常吃白米飯可能會增加糖尿病風險？

• 作者／照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《長輩與糖友視線變形、有暗影恐釀失明？！濕性年齡相關性黃斑部退化病變（NAMD）、糖尿病黃斑部水腫（DME）的症狀與治療，眼科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，我的右眼看電線桿好像會變形。」60 多歲的陳女士說。

「經過檢查確認是黃斑部病變症狀，建議要透過眼內注射控制。」醫師問。

「眼內注射？！醫生我不敢！想到一兩個月就要施打一次我真的頭皮發麻！」陳女士驚恐表示。

「別擔心！今日濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）已經有多元的治療選擇，可以雙管齊下抑制血管不正常的增生，快速減少視網膜積液、血液滲漏，達到『速乾』的成效，有望將療程頻率拉長至 16 週、也就是近 4 個月一次。」

新光吳火獅紀念醫院眼科王元聖醫師指出，黃斑部是視網膜中敏感的感光區域，是讓人感受到色彩的重要關鍵。隨著黃斑部功能衰退，我們的靈魂之窗可能會變得暗淡無色。造成原因可能和濕性年齡相關性黃斑部退化病變（Neovascular Age-related Macular Degeneration, nAMD ）與糖尿病黃斑部水腫（Diabetic Macular Edema, DME ）有關。

前者致病原因與年齡增長有關，源於脈絡膜不正常的增生血管，這些生長不全的血管，因為細胞間不夠緊密，水分、血液容易從血管中滲漏出，造成水腫、出血，引起濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）。後者與糖尿病有關，源於血糖過高造成視網膜病變，進而導致糖尿病黃斑部水腫（DME），根據統計，每十位糖友約有一位發生糖尿病黃斑部水腫（DME）^[1]，是糖尿病患者不容忽視的併發症。

王元聖醫師說，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）初期病程進展緩慢，且未必兩眼同時出問題，症狀不明顯，容易延誤就醫。提醒長輩與糖尿病患者，可以透過阿姆斯勒方格表（Amsler grid）自我檢測工具，初步判斷自身是否出現濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀。

先遮住單隻眼睛，再注視表格中心的圓點，若左眼或右眼觀看方格中的線條，發現有所扭曲、變形、暗影，那可能就是濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的症狀，建議盡快至眼科檢查。

「50 歲以上民眾^[2]、糖尿病患者、有黃斑部病變的家族病史等高風險族群，都要記得定期檢測，才能及早發現濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀」，王元聖醫師強調，「黃斑部病變會損害視力，拖越久、治療效果越差。若等到黃斑部已經萎縮、結痂，便難以恢復視力，對生活造成很大的衝擊。」    

及早治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），才有機會挽救惡視力

過去對於黃斑部病變缺乏有效的治療方式，患者可能漸漸失明。王元聖醫師說，漸漸有研究發現，我們可以利用雷射去處理那些不正常的血管，控制出血與滲液。但是雷射治療本身有破壞性，所以患者的視力不太會進步，甚至可能會退步。

大概在 20 年前，抗血管新生藥物被用來治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），王元聖醫師解釋，眼內注射抗血管新生藥物能夠抑制新生血管的生長，幫助患者視力維持穩定，甚至有部分患者的視力可以獲得進步，所以成為主流的治療方式。針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），都會建議使用這項治療。

因為要將藥物注入眼球，必須在無菌的環境下進行，利用很細的針從眼白注射藥物。王元聖醫師說，雖然過程很快，但是過往需要每一、兩個月注射一次，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的患者，仍有一定壓力，所以新開發的藥物都希望能夠拉長治療的間隔。

王元聖醫師鼓勵，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的治療選擇日益多元，不僅有 1 至 2 個月施打一次的傳統藥物，可以抑制血管增生；也有新型藥物，可雙管齊下抑制血管增生再加上穩定血管，快速減少視網膜內積液、血液，治療很快就會見效。

穩定控制後，最長可約 4 個月注射一次，可減少濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）患者回診的次數，不僅接受眼內注射的壓力減少了，患者與其照護者，也不需要密集往返醫院，大大減少了交通的時間、金錢成本。患者可以依據自身對治療的想法，主動與醫師討論，以利打造個人化療程，只要治療更加穩定，患者的治療成效也有機會增加。

貼心小提醒

王元聖醫師說，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）會嚴重損害視力，甚至造成失明，患者一定要及早察覺濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀，掌握治療先機。也鼓勵民眾主動與醫師討論治療的選擇，針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的治療，已有可以雙管齊下抑制血管增生並提升眼內血管穩定度的治療選擇，幫助維持視力。

且濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）新型藥物有機會延長治療的間隔，最長約4個月注射一次，能夠減輕接受治療的壓力。定期檢查、及早治療，才能避免惡視力！

