阿斯匹靈的外交陰謀－《暗黑醫療史》

• 作者：墨爾 David S. Moore、諾茨 William I. Notz
• 譯者：鄭惟厚、吳欣蓓

實驗法中「隨機化」的必要性

隨機化比較實驗是統計學裡面最重要的概念之一。它的設計是要讓我們能夠得到釐清因果關係的結論。我們先來弄清楚隨機化比較實驗的邏輯：

• 用隨機化的方法將受試者分組，所分出的各組在實施處理之前，應該各方面都類似。
• 之所以用「比較」的設計，是要確保除了實驗上的處理外，其他所有因素都會同樣作用在所有的組身上。
• 因此，反應變數的差異必定是處理的效應所致。

我們用隨機方法選組，以避免人為指派時可能發生的系統性偏差。例如在鐮形血球貧血症的研究中，醫師有可能下意識就把最嚴重的病人指派到羥基脲組，指望這個正在試驗的藥能對他們有幫助。那樣就會使實驗有偏差，不利於羥基脲。

從受試者中取簡單隨機樣本來當作第一組，會使得每個人被選入第一組或第二組的機會相等。我們可以預期兩組在各方面都接近，例如年齡、病情嚴重程度、抽不抽菸等。舉例來說，隨機性通常會使兩組中的吸菸人數差不多，即使我們並不知道哪些受試者吸菸。

新藥研究上不隨機分組帶來的後果：安慰劑效應

如果實驗不採取隨機方式，潛藏變數會有什麼影響呢？安慰劑效應就是潛藏變數，只有受試者接受治療後才會出現。如果實驗組別是在當年不同時間進行治療，所以有些組別是在流感季節治療，有些則不是，那麼潛藏變數就是有些組別暴露在流感的程度較多。

在比較實驗設計中，我們會試著確保這些潛藏變數對全部的組別都有相似的作用。例如為了確保全部的組別都有安慰劑效應，他們會接受相同的治療，全部的組別會在相同的時間接受相同的治療，所以暴露在流感的程度也相同。

要是告訴你，醫學研究者對於隨機化比較實驗接受得很慢，應該不會讓你驚訝，因為許多醫師認為一項新療法對病人是否有用，他們「只要看看」就知道。但事實才不是這樣。有很多醫療方法只經過單軌實驗後就普遍使用，但是後來有人起疑，進行了隨機化比較實驗後，卻發覺其效用充其量不過是安慰劑罷了，這種例子已經不勝枚舉。

曾有人在醫學文獻裡搜尋，經過適當的比較實驗研究過的療法，以及只經過「歷史對照組」實驗的療法。用歷史對照組做的研究不是把新療法的結果和控制組比，而是和過去類似的病人在治療後的效果做比較。結果，納入研究的 56 種療法當中，用歷史對照組來比較時，有 44 種療法顯示出有效。然而在經過使用合適的隨機化比較實驗後，只有 10 種通過安慰劑測試。即使有跟過去的病人比，醫師的判斷仍過於樂觀。

目前來說，法律已有規定，新藥必須用隨機化比較實驗來證明其安全性及有效性。但是對於其他醫療處置，比如手術，就沒有這項規定。上網搜尋「comparisons with historical controls」（以歷史對照組來比較）這個關鍵字，可以找到最近針對曾使用歷史對照組試驗的其他醫療處置，所做的研究。

對於隨機化實驗有一件重要的事必須注意。和隨機樣本一樣，隨機化實驗照樣要受機遇法則的「管轄」。就像抽一個選民的簡單隨機樣本時，有可能運氣不好，抽到的幾乎都是相同政治傾向一樣，隨機指派受試者時，也可能運氣不好，把抽菸的人幾乎全放在同一組。

我們知道，如果抽選很大的隨機樣本，樣本的組成和母體近似的機會就很大。同樣的道理，如果我們用很多受試者，加上利用隨機指派方式分組，也就有可能與實際情況非常吻合。受試者較多，表示實驗處理組的機遇變異會比較小，因此實驗結果的機遇變異也比較小。「用足夠多的受試者」和「同時比較數個處理」以及「隨機化」，同為「統計實驗設計」的基本原則。

