文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
本文由 美國穀物協會 委託，泛科學企劃執行。
2007 年，從台北的八座加油站開始，民眾可以在特定加油站選加「E3 酒精汽油」。
所謂的 E3，指的是汽油中有百分之 3 改為酒精。如果你在其他國家的加油站看到 E10、E27、E100 等等的標示，則代表不同濃度，最高到百分之百的酒精。例如美國、英國、印度、菲律賓等國家已經開放到 E10，巴西則有 E27 和百分之百酒精的 E100 選項可以選擇。
單論玉米乙醇來說，碳排放趨近於零。為什麼呢？因為從玉米吸收二氧化碳與水進行光合作、生長、成熟，接著被採收，發酵成為玉米乙醇，最後燃燒成二氧化碳與水蒸氣回到大氣中。這一整趟碳循環與水循環，淨排放都是 0，是個零碳的好燃料來源。
當然，我們無法忽略的是燃料運輸、儲藏、以及製造生產設備時產生的碳足跡。即使如此，美國農業部經過評估分析，2017 發表的報告指出，玉米乙醇生命週期的碳排放量比汽油少了 43%。
航空業占了全球碳排的 2.5%，而根據國際民用航空組織（ICAO）的預測，這個數字還會成長，2050 年全球航空碳排放量將會來到 2015 年的兩倍。這也使得以生質原料為首的「永續航空燃料」SAF，開始成為航空業減碳的關鍵，及投資者關注的新興科技。
只要燃料的生產符合永續，都可被歸類為 SAF。目前美國材料和試驗協會規範的 SAF 包含以合成方式製造的合成石蠟煤油 FT-SPK、透過發酵與合成製造的異鏈烷烴 SIP。以及近年討論度很高，以食用油為原料進行氫化的 HEFA，以及酒精航空燃料 ATJ（alcohol-to-jet）。
每種燃料的原料都不相同，因此需要的技術突破也不同。例如 HEFA 是將食用油重新再造成可用的航空燃料，因此製造商會從百萬間餐廳蒐集廢棄食用油，再進行「氫化」。
就引擎來說，我們當然也希望用到穩定的油。因此需要氫化來將植物油轉化為如同動物油般的飽和脂肪酸。氫化會打斷雙鍵，以氫原子佔據這些鍵結，讓氫在脂肪酸上「飽和」。此時因為穩定性提高，不易氧化，適合保存並減少對引擎的負擔。
至於酒精加工為酒精航空燃料 ATJ 的流程。乙醇會先進行脫水為乙烯，接著聚合成約 6~16 碳原子長度的長鏈烯烴。最後一樣進行氫化打斷雙鍵，成為長鏈烷烴，性質幾乎與傳統航空燃料一模一樣。
ATJ 和 HEFA 雖然都會經過氫化，但 ATJ 的反應中所需要的氫氣大約只有一半。另外，HEFA 取用的油品來源來自餐廳，雖然是幫助廢油循環使用的好方法，但供應多少比較不穩定。相對的，因為 ATJ 來源是玉米等穀物，通常農地會種植專門的玉米品種進行生質乙醇的生產，因此來源相對穩定。
但不論是哪一種 SAF，都有積極發展的價值。而航空業也不斷有新消息，例如阿聯酋航空在 2023 年也成功讓波音 777 以 100％ 的 SAF 燃料完成飛行，締下創舉。
根據長年推動低碳交通的國際組織 SLoCaT 分析，在所有交通工具的碳排放中，航空業佔了其中的 12%，而公路交通則占了 77%。沒錯，航空業雖然佔了全球碳排的 2.5%，但真正最大宗的碳排來源，還是我們的汽車載具。
但是這個新燃料會不會傷害我們的引擎呢？有人擔心，酒精可能會吸收空氣中的水氣，對機械設備造成影響？
其實也不用那麼擔心，畢竟酒精汽油已經不只是使用一、二十年的東西了。美國聯邦政府早在 1978 就透過免除 E10 的汽油燃料稅，來推廣添加百分之 10 酒精的低碳汽油。也就是說，酒精汽油的上路試驗已經快要 50 年。
