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吃完大魚大肉,痛風又來襲!這病痛歸痛,和風又有什麼關係?

朱 淯銘
・2017/01/24 ・2252字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 515 ・六年級

如果你過完年還想要好好走路,而不是被痛風搞得痛徹心扉,就先好好了解痛風是什麼?還有怎麼避免痛風吧!

「夫古之所謂痛痹者,即今之痛風也。諸方書又謂之白虎歷節風,以其走痛於四肢骨節,如虎咬之狀,而以其名名之耳。」——明代虞摶《醫學正傳》

晚年患上痛風的英國諷刺漫畫家詹姆斯.吉爾雷筆下的「痛風」。圖/wiki
晚年患上痛風的英國諷刺漫畫家詹姆斯.吉爾雷筆下的「痛風」。圖/wikiwand

「痛風」的名字自古沿用至今,取其發作時痛徹心扉,但是來去快速就像一陣風。

從古代醫學典籍中就看的出來,這種病好發在四肢關節,時常在夜間發作,痛起來就像是被老虎咬一樣,痛苦萬分。不過你可能很難想像,「痛風」也是古時一般民眾十分嚮往得到的疾病,因為只有達官顯要、公卿貴族才會得這種病。具體來說必須要有肉可吃、有酒可喝,才有機會得,算得上是一種「富貴病」。

顯微鏡下痛風病因現形

直到西元 1679 年,荷蘭人安東尼.范.雷文霍克(Antonie Philips van Leeuwenhoek,微生物學之父)運用自己製造的顯微鏡,在痛風患者關節的沉積物當中,發現了尿酸鹽的針狀結晶,人類才算是開始了解這個疾病的成因。

尿酸(Uric acid)是普林(Purine)的最終代謝產物,七成的尿酸是從尿液當中排除。如果從尿液排除的尿酸太少,或是體內產生的太多,使得體內尿酸濃度上升,一旦濃度超過 6.8 mg/dL,就會超過尿酸在血液裡的可溶性,開始在周邊的關節中形成結晶。

痛風關節中的尿酸結晶。圖/WebMD
痛風關節中的尿酸結晶。圖/WebMD

那麼普林又是什麼呢?普林(Purine,又稱作嘌呤)是形成生命中樞——DNA 不可或缺的原料,換言之,無論是動物還是植物,細胞當中都存在著普林,擔負起細胞內訊息和能量傳遞的重要路徑。這也就是為什麼痛風患者忌吃的高普林食物名單會有那~~麼長一串的原因了!

痛風的診斷多是經由發作關節的位置以及疼痛的程度、時間來決定。痛風往往一次發作在一個關節,像是大姆趾之蹠趾關節、足背、腳踝、腳跟,甚至是膝蓋、手腕等地方。如果要百分百確定是痛風的話,必須要抽出關節液來檢查,從顯微鏡下看到負偏光的針狀尿酸結晶來確診。

吊詭的是,尿酸在關節處緩慢的累積並不會疼痛,血液中的尿酸值和痛風會不會發作也沒有絕對的相關性。急性痛風發作的原因,往往是血液中的尿酸值劇烈的變化:像是吃了大量高普林的食物,代謝出大量的尿酸;或是吃了很有效的降尿酸藥物,使尿酸值快速下降。這會造成關節中的尿酸結晶快速的形成或溶解,引起免疫系統的注意,引發一連串的發炎反應,吞噬細胞也會大口吞食結晶。這陣風暴會在身體的自我調節下在數天之內平息,即使不吃藥也會好。

如果長期尿酸值過高、不斷地在關節處累積的話,甚至會形成痛風石(tophi),造成關節腫賬、變形,嚴重時甚至需要開刀!筆者就曾經參與一次清除痛風石的手術:只見外科醫師在關節處開了一個小孔,然後用力擠壓關節,擠出一條條乳白色的膏狀物……就是痛風石了,坦白說還挺像牙膏的呢!

你吃什麼,決定痛風發不發作

是不是痛風由醫生判斷,但是要不要讓它發作,則是由我們自己來決定了。除了少數先天性普林代謝異常的病患之外,絕大多數的病人還是因為攝取了過多富含普林的食物,使得血中尿酸值長期偏高所造成的。

高普林的食物幾乎和「大魚大肉」畫上等號,包括惡名昭彰的海鮮類、紅肉、動物內臟以及燉煮的肉湯。相對來說,大部份的蔬菜、水果、澱粉類、以及乳製品的普林含量就比較少了。痛風患者在面對年節期間桌上的佳餚時,可得三思有所節制呢!

