文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
面前跪著不孝子，母親聽完了晴天霹靂的消息，她激動得站了起來。突然，母親面目猙獰的緊抓胸口，疑似是「心臟病發」，當場就昏厥倒下……
小時候看到這種電視劇常見的套路，常覺得這也太老掉牙，怎麼可能就這種戲劇張力最大的時候，恰巧要來個心臟病發呢？不過 1990 年代，日本的醫學研究發表了一種叫做「心碎症候群」的病症，自此「心碎」成為醫學上正式的名詞，也成為電視劇中的老梗元素。
「心碎症候群」有個不怎麼像正式名稱的正式名稱：章魚壺心肌症（Takotsubo myopathy）。章魚壺心肌症常見發生在極度高張的情緒後，發生有如心肌梗塞的胸痛症狀：譬如目睹摯愛的家人死亡，或是剛經歷死裡逃生的經驗。
其發病的病理機轉是，在交感神經的強烈刺激以及兒茶酚胺大量分泌下，心肌承受不住如此戲劇化的改變，而開始收縮不良；本該在收縮期，把血液打到主動脈的左心室，因為收縮不良，而在心尖膨起，形狀就如同日本捕章魚的章魚壺，也因此被命名為「章魚壺心肌症」。
在一篇收案橫跨歐美的研究指出（Templin et al., 2015），大約 89.8% 的章魚壺心肌症患者為女生，而且年齡中位數為 66.8 歲。雖然當初在日本發表時，提到「情緒」誘發的重要性，但在這篇研究卻指出，生理上的壓力更常誘發章魚壺心症，甚至多達 28.5% 的人沒有明顯的誘發原因。
患者通常因為瞬間發生的劇烈胸痛、氣促、甚至昏厥而被送至醫院。不過，當有這樣的情況發生的時候，請一定要馬上就醫！因為就連醫師也很難單就症狀來判斷患者是罹患「章魚壺心症」？還是要命的「心肌梗塞」？
依照心室收縮不良的位置，最新的臨床分類為以下四種。
一、心尖型（Apical Type）
所謂心尖也就是章魚壺的「壺底」，是最初日本研究發表時的經典發病位置。而這也是最常發生章魚壺心肌症的位置。
二、左心室中段型（Mid-Ventricular Type）
夾在心尖和基底之間的就通稱心室中段型，是暨心尖型之後，第二常見的發病位置。
三、基底型（Basal Type）
心臟的基底指的是連接主要大血管（譬如主動脈）的部分，位置恰好與心尖型互補。
四、局部型（Focal Type）
這是心室中，任何一處收縮不良，不過這個分類就是少見中的少見了。
讓我們稍微岔個題，談談何謂「心肌梗塞」。冠狀動脈是負責輸送氧氣和養分到心肌的血管，主要有三條，包覆著日夜跳動的心臟。如果冠狀動脈堵塞，而使心肌細胞缺氧進而壞死，就是所謂心肌梗塞，必須在時間內到導管室「通血管」。
章魚壺心肌症的病人進到急診室時，其臨床症狀、心電圖（偵測心肌電氣活動）、以及心臟超音波（掃描心臟外觀以及內部構造）與心肌梗塞幾乎別無二致，甚至心肌細胞破壞才會出現的心肌酵素偶爾也會上升。在這樣極端的情況下，最終還得藉助心導管（在血管內送入導管，注入顯影劑，搭配 X 光觀察；假若導管加裝氣球、支架等，可兼診斷及治療）的幫忙，確認冠狀動脈確實都暢通，才可以排除心肌梗塞，而安排下一步的治療。
大部分這種病人都是以藥物及其他支持性治療為主，在適當範圍內降低心律、讓心臟需氧量下降，達到保護心肌的效果。確診後，章魚壺心肌症的患者康復的機率比真正的心肌梗塞患者來得高，院內死亡率至多 2％，多數病人在數個月後都可以恢復到接近原本的心臟功能，死亡率也低很多，只有少部分會進展成心臟衰竭。
