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打破絕望!肝癌晚期的突破性治療新趨勢,五大關鍵解析

careonline_96
・2024/10/18 ・2302字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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圖/照護線上

肝癌晚期一直以來面臨低存活率的挑戰。隨著醫學進展,免疫治療加上抗血管新生標靶藥物的出現,才讓肝癌晚期有新的希望。為了讓大家了解肝癌晚期治療的最新發展,照護線上邀請台灣大學醫學院內科臨床副教授暨台大癌醫中心醫院腫瘤內科部的林宗哲醫師,來解答 5 個關鍵問題。

第 1 問:肝癌晚期在傳統治療上面臨的困境為何?大多數患者是否沒機會進行根除性手術?

肝癌是台灣常見的癌症之一,由於早期沒有症狀,直到出現黃疸、腹脹等症狀時,已進展為肝癌晚期。此時,因腫瘤較大,甚至侵犯血管或轉移至其他器官,大多數患者診斷時已無法進行手術根除腫瘤。林宗哲醫師表示,早年晚期肝癌的治療選擇有限,治療成效也不甚理想。雖然十多年前開始有口服標靶藥物的出現,稍微改善了患者的存活期,但其腫瘤反應率仍不到 10%,並未大幅改變治療結果。

第 2 問:肝癌晚期第一線治療有漸漸轉變為免疫治療合抗血管新生標靶的趨勢嗎?這樣的組合治療效果如何?

林宗哲醫師表示,在缺乏有效標靶或免疫治療藥物的年代,晚期肝癌患者的存活期僅有 3 到 4 個月。之後開始使用單一標靶藥物治療,存活期雖然可達到 6 個月至 1 年,但是整體療效進展仍然比較不顯著。而如今,免疫治療合併抗血管新生標靶的出現,讓晚期肝癌患者的存活期達到近 20 個月,而且死亡風險下降了約 30% 到 35%,對於肝癌晚期的臨床治療來說,是突破性的發展。

肝癌晚期治療演進
圖/照護線上

隨著大規模臨床試驗發現,免疫治療加上抗血管新生標靶藥物能顯著提升治療反應率達 30%。林宗哲醫師指出,目前國際上已有共識,國際權威 NCCN 肝癌治療指引也建議將免疫合併標靶治療納入肝癌晚期的第一線治療。

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第 3 問:免疫治療合併抗血管新生標靶的機轉為何?為何能大幅提升反應率?

免疫藥物為免疫檢查點抑制劑(PD-L1 抑制劑)。林宗哲醫師解釋,人體的免疫系統中,T 細胞可辨識並殺死癌細胞。然而,當肝癌細胞表面的 PD-L1 與 T 細胞表面的 PD-1 接合時,就像給 T 細胞踩了剎車,使 T 細胞受到抑制無法辨認且攻擊癌細胞。PD-L1 抑制劑可以阻斷 T 細胞與癌細胞接合,喚醒 T 細胞活性,得以再度辨識並殺死癌細胞。

免疫治療合併抗血管新生標靶的機轉為何?
圖/照護線上

研究顯示,PD-L1 抑制劑結合抗血管新生標靶藥物後,治療效果大幅提升。林宗哲醫師推測,這可能是因為抗血管新生標靶藥物,除了抑制血管新生,阻止腫瘤變大,還能改變腫瘤周圍的免疫環境,大幅增加腫瘤微環境被活化的T細胞數量,從而增強對肝癌細胞的殺傷效果。

第4問:免疫治療合併抗血管新生標靶對肝癌晚期患者帶來的優勢為何?

肝癌晚期治療需要權衡療效與副作用。免疫治療合併抗血管新生標靶可以提高反應率、縮小腫瘤,進而延長患者的整體存活時間和腫瘤無進展存活時間,並降低死亡風險與疾病惡化風險。林宗哲醫師說,如果腫瘤縮小到可以開刀的程度,便有機會接受手術,甚至有痊癒的可能。

免疫合併抗血管新生標靶顯著提升反應率
圖/照護線上

相比傳統化療,免疫治療合併抗血管新生標靶的副作用較少,且患者更易承受,治療期間生活品質也較佳。

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第 5 問:免疫合併抗血管新生標靶有納入健保給付了嗎?第一線肝癌晚期患者就能申請嗎?

