文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
本文與 Panasonic 合作，泛科學撰文
●以下科學研究內容作為知識分享，不直接與Panasonic A La Uno全自動洗淨馬桶產品功能連結
在做家務的痛苦排行榜上，「刷馬桶」絕對名列前茅。明明天天都在沖水，但過不了幾天，馬桶內壁邊角總會浮現黃黃的水垢、角落發黑的霉斑，甚至是那些刷掉又長出來的粉紅色污垢（黏質沙雷氏菌）。
許多市售衛浴設備常標榜「神奇抗污」或「永久不沾」，讓人誤以為安裝後便能永保潔淨。然而從材料科學的角度來看，世上並無能使污垢憑空消失的魔法。所謂「耐污」的實質機制，並非打造完全不沾染髒污的材質，而是調整表面的物理與化學屬性，使水垢和微生物難以強力附著。一旦降低了污垢與內壁之間的附著力，透過日常水流沖刷，便能輕易地將髒污帶走。
要搞懂為什麼某些特殊表面能做到「耐污」，我們得先像偵探一樣，拆解馬桶裡的髒污究竟是怎麼「抓緊」材料表面的。馬桶內壁的污垢主要有兩大難纏的元兇：
這兩大類污垢想要在材料上「落腳」，前提是它們必須能在表面找到足夠的附著點與黏合力。那麼，材料科學家是如何讓這些髒污「站不穩」的呢？答案就藏在「表面能（Surface Energy）」與「濕潤性（Wettability）」這兩個核心概念中。
當我們把水滴在某個表面上時，水滴會聚成一顆圓滾滾的水珠，還是迅速攤平開來？這取決於表面的特性：
如果要用攀岩來比喻：傳統粗糙的表面就像是有許多凹槽的攀岩牆，髒污就像攀岩者，需要找到落腳點並用力撐住才能攀附；而我們做的是抽掉把手點，或是在把手上塗上潤滑油，讓髒污找不到施力點，自然難以停留。
解決了水垢，下一個更棘手的對手是「細菌」。
馬桶內壁那些黑黑粉粉、摸起來滑滑的污垢，在微生物學中被稱為「生物膜（Biofilm）」。細菌並不是孤立生長的，當單顆細菌落在表面後，如果覺得環境舒適，它就會開始分泌胞外聚合物（EPS），這是一種天然的超強膠水。細菌們用這種膠水把自己與同伴緊緊黏在一起，並築起堅固的防禦堡壘，這時一般的沖水就很難把它們沖洗乾淨了。
根據《Nature Communications》與《Microsystems & Nanoengineering》的學術期刊研究指出，要阻止生物膜形成，除了化學上的抗菌，材料的「表面微幾何結構」扮演了至關重要的角色。
材料科學領域中有一個著名的「附著點理論（Attachment Point Theory）」：
當細菌發現自己在這個表面上連「手都握不緊」、隨時會被水流吹走時，它就無法順利定殖並分泌膠水築巢。此外，現代衛浴結構在設計時，也越來越強調「一體成形」與「無接縫工藝」。消除接縫與死角，等於直接拔除了細菌與水垢最喜歡的避風港。
了解了材料化學與微觀幾何，我們就能勾勒出一座現代耐污馬桶的完整防禦體系：【材料層（低附著力）】+【結構層（無縫平滑）】+【動態流體層（泡沫與水流剪切力）】= 高效清潔！
以市面上備受矚目的 Panasonic A La Uno 全自動洗淨馬桶為例，就是將材料科學、結構工程與流體力學發揮到極致的典型代表：
A La Uno 全自動洗淨馬桶採新開發的「有機玻璃系新素材」（以壓克力高分子為基礎研發的衛浴專用材料，這類高分子成形技術亦被廣泛運用於大型水族館高壓觀景窗與飛機機艙罩）。這種材料表面具備極佳的疏水性與耐水垢特性，水滴不易長時間攤平停留；材質堅固、不易破裂，耐刮、不易造成細小傷痕。通過實驗測試，這種素材配合泡沫洗淨，在沖洗後能有效沖刷掉高達 99.99% 的大腸桿菌，從源頭阻斷細菌定殖。
