晚期攝護腺癌骨轉移不灰心！積極治療減少痛苦、顯著延長存活期

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在台灣，攝護腺癌的發生率已是男性癌症的第三名，死亡率也有上升的趨勢，中國醫藥大學附設醫院泌尿部張議徽醫師指出，由於攝護腺癌早期沒有明顯症狀，大約三分之一的患者在確診時已為第四期，常出現轉移的部位包括骨骼、淋巴結、肺臟、肝臟等。

因為雄性激素會刺激攝護腺癌生長，所以荷爾蒙抑制療法扮演重要的角色。張議徽醫師說，傳統的荷爾蒙抑制療法可以降低體內的雄性激素濃度，發揮抑制腫瘤的效果，不過在經過一、兩年後，攝護腺癌可能發展出抗藥性，稱為「去勢抗性」，讓治療變得更加困難。

「有一位 60 多歲男士，發現攝護腺癌時，已經有骨頭轉移、肺臟轉移。」張議徽醫師表示，「因為屬於高風險轉移性攝護腺癌，所以便開始接受傳統荷爾蒙抑制療法搭配新一代口服抗荷爾蒙治療。」

經過治療後，患者的攝護腺指數 PSA 顯著改善，病情也獲得控制。張議徽醫師說，原本健保僅給付兩年的新一代口服抗荷爾蒙治療，不過從 2024 年 8 月 1 日起，給付年限已從 2 年延長至 3 年，讓患者可以繼續使用，幫助提升高風險轉移性攝護腺癌患者的預後。

「有些患者是因為骨頭疼痛到骨科就診，才發現有骨轉移。」張議徽醫師說，

「也有患者是在骨轉移壓迫神經，導致癱瘓後，才診斷攝護腺癌。」

若能在早期發現攝護腺癌，大多可透過手術、放射線治療達到不錯的治療成效；但是在出現轉移後，就必須利用藥物與荷爾蒙抑制療法來控制病情。

新一代口服抗荷爾蒙治療的問世帶給患者很大的幫助，透過阻斷雄性激素受體可以抑制癌細胞的生長和擴散，張議徽醫師說，研究結果顯示新一代口服抗荷爾蒙治療可降低死亡風險、顯著延長存活期。

新一代口服抗荷爾蒙治療對高風險轉移性攝護腺癌患者相當重要，張議徽醫師說，臨床上會根據葛里森分數（Gleason score）、骨頭轉移、內臟轉移等狀況來評估風險等級。

葛里森分數越高代表腫瘤的分化越差、惡性度越高，對患者越不利；骨頭轉移、內臟轉移，都會對患者造成較大的威脅。張議徽醫師說，高風險轉移性攝護腺癌較容易發展出去勢抗性，導致傳統的荷爾蒙抑制療法失效。

新一代口服抗荷爾蒙治療的便利性高，而且能夠幫助延緩去勢抗性的發生、延長整體存活期、減輕癌症轉移所造成的疼痛、幫助維持生活品質。張議徽醫師說，「過去單用傳統荷爾蒙抑制療法治療高風險轉移性攝護腺癌患者時，攝護腺指數 PSA 很難降到很低。現在若搭配新一代口服抗荷爾蒙治療，攝護腺指數PSA可能降至測不到的狀況，有機會達到較佳的預後。」

為提升高風險轉移性攝護腺癌的治療成效，健保也與國際治療指引接軌，將新一代口服抗荷爾蒙治療納入給付。過去台灣健保對新一代口服抗荷爾蒙藥物訂定的使用上限為 2 年，不過從 2024 年 8 月 1 日起，新一代口服抗荷爾蒙治療的給付年限已從2年延長至3年。目前的健保給付規定如下。

前述高風險需符合下列三項條件中至少兩項：

1. 葛里森分數（Gleason score）≧8
2. 骨骼掃描出現三個（含）以上病灶且至少其中一處以上為非脊柱及非骨盆腔轉移。
3. 出現內臟轉移。

• 須經事前審查核准後使用。
• 每 3 個月需再次申請，再申請時若 PSA 值下降未超過治療前的 50% 以上，則需停藥。
• 下降達最低值後之持續追蹤出現 PSA 較最低值上升 50% 以上且 PSA≧2ng/mL 則需停藥，但影像學證據尚無疾病進展者，可以繼續使用。
• 總療程以 36 個月為上限。

若患者在兩年無疾病惡化情況下停藥，現在若仍符合條件，可重新向健保署申請，經審查通過後可再度使用。張議徽醫師說，建議患者和您的醫師詳細討論，選擇合適的治療方式，爭取較佳的預後！