免疫合併抗血管新生標靶治療已於 2023 年 8 月納入肝癌晚期第一線治療的健保給付範圍,病患可主動與醫師討論是否符合申請條件。林宗哲醫師說,適用條件為未曾接受過全身性治療的轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗的 Child-Pugh A class 晚期肝癌患者。

林宗哲醫師分享了肝癌晚期的案例,三年前,一位中年男性患者在健保尚未給付的情況下,接受免疫合併抗血管新生標靶治療。經過一年的治療,腫瘤顯著縮小,達到可以手術切除的程度。手術後保持電腦斷層和核磁共振檢查不到腫瘤,持續接受治療一年才停止治療並持續追蹤。停藥後已保持超過一年以上無疾病復發。

林宗哲醫師最後提醒,免疫治療合併抗血管新生標靶讓肝癌晚期的治療成效大幅提升,而且健保也有給付,減少治療所需的經濟負擔,患者應與醫師詳細討論與密切配合,爭取最佳的治療效果和存活預後。

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晚期肝癌新戰法:釔-90 微球體如何精準打擊腫瘤?
careonline_96
・2025/05/02 ・2765字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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圖 / 照護線上

「那是一位晚期肝癌患者,發現時腫瘤約 10 公分,而且已經侵犯門靜脈。」高雄長庚醫院放射診斷科余俊彥醫師表示,「經過討論後,決定接受釔-90 治療,從肝動脈注入釔-90 微球進行體內放射治療。」

三個月後的電腦斷層影像顯示,腫瘤縮小到約 4 公分,於是接受手術治療。余俊彥醫師說,目前已經過 4 年,患者的狀況穩定,沒有復發的跡象。

肝癌的治療策略有很多種,大致可分成根除性治療與非根除性治療。余俊彥醫師解釋,根除性治療包括手術、射頻燒灼、肝臟移植等,非根除性治療包括肝動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization)、免疫治療、標靶治療等。

由於肝癌早期沒有症狀,許多患者在發現時已是晚期,可能無法接受根除性治療,所以會先採用非根除性治療幫助腫瘤降期,如果可以讓腫瘤縮小甚至消失之後再去接受根除性治療,可以達到較好的存活率,腫瘤復發的機率也會比較低。

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我們的肝臟血管分為兩套系統,肝動脈與門靜脈系統。余俊彥醫師說,在正常肝臟組織中,約 70% 的血流來自門靜脈,30% 的血流來自肝動脈;而肝臟惡性腫瘤中,約 99% 的血流來自肝動脈。

肝動脈栓塞術便是利用此特性來治療肝臟惡性腫瘤。余俊彥醫師說,傳統的肝動脈栓塞術是經由肝動脈注射化療藥物,目前可使用釔-90 微球體,精準地將放射治療集中於腫瘤部位,減少對正常肝臟組織的傷害。

晚期肝癌釔-90微球體體內放射治療
圖 / 照護線上

釔-90(Yttrium-90)可釋放β射線,半衰期約 64.1 小時。余俊彥醫師說,由於肝臟惡性腫瘤的血液供應主要來自肝動脈,會吸附大部分釔-90微球體,並緩慢釋放β射線,殺傷腫瘤細胞。β射線的穿透深度平均約 0.25 公分,最大約 1.1 公分,放射能量主要侷限於腫瘤內部,正常肝臟組織受到的輻射劑量相對較少。針對無法手術切除晚期肝癌,可以有效縮小或控制腫瘤。

釔-90 治療通常會從股動脈進行穿刺,在X光的導引下將一條細導管放入肝臟血管內。醫師會先進行血管攝影,確定肝臟血管的位置、腫瘤的位置與大小。余俊彥醫師說,為了確保釔-90 微球體不會流入供應其他器官的血管,所以必須先注入測試用的微球體 Tc-MAA 藥物。