雖然章魚壺心肌症這個名稱，是由心臟科醫師發明出來的，但是有科學家認為，其實這不是人類特有的疾病（Natterson-Horowitz & Bowers, 2013）。例如獵人與獵物在經歷一場驚心動魄的追逐之後，即使獵人的武器沒有傷到獵物，這些動物也可能突然死亡；有些鳥類因為保育的需要，被田野生物學家捕捉到後，死亡率也會上升。
在獸醫學界有另一個名詞，叫做「捕捉性肌病」（Capture myopathy）。兒茶酚胺的大量釋放，也被認為在其病理成因扮演了重要的角色。而這不免讓人想到兒茶酚胺不論是對骨骼肌或者心肌， 都有一定的毒性，而影響到肌肉的功能。在演化的漫漫長路上，人類與其他動物，或多或少有共通的疾病。
自此之後，看到鄉土劇中將劇情推向高潮的「心臟病發」時，我已經懂得稍停一下，細細比對章魚壺心肌症的各種症狀，而不會馬上大翻白眼，笑說這已經老掉牙了！
這本藥物與社會的精彩研究獲得醫學史、科學史、醫療社會學、公共衛生、醫學人類學、醫學與化學領域期刊的關注。
書評者肯定本書的重要，但重點不同。
就書寫手法而言有人看到時間的延伸，有人看到主題的鋪陳。就內容來看有人認為本書對美國 FDA 的分析十分精彩，有人則從本書看到學名藥的全球流動。而最令人震驚的自然是「generic」的概念。如索博達（Debra Swoboda）在《健康與疾病社會學》（Sociology of Health &Illness）期刊的書評指出的，本書一言以蔽之是指出「學名藥宣稱與品牌相同但卻不同；任何斷言它們相同的說法遮掩了兩者之間的差異」。
同為醫師人文學者，在藥物與社會的研究裡耕耘，對我來說本書的重要啟示不是學界讚譽，而是社會影響。在本書出版後葛林接受各種電台，包括美國公共廣播電台的訪問，將這個冷門議題打進《紐約時報》、《富比世》與《紐約客》等大眾媒體，提醒大家重估作為「老技術」的學名藥的市場可能。
在這個意義上本書已經不只如羅林斯（Michael D Rawlins）在《柳葉刀》（Lancet）的書評所說，將學名藥研究「帶出生命」；它進一步讓傳統的文史研究與當代議題對話，共同找尋群體健康的可能。
這讓我憶起研究東亞臨床試驗時「和而不同」的同好。
這些人中有的關心墨西哥的學名藥產業，有的正處理非洲的藥物供給與健康計畫，有的試圖串接印度學名藥與生技產業，有的才出版阿根廷精神用藥的專書。
在傳統學科分類中我們單打獨鬥，題目各不相同，但藥物這既尖端又普遍，既資本密集又活人濟世的科技讓我們認識彼此，從案例裡拼湊全球製藥（global pharmaceuticals）的複雜圖像。數年後我們陸續在學界安身立命，但沒讓成果束之高閣。我們出版著作，也在國際衛生、全球政治經濟、健康產業的反省上積極加入討論，提出建議。
也是在這群朋友的介紹下我知道本書作者，參加他《按數字下藥》專書在 4S 會議的討論。但有機會跟他長談時這本書的英文版已即將出版。在馬尼拉的艷陽下我們分享在波士頓的共同老師與朋友，醫師人文學者的生涯規畫，自然還有這本書。
學名藥不算我熟悉的領域，葛林也剛到亞洲，對東亞製藥不熟。雖然如此，我們都習慣與專業交流的方式，迅速將各自所學傾囊以告，也找到幾個有趣的合作課題，相談甚歡。此後我們時有聯絡，加上左岸出版社林巧玲女士的慧眼，以致有本書的出版。本書翻譯自二○一四年的精裝本，但他特別為中文版撰寫長序，補充他「老藥新生」的觀點，點出亞洲製藥的動態與提醒二○一六年才通過的《二十一世紀醫療法案》，誠意十足。
