健康與醫療資料的加值應用（三）：臺灣的健康資料加值－「健康資料加值應用協作中心」

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60 多歲的李先生有頻尿、夜尿、解尿不順的狀況，原本以為是良性攝護腺肥大，但在就醫之後，才發現竟然是攝護腺癌，而且切片檢查的結果顯示患者屬於高惡性度攝護腺癌。台中慈濟醫院泌尿科顧問裘坤元醫師指出，接受荷爾蒙治療一段時間後，攝護腺癌細胞便出現去勢抗性，而改用化學治療。

大約一年半後，患者的攝護腺癌已轉移至骨骼、肝臟、肺臟。裘坤元醫師說，因為基因檢測的結果顯示患者具有 BRCA 基因突變，於是開始使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物。在 PARP 抑制劑標靶藥物的治療下，攝護腺特定抗原 PSA 指數有下降的趨勢，而且骨頭疼痛也大幅改善。

「早期的攝護腺癌沒有症狀！」裘坤元醫師指出，「在台灣，有一半的患者在診斷攝護腺癌的時候就已經是比較晚期的狀況，甚至有三成以上已經轉移到骨頭。」

攝護腺癌可能造成頻尿、夜尿、解尿困難等症狀，患者會誤以為是良性攝護腺肥大，而延誤就醫。裘坤元醫師說，攝護腺癌容易轉移至骨骼、淋巴結，可能造成骨骼疼痛。

針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，裘坤元醫師說，首先是使用荷爾蒙治療，因為男性荷爾蒙會刺激攝護腺癌生長，所以會利用藥物將男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。

荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。裘坤元醫師說，「我常常跟患者解釋，把攝護腺癌比喻成壞人，壞人本來需要吃飯才能夠做壞事。荷爾蒙治療就像是讓壞人沒飯吃，壞人就沒辦法做壞事。但是壞人也會漸漸進化，可能改吃別的東西，甚至不用吃東西也可以做壞事。」

攝護腺癌出現去勢抗性後，病情便會持續惡化，可能轉移至肺臟、肝臟等重要器官，而危及性命。裘坤元醫師說，因此若發現病情有變化，就須調整治療策略。

隨著精準醫療的發展，標靶治療已被運用於治療去勢抗性攝護腺癌。裘坤元醫師說，經過基因檢測，如果患者具有 BRCA 基因突變，可使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物，而且能夠申請健保給付。

研究顯示，相較於沒有 BRCA 基因突變的患者，具有 BRCA 基因突變的患者，病程進展較快，且對傳統治療的反應較差，預後較差。利用 PARP 抑制劑標靶藥物，有助提升治療成效。

PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

「在過去，當患者進展為轉移性去勢抗性攝護腺癌的時候，平均存活期大概是 1 年左右。」裘坤元醫師說，「使用 PARP 抑制劑標靶藥物能夠顯著延長存活期，我們曾經有患者使用到 26 個月。」

接受 PARP 抑制劑標靶藥物治療後，患者可能有貧血的狀況，請務必按時回診追蹤檢查。

「對患者而言，PARP 抑制劑標靶藥物能通過健保給付，是令人振奮的好消息。」裘坤元醫師說，「轉移性去勢抗性攝護腺癌患者可考慮接受基因檢測，若具有 BRCA 基因突變，便可申請用藥。」

筆記重點整理

1. 早期攝護腺癌沒有症狀，確定診斷時大多已經比較晚期。具有家族病史的男性，可以從 45 歲開始每年抽血檢測攝護腺特定抗原 PSA 指數，幫助早期發現攝護腺癌。
2. 針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，首先是使用荷爾蒙治療，利用藥物讓男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。
3. 荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。
4. 經過基因檢測，如果去勢抗性攝護腺癌患者具有 BRCA 基因突變，可使用 PARP 抑制劑標靶藥物，目前已能向健保申請給付。
5. PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

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糖尿病足潰瘍治療對於經濟負擔極大，若患者未能及早發現、儘速治療將一步步走向截肢的結局。

「那是一位 50 多歲的糖尿病患者，走進診間一跛一跛地，相當吃力。」衛生福利部臺北醫院整形外科主任劉明偉醫師表示，「根據患者的描述，一開始是大腳趾頭上出現小傷口，但遲遲沒有癒合。由於缺乏良好的傷口照護，患者的腳便逐漸紅腫，傷口流出滲液，連走路都不方便。」