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後續會到核子醫學科做全身性掃描,看看 Tc-MAA 微球體的分布。余俊彥醫師說,確認 TcMAA 微球體主要集中於肝臟腫瘤,才能進行釔-90 治療。大約一週後,會從相同的位置注入釔-90 微球體。

「下圖是一個晚期肝癌患者的血管攝影,肝臟散佈了 15 顆大大小小的腫瘤。」余俊彥醫師說,「經過肝癌團隊討論後,患者接受釔-90 治療。後續追蹤電腦斷層影像,發現肝臟腫瘤都消失了,於是安排肝臟移植。取下來的肝臟交由病理科醫師檢查,確認15顆肝臟腫瘤已全數壞死,達到完全緩解。」

釔-90治療幫助晚期肝癌降旗、改善預後
圖 / 照護線上

目前於高雄長庚醫院接受釔-90 治療的晚期肝癌患者中,26.4% 達到完全緩解,52.8% 達到部分緩解。其中有 56 位患者是做全肝治療,也就是整個肝都是腫瘤的狀況,這些患者的一年存活率是 73%,第二年、第三年存活率也達到六成以上。余俊彥醫師說,這些都較晚期的肝癌患者,最大的腫瘤有 19 公分,能夠達到這樣的結果,是相當優異的成效。

接受釔-90 治療後,多數患者沒有明顯的不舒服。余俊彥醫師說,部分患者可能出現腹痛或發燒,不過大多可透過症狀治療,休息一、兩天後即可改善。

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釔-90 主要釋放 β 射線,組織穿透力僅約 1.1 公分,絕大部分能量都集中於體內腫瘤區域,整體而言相對安全。

接受釔-90治療後的注意事項
圖 / 照護線上

為了避免他人接受到些微遊離輻射,接受釔-90 治療一週內不要搭乘必須與鄰座乘客共坐兩小時以上的交通工具(包括飛機)、一週內不與伴侶共枕、一週內避免與小孩或孕婦親密接觸、一週內每次與他人的近距離接觸不超過半小時,若接觸時間延長,建議與其他人保持兩公尺以上之距離。在接受治療後 24 小時內,少量輻射會殘留在尿液中,病人需坐著上廁所,並記得沖刷馬桶兩次。

肝癌治療持續進步,患者可能需要搭配多種治療方式。肝癌團隊會根據每個患者的病情、肝臟功能、健康狀況,選擇合適的治療組合,幫助達到較佳的預後!

筆記重點整理

  • 由於肝癌早期沒有症狀,許多患者在發現時已是晚期,可能無法接受根除性治療,所以會先採用非根除性治療幫助腫瘤降期,如果可以讓腫瘤縮小甚至消失之後再去接受根除性治療,可以達到較好的存活率,腫瘤復發的機率也會比較低。
  • 在正常肝臟組織中,約 70% 的血流來自門靜脈,30% 的血流來自肝動脈;而肝臟惡性腫瘤中,約 99% 的血流來自肝動脈。傳統的肝動脈栓塞術是經由肝動脈注射化療藥物,目前可使用釔-90 微球體,精準地將放射治療集中於腫瘤部位,減少對正常肝臟組織的傷害。
  • 釔-90(Yttrium-90)可釋放 β 射線,半衰期約 64.1 小時。肝臟腫瘤會吸附大部分釔-90微球體,並緩慢釋放β射線,殺傷腫瘤細胞。β射線的最高穿透深度約僅 1.1 公分,放射能量主要侷限於腫瘤內部,正常肝臟組織受到的輻射劑量相對較少。針對無法手術切除晚期肝癌,可以有效縮小或控制腫瘤。
  • 目前於高雄長庚醫院接受釔-90 治療的晚期肝癌患者中,26.4% 達到完全緩解,52.8% 達到部分緩解。其中有 56 位患者是做全肝治療,也就是整個肝都是腫瘤的狀況,這些患者的一年存活率是 73%,第二年、第三年存活率也達到六成以上。這些都較晚期的肝癌患者,最大的腫瘤有 19 公分,能夠達到這樣的結果,是相當優異的成效。