在宏觀結構上，A La Uno 全自動洗淨馬桶採用無水箱沖水與便器、溫水洗淨便座一體成型設計，減少傳統水箱與座體之間的結構層次及接縫，並搭配可動迴轉式排水系統完成沖洗。更貼心的是其「三重防護」設計：
當污垢降落在馬桶內壁時，A La Uno全自動洗淨馬桶 的動態流體科技便接手進行徹底打掃。其「雙效泡沫洗淨」會先釋放直徑約 5mm 的「毫米泡沫」包裹並帶走大塊髒污，再透過直徑約 60微米的「微米泡沫」深入微觀縫隙，徹底溶解殘餘的油脂與細微污垢。接著，配合高度清潔力的「漩渦型強力水流」，利用旋轉產生的流體剪切力，一口氣將附著力已被削弱的污垢剝離並沖走。此外，Panasonic A La Uno 全自動洗淨馬桶還搭襯了 nanoe™ X 健康科技，釋放氫氧離子有效抑制異味與髒污，維持空氣與內壁的良好衛生狀態。
從材料化學的低表面能設計，到微觀幾何的附著點控制，再到流體力學的水流沖刷，一座現代抗污馬桶的演進，縮影了人類如何運用基礎科學來解決日常生活痛點的智慧。
我們習慣將衛生清潔想像成一場與細菌髒污的硬碰硬死鬥。然而，A La Uno全自動洗淨馬桶 等現代衛浴技術的突破，展示了材料科學的另一種聰明思維：不靠強酸強鹼硬打，而是透過物理與化學邏輯，將「污垢固著」的機率降到最低。
當材料科學與現代衛浴技術結合，刷馬桶不再是一件令人頭痛的辛苦瑣事。透過這些前沿科技的加持，我們得以從繁重的家務勞動中解放，享受更加乾淨、舒適且有品質的日常生活。
*1 參考論文：A metallic anti-biofouling surface with a hierarchical topography containing nanostructures on curved micro-riblets
*2 參考論文：Brushing up functional materials
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面前跪著不孝子，母親聽完了晴天霹靂的消息，她激動得站了起來。突然，母親面目猙獰的緊抓胸口，疑似是「心臟病發」，當場就昏厥倒下……
小時候看到這種電視劇常見的套路，常覺得這也太老掉牙，怎麼可能就這種戲劇張力最大的時候，恰巧要來個心臟病發呢？不過 1990 年代，日本的醫學研究發表了一種叫做「心碎症候群」的病症，自此「心碎」成為醫學上正式的名詞，也成為電視劇中的老梗元素。
「心碎症候群」有個不怎麼像正式名稱的正式名稱：章魚壺心肌症（Takotsubo myopathy）。章魚壺心肌症常見發生在極度高張的情緒後，發生有如心肌梗塞的胸痛症狀：譬如目睹摯愛的家人死亡，或是剛經歷死裡逃生的經驗。
其發病的病理機轉是，在交感神經的強烈刺激以及兒茶酚胺大量分泌下，心肌承受不住如此戲劇化的改變，而開始收縮不良；本該在收縮期，把血液打到主動脈的左心室，因為收縮不良，而在心尖膨起，形狀就如同日本捕章魚的章魚壺，也因此被命名為「章魚壺心肌症」。
在一篇收案橫跨歐美的研究指出（Templin et al., 2015），大約 89.8% 的章魚壺心肌症患者為女生，而且年齡中位數為 66.8 歲。雖然當初在日本發表時，提到「情緒」誘發的重要性，但在這篇研究卻指出，生理上的壓力更常誘發章魚壺心症，甚至多達 28.5% 的人沒有明顯的誘發原因。
患者通常因為瞬間發生的劇烈胸痛、氣促、甚至昏厥而被送至醫院。不過，當有這樣的情況發生的時候，請一定要馬上就醫！因為就連醫師也很難單就症狀來判斷患者是罹患「章魚壺心症」？還是要命的「心肌梗塞」？
依照心室收縮不良的位置，最新的臨床分類為以下四種。