——本文摘自《統計，讓數字說話》，2023 年 1 月，天下文化出版，未經同意請勿轉載。

埃米爾．貝利納（Emil Berliner），1851 年 5 月 20 日至 1929 年 8 月 3 日。

如果你是一位古典音樂發燒友，那麼一定聽過德意志唱片公司的鼎鼎大名。這家公司成立於 1898 年，是世界上最早的古典音樂廠商，它的創始人正是唱盤留聲機的發明者——埃米爾．貝利納。貝利納是出色的發明家兼企業家，是當之無愧的「唱片之父」。到目前為止，世界最知名的幾大唱片商標幾乎都與他有關聯。

愛迪生是個具有商業頭腦的發明家，他很在意一項發明的商業前景，因此根本不會花精力去推廣那個音質不太好、用幾次就壞的留聲機。這和他大力推廣照明系統形成了鮮明的對比。

不過，在研究錄音和揚聲裝置的過程中，愛迪生不斷改進揚聲器的語音品質，並將很多的專利授權給了做電話的貝爾。雖然貝爾對留聲機比較感興趣，也改進過愛迪生發明的留聲機，但效果也不是十分理想。

延伸閱讀：愛迪生誕辰｜科學史上的今天：2/11

要製造出一種實用的、大家真正願意購買的留聲機，就需要搞清楚聲音中到底包含了哪些資訊，然後將它們不失真地記錄下來；同時，還需要把記錄下來的聲音資訊大量複製，賣給大眾。

早在十七世紀，伽利略就發現聲音和振動相關，這種機械振動在空氣中以波的形式傳播，傳入我們的耳朵，就是聲音。振動的頻率越高，我們聽到的聲音就越高，人們甚至可以通過調整琴弦振動的頻率，發出不同的音高。但是人們並不知道為什麼每個語音聽起來都不一樣，為什麼 a 聽起來是 a，不會是 o。到了十九世紀初，法國數學家和流體力學家傅立葉（Jean Baptiste Joseph Fourier）發明了傅立葉轉換，它可以將任何波動信號變成很多單一頻率的波動信號（正弦波）的組合。

延伸閱讀：無所不能的傅立葉轉換：傅立葉誕辰｜科學史上的今天：3/21

這其實揭示了各種複雜聲音的本質，就是各種單一頻率聲音的組合。a 的聲音和 o 的聲音裡面都包含了很多相同頻率的波動信號，但是它們的組合方式不同。a 在某個頻率上音量特別大，而在另外一些頻率音量特別小；相反的，o 在另外一些頻率上音量比較大，因此它們聽起來並不相同。

要想清晰完整記錄聲音的資訊，記錄聲音振動的儀器就需要足夠精確地把不同頻率聲音的變化都記錄下來。同樣的，要想讓揚聲器播放的聲音十分逼真，就需要它振動的頻率範圍和人發音的頻率範圍一致。愛迪生其實僅解決了第二個問題，但是沒能很好地解決第一個問題，即他不能準確地把這種頻率的聲音都記錄下來。

解決第一個問題的，是美籍德裔發明家貝利納（Emile Berliner）。一八七○年，十九歲的貝利納為了躲避普法戰爭，隨著父母全家移民到了美國。貝利納剛到美國時做的是收入最低的工作，包括洗碗和送報。但是出於對發明的興趣，他很快就在電話和留聲設備研發方面嶄露頭角。他改進了電話話筒，並因此獲得專利。這個專利被貝爾買走，隨後他也就順理成章成為貝爾電話公司的一名工程師。

一八八六年，貝利納開始研究留聲機。他把一個圓盤均勻塗上石蠟，然後用一根針在石蠟上記錄聲音的振動。由於圓盤的旋轉比圓筒要穩定許多，而且堅硬的細針在石蠟上劃過時，可以準確記錄下各種頻率聲音振動時的細節，因此從一開始，貝利納研製的留聲機的聲音品質就比愛迪生的好很多。更重要的是，圓盤很容易生產，這種留聲機記錄聲音的材料成本要比愛迪生的低得多。

愛迪生是一個在發明權方面從不讓步的人。他和貝利納打了一場曠日持久的官司，最終獲勝。然而，他的那種圓筒式留聲機雖然後來也改進了聲音品質，但實在不便於普及，很快就在市場上消失了。