後續由於感染很嚴重，患者只好接受手術清創，並截掉兩根腳趾。劉明偉醫師表示：「其實，如果患者在發現傷口時便立刻就醫，好好接受治療，應該有機會讓傷口早點癒合，不用面臨截肢的狀況。」但因為患者是弱勢群體，加上步行不便，每一次的回診對於沒有家庭支持的患者來說真的是舉步艱難，後續即使有社工的介入，該名患者依舊未能有效控制傷口潰瘍的進程，往後更可能面臨再次截肢的命運。

在台灣，糖尿病是相當普遍的問題，劉明偉醫師說，糖尿病會造成血管病變與神經病變，而漸漸演變為糖尿病足，約有 25% 的糖尿病患者會有足部潰瘍問題。血管病變會使血管狹窄、阻塞，而影響足部血液循環，可能產生潰瘍、壞疽；神經病變會讓患者感覺遲鈍，容易在無意間受傷、燙傷，因為不覺得疼痛，患者常常會輕忽傷口，容易遭到感染，進展為蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎，而需要動手術清創，甚至截肢。

「糖尿病足潰瘍患者常常會因為感染而反覆住院、接受清創手術，甚至截肢。」劉明偉醫師說，「研究指出，糖尿病足患者因為感染而再次住院的比例高達 40%，其中每 6 名患者就有 1 人在感染 1 年後死亡。若是不幸截肢，更有高達 5 成患者會在截肢後 5 年內死亡。」

導致糖尿病足患者面臨截肢的原因很多，劉明偉醫師說，常見原因包括傷口照護不良、誤信偏方、使用不明藥膏塗抹傷口，這些藥膏非但沒有治療效果，還可能加速傷口感染、惡化；患者可能完全不曉得足部有傷口，等到足部腫脹、滲液、化膿、發臭才發現；即使知道足部有傷口、潰瘍，患者可能因為不覺得疼痛，而延誤就醫。血糖控制不佳對糖尿病足潰瘍也有負面影響，除了讓足部血液循環惡化、傷口難以癒合、也會增加傷口感染的機會。

糖尿病的併發症相當多，倘若糖尿病足潰瘍惡化、截肢，可能導致行動不便，又會衍生出更多棘手的問題。劉明偉醫師說，糖尿病友平時要儘量避免足部出現潰瘍，而在出現潰瘍之後，一定要及早就醫，接受正確的治療，讓潰瘍儘快癒合。

清創後糖尿病足傷口新式乳膏助糖尿病足傷口早日癒合

在過去，糖尿病足潰瘍的照護大多使用抗生素藥膏。劉明偉醫師說，使用抗生素藥膏的主要目的是預防感染，避免進展為蜂窩性組織炎、骨髓炎等狀況。

根據中華民國心臟學會與台灣整形外科醫學會於 2024 年公布的「糖尿病足潰瘍治療共識」中建議，若患者周邊血管變病與阻塞已處理完成、傷口也完成清創後，建議下一步可以使用糖尿病足傷口新式乳膏治療，可以幫助傷口快速癒合，降低截肢風險。劉明偉醫師補充，糖尿病足傷口新式乳膏的作用是調控影響傷口癒合的微環境，抑制傷口中會增加發炎的 M1 巨噬細胞，增加促進癒合的 M2 巨噬細胞，促使血管新生、傷口修復。幫助縮短傷口發炎期，進入增生期，促進傷口癒合。

糖尿病足傷口新式乳膏是照護患者傷口的利器，根據臨床使用經驗，確實有助於縮短傷口癒合的時間。劉明偉醫師補充，有些情況患者可能還會搭配高壓氧治療、手術，並利用各種醫材來幫助傷口癒合。

目前糖尿病足傷口新式乳膏已納入健保給付，只要符合條件，醫師便會協助申請使用，健保給付條件如下：

糖尿病足部潰瘍常見分級(Wagner System)為 2 級，清創後最大傷口面積 ≦ 5 平方公分，且符合以下所有條件：

1. 傷口深及肌肉層且經抗生素藥膏或燙傷藥膏治療及使用傷口敷料 12 週後，傷口癒合面積 ＜ 50 %。
2. 檢測糖化血色素 ＜ 8.5 %、白蛋白 ≧ 3.0 g/dL。
3. 治療前上下肢血壓比值ABI（Ankle Brachial Index）≧0.9。