有那麼多的研究數據在路上跑，當然不能錯過這個機會。美國國家可再生能源實驗室也持續進行調查，結果發現，由於 E10 汽油摻雜的比例非常低，和傳統汽油的化學性質差異非常小，這 50 年來的車輛，只要符合國際標準製造，都與 E10 汽油完全相容。
在環保議題裡，這種原本以為是一片好心，最後卻是環境災難的案例還不少。玉米乙醇也一樣有相關規範，例如歐盟在再生能源指令 RED II 明確說明，生質乙醇等生物燃料確實有持續性，但必須符合「永續」的標準，並且因為使用的原料是穀物，因此需要確保不會影響糧食供應。
好消息是，隨著目標變明確，專門生產生質酒精的玉米需求增加，這也帶動品種的改良。在美國，玉米產量連年提高，種植總面積卻緩步下降，避開了與糧爭地的問題。
另外，單位面積產量增加，也進一步降低收穫與運輸的複雜度，總碳排量也觀察到下降的趨勢，讓低碳汽油真正名實相符。
隨著航空業對永續航空燃料的需求抬頭，低碳汽油等生質燃料或許值得我們再次審視。看看除了鋰電池車、氫能車以外，生質燃料車，是否也是個值得加碼投資的方向？
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面前跪著不孝子，母親聽完了晴天霹靂的消息，她激動得站了起來。突然，母親面目猙獰的緊抓胸口，疑似是「心臟病發」，當場就昏厥倒下……
小時候看到這種電視劇常見的套路，常覺得這也太老掉牙，怎麼可能就這種戲劇張力最大的時候，恰巧要來個心臟病發呢？不過 1990 年代，日本的醫學研究發表了一種叫做「心碎症候群」的病症，自此「心碎」成為醫學上正式的名詞，也成為電視劇中的老梗元素。
「心碎症候群」有個不怎麼像正式名稱的正式名稱：章魚壺心肌症（Takotsubo myopathy）。章魚壺心肌症常見發生在極度高張的情緒後，發生有如心肌梗塞的胸痛症狀：譬如目睹摯愛的家人死亡，或是剛經歷死裡逃生的經驗。
其發病的病理機轉是，在交感神經的強烈刺激以及兒茶酚胺大量分泌下，心肌承受不住如此戲劇化的改變，而開始收縮不良；本該在收縮期，把血液打到主動脈的左心室，因為收縮不良，而在心尖膨起，形狀就如同日本捕章魚的章魚壺，也因此被命名為「章魚壺心肌症」。
在一篇收案橫跨歐美的研究指出（Templin et al., 2015），大約 89.8% 的章魚壺心肌症患者為女生，而且年齡中位數為 66.8 歲。雖然當初在日本發表時，提到「情緒」誘發的重要性，但在這篇研究卻指出，生理上的壓力更常誘發章魚壺心症，甚至多達 28.5% 的人沒有明顯的誘發原因。
患者通常因為瞬間發生的劇烈胸痛、氣促、甚至昏厥而被送至醫院。不過，當有這樣的情況發生的時候，請一定要馬上就醫！因為就連醫師也很難單就症狀來判斷患者是罹患「章魚壺心症」？還是要命的「心肌梗塞」？
依照心室收縮不良的位置，最新的臨床分類為以下四種。
一、心尖型（Apical Type）
所謂心尖也就是章魚壺的「壺底」，是最初日本研究發表時的經典發病位置。而這也是最常發生章魚壺心肌症的位置。
二、左心室中段型（Mid-Ventricular Type）
夾在心尖和基底之間的就通稱心室中段型，是暨心尖型之後，第二常見的發病位置。
三、基底型（Basal Type）
心臟的基底指的是連接主要大血管（譬如主動脈）的部分，位置恰好與心尖型互補。
四、局部型（Focal Type）