筆記重點整理

• 攝護腺癌的發生率和死亡率有上升的趨勢，由於攝護腺癌早期沒有明顯症狀，大約三分之一的患者在確診時已為第四期，常出現轉移的部位包括骨骼、淋巴結、肺臟、肝臟等。
• 因為雄性激素會刺激攝護腺癌生長，所以荷爾蒙抑制療法扮演重要的角色。傳統的荷爾蒙抑制療法可以降低體內的雄性激素濃度，發揮抑制腫瘤的效果，不過在經過一、兩年後，攝護腺癌可能發展出抗藥性，稱為「去勢抗性」，讓治療變得更加困難。
• 新一代口服抗荷爾蒙治療對高風險轉移性攝護腺癌患者相當重要，透過阻斷雄性激素受體可以抑制癌細胞的生長和擴散，根據研究新一代口服抗荷爾蒙治療可延緩去勢抗性的發生、延長整體存活期、減輕癌症轉移所造成的疼痛、幫助維持生活品質。
• 為提升高風險轉移性攝護腺癌的治療成效，健保也與國際治療指引接軌，將新一代口服抗荷爾蒙治療納入給付。過去台灣健保對新一代口服抗荷爾蒙藥物訂定的使用上限為 2 年，不過從 2024 年 8 月 1 日起，新一代口服抗荷爾蒙治療的給付年限已從 2 年延長至 3 年。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《對付去勢抗性攝護腺癌，PARP 抑制劑標靶治療解析，泌尿專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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60 多歲的李先生有頻尿、夜尿、解尿不順的狀況，原本以為是良性攝護腺肥大，但在就醫之後，才發現竟然是攝護腺癌，而且切片檢查的結果顯示患者屬於高惡性度攝護腺癌。台中慈濟醫院泌尿科顧問裘坤元醫師指出，接受荷爾蒙治療一段時間後，攝護腺癌細胞便出現去勢抗性，而改用化學治療。

大約一年半後，患者的攝護腺癌已轉移至骨骼、肝臟、肺臟。裘坤元醫師說，因為基因檢測的結果顯示患者具有 BRCA 基因突變，於是開始使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物。在 PARP 抑制劑標靶藥物的治療下，攝護腺特定抗原 PSA 指數有下降的趨勢，而且骨頭疼痛也大幅改善。

「早期的攝護腺癌沒有症狀！」裘坤元醫師指出，「在台灣，有一半的患者在診斷攝護腺癌的時候就已經是比較晚期的狀況，甚至有三成以上已經轉移到骨頭。」

攝護腺癌可能造成頻尿、夜尿、解尿困難等症狀，患者會誤以為是良性攝護腺肥大，而延誤就醫。裘坤元醫師說，攝護腺癌容易轉移至骨骼、淋巴結，可能造成骨骼疼痛。

針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，裘坤元醫師說，首先是使用荷爾蒙治療，因為男性荷爾蒙會刺激攝護腺癌生長，所以會利用藥物將男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。

荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。裘坤元醫師說，「我常常跟患者解釋，把攝護腺癌比喻成壞人，壞人本來需要吃飯才能夠做壞事。荷爾蒙治療就像是讓壞人沒飯吃，壞人就沒辦法做壞事。但是壞人也會漸漸進化，可能改吃別的東西，甚至不用吃東西也可以做壞事。」

攝護腺癌出現去勢抗性後，病情便會持續惡化，可能轉移至肺臟、肝臟等重要器官，而危及性命。裘坤元醫師說，因此若發現病情有變化，就須調整治療策略。

隨著精準醫療的發展，標靶治療已被運用於治療去勢抗性攝護腺癌。裘坤元醫師說，經過基因檢測，如果患者具有 BRCA 基因突變，可使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物，而且能夠申請健保給付。

研究顯示，相較於沒有 BRCA 基因突變的患者，具有 BRCA 基因突變的患者，病程進展較快，且對傳統治療的反應較差，預後較差。利用 PARP 抑制劑標靶藥物，有助提升治療成效。

PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

「在過去，當患者進展為轉移性去勢抗性攝護腺癌的時候，平均存活期大概是 1 年左右。」裘坤元醫師說，「使用 PARP 抑制劑標靶藥物能夠顯著延長存活期，我們曾經有患者使用到 26 個月。」

接受 PARP 抑制劑標靶藥物治療後，患者可能有貧血的狀況，請務必按時回診追蹤檢查。

「對患者而言，PARP 抑制劑標靶藥物能通過健保給付，是令人振奮的好消息。」裘坤元醫師說，「轉移性去勢抗性攝護腺癌患者可考慮接受基因檢測，若具有 BRCA 基因突變，便可申請用藥。」

筆記重點整理

1. 早期攝護腺癌沒有症狀，確定診斷時大多已經比較晚期。具有家族病史的男性，可以從 45 歲開始每年抽血檢測攝護腺特定抗原 PSA 指數，幫助早期發現攝護腺癌。
2. 針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，首先是使用荷爾蒙治療，利用藥物讓男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。
3. 荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。
4. 經過基因檢測，如果去勢抗性攝護腺癌患者具有 BRCA 基因突變，可使用 PARP 抑制劑標靶藥物，目前已能向健保申請給付。
5. PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