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不再無解!晚期肝癌新突破,釔-90 微球合併免疫療法,創造手術新機會
careonline_96
・2025/03/14 ・2230字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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圖 / 照護線上

肝癌是台灣重要的健康議題,因為沒有明顯症狀,患者往往會在較晚期才發現肝癌。高雄長庚醫院放射診斷科教授鄭汝汾醫師表示,當腫瘤較大、較多或侵犯重要血管時,可能無法直接進行切除或肝臟移植,必需考慮多種整合性治療,包括肝動脈栓塞、標靶治療、免疫治療、釔-90 微球放射治療等。接受這些治療後,如果能夠讓腫瘤降期,患者便有機會接受手術切除或肝臟移植。

釔-90(Yttrium-90)微球放射治療是經由肝動脈將放射性微球注入肝臟腫瘤,利用釔-90 釋放的 β 射線殺死癌細胞。鄭汝汾醫師說,有些患者的肝臟已經佈滿腫瘤,像滿天星一般,在接受釔-90 微球放射治療後達到完全緩解,而有機會接受後續的手術治療。

在六十多年前,有醫學論文發現針對原發部位進行體外放射治療後,轉移至遠端的腫瘤也跟著消失。鄭汝汾醫師說,釔-90 治療屬於體內放射治療,醫學研究也曾發表類似的結果,並稱之為「遠端效應(Abscopal effect)」。

釔-90治療有機會誘發遠端反應
圖 / 照護線上

「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關,因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解,釋放出腫瘤抗原,進而誘發全身性的免疫反應,而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。鄭汝汾醫師說,「有位七十多歲的肝癌患者,除了右側肝臟中的大腫瘤外,還有多顆散佈的小腫瘤。當時我們針對大腫瘤進行釔-90 治療,不過在後續的電腦斷層影像中,可以發現大腫瘤與小腫瘤皆完全消失。」

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根據這樣的發現,大家開始思考釔-90 治療搭配免疫治療的可能性。鄭汝汾醫師說,Mazzaferro 是制定肝臟移植規範的重要人物,至今仍是肝臟移植的重要依據。Mazzaferro 發現接受釔-90 治療後約一個月時,患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果,理想時機點可能落在此高峰期內。

下圖是一位晚期肝癌患者,原本有顆很大的腫瘤,在 2020 年 6 月接受釔-90 治療合併免疫治療。鄭汝汾醫師說,三個月後的電腦斷層影像顯示,腫瘤完全壞死,後續的胎兒蛋白 AFP 也降到小於 2ng/ml。至今已追蹤 4 年多,患者的狀況穩定,腫瘤沒有復發的跡象。

釔-90合併免疫治療扭轉晚期肝癌
圖 / 照護線上

另一位晚期肝癌患者的肝臟佈滿腫瘤,像滿天星一般。鄭汝汾醫師說,經過肝癌團隊討論,決定先由外科醫師切除右側肝臟的大腫瘤,後續再進行釔-90 治療合併免疫治療。

接受釔-90 治療合併免疫治療後,電腦斷層影像顯示原本像滿天星般的腫瘤已全部緩解,幫助患者達到較佳的預後。

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釔-90合併免疫治療扭轉晚期肝癌
圖 / 照護線上

根據高雄長庚醫院的經驗,晚期肝癌患者接受釔-90 治療合併免疫治療後,若達到完全緩解,其兩年存活率達 100%,對晚期肝癌患者而言,是相當優異的結果。鄭汝汾醫師說,原本無法接受肝臟移植的晚期肝癌患者,有機會在降期之後,重新評估肝臟移植的可能性,釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具,幫助患者達到較佳的預後。

肝癌的治療持續進步,即使是晚期肝癌,仍有機會獲得完全緩解。患者要和醫療團隊密切配合,共同選擇適合的治療方式!