#羅氏公益夥伴

參考資料

1. 衛生福利部台灣病人安全資訊網 2022/6/17 《我有糖尿病黃斑部水腫病變，該接受何種治療？》
2. American Academy of Ophthalmology 2023/4/6 《What Is Macular Degeneration？》

大多數台灣人對東南亞、南亞風格的香料不陌生，甚至有些常見的香料，不特別查詢還不知道起源於東南亞。

一項 2023 年問世的研究，調查將近兩千年前，越南南部的遺址，見到多款香料植物的蹤跡。證實那個時候已經有多款香料，從南亞或東南亞外海的島嶼，傳播到東南亞大陸。

越南兩千年古早味咖哩？

讀者們對咖哩（curry）想必都很熟悉，不過還是要先解釋一下。現今咖哩的定義範疇很廣，南亞、東南亞等地存在風味各異的香料混合料理，都能算是「咖哩」。此一名詞的讀音轉化自印度南部的泰米爾語，源自大英帝國對南亞的殖民，不過混合使用香料的料理，歷史當然更加悠久。

由澳洲國立大學的洪曉純率領的考古調查，地點位於越南南部的喔㕭（Oc Eo）遺址。這兒在公元一到七世紀，是「扶南國」的重要城市。這個政權以湄公河三角洲為中心，統治東南亞大陸的南部；柬埔寨的吳哥波雷（Angkor Borei）與喔㕭，為扶南國最重要的兩處遺址。

• 延伸閱讀：扶南國，南亞向東南亞的遺傳流動

喔㕭地處湄公河三角洲的西南部，離海 25 公里。這兒一到八世紀有過不少人活動，四到六世紀最興盛。遺址中出土的 12 件工具，外型看來相當類似年代更早，南亞用於處理食物的工具。

進一步分析發現，工具上總共保存著 717 個澱粉顆粒，大部分年代可能介於距今 1600 到 1900 年左右的數百年間。不同植物產生的澱粉形狀有別，有時候可以用於識別物種，近年常用於考古學。

這批澱粉中有 604 個可以分辨物種，作為糧食的稻以外，還有八種常用於香料的植物，以薑科植物（Zingiberaceae）的存在感最高，包括五種：薑黃、薑、高良薑、凹唇薑、山奈；還有今日依然常見的丁香、肉豆蔻、肉桂。

解讀這些材料時必需注意，出土工具上能見到的澱粉，只是當年的一小部分，不能直接代表古代使用的比例，只能證明確實有過那些種類。

來自亞洲大陸：薑黃、薑、高良薑、凹唇姜、山奈

喔㕭遺址中出土數目最多的是薑黃（turmeric，學名 Curcuma longa）。薑黃的家鄉應該在南亞，早於四千年前的哈拉帕遺址中已經存在；後來薑黃向各地傳播，遠渡至地中海地區。這項發現則是東南亞大陸最早的紀錄。

• 延伸閱讀：從印度到以色列，薑黃，黃豆，香蕉，3000多年前的食慾流動

台灣人大概對薑（ginger，學名 Zingiber officinale）更熟悉，薑可能起源於東亞與南亞，一路向西傳到歐洲。台灣飲食習慣中，薑不只是特定用途的香料，從海鮮湯中的薑絲，到餃子肉餡的蔥薑水與薑末，可謂無所不在的添加物（對！薑默默躲在很多食物中）。

另外三種比較少見的薑科植物，如今東南亞都有種植，包括高良薑（galangal，學名 Alpinia galanga）、凹唇姜（fingerroot，學名 Boesenbergia rotunda）、山奈（sand ginger，學名 Kaempferia galanga，也叫沙薑）。

來自亞洲海島：丁香、肉豆蔻、肉桂

三種不屬於薑科的香料，如今台灣也都不陌生。肉豆蔻（nutmeg，學名 Myristica fragrans）原產於摩鹿加群島南部的班達群島。摩鹿加群島就是大航海時代歐洲人稱呼的「香料群島」，雖然算是東南亞外海的島嶼，不過靠近新幾內亞，和東南亞大陸有相當距離。

丁香（clove，學名 Syzygium aromaticum）也原產於摩鹿加群島，早在公元前便已經傳播到歐亞大陸。越南南部的丁香應該是進口產品，不過無法判斷原本種在哪兒，是摩鹿加群島或更西邊的爪哇。

肉桂（cinnamon，學名 Cinnamomum sp.）可能源自好幾個物種，這回光靠澱粉無法準確判斷。不過從其餘植物遺骸看，喔㕭人使用的肉桂，大概是原產於斯里蘭卡，印度外海島嶼上的錫蘭肉桂（Ceylon cinnamon，學名 Cinnamomum verum）。

