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HIV感染者接種肺炎疫苗新建議–先打13價再打23價

羅一鈞
・2013/06/24 ・1809字 ・閱讀時間約 3 分鐘

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革,是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前,我先解釋一些詞彙:

肺炎鏈球菌–這 是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌,透過飛沫傳播,可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖,然後致病。除了肺炎之外,肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎,甚至造成嚴 重的侵入性疾病,例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括:5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV 感染者即使已經服用雞尾酒療法,罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高,有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌 疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗–傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗,在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者),多醣體疫苗效力較差,打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗,因為包含蛋白質作為免疫抗原,能夠有效的在幼兒和免疫不全患者,提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗–肺 炎鏈球菌有很多血清型別,疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、 33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同,理論上疫苗能保護價數 越多,接種的效益越高,但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好?

過去針對HIV感染者接種肺炎 鏈球菌疫苗的建議,是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,簡稱PPV23),注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想,在CD4小於200的感染者尤其差,因此醫師一般都 等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine,簡稱PCV) ,疫苗效力較好,在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒,台灣自費市場已經使用多年,疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示,新的接合型疫苗可以提高保護力到74%,而且在CD4小於200的感染者也有效,並確認了在HIV感染者使用的安全性。

根據最新研究成果,美國在今年5月針對HIV感染者,公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議:

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗,不論CD4是多少,都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後:

(1) 如果你是CD4高於200的感染者,建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後,再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者,建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後,等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後,再接種一劑23價多 醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗,只是很可能會沒效,特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬 copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗,建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗,兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種:接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後,滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗,之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢?

從醫師的觀點來看,HIV感染 者接種疫苗、做好預防保健,當然是值得鼓勵的投資,只是目前自費價格不便宜,以台大醫院來說,13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元,23價多醣體 肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元,恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資,上班族、打工族、學生,可能都會有不同的考慮,我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空,在CD4高於200的感染者,還是可以按照舊的建議,只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針,我也不會勉強去打疫苗啦,做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實,肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染,因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗,是省錢保健的好方法,可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外,勤洗手、出入公共場所戴口罩,也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料:Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.(Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢,請讀者與醫師詳細討論後,再做決定)

轉載自心之谷

文章難易度
羅一鈞
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花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師

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少顆牙齒照樣能吃飯呀!缺牙該怎麼處理?不處理會怎樣?

careonline_96
・2021/09/28 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘
缺牙怎麼辦?不處理會怎樣?植牙與牙橋 牙醫師圖文解析

「醫師,我下巴的關節會痛,咬東西很吃力。」王小姐蹙起眉頭抱怨,「這幾天連頭都跟著痛。」

「請張開嘴讓我看看。」醫師仔細檢查過後問,「你的小臼齒掉多久了?」

「好像兩…三年了吧。」王小姐努力回想,「那時候蛀牙比較厲害,只好整顆拔掉,本來有打算要後續處理,但是工作一忙就耽擱了。」

一般成年人有 32 顆恆齒,可能因為蛀牙或外力撞擊而導致缺牙,很多人會認為少顆牙也能吃東西,所以就放任不處理,但是缺牙不處理其實可能導致一連串的麻煩。

缺牙的影響主要會區分成兩個部分,「口內」及「口外」,泉玥牙醫診所院長郭光哲解釋,「口內」指的是口腔內環境的變化,「口外」則是口腔外,如臉形、外觀的變化。

假設缺牙的數目較少,僅缺少一、二顆牙齒,「口外」的部分,也就是外觀上不會有太明顯的變化。但在「口內」的部分就可以觀察到,前後牙齒會產生部份位移,甚至有傾倒的狀況。郭光哲牙醫師指出,「患者經常覺得,反正還有其他牙齒可以咀嚼,所以便沒有積極處理缺牙,但是鄰近牙齒傾倒或位移的狀況,常常導致齒縫大小的變化,或是更容易塞東西,長期下來可能導致牙周病、或蛀牙的問題。」

前後牙齒傾倒後,也會對原本咬合的平面造成干擾,郭光哲牙醫師表示,我們的嘴巴在咀嚼的時候,並非單純的上下移動,而是有著更複雜的前後、左右咬合模式。當咬合受到干擾,長期下來可能會導致一些顳顎關節障礙(Temporomandibular Joint Disorders)。

顳顎關節障礙的症狀包括顳顎關節痛、咀嚼疼痛、耳朵周遭疼痛等,這些都是日積月累下來的問題。

缺牙不處理問題一籮筐

如果缺失的牙齒較多,「口外」的部分就會產生變化,例如很多老年人的臉頰凹陷。另外,由於多數患者缺少的牙齒會從後側開始,郭光哲牙醫師分析,為了咬東西,他們常常會把下顎骨往前移動,試圖用更多的前牙來咬東西,所以會看到漸漸呈現出類似「戽斗」的外觀。