筆記重點整理

  • 肝臟腫瘤的血液供應約 99% 來自肝動脈,經由肝動脈能精準地將藥物或放射線聚集於腫瘤部位,減少對正常肝臟組織的影響。釔-90 是一種放射性同位素可釋放 β 射線,半衰期約 64.1 小時。β 射線的穿透深度僅 1.1 公分,使放射能量主要侷限於腫瘤內部,正常肝組織的輻射劑量相對較少
  • 「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關,因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解,釋放出腫瘤抗原,進而誘發全身性的免疫反應,而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。
  • 接受釔-90 治療後約一個月時,患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果,理想時機點可能落在此高峰期內。釔-90 治療合併免疫治療有機會讓晚期肝癌患者達到完全緩解或部分緩解。
  • 原本無法接受肝臟腫瘤切除手術或移植的晚期肝癌患者,有機會在降期之後,重新評估肝臟手術或移植的可能性,釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具,幫助患者達到較佳的預後。
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免疫治療+化療=最佳組合?PD-L1 免疫治療新技術帶來哪些改變?
careonline_96
・2025/03/05 ・2836字 ・閱讀時間約 5 分鐘

圖 / 照護線上

「免疫治療讓小細胞肺癌的治療成效顯著提升,對擴散期小細胞肺癌而言,是相當重要的突破!」彰化基督教醫院胸腔內科主任林聖皓醫師表示,「由於擴散期小細胞肺癌的治療選項十分有限,若符合健保給付條件,建議在接受化學治療時合併 PD-L1 免疫療法,以爭取較好的治療成效。」

肺癌主要可區分成小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類,根據 111 年癌症登記報告,小細胞肺癌(SCLC)的新診斷人數約為 1200 人,佔所有肺癌患者比例約 6.5%。彰化基督教醫院胸腔內科林俊維醫師分析,小細胞肺癌主要發生於 55 至 75 歲之間,以男性吸菸者為主,男女性比例約為 10: 1。林俊維醫師說,小細胞肺癌與吸菸密切相關,常發生在肺部中央區域,可能出現慢性咳嗽、痰中帶血、聲音沙啞、呼吸急促、胸痛、背痛、骨頭疼痛、體重減輕等症狀。

小細胞肺癌進展快速、惡性度高

圖 / 照護線上

小細胞肺癌惡性高 生長迅速對化療易產生抗藥性 免疫治療問世打破困境

小細胞肺癌的惡性度高,癌細胞增殖速度快、進展迅速,容易出現遠端轉移。林俊維醫師說,九成以上的小細胞肺癌患者在確診時已無法開刀,只有少數小細胞肺癌患者能夠接受手術治療。針對小細胞肺癌的全身性治療以化學治療為主,再輔以放射治療。

林俊維醫師說,大約七成的病人在接受化療之後,一開始會有不錯的效果,病情會有明顯改善,不過麻煩的是大多數患者在經過幾個月之後,就會出現病情惡化的情況。當疾病進展時,代表癌細胞已對第一線化療出現抗藥性,雖然可以改用第二線化學治療,但相較於第一線化療,腫瘤對第二線化學治療的反應率會明顯下降,腫瘤受抑制的時間更短,擴散期的患者的存活期常不到一年。

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隨著免疫治療的出現,終於讓小細胞肺癌的治療困境獲得顯著提升。免疫治療是藉由『喚醒』患者自身免疫系統來對抗癌細胞,林聖皓主任解釋,我們的免疫細胞原本具有辨識並清除癌細胞的能力,但是癌細胞可能利用『偽裝』來逃避免疫細胞的攻擊,也就是癌細胞利用表面的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合,一旦兩者結合就會抑制免疫細胞的攻擊功能,使得癌細胞肆無忌憚地的生長及擴散。