一、心尖型（Apical Type）
所謂心尖也就是章魚壺的「壺底」，是最初日本研究發表時的經典發病位置。而這也是最常發生章魚壺心肌症的位置。
二、左心室中段型（Mid-Ventricular Type）
夾在心尖和基底之間的就通稱心室中段型，是暨心尖型之後，第二常見的發病位置。
三、基底型（Basal Type）
心臟的基底指的是連接主要大血管（譬如主動脈）的部分，位置恰好與心尖型互補。
四、局部型（Focal Type）
這是心室中，任何一處收縮不良，不過這個分類就是少見中的少見了。
讓我們稍微岔個題，談談何謂「心肌梗塞」。冠狀動脈是負責輸送氧氣和養分到心肌的血管，主要有三條，包覆著日夜跳動的心臟。如果冠狀動脈堵塞，而使心肌細胞缺氧進而壞死，就是所謂心肌梗塞，必須在時間內到導管室「通血管」。
章魚壺心肌症的病人進到急診室時，其臨床症狀、心電圖（偵測心肌電氣活動）、以及心臟超音波（掃描心臟外觀以及內部構造）與心肌梗塞幾乎別無二致，甚至心肌細胞破壞才會出現的心肌酵素偶爾也會上升。在這樣極端的情況下，最終還得藉助心導管（在血管內送入導管，注入顯影劑，搭配 X 光觀察；假若導管加裝氣球、支架等，可兼診斷及治療）的幫忙，確認冠狀動脈確實都暢通，才可以排除心肌梗塞，而安排下一步的治療。
大部分這種病人都是以藥物及其他支持性治療為主，在適當範圍內降低心律、讓心臟需氧量下降，達到保護心肌的效果。確診後，章魚壺心肌症的患者康復的機率比真正的心肌梗塞患者來得高，院內死亡率至多 2％，多數病人在數個月後都可以恢復到接近原本的心臟功能，死亡率也低很多，只有少部分會進展成心臟衰竭。
雖然章魚壺心肌症這個名稱，是由心臟科醫師發明出來的，但是有科學家認為，其實這不是人類特有的疾病（Natterson-Horowitz & Bowers, 2013）。例如獵人與獵物在經歷一場驚心動魄的追逐之後，即使獵人的武器沒有傷到獵物，這些動物也可能突然死亡；有些鳥類因為保育的需要，被田野生物學家捕捉到後，死亡率也會上升。
在獸醫學界有另一個名詞，叫做「捕捉性肌病」（Capture myopathy）。兒茶酚胺的大量釋放，也被認為在其病理成因扮演了重要的角色。而這不免讓人想到兒茶酚胺不論是對骨骼肌或者心肌， 都有一定的毒性，而影響到肌肉的功能。在演化的漫漫長路上，人類與其他動物，或多或少有共通的疾病。
自此之後，看到鄉土劇中將劇情推向高潮的「心臟病發」時，我已經懂得稍停一下，細細比對章魚壺心肌症的各種症狀，而不會馬上大翻白眼，笑說這已經老掉牙了！
這本藥物與社會的精彩研究獲得醫學史、科學史、醫療社會學、公共衛生、醫學人類學、醫學與化學領域期刊的關注。
書評者肯定本書的重要，但重點不同。
就書寫手法而言有人看到時間的延伸，有人看到主題的鋪陳。就內容來看有人認為本書對美國 FDA 的分析十分精彩，有人則從本書看到學名藥的全球流動。而最令人震驚的自然是「generic」的概念。如索博達（Debra Swoboda）在《健康與疾病社會學》（Sociology of Health &Illness）期刊的書評指出的，本書一言以蔽之是指出「學名藥宣稱與品牌相同但卻不同；任何斷言它們相同的說法遮掩了兩者之間的差異」。
同為醫師人文學者，在藥物與社會的研究裡耕耘，對我來說本書的重要啟示不是學界讚譽，而是社會影響。在本書出版後葛林接受各種電台，包括美國公共廣播電台的訪問，將這個冷門議題打進《紐約時報》、《富比世》與《紐約客》等大眾媒體，提醒大家重估作為「老技術」的學名藥的市場可能。