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林柏霖醫師：他是因為左腰痛，居然是心房顫動造成的血栓打到腎動脈，經過我們的團隊緊急將左腎血栓取出來之後，就接受冷凍導管消融術，最後回到正常心律。

劉育志醫師：大家好，我是劉育志醫師，歡迎林柏霖醫師來到照護線上。

林柏霖醫師：大家好，我是林柏霖醫師。

劉育志醫師：請問心房顫動好發在哪些族群？

林柏霖醫師：特別是年長者，或者是有三高患者，特別是像高血壓、心臟衰竭。還有甚至像是甲狀腺亢進，或者是最近非常熱門的議題，就是肥胖，也是一個危險因子。

劉育志醫師：請問心房顫動在台灣的盛行率為何？

林柏霖醫師：在台灣的盛行率大概是 1-2%。特別是台灣要進入到高齡化的社會，會隨著年紀越來越高的時候，它的風險性，它的盛行率也會越來越高。

劉育志醫師：請問心房顫動可能出現哪些症狀？

林柏霖醫師：大部分大概 20% 的病人可能會沒有症狀。但是因為當心房顫動發作的時候，心跳速度會快快慢慢，會出現不一樣的症狀。特別像腦部可能就會頭暈；心臟來講可能就會有喘、胸悶、心悸等等的症狀；其中最嚴重的併發症就是血栓，因為心房顫動一旦發作的時候，它的左心房的速度會到 400 到 600 下左右，會造成血液在我們左心房滯留進而產生血塊。如果血塊打到腦就是俗稱的中風，打到心臟就是心肌梗塞，打到腳就是我們常見的腳中風。

劉育志醫師：請問要如何及早發現心房顫動？

林柏霖醫師：在醫院上面來講，我們有傳統上 12 導程的心電圖或者是有 24 小時的霍特心電圖，甚至我們的節律器或者是我們植入性的心臟監測儀都可以發現。但是如果在居家的時候，我們有一些血壓器也具備心律不整的監測功能，或是現在非常流行的智慧型手環或手錶也都有類似這樣的功能。

劉育志醫師：請問目前主要的治療方式為何？

林柏霖醫師：心房顫動的治療方式，我們通常用 ABC 的一個 Pathway。A 就是抗凝劑；B 就是 Better Rhythm Control，我們可以用藥物或者是手術的方式來治療心律不整，特別是心房顫動，包含手術方式就是有傳統的電燒手術或者是冷凍導管的消融術；C 就是 Comorbidity，就是同時有心房顫動的時候，我們要治療他的共病症，包含三高。

劉育志醫師：請問手術治療會如何進行？

林柏霖醫師：我們會半身麻醉，特別是我們從腳的股靜脈會伸導管到我們的右心房，必須從右心房再做一個穿刺到左心房。傳統上來講，就是過去的傳統電燒是用點狀燒，燒我們的四個肺靜脈，可能會耗時比較久。如果我們是心室的冷凍導管消融術，他是用氣球，就是放到我們的肺靜脈，他會造成一個連續性電訊號的破壞。

劉育志醫師：請問冷凍導管消融術的成效與安全性？

林柏霖醫師：傳統電燒手術是我們用點狀的電燒。新式的冷凍導管消融術，他是用一個球狀，注入液態的一個冷凍劑，可以讓球囊的溫度下降到零下 30 到 50 度，它會造成一個連續性的電訊號阻斷。它的優勢就在於它的手術時間會縮短到一半，大概約兩個小時左右，所以手術時間短，它的安全性就會提高，也可以降低病人在手術時間，因為時間過久而造成不適感。

劉育志醫師：針對手術治療心房顫動的時機，醫師會如何建議？

林柏霖醫師：我想給大家一個觀念就是 Early，就是早期診斷跟早期治療。早期診斷可以利用很多健康檢查的方式，去提早發現心律不整；早期治療就是說，當如果已經有心房顫動，特別是陣發性的心房顫動，或者是心房顫動已經造成有症狀了，或者是這個是很早期的時候，可以去利用藥物或甚至是用手術的方式，把這樣的心房顫動解決掉。

林柏霖醫師：我想跟大家分享一個特別的案例，是一位 40 歲的男生。到我們醫院的時候，他是因為左腰痛，居然是心房顫動造成的血栓打到腎動脈，經過我們的團隊緊急將左腎血栓取出來之後，就接受冷凍導管消融術，最後回到正常心律。因為這樣可以降低他未來再血栓的風險。

林柏霖醫師：心房顫動會造成五倍以上的中風率，所以它其實是一個非常需要大家重視的疾病。特別是在年輕人，或者是你本身已經是陣發性的心房顫動合併有症狀的時候，更應該要及早去做診斷跟治療。

劉育志醫師：感謝林醫師來到照護線上，我們下次再見，掰掰。

林柏霖醫師：掰掰。

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