雖然如此，我們終需面對自己的學名藥困境。
臺灣製藥業始於一九二○年代，特色是藥廠家數多，水準參差不齊，創新上並未著力，外商則挾其強勢品牌主宰市場，類似十九世紀的美國。
一九八二年實施的優良藥品製造標準（Good Manufacturing Practice，GMP）是藥業轉型的里程碑。透過專職稽查與追蹤考核，原先約五五○家的西藥廠在實施後的五年內陸續減少到二一一家，一些老牌學名藥廠商如生達、永信、中化等則擴大版圖，穩健精進。而政府也逐步提升製藥品質，在二○○五年與二○一四完成現行優良藥品製造作業標準（current Good Manufacturing Practices，cGMP）與 PIC/S GMP 稽查，讓一一○家藥廠與國際接軌，是藥政的里程碑。
如果臺灣學名藥已經「與世界同步」，健保也將學名藥納入，使用比例高達七成，那為何大家還是對它們沒有信心？
前面我用三個事件提醒讀者學名藥不光是個人感受，更與藥物法規、健康體制與全球政治相關。從本書出發，在本文最後我分享幾個粗淺觀察。
首先是市場與健保。
本書第四與第五部分提及學名藥替代的市場競逐，在臺灣健保署是最大買家，但給付卻並非純然根據市場機制，一些原廠藥即使專利到期後依然有較高給付價格，延續品牌效應。對此，二○一四年健保署打出支持學名藥的「三同」政策，宣布專利逾期且給付超過十五年的老藥不分原廠或學名都給付相同價格。當然原廠藥多半進口，需要較高成本，但是就事論事，適用「三同」政策的原廠藥在失去市場壟斷後還享有品牌優勢，大可不必動輒宣稱退出臺灣。
相較跨國藥廠以出走促使政府試辦藥價差額負擔，以自費填補品牌選擇的差價，學名藥雖有「三同」政策支持，但無法改變它在健保下生存不易的現實。不但學名藥的品牌存在感遠低於學名（對醫師）或者是原廠商品名（對病患），每兩年的給付檢討不斷下修藥價，大幅壓低學名藥的利潤。
二○一五年《天下》雜誌的專輯說得好：「救命的藥，比一顆糖果還便宜；補充營養的點滴，價格竟不如一瓶罐裝水……。這麼『好康』的價格，真的是消費者的福音嗎？」
當然，我們無須就此質疑學名藥的品質，但將本求利，藥物製作的門檻並不低。要讓學名藥變成薄利多銷的「良心」企業，那市場操作就要更加靈活，有時要併購與擴張，風險不比經營原廠藥小。本書提到的學名藥廠天王梯瓦（Teva）一度引領風騷，但二○一七年的錯誤投資導致債務危機與市值暴跌便是一例。
另一個學名藥的觀察是品牌與臨床在地性。
在一般學名藥的討論裡往往將原廠藥當作標準，只要比原廠藥使用劑量稍多，用藥期間較長就認為藥效不如原廠。
確實，一顆藥丸裡大多數內容是賦形劑，要能顆顆與原廠相同幾乎不可能，而本書也從療效相等的觀念為原廠藥學名藥「不可共量」的兩難解套。事實上，學名藥的最大貢獻不是技術創新，而是打破壟斷，提供醫師、藥師與病患更多治療選擇，例如本書第五部分所指出它對特定族群的用藥幫助。如果這種說法言之成理，那我們似乎不必過於在意學名藥是否與原廠藥完全一樣（因為它們不會一樣），而是回歸臨床，在個別病患與藥物之間找到最佳的治療策略。
對此，日本經驗值得參考。眾所周知日本製藥在一九六○年代與一九七○年代被詬病沒有創新，多半仿製原廠藥或者是推出模仿藥。但如果先放下這些成見，會發現他們是用「國藥國用」的想法打造適合日本人的藥物。