在和愛迪生打官司期間，貝利納在柏林開辦了一家唱片公司，這就是著名的「德意志留聲機公司」（Deutsche Gramophone）。直到今天這家公司的黃色商標，依然被音樂發燒友視為唱片高品質的象徵。

貝利納還發明了一種大量複製唱片的方法。他在圓形鋅片上塗上石蠟，在錄音時，聲音振動控制的錄音針就會劃去鋅片上的石蠟，然後將鋅片用酸腐蝕，被劃掉石蠟的部分就會被腐蝕出聲道。這樣就得到了唱片的母盤，之後就能大量地複製唱片了，唱片的成本低到工薪階層的家庭完全能夠支付得起。

進入二十世紀，馬可尼在無線電報上的成功讓一些發明家開始嘗試使用無線電傳輸語音和音樂信號。人們將聲音的頻率和振幅載入到固定頻率的無線電波上，並隨著無線電波一同被發送到遠方。在接收端，接收機再將聲音信號從無線電波中分離出來。

一九○六年十二月，美國發明家和企業家費森登（Reginald Fessenden）開始了無線電廣播業務，播放音樂和一些音訊節目。但是由於沒有很好的接收機，這種廣播失真嚴重，而且一台接收機只能接收很低頻率的信號，因此也無法普及。

人們在進行無線電廣播時認識到，在資訊傳輸中存在一個必須解決的大問題，那就是信號的失真和被干擾。雖然在進行有線傳輸或者無線電報發送時，資訊失真的問題也普遍存在，但是大家對它的認識只局限於信號「足夠好」或者「不太好」。如果是前一種情況，大家就認為此時能夠進行通信；如果是後一種情況，大家就認為此時通信中斷了。

但是到了無線電廣播時，人們發現，儘管收到的語音能夠辨識，但是和說話人的語音聽起來完全不同。至於干擾，有線通信是不容易被干擾的，因為每個設備之間都有自己專用的線路；但是無線通訊則不同，電磁波在經過大氣時，會被自然界本身的電磁波干擾，接收到的信號中混有大量雜訊，有時雜訊甚至比信號還強，以至無法準確辨識信號。

那時還沒有關於資訊失真和雜訊的理論，我們今天常說的失真率、信噪比，都是在資訊理論出來之後才被普遍接受的概念。當時的工程師只能靠摸索來消除失真和雜訊的影響，但是效果並不理想。

這種情況在兩個發明出現之後才得到有效的改善：一是一九○七年美國科學家德福里斯特（Lee de Forest）發明了電子三極管；二是一九一七年法國發明家萊維（Lucien Lévy）提出了超外差式接收原理。之後，馬可尼及時將業務轉移到無線電廣播上來，他在英美等國迅速建立起無線電臺，並在全世界銷售收音機。

一九二○年六月，英國馬可尼公司利用廣播轉播了音樂會的盛況。同年，美國西屋電氣公司的廣播站利用廣播報導了總統選舉的情況。

留聲機和無線電廣播的出現大幅度豐富了人們的生活，大眾可以藉由它們欣賞高水準的音樂和文藝節目，同時，人們獲取資訊的方式也從閱讀報刊書籍逐漸變為聽廣播。當然，人類也從此開始記錄文字以外的資訊。

今天，我們能夠聽到邱吉爾在二戰時的精彩演說，以及馬丁．路德在半個世紀前呼籲人權平等的聲音。那些聲音所傳達給人們的資訊，不僅包括演說的內容，還有他們豐富的情感，這是在留聲機出現前人們完全無法想像的。

當然，對人類來說，更豐富的資訊是在圖片中。

——本文摘自《資訊大歷史：人類如何消除對未知的不確定》，2022 年 6 月，漫遊者文化，未經同意請勿轉載。

關鍵詞：拜耳、孫中山、愛迪生、禽流感、二次世界大戰

相信對曾經久咳不癒的人來說，一定吃過一味中醫的成藥—京都念慈菴川貝枇杷膏，它的防偽標章是個「孝親」圖樣，代表的是一則孝順的故事，也是它能問世的由來。話說清代縣令楊謹事母至孝，他的母親久病未癒，遍訪名醫仍沒有起色。後來聽聞名醫葉天士妙手回春，楊謹便不畏路途遙遠，千里求醫迎得葉天士至家中替母親診治，經由其祖傳祕方治癒了楊老夫人的沉年痼疾。最終楊老夫人以八十四高齡仙逝，臨終前囑咐楊謹廣製這帖祕方造福人世，所以才有今日的川貝枇杷膏流傳。