• 延伸閱讀：短篇 海上絲路斯里蘭卡貿易港，香料，穀物，葡萄，沒有香蕉

跨越空間，貫穿時間，香料的食慾流動

喔㕭出土的研磨器具上，除了澱粉還有另一種植物遺骸：植物矽酸體（phytolith），根據型態差異，也能用於植物的分門別類。棕梠、香蕉屬（Musa）植物的矽酸體，見證當時利用的植物種類相當多樣。

儘管缺乏直接證據，不過以常理推敲，東南亞大陸南部的喔㕭人，使用源於南亞的道具，研磨多款外地引進到當地種植，或是直接進口的香料植物，可能的一項目的，就是製作混合香料的咖哩料理。

喔㕭遺址也保存許多稻米的碳化穀粒遺骸，稻米飯應該是當時菜單中的重要組成。我猜，當時的人會吃咖哩飯。

越南等地，香料搭配的魔法，顯然將近兩千年前已經存在惹。時至今日，和出土古物超過 87% 相似的研磨器具，依然有人使用。食慾流動的慾望，跨越空間，貫穿時間。

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參考資料

1. Wang, W., Nguyen, K. T. K., Zhao, C., & Hung, H. C. (2023). Earliest curry in Southeast Asia and the global spice trade 2000 years ago. Science Advances, 9(29), eadh5517.
2. Researchers find evidence of a 2,000-year-old curry, the oldest ever found in Southeast Asia
3. Curry may have landed in Southeast Asia 2000 years ago

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

警告：本文僅介紹單一個案，並非大型臨床試驗結果。基於個人體質差異，讀者若欲仿效，請先諮詢醫師。

她能講不到 3 個音節的字彙，自己如廁、洗澡、挑選衣服，並執行簡單的家務。這名罹患唐氏症（Down syndrome）的美國女子，會照顧家裡休閒農場的動物，清理馬房。通常 5 小時以下的行動，就是沒人督導，也不出亂子。^[1]

原始人飲食

2014 年的時候，39 歲的女子身體質量指數（BMI）高達 46.7 kg/m²，^[1]嚴重超過正常範圍 18.5－24.9。^[2]家人擔心她過度肥胖，母親於是開始為她準備原始人飲食的餐點：每日攝取碳水化合物不及 100 公克，限用未加工的食材，並將碳水化合物、蛋白質、脂肪和卡路里的總量，記錄在手機軟體裡，以便追蹤。^[1]

身體質量指數（Body Mass Index）的計算公式：^[2]
BMI = 體重（公斤）÷ 身高²（米²）

原始人飲食（paleo diet）的設計，假定人體不適合舊石器時代（Paleolithic Era）以後的食物類型，因此只吃採集和狩獵可得的食材。這涵蓋蔬果、瘦肉、魚肉、雞蛋與堅果；卻避免穀類、豆類、乳製品，以及加工食品等，容易有營養不均的風險。此假說的前提跟考古學的發現牴觸，畢竟在進入農耕社會前，人類已經會食用野生穀物。另外，從演化的角度來說，舊石器時代以降，人類關於消化榖類澱粉和乳糖的基因表現，其實早有改變。^[3]

阿茲海默症

女子於 2016 年，也就是 41 歲時，出現記憶力衰退、焦慮、恐懼等症狀，還有強迫行為。她獨自出門，便回不來；重複穿同套衣服，討厭變化；害怕蓮蓬頭的水，而拒絕淋浴。整天待在家裡，時常疲倦，每天得小睡個一、二次。^[1]

相較於一般人口，阿茲海默症（Alzheimer’s disease）在唐氏症患者中更為普遍，發病的年紀也較早。其與肥胖所致的第二型糖尿病（type 2 diabetes），關係密不可分。關鍵的類澱粉蛋白（amyloid），不僅累積在患者腦部，也沉澱於胰臟。此外，腦部的胰島素訊號和對葡萄糖的運用，都會失常。^[1]

不過，2018 年當家庭醫師將女子轉診給失智醫療中心，檢查不光排除甲狀腺異常、維他命 D 和 B12 不足等，可能導致痴呆症狀的因素；也確定她沒有未治療的糖尿病。然後開始投予對焦慮和強迫行為有效的 paroxetine、抵抗阿茲海默症的 memantine，還有須要鎮靜時才服用的 alprazolam。^{[1, 4-6]}

失神性癲癇

2014 到 2020 年間，女子靠著原始人飲食，將 BMI 減到 27.2 kg/m²，但是認知功能等方面持續惡化。她不時眼神呆滯，手腳抽搐，膀胱失禁。施以抗癲癇藥物 lamotrigine 後，這種失神性癲癇（absence seizures）發作的頻率，降至每週 6 到 10次。^[1]