以阿斯匹靈來說，日本版的藥不但有不同於歐美的小劑量，在製程上也做足功夫，推出腸溶錠、緩衝錠與腸溶顆粒錠等劑型，滿足使用者的要求。
又例如大家愛比較的抗生素，在引進第一代頭孢子菌素藥物時日本藥廠不但重新製作，更透過醫師的臨床經驗找出適合的使用方式放進使用說明。
我認為學名藥固然受惠於原廠，有效成分無庸置疑，但一味拘泥於原廠設定的使用方式，忽略藥物的臨床在地性，似乎也矯枉過正，拘束了醫師藥師揮灑專業的空間。
在政府整頓製藥產業之際中藥也引進 GMP 制度，在二○○五年以查驗與輔導方式將中藥廠加以轉型，更計畫在二○二五年部分實施 PIC/S GMP 認證。這些法規的改進，參照近年來政府推出的「中草藥產業技術發展五年計畫」（2001-2005）與「生技製藥國家型計畫」的中醫藥部分與「中醫藥現代化與國際化」等大型研究計畫，顯示臺灣善用豐富使用經驗與研究基礎，結合產官學，在中草藥領域拔得頭籌的企圖心。只是「立足中藥，放眼全球」的說法雖然吸引人，但如何找出創新之道則人言各殊。
不同於原廠藥的專利研發模式，本書「品牌中心」的論點提供中藥發展的另類可能。具體而言，中藥內容上類似學名藥，藥方來自經典，藥材來自大自然，不算是祕密。
雖然如此，因為臺灣大多使用科學中藥，也就是中藥的濃縮顆粒，在製作、劑型與確認藥效上都有許多研發空間。因此，如果要打造現代中醫藥產業，政府一方面可以繼續鼓勵廠商找出中藥有效成分，申請專利，但同時也應該透過審核機制，協助優良藥廠建立品牌（或者用本書作者的說法，是「再品牌化」），以優質產品開拓市場，貢獻群體健康。
總結本文。
葛林是新一代的醫師，也是新一代的人文研究者。他身具多學科訓練，處理跨領域的課題，主張從醫療生態的過去看到未來。
他這幾年往來亞洲，關心全球的藥物流動，也在藥品與藥價議題上以 STS 專家身分參與立法聽證。我們期待他來台建言，但先讓這本書來引導大家進入製藥的「魔衣櫥」，在時空穿越中對藥物與社會研究、學名藥，以至於製藥體制的前世今生有新的認識。
本文摘自《藥櫥裡的時空穿越：從學名藥看現代製藥的前世今生》，2018 年 7 月，左岸文化出版。
「誰讓你心動、誰讓你心痛、誰會讓你偶爾想要擁他在懷中……」——陳淑樺〈問〉
「心痛」是一個常見的詞，出沒在各種愛情故事中，舉凡唱片、電視、電影都有它的影子（可說是影歌視三棲），不僅如此，它也出現在我們的生活中，不管是直接地說出「啊我心好痛啊」，或默默的撫著胸口眼睛含淚無語問蒼天，都是心痛的表現。但是你有沒有想過，當對方說出「我、心、痛」時，到底是愛演還是真的很痛呢？
早在2003，神經學家 Naomi Eisenberger 和 Mattew Lieberman 就做了一個實驗，顯現社交挫折與身體疼痛的關聯。受試者參加一個電腦遊戲 Cyberball，與另外兩個看不到的人（其實是電腦所扮演的，但受試者以為是真人）玩傳球遊戲，拿到球就可以自由選擇丟給誰，但是隨著遊戲進行，另外兩個角色一直互相傳球，不再把球傳給受試者，使受試者感覺被忽略。在遊戲的途中，研究人員一邊用 fMRI1 記錄大腦的變化，發現當受試者感受到被邊緣化時，大腦中調節身體疼痛的區域 dACC（dorsal anterior cingulate cortex ，背側前扣帶迴2 ）活動增強，而且增強的程度與受挫的程度有正相關。顯示連心痛都跟它有關，也就驗證了身體疼痛與心痛的神經迴路是有重疊的。