餐桌上還有另一大殺手,特別容易引發痛風發作,那就是啤酒!啤酒不僅普林值特別高,還會妨礙腎臟排出尿酸,可說百害而無一利。如果以為改喝紅酒就沒事,那可就大錯特錯了,只要是酒類都會妨礙尿酸的排泄

啤酒(以及所有酒類)都會妨礙尿酸排泄、引發痛風。圖/Toshihiro Oimatsu @ Flickr
啤酒(以及所有酒類)都會妨礙尿酸排泄、引發痛風。圖/Toshihiro Oimatsu @ Flickr

痛風發作時即使不治療,也會在幾天過後自行緩解,來去就像一陣風。服用抗發炎的止痛藥、秋水仙素或是類固醇可以讓腫痛好得快一些。但如果還是沒有改變飲食習慣和生活型態的話,下次發作會在不久後再度到來,而且每一次的間隔越來越近。

長期的尿酸控制有賴於少吃含有高普林的食物;運動和減重也很重要,運動能夠使身體恢復正常的代謝功能;多喝水能夠幫助尿酸的排泄;而戒酒才是長保安康之道。

痛到不行,就只能用藥了

如果長期尿酸值偏高、痛風又頻繁發作的話,就必須長期服用藥物控制了!降尿酸的藥物分為「減少尿酸生成」以及「增加尿酸排出」兩種,該服用哪一種必須請教你的醫師。

但在這裡要特別介紹其中一種降尿酸藥物——安樂普諾(Allopurinol),它的確對於降尿酸很有效,但是它更為出名的,是數年來高居藥害救濟排行榜的第一名!我們亞洲人特別容易對這個藥物過敏,而且一旦過敏反應會非常劇烈,甚至引發「史帝文生-強生症候群」(Stevens-Johnson Syndrome)造成全身黏膜損傷、表皮壞死。在決定用藥的時候,可得與醫師好好討論!

現在人人都能夠享受古代貴族般的待遇,吃香喝辣,好不快活,於是種種文明病紛紛上身:肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸,但其實指的都是同一件事——該管管自己的那張嘴了!


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朱 淯銘
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目前是一名內科住院醫師,為了專科醫師執照努力打拼。最討厭文書作業和醫院評鑑,但對於內科疾病的多樣變化和醫病間生與死的溝通感到興趣。每周工時 80 小時還是努力找時間來寫作,最懷念在非洲布吉納法索擔任外交替代役的時光,並著有《下一站,布吉納法索》一書。


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Paxlovid能有效降低死亡風險嗎?COVID-19口服藥現況

台灣科技媒體中心_96
・2022/05/17 ・2421字 ・閱讀時間約 5 分鐘
示意圖/envato elements

今年四月台灣宣布將走向「重症清零,輕症管控」:非放任病毒肆虐式「與病毒共存」(living with covid-19) 的控管疫情策略。 若需要達到「重症清零,輕症管控」的目標,醫療人員的支援與 COVID-19 藥物的使用,將是關鍵手段,對於感染後容易導致重症的個案,也需要有抗病毒藥物來治療或預防惡化

目前有哪些治療新冠肺癌的藥物?

目前首度獲得美國 FDA 許可的抗新冠藥物「Remdesivir」 (瑞德西韋),是透過抑制病毒的 RNA 合成酶達到藥效。美國 FDA 更在近期批准,注射液劑型的 Remdesivir 適用於「出生 28 天及以上、至少 3 公斤」的嬰幼兒染疫患者,成為首款嬰幼兒的新冠療法

然而注射液劑型需要專業的打針技術,並非一般民眾可居家自行使用,因此抗新冠口服藥物的開發,各國一直都很重視。現行已通過美國 FDA 緊急使用授權(EUA)的抗新冠口服藥物,有輝瑞公司研發的「Paxlovid」,以及默克(或稱默沙東)公司研發的「Molnupiravir」(莫納皮拉韋)

而 Paxlovid 是由 Nirmatrelvir(奈瑪特韋)和 Ritonavir(利托那韋)兩種藥物所搭配使用,其中 Nirmatrelvir 主要作用是抑制新冠病毒的 Mpro 蛋白酶活性,進而干擾病毒的複製,達到抗病毒的效果。而 Ritonavir 則是能延長 Nirmatrelvir 在人體內的血中濃度,透過抑制人體內正常酵素 CYP3A4 酵素活性,避免 CYP3A4 快速將 Nirmatrelvir 代謝掉,而失去 Nirmatrelvir 該有的藥效。

這兩個藥物所構成的 Paxlovid 好像一對好夥伴互相協助,成為具有高效力的口服抗新冠藥物

Paxlovid 能有效降低死亡風險?