這是心室中，任何一處收縮不良，不過這個分類就是少見中的少見了。
讓我們稍微岔個題，談談何謂「心肌梗塞」。冠狀動脈是負責輸送氧氣和養分到心肌的血管，主要有三條，包覆著日夜跳動的心臟。如果冠狀動脈堵塞，而使心肌細胞缺氧進而壞死，就是所謂心肌梗塞，必須在時間內到導管室「通血管」。
章魚壺心肌症的病人進到急診室時，其臨床症狀、心電圖（偵測心肌電氣活動）、以及心臟超音波（掃描心臟外觀以及內部構造）與心肌梗塞幾乎別無二致，甚至心肌細胞破壞才會出現的心肌酵素偶爾也會上升。在這樣極端的情況下，最終還得藉助心導管（在血管內送入導管，注入顯影劑，搭配 X 光觀察；假若導管加裝氣球、支架等，可兼診斷及治療）的幫忙，確認冠狀動脈確實都暢通，才可以排除心肌梗塞，而安排下一步的治療。
大部分這種病人都是以藥物及其他支持性治療為主，在適當範圍內降低心律、讓心臟需氧量下降，達到保護心肌的效果。確診後，章魚壺心肌症的患者康復的機率比真正的心肌梗塞患者來得高，院內死亡率至多 2％，多數病人在數個月後都可以恢復到接近原本的心臟功能，死亡率也低很多，只有少部分會進展成心臟衰竭。
雖然章魚壺心肌症這個名稱，是由心臟科醫師發明出來的，但是有科學家認為，其實這不是人類特有的疾病（Natterson-Horowitz & Bowers, 2013）。例如獵人與獵物在經歷一場驚心動魄的追逐之後，即使獵人的武器沒有傷到獵物，這些動物也可能突然死亡；有些鳥類因為保育的需要，被田野生物學家捕捉到後，死亡率也會上升。
在獸醫學界有另一個名詞，叫做「捕捉性肌病」（Capture myopathy）。兒茶酚胺的大量釋放，也被認為在其病理成因扮演了重要的角色。而這不免讓人想到兒茶酚胺不論是對骨骼肌或者心肌， 都有一定的毒性，而影響到肌肉的功能。在演化的漫漫長路上，人類與其他動物，或多或少有共通的疾病。
自此之後，看到鄉土劇中將劇情推向高潮的「心臟病發」時，我已經懂得稍停一下，細細比對章魚壺心肌症的各種症狀，而不會馬上大翻白眼，笑說這已經老掉牙了！
文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
這本藥物與社會的精彩研究獲得醫學史、科學史、醫療社會學、公共衛生、醫學人類學、醫學與化學領域期刊的關注。
書評者肯定本書的重要，但重點不同。
就書寫手法而言有人看到時間的延伸，有人看到主題的鋪陳。就內容來看有人認為本書對美國 FDA 的分析十分精彩，有人則從本書看到學名藥的全球流動。而最令人震驚的自然是「generic」的概念。如索博達（Debra Swoboda）在《健康與疾病社會學》（Sociology of Health &Illness）期刊的書評指出的，本書一言以蔽之是指出「學名藥宣稱與品牌相同但卻不同；任何斷言它們相同的說法遮掩了兩者之間的差異」。
同為醫師人文學者，在藥物與社會的研究裡耕耘，對我來說本書的重要啟示不是學界讚譽，而是社會影響。在本書出版後葛林接受各種電台，包括美國公共廣播電台的訪問，將這個冷門議題打進《紐約時報》、《富比世》與《紐約客》等大眾媒體，提醒大家重估作為「老技術」的學名藥的市場可能。
在這個意義上本書已經不只如羅林斯（Michael D Rawlins）在《柳葉刀》（Lancet）的書評所說，將學名藥研究「帶出生命」；它進一步讓傳統的文史研究與當代議題對話，共同找尋群體健康的可能。
這讓我憶起研究東亞臨床試驗時「和而不同」的同好。
