物。」宋思賢醫師說,「使用阿斯匹靈時,患者若感到腸胃不適,可以加上胃藥。若有出現胃潰瘍或出血,便要調整藥物,改用較沒有腸胃道副作用的抗血小板藥物。年紀越大的患者,因為阿斯匹靈而出血的風險相對較高[6],使用時要特別留意。」

根據國際治療指引,只要發生急性冠心症,包括不穩定心絞痛或急性心肌梗塞,患者就應該服用雙重抗血小板藥物治療 12 個月,利用不同的抗血小板機轉,預防血栓形成[7]。宋思賢醫師說,根據研究,急性冠心症病人使用 12 個月雙抗治療,跟只使用 1 個月雙抗治療相比較,使用 12 個月雙抗治療可以有效減少心血管疾病發生死亡,包含中風、心肌梗塞等。

接受抗血小板藥物治療時,亞洲人發生腦出血、胃腸道出血的風險比歐美來得高[8][9],宋思賢醫師說,患者可以與醫師討論合適的抗血小板藥物,在療效與安全性間取得平衡,能夠預防心肌梗塞又不要增加出血的風險。如果發現很容易瘀青、解尿出血、排便出血,請務必即時跟醫師反應,以適時調整藥物。

貼心小提醒

遠離三高,降低中風、心肌梗塞等缺血事件再發危機動脈粥狀硬化是在日積月累中形成,大家要把高血壓、高血糖、高血脂等危險因子控制好,也要維持健康生活型態,降低心血管疾病的風險。

如果發生過中風、心肌梗塞,更要注重次級預防,並依照指示服用雙重抗血小板藥物治療,宋思賢醫師叮嚀,若有觀察到出血、腸胃不適等副作用,請向醫師詳細說明,才能即時調整!

參考資料

  1. García Rodríguez LA et al. PLoS ONE. 2016; 11(8): e0160046.
  2. 衛生福利部國民健康署/認識冠心病
  3. Conlon KC, Rajkovich NB, White-Newsome JL, Larsen L, O’Neill MS. Preventing cold-related morbidity and mortality in a changing climate. Maturitas. 2011 Jul;69(3):197-202. doi:  10.1016/j.maturitas.2011.04.004. Epub 2011 May 17. PMID: 21592693; PMCID: PMC3119517.
  4. Smits PC, Frigoli E, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stankovic G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE,  Moschovitis A, Laanmets P, Heg D, Valgimigli M; MASTER DAPT Investigators. Abbreviated Antiplatelet Therapy in Patients at High Bleeding Risk With or Without Oral Anticoagulant Therapy After Coronary Stenting: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2021 Oct 12;144(15):1196-1211. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056680. Epub 2021 Aug  29. PMID: 34455849; PMCID: PMC8500374.
  5. 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patient
  6. Hirsch C. Daily aspirin for primary prevention increased risk for major GI bleeding in healthy older adults. Ann Intern Med. 2021 Jan;174(1):JC4. doi: 10.7326/ACPJ202101190-004. Epub 2021 Jan 5. PMID: 33395330.
  7. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS
  8. 社團法人台灣腦中風學會/抗血小板劑對於腦中風的次級預防:中西的不同
  9. Levine GN, Jeong YH, Goto S, Anderson JL, Huo Y, Mega JL, Taubert K, Smith SC Jr. World heart federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in east asian patients with ACS or undergoing PCI. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67. doi:  10.1016/j.gheart.2014.08.001. Epub 2014 Aug 26. PMID: 25592800.MAT-TW-2200388-1.0-052022
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