Paxlovid。圖/ Kches16414 , CC BY-SA 4.0

根據文獻指出,Paxlovid 能降低 COVID-19 感染後的 85-89% 住院或死亡風險,是目前對抗新冠肺炎最佳的選項之一。《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)期刊於上個月發表最新 Paxlovid 臨床試驗的研究報告:「Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19」證實,使用 Paxlovid 治療未施打疫苗且有症狀的 Covid-19 患者,能將 Covid-19 的重症風險降低 89%,且藥物的安全性在臨床上可接受,且沒有明顯的安全問題。

不過,此研究個案限於未施打疫苗者,而目前大多數人已經接種過新冠肺炎疫苗,情況略有不同。已有將此藥使用於已施打過疫苗者的研究正進行中,但若在未施打者有幫助,對於施打過疫苗而可能具有部分保護力的人,推測仍應會有治療效果,此研究是在症狀出現三天內給藥得到良好的效果,至於再晚一些時後才給藥,就沒有數據可參考。

但需要注意的是,有在服用其他藥物的患者(如:降血脂、抗腫瘤藥或神經精神藥物等),若服用 Paxlovid 會影響 CYP3A4 的作用,可能也會改變其他藥物的作用效果,若藥物在血中濃度無法被安全控制,往往對病情有負面的影響。因此服用 Paxlovid 需要有專業醫師的評估並開立處方簽才能使用,民眾無法自由服用

Paxlovid 需要有專業醫師的評估並開立處方簽。圖/envato elements

Molnupiravir 口服藥的表現又是如何?

病毒在複製的過程當中,往往需要大量的核糖核苷(ribonucleoside),作為合成新的病毒所需要的材料。而 Molnupiravir 口服藥,是一種「核糖核苷類似物」,也就是病毒在複製所需要的「冒牌」材料,透過這樣的方式干擾病毒的複製過程,進而阻止病毒的繁殖

Molnupiravir 不會像 Paxlovid 去影響到其他藥物在體內的作用,然而這些核糖核苷類似物在人體細胞進行複製的時候也會使用,所以可能具有誘導基因突變的風險

雖然一般來說,口服 Molnupiravir 的療程只有 5 天,在這樣的時間周期來說,對一般成人造成基因突變的風險是很低。但是,Molnupiravir 對於胎兒或哺乳中的嬰兒,風險就顯得高出許多。所以,Molnupiravir 在默克公司的官方網站有聲明,不建議孕婦及哺乳中的女性服用

此外,根據新英格蘭醫學期刊在今年三月的報告中,發現將 Molnupiravir 用於非住院的新冠患者治療中,僅僅將高危新冠患者的住院和死亡風險降低了 30%,低於早前估計的 50%。

Molnupiravir 不建議孕婦及哺乳中的女性服用。圖/envato elements

「老藥新用」的開發策略

環顧目前的抗新冠藥物,大都是利用「老藥新用」(drug repurposing)的藥物開發策略,才能在這麼短的時間達到如此的成就。「老藥」是指已被核准做為臨床使用的藥物,「新用」則是指由原來已核准的藥物中發現新的適應症用途或是新的用法。

老藥的好處就是其藥物臨床前的數據都已經被建立,其中包含藥理實驗、藥物動力學、代謝途徑、副作用等,這些數據對藥物開發相當重要。

在目前這些新冠藥物中,瑞德西韋一開始是用來開發對抗伊波拉病毒,而 Paxlovid 中的 Nirmatrelvir 原先用以治療愛滋病,此外 Molnupiravir 則是為了治療流感。這樣的成功經驗相信能提供政府與學者參考,期望台灣開發新冠藥物有亮眼的成績,也讓我們未來在對抗 COVID-19 疫情當中有更好的手段。

引用文獻

  1. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
  2. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Approves First COVID-19 Treatment for Young Children
  3. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Oral Antiviral for Treatment of COVID-19
  4.  Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Oral Antiviral for Treatment of COVID-19 in Certain Adults
  5. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
  6. Cox, Robert M., Josef D. Wolf, and Richard K. Plemper. “Therapeutically administered ribonucleoside analogue MK-4482/EIDD-2801 blocks SARS-CoV-2 transmission in ferrets.” Nature microbiology 6.1 (2021): 11-18.
  7. Jayk Bernal, Angélica, et al. “Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized patients.” New England Journal of Medicine 386.6 (2022): 509-520.

臨床試驗

  • EPIC-HR: Study of Oral PF-07321332/Ritonavir Compared With Placebo in Nonhospitalized High Risk Adults With COVID-19(NCT04960202

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