來到2010年，密西根大學的 Ethan Kross、Marc G. Berman 與 Walter Mischel 等人做了另一個實驗，想要知道人際受挫（social rejection）跟身體疼痛的感覺有多相似。實驗招募了四十名剛被甩掉的人，執行兩個測驗。第一項與人際受挫有關，在這個項目中，要受試者觀看前任男／女朋友的照片並回想分手經歷（超殘忍的xD），接著再請他們觀看朋友（與前任男／女朋友同性別）的照片，並回想最近一次相處的美好經驗來做比較。第二項與身體疼痛相關，在這個項目中，受試者左前臂受到熱刺激（來自1.6公分的熱電極端版，英文名thermode end-plate），有熱到會痛的刺激，也有溫暖的刺激。兩個項目皆由後者（非負面刺激）作為基準點，進而去比較腦中活躍區域的變化。
在實驗同時，研究人員利用 fMRI 偵測受試著的大腦，結果發現人際受挫與熱刺激引起的痛苦比想像的更相似。除了本來已知的 dACC與 AI（anterior insula ，前島葉）區外，更發現丘腦（thalamus）和右頂葉島蓋（ right parietal opercular）區域的重疊，再次顯現人際受挫與身體疼痛神經的重疊性，而且一些重疊的區域在以往的研究中從來不被認為與情緒相關，更加證實了兩者引發之疼痛的相似性。
由此可知，事實上，心痛不只是抽象的形容詞，而是貨真價實的感覺。心痛不一定是心在痛，但的確會造成生理的疼痛。有趣的是，人際受挫的感覺（包含失戀）可能是所有情緒中唯一能引發身體痛苦的。
到底心痛的情緒如何變成生理的痛苦？其實答案也讓人心酸酸：不知道。但是研究人員仍找到一些可能的原因。
前面提到當人們心痛時，大腦的 ACC（前扣帶迴，包含了 dACC）區域會活躍，而不僅如此當感到壓力或疼痛時，ACC 區域會增加迷走神經（vagus nerve）的活動，迷走神經分布的範圍從腦幹到胸部、頸部甚至腹部，當神經活動過於刺激時，會引發疼痛或想吐的感覺，這或許就可以解釋為什麼我們心痛會引發身體痛（也包括心痛呢！）。另外，大腦針對心碎引起的巨大壓力，會釋放賀爾蒙，包含了皮質醇（cortisol）與腎上腺素（epinephrine），這些激素又會使得呼吸急促、心跳增快與肌肉緊繃。
事出必有因，就像大家所知，演化會去蕪存菁，因此也可以猜到：是滴，心痛並不是沒有用滴！
這時，冷知識登登登的出場了，各位可以猜猜看，心痛的英文是什麼？你可能會一臉無聊的說，啊不就是 heartbreak 或 psychological pain（後面這個好高深呀xD） ？對，你沒錯！但好玩的來了，其實，心痛除了一般所知的這兩個英文單字外，還有另外一個稱號，叫做 social pain。與前面的人際受挫（social rejection）可說是不謀而合呢！由此就可以發現，心痛跟社交是節節相關的。
從演化角度來看，人類本來就是群體動物，依靠群體的智慧彼此掩護、彼此照顧而存活至今。因此一旦個人面臨到社交上的危機，一旦有脫離群體、單獨死亡在險惡大自然的可能（是不是想到就很可怕呢嘶～），身體就必須馬上對你產生警告「欸欸你想死嗎！快回到群體中！」，但是面對如此遲鈍的你，最快的方式就是讓你痛、痛到不行。也就是說，情緒上的心痛與身體上的疼痛共享途徑，是為了讓你的祖先活下來。（當然，現今身為邊緣人還是活得好好的我們，怎麼可能會懂祖先的艱辛啊）
以演化來說，我們需要同伴來增加我們的生存機會。圖／knarrhultpia @pixabay