這些人中有的關心墨西哥的學名藥產業，有的正處理非洲的藥物供給與健康計畫，有的試圖串接印度學名藥與生技產業，有的才出版阿根廷精神用藥的專書。
在傳統學科分類中我們單打獨鬥，題目各不相同，但藥物這既尖端又普遍，既資本密集又活人濟世的科技讓我們認識彼此，從案例裡拼湊全球製藥（global pharmaceuticals）的複雜圖像。數年後我們陸續在學界安身立命，但沒讓成果束之高閣。我們出版著作，也在國際衛生、全球政治經濟、健康產業的反省上積極加入討論，提出建議。
也是在這群朋友的介紹下我知道本書作者，參加他《按數字下藥》專書在 4S 會議的討論。但有機會跟他長談時這本書的英文版已即將出版。在馬尼拉的艷陽下我們分享在波士頓的共同老師與朋友，醫師人文學者的生涯規畫，自然還有這本書。
學名藥不算我熟悉的領域，葛林也剛到亞洲，對東亞製藥不熟。雖然如此，我們都習慣與專業交流的方式，迅速將各自所學傾囊以告，也找到幾個有趣的合作課題，相談甚歡。此後我們時有聯絡，加上左岸出版社林巧玲女士的慧眼，以致有本書的出版。本書翻譯自二○一四年的精裝本，但他特別為中文版撰寫長序，補充他「老藥新生」的觀點，點出亞洲製藥的動態與提醒二○一六年才通過的《二十一世紀醫療法案》，誠意十足。
雖然如此，我們終需面對自己的學名藥困境。
臺灣製藥業始於一九二○年代，特色是藥廠家數多，水準參差不齊，創新上並未著力，外商則挾其強勢品牌主宰市場，類似十九世紀的美國。
一九八二年實施的優良藥品製造標準（Good Manufacturing Practice，GMP）是藥業轉型的里程碑。透過專職稽查與追蹤考核，原先約五五○家的西藥廠在實施後的五年內陸續減少到二一一家，一些老牌學名藥廠商如生達、永信、中化等則擴大版圖，穩健精進。而政府也逐步提升製藥品質，在二○○五年與二○一四完成現行優良藥品製造作業標準（current Good Manufacturing Practices，cGMP）與 PIC/S GMP 稽查，讓一一○家藥廠與國際接軌，是藥政的里程碑。
如果臺灣學名藥已經「與世界同步」，健保也將學名藥納入，使用比例高達七成，那為何大家還是對它們沒有信心？
前面我用三個事件提醒讀者學名藥不光是個人感受，更與藥物法規、健康體制與全球政治相關。從本書出發，在本文最後我分享幾個粗淺觀察。
首先是市場與健保。
本書第四與第五部分提及學名藥替代的市場競逐，在臺灣健保署是最大買家，但給付卻並非純然根據市場機制，一些原廠藥即使專利到期後依然有較高給付價格，延續品牌效應。對此，二○一四年健保署打出支持學名藥的「三同」政策，宣布專利逾期且給付超過十五年的老藥不分原廠或學名都給付相同價格。當然原廠藥多半進口，需要較高成本，但是就事論事，適用「三同」政策的原廠藥在失去市場壟斷後還享有品牌優勢，大可不必動輒宣稱退出臺灣。
相較跨國藥廠以出走促使政府試辦藥價差額負擔，以自費填補品牌選擇的差價，學名藥雖有「三同」政策支持，但無法改變它在健保下生存不易的現實。不但學名藥的品牌存在感遠低於學名（對醫師）或者是原廠商品名（對病患），每兩年的給付檢討不斷下修藥價，大幅壓低學名藥的利潤。
二○一五年《天下》雜誌的專輯說得好：「救命的藥，比一顆糖果還便宜；補充營養的點滴，價格竟不如一瓶罐裝水……。這麼『好康』的價格，真的是消費者的福音嗎？」