PD-L1抑制劑可以破解癌細胞得逃脫機制

圖 / 照護線上

PD-L1 抑制劑破除癌細胞偽裝!健保給付後擴散期第一線優先考慮免疫合併化療

運用在小細胞肺癌的免疫治療–『PD-L1 抑制劑』則能夠阻止癌細胞的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合,進而解除癌細胞對免疫細胞的抑制作用,讓免疫系統恢復正常,可以有效地辨識並毒殺癌細胞。研究證實,PD-L1 抑制劑合併化療作為擴散期小細胞肺癌的第一線治療,可顯著延緩疾病惡化時間,降低 30% 的死亡風險,具有顯著存活效益。林聖皓主任說,後續的研究亦顯示,相較於單用傳統化療,加入 PD-L1 抑制劑後可以讓五年存活率提升,且實驗中沒有觀察到特殊之不良反應發生,進一步確認了免疫治療組合之生存效益,以及用藥之安全性。

PD-L1 抑制劑合併化學治療被視為小細胞肺癌治療近二十年來重要的進展,已被國際治療指引列入擴散期小細胞肺癌的一線治療推薦,健保亦已納入給付。

此外一般來說,PD-L1 抑制劑在治療擴散期小細胞肺癌時,前4個療程合併化療後,接續僅需使用單方 PD-L1 抑制劑作為維持治療。此款 PD-L1 抑制劑目前也已研發出新的皮下注射劑型,可將給藥時間大幅縮短,跟原本靜脈滴注需耗時約 60 分鐘左右相比,改採皮下注射僅需 10 分鐘即可完成,於無須合併化療單方使用時,可帶來大幅縮減留院時間,以及無須裝設人工血管之優點。台灣目前也已引進此款新的皮下注射給藥 PD-L1 抑制劑,不過皮下注射給藥需自費,患者可視需求與醫師詢問。

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免疫PD-L1抑制劑皮下注射劑型

圖 / 照護線上

林聖皓醫師最後也提醒,患者雖普遍對於免疫治療耐受性高,但仍須定期回診,接受影像檢查與血液檢測,以及時評估治療反應,並適時調整治療計畫。若出現皮膚反應、疲倦、腸胃不適、自體免疫相關併發症等症狀,請務必告知醫療團隊,才能適時處理,獲得最佳治療預後。

小細胞肺癌&免疫治療筆記重點整理

此款 PD-L1 抑制劑目前也已研發出新的皮下注射劑型,可將給藥時間大幅縮短,跟原本靜脈滴注需耗時約 60 分鐘左右相比,改採皮下注射僅需 10 分鐘即可完成,可帶來大幅縮減留院時間。

小細胞肺癌主要發生於 55 至 75 歲之間,以男性吸菸者為主,男女性比例約為 10 比 1。小細胞肺癌與吸菸密切相關,常長在肺部中央區域,可能出現慢性咳嗽、痰中帶血、聲音沙啞、呼吸急促、胸痛、背痛、骨頭疼痛、體重減輕等症狀。

針對小細胞肺癌的全身性治療傳統以化學治療為主,可搭配放射治療,約七成的病人在接受化療之後,腫瘤都會有明顯的改善,但大多數患者在經過幾個月之後,就會出現疾病惡化的情況。

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小細胞肺癌的治療成效隨著免疫治療的問世獲得顯著提升。免疫治療是藉『喚醒』患者自身免疫系統來對抗癌細胞,『PD-L1 抑制劑』則能夠阻止癌細胞的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合,進而解除癌細胞對免疫細胞的抑制作用,讓免疫系統恢復正常,可以有效地辨識並毒殺癌細胞。

研究證實,PD-L1 抑制劑合併化療作為擴散期小細胞肺癌的第一線治療,可顯著延緩疾病惡化時間,降低 30% 的死亡風險,具有顯著存活效益。林聖皓主任說,後續的研究亦顯示,相較於單用傳統化療,加入 PD-L1 抑制劑後可以讓五年存活率提升,且實驗中沒有觀察到特殊之不良反應發生。

PD-L1 抑制劑合併化學治療被視為小細胞肺癌治療近二十年來重要的進展,已被國際治療指引列入擴散期小細胞肺癌的一線治療推薦,健保亦已納入給付。

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