為何會說這個故事？其實是為下面要介紹的藥品「阿斯匹靈」（Aspirin）鋪陳。很多人都不知道阿斯匹靈之所以會被合成出來，和楊謹延請名醫的故事雷同，都是為了「孝順」的理由，才使得藥品能夠問世。阿斯匹靈的主要成分是「水楊酸」（又稱柳酸），早在三千五百年前古埃及的莎草紙中記載，當時的人們就懂得從柳樹及桃金娘的樹皮中，熬煮出富含此一成分的粉末，作為治療關節疼痛及退燒的藥品；到了西元前五世紀，醫學之父希波克拉底也拿這種藥方緩解生產時的疼痛及治療發燒病患，而在羅馬人的推廣之後，更一直被當成是減輕疼痛與退燒的良藥。

第一個將上述藥品做有系統的研究是十八世紀的英國人愛德華．史東（Edward Stone）。他在倫敦皇家協會發表劃時代的報告：將磨碎的柳樹皮加入水或啤酒裡給五十個發燒的病患服用，結果發現效果出奇得好。但當時只知其然而不知其所以然，所以只能止於觀察性的報告，一切要等到十九世紀之後，化學萃取技術進步，很多科學家相繼投入研究之後，才能純化柳樹皮中的主要成分。例如，一八二八年，慕尼黑的藥理教授約翰．安德里亞斯．畢希納（Johann Andreas Buchner）首先純化出黃色的物質，並命名為「柳苷」（salicin）；一八三八年，義大利化學家拉菲爾．皮里亞（Raffaele Piria）創造出驚人的成果，從上述的柳苷中，製成了水楊酸，於是慢慢有人將這種由酚類的羥甲基氧化的物質拿來治病，逐漸成為治療關節炎和退燒的新寵。

但是水楊酸並非萬靈丹，病患在服用之後，常有腸胃不適、腹瀉的情形出現，服用高劑量才能止痛的病患尤其嚴重，有人因此胃出血，甚至死亡，因此限制了它的使用。一八九四年，加入德國拜耳（Bayer）公司團隊的化學家菲利克斯．霍夫曼（Felix Hoffmann）發現了自己深受風溼關節炎所苦的父親，無法承受水楊酸的治療，屢次出現腸胃不適的現象，於是他在上司阿瑟．艾興格林（Arthur Eichengrün）的指導下，於一八九七年成功將水楊酸乙醯化成為今日大家常用的阿斯匹靈。這顆因為「孝親」而激發菲利克斯．霍夫曼研究出的藥片，其副作用較小，於上市後便風行世界，成為了拜耳公司的金雞母，拜耳公司甚至將它脫離「成藥」（patent medicine），推動它成為「處方用藥」（ethical drug）。也因為它太值錢了，第一次世界大戰後，德國戰敗簽訂《凡爾賽和約》（Treaty of Versailles）的時候，拜耳公司被迫要求放棄阿斯匹靈的專利權，讓世界其他國家瓜分其利益。可惜的是，菲利克斯．霍夫曼在日後爭取有關誰合成出阿斯匹靈的論戰上，又染上了德國納粹殘害猶太人的陰影。

原來在一九三四年的時候，菲利克斯．霍夫曼向全世界宣稱，是他本人、也是唯一的人，發明了阿斯匹靈。當時的德國正處於納粹統治的時期，對猶太人迫害日趨嚴重，所以對於他是經由猶太人上司阿瑟．艾興格林指導下而合成阿斯匹靈的事閃爍其詞，甚至將錯就錯，把所有功勞全算給菲利克斯．霍夫曼，甚至為了堵住阿瑟．艾興格林的嘴，還把他關進了集中營，以利其宣揚「大日耳曼民族」的優越。到了一九四九年，逃過死劫的阿瑟．艾興格林對於誰才「真正」是阿斯匹靈的發明者提出異議，寫了一篇名為〈阿斯匹靈五○年〉（Fifty Years of Aspirin）的文章，指出菲利克斯．霍夫曼一開始根本不知道要合成的是什麼，是受了他的指令，最後才合成出阿斯匹靈。可惜這篇文章並沒得到很大的重視—尤其在阿瑟．艾興格林去世之後，真相因此石沉大海。