當然，我們無須就此質疑學名藥的品質，但將本求利，藥物製作的門檻並不低。要讓學名藥變成薄利多銷的「良心」企業，那市場操作就要更加靈活，有時要併購與擴張，風險不比經營原廠藥小。本書提到的學名藥廠天王梯瓦（Teva）一度引領風騷，但二○一七年的錯誤投資導致債務危機與市值暴跌便是一例。
另一個學名藥的觀察是品牌與臨床在地性。
在一般學名藥的討論裡往往將原廠藥當作標準，只要比原廠藥使用劑量稍多，用藥期間較長就認為藥效不如原廠。
確實，一顆藥丸裡大多數內容是賦形劑，要能顆顆與原廠相同幾乎不可能，而本書也從療效相等的觀念為原廠藥學名藥「不可共量」的兩難解套。事實上，學名藥的最大貢獻不是技術創新，而是打破壟斷，提供醫師、藥師與病患更多治療選擇，例如本書第五部分所指出它對特定族群的用藥幫助。如果這種說法言之成理，那我們似乎不必過於在意學名藥是否與原廠藥完全一樣（因為它們不會一樣），而是回歸臨床，在個別病患與藥物之間找到最佳的治療策略。
對此，日本經驗值得參考。眾所周知日本製藥在一九六○年代與一九七○年代被詬病沒有創新，多半仿製原廠藥或者是推出模仿藥。但如果先放下這些成見，會發現他們是用「國藥國用」的想法打造適合日本人的藥物。
以阿斯匹靈來說，日本版的藥不但有不同於歐美的小劑量，在製程上也做足功夫，推出腸溶錠、緩衝錠與腸溶顆粒錠等劑型，滿足使用者的要求。
又例如大家愛比較的抗生素，在引進第一代頭孢子菌素藥物時日本藥廠不但重新製作，更透過醫師的臨床經驗找出適合的使用方式放進使用說明。
我認為學名藥固然受惠於原廠，有效成分無庸置疑，但一味拘泥於原廠設定的使用方式，忽略藥物的臨床在地性，似乎也矯枉過正，拘束了醫師藥師揮灑專業的空間。
在政府整頓製藥產業之際中藥也引進 GMP 制度，在二○○五年以查驗與輔導方式將中藥廠加以轉型，更計畫在二○二五年部分實施 PIC/S GMP 認證。這些法規的改進，參照近年來政府推出的「中草藥產業技術發展五年計畫」（2001-2005）與「生技製藥國家型計畫」的中醫藥部分與「中醫藥現代化與國際化」等大型研究計畫，顯示臺灣善用豐富使用經驗與研究基礎，結合產官學，在中草藥領域拔得頭籌的企圖心。只是「立足中藥，放眼全球」的說法雖然吸引人，但如何找出創新之道則人言各殊。
不同於原廠藥的專利研發模式，本書「品牌中心」的論點提供中藥發展的另類可能。具體而言，中藥內容上類似學名藥，藥方來自經典，藥材來自大自然，不算是祕密。
雖然如此，因為臺灣大多使用科學中藥，也就是中藥的濃縮顆粒，在製作、劑型與確認藥效上都有許多研發空間。因此，如果要打造現代中醫藥產業，政府一方面可以繼續鼓勵廠商找出中藥有效成分，申請專利，但同時也應該透過審核機制，協助優良藥廠建立品牌（或者用本書作者的說法，是「再品牌化」），以優質產品開拓市場，貢獻群體健康。
總結本文。
葛林是新一代的醫師，也是新一代的人文研究者。他身具多學科訓練，處理跨領域的課題，主張從醫療生態的過去看到未來。
他這幾年往來亞洲，關心全球的藥物流動，也在藥品與藥價議題上以 STS 專家身分參與立法聽證。我們期待他來台建言，但先讓這本書來引導大家進入製藥的「魔衣櫥」，在時空穿越中對藥物與社會研究、學名藥，以至於製藥體制的前世今生有新的認識。
本文摘自《藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生》，2018 年 7 月，左岸文化出版。
鄭國威 Portnoy
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