「現在健保規定的使用條件比較嚴苛，清創後傷口面積要小於 5 平方公分，且需先治療 12 週，傷口癒合面積 ＜ 50 %，還要搭配抽血檢查的數值。」由於目前現行健保給付條件下，患者要等候三個月進行傷口對照後，才能使用，對於是否可能影響患者截肢機率，劉明偉醫師分享，「如果能夠及早使用，對患者應該會有幫助。讓傷口早日癒合不但可以降低截肢風險、避免失能、維持生活品質，還可以節省後續回診、住院、手術的醫療花費。」

貼心小提醒

糖尿病足潰瘍問題很多，糖友們平時要穿著合腳的鞋襪，不可赤腳走路。劉明偉醫師說，請每天檢查雙腳，如果發現龜裂、擦傷、水泡、潰瘍等狀況，務必及早就醫，利用正確的方法照顧傷口。跨專科團隊會運用各種方法來穩定血糖、恢復血液循環、控制感染、促進傷口癒合，幫助患者維持生活品質，遠離截肢的威脅！

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撰文／白映俞醫師

民國一○○年四月，是我從外科總醫師轉任急診主治醫師的第一個月，那個早晨，如同過去在醫院值班的其餘五百多個日子一樣，我睡在醫院，鬧鐘設在六點二十分，當耳邊響起Linkin Park的嘶吼後，無論腦中有多麼混沌，我都會直起身甩甩頭，走向值班室的洗手間。

是的，值班時候絕不敢賴床，能睡到被鬧鐘叫醒，而不是在凌晨接到任何急救或照會的電話聲，早已是萬幸。於是，我總把這個能按部就班刷牙洗臉上廁所的機器人行程，當成是重要的儀式，好像走錯任何一步，都會遭天譴似的。

梳洗完畢進到急診診間，看見學弟的手正放在電話上，急迫地看著我說：「學姊，我們剛好要呼叫你。」

「怎麼了？」我順手移動滑鼠，瀏覽著電腦上的病人名單。

「不是！」另一個學弟接著說：「醫護大樓那邊有緊急狀況，急救小組已經趕過去了，等一下應該就會送過來，小凱醫師先跑過去幫忙了。」

「知道是誰嗎？」無論是誰，只要住在醫護大樓，就可能是任何一位我們所親近、熟識的人。儘管外科醫師的訓練生涯裡見過太多大風大浪，但接獲這次通報時，只感覺血液裡大量的腎上腺素湧出，腦子瞬間清醒。

「目前還不知道……」學弟們的臉上也都掛著些許緊張與憂慮。我點點頭，告訴自己定下心神，跟學弟們說：「走，我們都過去內科幫忙。」

我們三人一起跑到內科急救區，氣氛凝重，沒有人說話。急救車上早已準備齊全，急救推床也已備妥，我們三人就在這個狹小的空間裡踱步著。

「病人到！」檢傷護理師的女高音吼叫著，小凱醫師隨著擔架快跑進入急救區，「是學弟！實習醫師！」

「來，挪床，一、二、三！」

「心電圖！氧氣！打靜脈導管！」

「心臟按摩！」

「打強心劑！靜脈輸液！」

「第一劑保斯民打了！」

「繼續心臟按摩！」

在震驚中，沒有人停下腳步，反而都像脫韁野馬般衝了出去，急著能多幫上一點，能多作些什麼。

急救繼續進行著，而學弟的身體卻毫無反應。心電圖一直沒有起色，但沒有人願意承認，願意放手。大家都繼續作著任何能作的事情，不願意結束。

我們一邊施行心肺復甦術，一邊把學弟移到加護病房，心臟外科及心臟內科的大批人馬已經等在那裡，準備放置葉克膜。見到熟悉的學弟沒有一絲氣息，總醫師大吼著：「快！這個學弟很認真，大家一定要救他！」緊挨著牆壁，讓器械推進房間的我，頓時眼眶蓄滿了淚水。

我看了一眼正在鋪單消毒的心臟外科同事，心裡默默想著，有這群人真好，永遠都願意挺身當閻王的絆腳石。心臟外科的學妹抬起頭，給了我意味深長的一瞥，她的眼裡正訴說著驚訝、難過、害怕、心涼。我懂，我都懂，但是我低下頭，寧願看著器械也不敢再看她的眼神。