在這個意義上本書已經不只如羅林斯（Michael D Rawlins）在《柳葉刀》（Lancet）的書評所說，將學名藥研究「帶出生命」；它進一步讓傳統的文史研究與當代議題對話，共同找尋群體健康的可能。
這讓我憶起研究東亞臨床試驗時「和而不同」的同好。
這些人中有的關心墨西哥的學名藥產業，有的正處理非洲的藥物供給與健康計畫，有的試圖串接印度學名藥與生技產業，有的才出版阿根廷精神用藥的專書。
在傳統學科分類中我們單打獨鬥，題目各不相同，但藥物這既尖端又普遍，既資本密集又活人濟世的科技讓我們認識彼此，從案例裡拼湊全球製藥（global pharmaceuticals）的複雜圖像。數年後我們陸續在學界安身立命，但沒讓成果束之高閣。我們出版著作，也在國際衛生、全球政治經濟、健康產業的反省上積極加入討論，提出建議。
也是在這群朋友的介紹下我知道本書作者，參加他《按數字下藥》專書在 4S 會議的討論。但有機會跟他長談時這本書的英文版已即將出版。在馬尼拉的艷陽下我們分享在波士頓的共同老師與朋友，醫師人文學者的生涯規畫，自然還有這本書。
學名藥不算我熟悉的領域，葛林也剛到亞洲，對東亞製藥不熟。雖然如此，我們都習慣與專業交流的方式，迅速將各自所學傾囊以告，也找到幾個有趣的合作課題，相談甚歡。此後我們時有聯絡，加上左岸出版社林巧玲女士的慧眼，以致有本書的出版。本書翻譯自二○一四年的精裝本，但他特別為中文版撰寫長序，補充他「老藥新生」的觀點，點出亞洲製藥的動態與提醒二○一六年才通過的《二十一世紀醫療法案》，誠意十足。
雖然如此，我們終需面對自己的學名藥困境。
臺灣製藥業始於一九二○年代，特色是藥廠家數多，水準參差不齊，創新上並未著力，外商則挾其強勢品牌主宰市場，類似十九世紀的美國。
一九八二年實施的優良藥品製造標準（Good Manufacturing Practice，GMP）是藥業轉型的里程碑。透過專職稽查與追蹤考核，原先約五五○家的西藥廠在實施後的五年內陸續減少到二一一家，一些老牌學名藥廠商如生達、永信、中化等則擴大版圖，穩健精進。而政府也逐步提升製藥品質，在二○○五年與二○一四完成現行優良藥品製造作業標準（current Good Manufacturing Practices，cGMP）與 PIC/S GMP 稽查，讓一一○家藥廠與國際接軌，是藥政的里程碑。
如果臺灣學名藥已經「與世界同步」，健保也將學名藥納入，使用比例高達七成，那為何大家還是對它們沒有信心？
前面我用三個事件提醒讀者學名藥不光是個人感受，更與藥物法規、健康體制與全球政治相關。從本書出發，在本文最後我分享幾個粗淺觀察。
首先是市場與健保。
本書第四與第五部分提及學名藥替代的市場競逐，在臺灣健保署是最大買家，但給付卻並非純然根據市場機制，一些原廠藥即使專利到期後依然有較高給付價格，延續品牌效應。對此，二○一四年健保署打出支持學名藥的「三同」政策，宣布專利逾期且給付超過十五年的老藥不分原廠或學名都給付相同價格。當然原廠藥多半進口，需要較高成本，但是就事論事，適用「三同」政策的原廠藥在失去市場壟斷後還享有品牌優勢，大可不必動輒宣稱退出臺灣。
相較跨國藥廠以出走促使政府試辦藥價差額負擔，以自費填補品牌選擇的差價，學名藥雖有「三同」政策支持，但無法改變它在健保下生存不易的現實。不但學名藥的品牌存在感遠低於學名（對醫師）或者是原廠商品名（對病患），每兩年的給付檢討不斷下修藥價，大幅壓低學名藥的利潤。
二○一五年《天下》雜誌的專輯說得好：「救命的藥，比一顆糖果還便宜；補充營養的點滴，價格竟不如一瓶罐裝水……。這麼『好康』的價格，真的是消費者的福音嗎？」