在上個世紀末，英國醫學家及史學家瓦爾特．斯尼德（Walter Sneader）幾經周折之後，獲得德國拜耳公司的特許，查閱了其實驗室的全部檔案，終於替阿瑟．艾興格林的功勞找出歷史證據：菲利克斯．霍夫曼第一次合成阿斯匹靈真的是完全採用阿瑟．艾興格林提出的方法才獲得成功。只是真相澄清了，對阿瑟．艾興格林來說已經太晚了，他的後人似乎也沒有替他發聲，菲利克斯．霍夫曼「孝親」的聲名也未減低，徒留下令人感慨的嘆息而已！由此看來，楊謹孝親圖的防偽標章，似乎比阿斯匹靈的故事還有人情味一些。

本文摘自《暗黑醫療史》，由方寸文創出版。

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• 作者 / 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《中風患者能不能打新冠疫苗？腦中風治療勿中斷，神經專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

「醫師，我曾腦中風過，可以打新冠疫苗嗎？」患者回診時詢問。

醫師翻了病歷說道：「你很久沒回診了，這樣對病況不太好喔。」

「疫情期間怕回診有風險所以不敢回醫院拿藥。」患者不好意思地回覆。

有些中風患者擔心染疫，自行停藥。「腦中風患者再中風的機會很高，一定要持續服藥治療。」

臺北榮民總醫院神經醫學中心腦血管科劉虹余醫師提醒，「中風患者出院後，即使已恢復，也需按時服藥控制及回診，若擔心新冠疫情嚴重，避免親身到醫療院所，部分醫院有提供通訊診療服務，患者可以透過電話或視訊進行診療，由醫院郵寄處方簽給病患後，病患就近至社區藥局領藥，如此可做到兼顧防疫及穩定控制病況的目的。」

腦中風分為出血性及缺血性兩類型。出血性腦中風起因於腦血管破裂導致出血，造成腦組織受損；缺血性腦中風則因腦部血管阻塞，導致腦組織缺血壞死。其中，缺血性腦中風較常見，大概佔了 7 至 8 成。〔1〕

劉虹余醫師指出，缺血性腦中風的成因多樣。常見成因之一為頸部或腦部大血管的動脈粥狀硬化，與年紀、體質、三高、抽菸等有關。因血管壁出現發炎反應，加上血小板和脂質參與了動脈壁斑塊的形成，經年累月下來導致血管狹窄，最終造成血管阻塞。血管斑塊有時也會破裂，破裂的栓子流向遠端堵住末端血管，也可以造成腦組織缺血壞死〔2〕。

另外一種常見的中風為腔隙性腦梗塞，起因於腦血管的微小穿透支堵塞，主因為高血壓導致小血管的變性，或是斑塊堵住穿透支的開口，所造成的小區域中風。

另一種常見缺血性腦中風成因是源自心臟的血栓打到腦部堵住腦血管造成。心律不整，心臟瓣膜閉鎖不全或狹窄，心房過大，心臟收縮功能不良或心衰竭等，都會增加心臟裡血液形成血栓的機會。當血塊隨血液流出心臟時，便可能流到腦部、阻塞血管，導致腦梗塞。心因性中風又以心房顫動為最常見原因。〔2〕

其他較少見的中風成因，包括患者屬於易凝血體質導致血栓形成，血管發炎性疾病，或是血管內皮剝離，影響腦部血液灌流或導致血栓形成，也都能造成腦中風。中風較常發生在老年人，男性略多於女性。劉虹余醫師說，40 歲以上的中風患者，大多有三高或抽菸等危險因子；70-80 歲以上的老年人，心因性中風的機率會大幅增加；較年輕的中風患者，則要優先考慮其他少見的腦中風成因。另外，使用毒品也可能導致中風，比如靜脈注射時可能會同時將細菌帶進血液裡，演變成細菌性心內膜炎，進而導致心因性中風。某些興奮性的毒品，則會增加腦出血的機率。