心臟外科的主治醫師找到血管後插進導管，發出一句振奮人心的話：「血是紅的，還有機會！」沒有人答腔，但每個專業人員都用盡全力搶救學弟。一回頭，加護病房外已經擠得水洩不通，聞風而至的醫師、主管、同學、同事，大家都想來看看有沒有能幫忙的地方。這時我瞥見學弟的室友小文縮在角落，在呼吸器聲響此起彼落又人聲鼎沸的加護病房裡，顯得無聲無息，但他臉上的眼淚正瘋狂地滑落。

唉，早上是小文發現學弟在廁所失去意識的吧，一定是嚇壞了。我頓了一下，想要走過去拍他的肩膀，可是，我停住了；我怕，我走過去，也會蹲下來和他一塊痛哭，畢竟，我也嚇壞了。

走出加護病房，我打了通電話給同為外科醫師的先生，就劈頭講了這段經過，最末，我加了句：「老公，我愛你，你一定要好好的。」

「你也要好好的，去休息一下。」然後我們靜默了一陣才掛斷電話。

早上八點多，我的腦海還在不斷重複播放每個急救的細節，偶然插播著過去和學弟對話的點滴與畫面，想著曾教他如何判讀電腦斷層，而他認真地聆聽；想著想著好多事情。這時候的情緒，已經分不清楚是在高點還是在低點，我只覺得沒辦法休息，但需要同伴，於是我走進最熟識的開刀房。也因此聽說了學弟被送到急診室前的那個片段：室友小文聽到學弟的鬧鐘響個不停，於是起床察看，這才發覺浴室的門反鎖著，呼叫卻沒有回應。小文馬上向管理室及隔壁的外科阿柏學長求援，撞開反鎖的門，看到學弟已然沒了氣息。阿柏立刻開始施行心肺復甦，壓胸、口對口人工呼吸，直到救護人員趕到。

我腦海的片段更多了，我佩服著阿柏的果斷，在沒有任何器械幫忙下，作到了最極致的救助；心疼著小文的慌亂，在半夢半醒間愕然發現室友沒了反應；開刀房裡的同伴，都講著那個浴室的門，大家想著，還有沒有多一點的可能，好像，只要那個門能早一點點開，我們就有多一點點的機會，只要多給我們一點點時間，我們可能可以……

早上十點多，雖然盡了一切的努力，學弟還是走了。

看到加護病房外排排站著許多同為實習醫師的學弟學妹，我鼻頭好酸，還是不知道要上前和他們說點什麼，他們也都各自一個個沉默著，流著淚。

後來的後來，事情的發展已經超乎我的想像。也許因為那天的我屬於深陷其中的人，反而不願意再去多看任何一點媒體的報導或評論的浪潮。直到有一天主任打電話給我，說：「你知道學弟在外科實習的時候，選你為「最佳住院醫師」喔！」

那一刻，曾經試圖壓抑的一切又湧上心頭，我完全講不出話來。

我只能默默的祝禱：「學弟，謝謝你。在我心中，你也一直是好棒、好優秀的實習醫師。」

再後來的後來的某天，心臟外科的主治醫師跑來告訴我：「我剛剛去寫了健保申覆。」

我盯著電腦螢幕，頭也不抬地答了一句：「我也常在寫啊，刪一堆，什麼都亂刪。」

「我今天寫的是學弟的申覆……」他說。

「幫學弟裝了葉克膜，結果被核刪了？」我問，雖然沒有太多的訝異。

「嗯。」他沒有憤恨，只淡淡地說：「想起來好悶啊……我們到底做了什麼？我們所有能做的都做了，但好像總還有許多人覺得我們做得不夠，而健保卻總是覺得我們做了太多。」因為一向如此，我們只能無奈地在這個體制所定下莫名的規則裡轉呀，繞呀。

當然，直到現在，我的心中還依舊在想著，是不是還能再多做點什麼？能再改變點什麼？

或許這難題的解答，該是要從制度面著手。

摘自《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》第一章〈台灣醫療崩壞正在進行中，而你該怎麼辦？〉。本書由貓頭鷹出版社出版，獲2012年10月PanSci選書推薦。