當然，我們無須就此質疑學名藥的品質，但將本求利，藥物製作的門檻並不低。要讓學名藥變成薄利多銷的「良心」企業，那市場操作就要更加靈活，有時要併購與擴張，風險不比經營原廠藥小。本書提到的學名藥廠天王梯瓦（Teva）一度引領風騷，但二○一七年的錯誤投資導致債務危機與市值暴跌便是一例。
另一個學名藥的觀察是品牌與臨床在地性。
在一般學名藥的討論裡往往將原廠藥當作標準，只要比原廠藥使用劑量稍多，用藥期間較長就認為藥效不如原廠。
確實，一顆藥丸裡大多數內容是賦形劑，要能顆顆與原廠相同幾乎不可能，而本書也從療效相等的觀念為原廠藥學名藥「不可共量」的兩難解套。事實上，學名藥的最大貢獻不是技術創新，而是打破壟斷，提供醫師、藥師與病患更多治療選擇，例如本書第五部分所指出它對特定族群的用藥幫助。如果這種說法言之成理，那我們似乎不必過於在意學名藥是否與原廠藥完全一樣（因為它們不會一樣），而是回歸臨床，在個別病患與藥物之間找到最佳的治療策略。
對此，日本經驗值得參考。眾所周知日本製藥在一九六○年代與一九七○年代被詬病沒有創新，多半仿製原廠藥或者是推出模仿藥。但如果先放下這些成見，會發現他們是用「國藥國用」的想法打造適合日本人的藥物。
以阿斯匹靈來說，日本版的藥不但有不同於歐美的小劑量，在製程上也做足功夫，推出腸溶錠、緩衝錠與腸溶顆粒錠等劑型，滿足使用者的要求。
又例如大家愛比較的抗生素，在引進第一代頭孢子菌素藥物時日本藥廠不但重新製作，更透過醫師的臨床經驗找出適合的使用方式放進使用說明。
我認為學名藥固然受惠於原廠，有效成分無庸置疑，但一味拘泥於原廠設定的使用方式，忽略藥物的臨床在地性，似乎也矯枉過正，拘束了醫師藥師揮灑專業的空間。
在政府整頓製藥產業之際中藥也引進 GMP 制度，在二○○五年以查驗與輔導方式將中藥廠加以轉型，更計畫在二○二五年部分實施 PIC/S GMP 認證。這些法規的改進，參照近年來政府推出的「中草藥產業技術發展五年計畫」（2001-2005）與「生技製藥國家型計畫」的中醫藥部分與「中醫藥現代化與國際化」等大型研究計畫，顯示臺灣善用豐富使用經驗與研究基礎，結合產官學，在中草藥領域拔得頭籌的企圖心。只是「立足中藥，放眼全球」的說法雖然吸引人，但如何找出創新之道則人言各殊。
不同於原廠藥的專利研發模式，本書「品牌中心」的論點提供中藥發展的另類可能。具體而言，中藥內容上類似學名藥，藥方來自經典，藥材來自大自然，不算是祕密。
雖然如此，因為臺灣大多使用科學中藥，也就是中藥的濃縮顆粒，在製作、劑型與確認藥效上都有許多研發空間。因此，如果要打造現代中醫藥產業，政府一方面可以繼續鼓勵廠商找出中藥有效成分，申請專利，但同時也應該透過審核機制，協助優良藥廠建立品牌（或者用本書作者的說法，是「再品牌化」），以優質產品開拓市場，貢獻群體健康。
總結本文。
葛林是新一代的醫師，也是新一代的人文研究者。他身具多學科訓練，處理跨領域的課題，主張從醫療生態的過去看到未來。
他這幾年往來亞洲，關心全球的藥物流動，也在藥品與藥價議題上以 STS 專家身分參與立法聽證。我們期待他來台建言，但先讓這本書來引導大家進入製藥的「魔衣櫥」，在時空穿越中對藥物與社會研究、學名藥，以至於製藥體制的前世今生有新的認識。
本文摘自《藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生》，2018 年 7 月，左岸文化出版。
文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
鄭國威 Portnoy
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