「口內」的部分,因為缺失的牙齒越來越多,會喪失一些咀嚼的功能,吃東西越來越不方便,因為嚼不爛、嚼不碎,可能連腸胃都不舒服,甚至無法攝取足夠營養。郭光哲牙醫師說,隨著口內環境越來越複雜,容易產生牙周病、滋生更多細菌,倘若這些細菌進到腸胃道或血液循環,會造成更多更多的併發症。

植牙、做牙橋,缺牙治療比一比

所謂的牙橋,就像是在缺牙的位置架一座橋,需要前後牙齒來擔任橋墩,提供固定與支撐,郭光哲牙醫師分析,想製作牙橋得符合一些條件,首先必須具備穩固的前後牙,假設缺少的牙齒是整個象限的最後一顆牙齒,後面只剩下牙齦的時候,便無法做牙橋。

接下來,要評估當做橋墩的兩個支柱牙的健康狀態,它的牙周必須非常健康,沒有任何動搖,才不會使原本的問題惡化。

因為很多患者都是已經缺牙很久了,才想要處理缺牙的問題,所以鄰近牙齒可能會有移位、傾倒的狀況。倘若牙齒因為長時間的磨耗,長度變短、牙冠高度不足,也沒辦法做牙橋。

一般而言,製作牙橋需要的時間比較短,郭光哲牙醫師解釋,通常拔完牙大約 8 週後,牙齦會達成基礎的成熟,可以開始介入治療。從拔牙開始計算,大概 12 周以內就可以完成牙橋。

牙橋的缺點是需要修磨前後牙齒,目前牙科的觀念會認為牙齒能不修就不修,修得越少越好,希望盡量保存原來的齒質。

另一個缺點是牙橋比較不容易清潔,因為是連成一組的裝置,橋墩下方的清潔便比較困難,再蛀牙的風險較高,必須靠牙間刷或沖牙機來清潔。

第三個缺點是當牙橋出問題時,必須要整組拆掉再重新治療,因為之前已經磨掉一些齒質,如果又出現蛀牙的話,這些支柱牙的齒質狀況就會變得非常不好,甚至面臨拔掉的命運。

缺牙治療比一比

植牙的好處是不需要修磨前後牙,比較容易清潔,且咬合力量趨近真實牙齒,然而並非所有人都適合植牙。郭光哲牙醫師提醒,骨質疏鬆患者若接受雙磷酸鹽藥物治療,短時間之內不能接受任何牙科手術。罹患慢性疾病,如高血壓、糖尿病等,若是沒有好好控制,可能增加手術風險、感染風險、影響手術傷口癒合、甚至骨頭不會生長,也不適合植牙。另外,存在嚴重牙周疾病的患者,傷口感染的風險較高,亦不建議植牙。

假牙材質要知道

假牙的材質主要有全金屬、金屬燒瓷、全瓷等幾類,郭光哲牙醫師說,現在因為大家都很注重牙齒的美觀,能夠接受全金屬牙冠的人相對比較少,所以大多會選擇全瓷材料,或是裡面是金屬,外面燒上一層牙齒顏色的瓷。

金屬燒瓷是兩種材料的結合,製作時需要先修出金屬的厚度,再修出陶瓷的厚度,所以牙齒的修磨量相對比較大。長期使用後,如果患者的牙齦有些萎縮、退縮的現象,邊緣可能露出黑色細線。

另外,金屬燒瓷可能會遇到瓷崩的狀況,表面的瓷崩落了,裡面的金屬就會露出來,除了影響美觀之外,咬合高度也會受到影響,無法緊密地咬在一起,郭光哲牙醫師說,崩落的表面通常會比較粗糙,比較難清潔、容易讓牙菌斑附著,而導致後續的問題。

全瓷材料可製作出擬真度高的牙齒,已廣泛應用於牙科領域,郭光哲牙醫師說,目前經常用來製作全瓷牙冠的材料是二氧化鋯,二氧化鋯的生物相容性佳,具有較高硬度。藉由立方體晶像結構,可以減少光線散射,增加二氧化鋯的透明度。全瓷牙是在電腦上設計,並由電腦進行切削,能夠提升製作效率及精準度。

什麼是二氧化鋯

牙齒的顏色相當複雜,每個人皆不相同,需要仔細比對鄰牙,才能做出逼真的假牙,郭光哲牙醫師說,過去的瓷牙需由人工上色,再進行燒結,現在有預染二氧化鋯,可先挑選顏色後再進行切削,不必再經由人工上色,亦具有螢光效果。若在安裝假牙時稍作修磨調整,也能維持假牙的顏色。

貼心小提醒

放任缺牙不處理,會在口內及口外衍生一系列的問題,諸如鄰牙位移、傾倒、顳顎關節障礙、影響咀嚼功能、導致外觀改變等。郭光哲牙醫師提醒,究竟該植牙或做牙橋,每個人的狀況不同,應該與牙醫師詳細討論,及早處理!

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