好消息是，已經有人在研究如何用理性的力量——科學——去減少心痛了。
劍橋大學臨床神經學教授 Barbara Sahakian 正在研究，要如何用電腦測試（computerized test）增強人們自我控制的能力。過程中，當受試者看到箭頭向左或向右指時，就按按鈕，直到蜂鳴器響起才停止。研究人員希望藉由一次次的刺激，訓練前額葉皮質（the prefrontal cortex），使這個地方變得更加強壯並好控制。
其實，前額葉皮質是大腦中負責思考、分析與解決問題的區域，不僅如此，因為跟杏仁核有神經聯繫，前額葉皮質可以調解甚至關閉杏仁核的情緒反應，也就是說，可以抑制負面情緒的發生。聽起來不可思議，但其實訓練大腦的概念跟我們運動訓練肌肉的概念是一樣的。這個研究本來是為了減少精神疾病患者的衝動行為，但 Sahakian 看到了這個方法與心痛的連結，或許訓練大腦不僅可以減少失戀的人的脫序行為，更能幫助人更快從心痛中回復。
另外個方法，聽起來更不可思議的簡單——吃止痛藥。2012年時，加州大學心理學家 C. Nathan DeWall 領導的小組做了實驗。
第一個實驗中，六十二名受試者每天分別服用1000毫克的撲熱息痛（乙醯氨酚，英文名paracetamol，是止痛劑的一種）或是安慰劑，並在晚上使用量表測量痛苦指數。結果觀察到，隨著日子過去，服用撲熱息痛的受試者的負面感覺漸漸下降，而服用安慰劑的受試者則沒有改變，而以正面情緒的增減來說，兩組都沒有明顯變化。
第二個實驗當中，二十五名受試者每天分別服用2000毫克的撲熱息痛或是安慰劑，經過三週後，再給受試者玩會造成人際受挫感的電腦遊戲，結果顯現，在有關痛苦感覺（心痛＋身體痛）的大腦區域 dACC 及 AI 活動上，服用撲熱息痛較服用安慰劑的受試者少。
但是在2015年時，俄亥俄州立大學的心理學家 Geoffrey Durso 做了另一項研究，發現撲熱息痛減緩的或許不只是心痛，也可能降低各方面的情緒。他召集了八十二名學生，學生一樣會隨機拿到並服用安慰劑藥丸或是撲熱息痛，接著給受試者看四十張照片，這些照片是特別作為會引發強烈情緒反應而被挑出來的。學生依據正面感覺及負面感覺對每張照片評分，＋5最正面，-5最負面。結果顯示，服用撲熱息痛的人對圖片情緒反應較少，不管是負面或正面感覺的評分都比較低。撲熱息痛組平均感覺分數是5.85，而安慰劑組是6.76分，雖然差距不大，但仍值得注意：止痛藥究竟會不會減低各方面的感覺與情緒？答案只待往後有更深入的研究探討了。
就算上述方法有效，但是值得去思考的一點是：或許心痛是必要的。心痛的確讓很多人成長，而且再說，心痛會隨著時間而漸漸淡去，只是快慢問題。或許，心痛是讓我們有健全完整人格的必經之路（但我理解，心痛時，這一切都是屁話呀！！），而心痛，運用得好，甚至為我們帶來了無數的傑作（聽聽那些歌！看看那些電影！那都是前人的心痛呢）。
總之，現在你知道了，心痛不是假的，下次，你可以不心虛的搥地板，用力地說：我是、真、的、好、痛、呀！！！
註解
參考資料
文/李覓農
還記得那個著名的研究孩童自制力的「棉花糖測試」Marshma
一般人原本認為治療心碎需要時間，若能向親人或好友傾訴情傷，
當朋友深夜打電話來述說心碎情傷，你卻告訴他：「
米歇爾表示，咀嚼悲傷或負面的經驗，實際上不利於癒合過程，
参考資料：
鄭國威 Portnoy
miss9
gezi