2021 年 1 月，碳水化合物攝取量，已經低到每日 75 公克以下，BMI 則落至 24.8 kg/m²。然而女子的精神狀態每況愈下：不僅連隔著桌子遞東西，都要聽指令才做得到；還會從垃圾中挖生肉吃。她白天接受日間照護，無時無刻要人緊盯。^[1]

是年 12 月，滿分 78 分的阿茲海默症合作研究–日常生活活動量表（ADCS-ADL），女子只拿到 34 分，表示嚴重失能。她成天穿著尿布，盥洗、如廁都需要協助。此時除了仰賴日間照護、社工服務、照顧者互助會，以及包括老年科醫師在內的記憶治療團隊等資源；她的居家環境也跟著調整：碗櫥、冰箱和垃圾桶都上鎖，以防亂翻；房間裝嬰兒監視器，好觀測睡眠；並在出入口設置感應門鈴，免得她無預警離家而走失。同時，她一週服用數次鎮靜劑 alprazolam，以舒緩焦慮。^[1]

生酮飲食

2022年1月，女子的母親為自身健康，嘗試生酮飲食，後來也拉女兒加入行列。^[1]

生酮飲食（ketogenic diet）是Russel Wilder醫師於1921年，發明來對抗癲癇的飲食療法。其營養攝取的比例：脂肪佔55%到60%；蛋白質30%至35%；碳水化合物則介在5%到10%之間。以每天所需的2,000大卡來說，本是主要能量來源的碳水化合物，僅剩20到50公克。此時胰島素分泌下降，身體不得不進入分解代謝（又稱異化代謝；catabolism）的狀態，消耗備用的肝醣，以獲取熱量。如果情況持續，再來就會被迫進行下列兩個作用：^[7]

• 醣質新生（gluconeogenesis）：主要在肝臟內，將乳酸、甘油，以及丙胺酸（alanine）和麩醯胺酸（glutamine）這兩種胺基酸，轉化為葡萄糖。若能量還是不夠用，便會推動酮體生成。^[7]
• 酮體生成（ketogenesis）：在此過程中，脂肪被分解成脂肪酸，又代謝成乙醯乙酸酯（acetoacetate），然後變為β-羥基丁酸（beta-hydroxybutyrate）和丙酮（acetone），這兩種酮體。^[7]

生酮飲食的目的，是在營養性生酮（nutritional ketosis）的狀態下，以酮體取代葡萄糖，供應身體能量；同時小心防範酮體濃度超標，以免影響血液的酸鹼值，造成致命性的酮酸中毒（ketoacidosis）。^[7]

女子母親所參加的生酮飲食團體，由醫師領導，成員每天透過指尖採血，監測血清中酮體的濃度。在諮詢過女子的醫師群後，母親將其飲食中的碳水化合物，縮減為不到 20 公克；脂肪增加至總熱量的 70%－80%；並控制血清酮體濃度於 0.8 至 3.0 mmol/L 之間。很快地，效果便出現了。^[1]

生酮飲食的利弊

女子的癲癇和尿失禁，在 2 週內痊癒。到了第 3 週，她破天荒地講出「understand（理解）」，這個長達 3 個音節的英文字彙。不到 1 個月，所有精神症狀全數消失，獨立外出和照顧動物的能力也都恢復了。半年後，女子的 BMI 為 22.5 kg/m²，屬於正常範圍；而阿茲海默症的診斷，也就此解除。^[1]

報導此個案的作者，指出生酮飲食除了改善癲癇，還讓酮體成為腦部運作的替代性能量，因此促進了女子的認知功能。^[1]不過，論文沒有提及，女子是否曾有想吐、頭疼、疲憊、暈眩、失眠和便秘等短期副作用；而長期下來會不會產生肝臟脂肪變性（hepatic steatosis）、低蛋白血症（hypoproteinemia）、腎結石，以及維生素與礦物質缺乏，亦有待觀察。^[7]

參考資料

1. Bosworth A, Loh V, Stranahan BN, et al. (2023) ‘Case report: Ketogenic diet acutely improves cognitive function in patient with Down syndrome and Alzheimer’s disease’. Frontiers in Psychiatry, 13:1085512.
2. ‘Assessing Your Weight’. (03 JUN 2022) U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
3. ‘Paleo diet: What is it and why is it so popular?’. (20 OCT 2022) Mayo Clinic, U.S.
4. U.S. National Library of Medicine. (15 JAN 2022) ‘Paroxetine’. MedlinePlus.
5. Kuns B, Rosani A, Varghese D. (11 JUL 2022) ‘Memantine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
6. George TT, Tripp J. (24 APR 2023) ‘Alprazolam’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. Masood W, Annamaraju P, Uppaluri KR. (11 JUN 2022) ‘Ketogenic Diet’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.