當腦部血液循環受阻，腦組織會缺氧並失去功能，患者的症狀通常來的突然，如頭暈、步態不穩、口齒不清、講不出話無法表達、臉部表情不對稱、半邊手腳無力、半側身體感覺異常等。大腦活動仰賴充足的血液供應，一旦有缺血的現象，腦組織會隨著時間迅速的從缺血變成壞死，導致永久性神經後遺症。劉虹余醫師提醒，若出現疑似中風的症狀，應立刻就醫〔3〕。

預防再次腦中風，持續治療不間斷！

發生腦中風後，患者需規律服用預防中風相關藥物，也要將血壓、血糖、血脂控制達標〔1〕。劉虹余醫師表示，缺血性腦中風患者一年內再度中風的機率約 11%，五年內再度中風的機率更高達 26%〔4〕。持續追蹤、治療，積極控制危險因子和改變生活型態對患者非常重要。

「部分患者在小中風後，恢復順利，就覺得自己病好了而自行停藥。」劉虹余醫師說，「患者因為不了解中風的成因，以為症狀改善了就是病好了，在未告知醫師的情況下，自行減藥，甚至停藥。有些二次中風的患者，仔細詢問後，才發現已自行停藥一段時間。其實造成中風的危險因子，都是需要長時間控制。」

有些中風病患則是因藥物的副作用而停藥，例如腸胃不適、胃潰瘍出血、解黑便〔5〕。劉虹余醫師提醒，「若出現相關副作用，一定要在回診時主動向醫師提出並討論，以利醫師調整適合的用藥。」

心血管患者及早接種疫苗，預防重症

老年人及慢性病患者，若感染 COVID-19 病毒，容易演變成重症，死亡風險較高〔6〕。劉虹余醫師提醒，老年人、有慢性病或血管疾病患者，接種 COVID-19 疫苗，可以大幅降低感染 COVID-19 演變成重症的機會。「有些中風患者擔心打疫苗可能產生血栓的併發症，事實上，這個併發症是因為疫苗誘發身體的免疫反應，產生「血栓併血小板低下症後群」，進而導致易凝血狀況而產生中風，發生率約十萬分之一，與常見造成腦中風成因的機轉不同。相反的，若是感染了 COVID-19，心臟病和中風發作的風險會增加 3-8 倍〔7〕。」

注射疫苗的針頭很細，而且是打在可加壓的部位，不至於嚴重出血。有在服用抗血小板藥物或抗凝血劑的患者，也可以施打疫苗，不需為此停藥或減藥〔8〕，治療上有任何問題請主動與醫師反應。劉虹余醫師提醒，患者除穩定用藥，日常生活也請多洗手、配戴口罩，避開人群，減少遭到感染的機會。

貼心小叮嚀

劉虹余醫師呼籲，腦中風會導致失能甚至死亡，發生中風後，即使症狀已改善，也要配合醫師持續追蹤治療，按時服藥，血壓、血脂、血糖控制達標，培養良好的生活習慣配合規律運動以及戒菸，降低再次中風的機率！

參考資料

• 1. Kleindorfer DO et al. Stroke. 2021;52:00–00.
• 2. American Stroke Association. Atherosclerosis and stroke. 17 Jun 2021. https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-risk-factors/atherosclerosis-and-stroke
• 3. American Stroke Association. Learn more about stroke warning signs and symptoms. 10 Jun 2021. https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms/learn-more-stroke-warning-signs-and-symptoms
• 4. Flach C et al. Stroke. 2020;51:2435–2444.
• 5. García Rodríguez LA et al. PLoS ONE. 2016; 11(8): e0160046.
• 6. Nishiga M et al. Nat Rev Cardiol. 2020 Sep;17(9):543-558.
• 7. Katsoularis I, Fonseca-Rodríguez O, Farrington P, Lindmark K, Fors Connolly AM. Risk of acute myocardial infarction and ischaemic stroke following COVID-19 in Sweden: a self-controlled case series and matched cohort study. Lancet. 2021 Aug 14;398(10300):599-607. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00896-5. Epub 2021 Jul 29. PMID: 34332652; PMCID: PMC8321431.
• 8. European Society of Cardiology, Questions about your COVID-19 vaccination;https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/covid-19-and-vaccinationsMAT-TW-2100964-1.0-09/2021

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