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一個又一個?HIV的交叉感染──《心之谷》

羅一鈞
・2016/05/18 ・4614字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 558 ・八年級

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HIV 交叉傳染,是指在感染了一種 HIV 後,又被傳染到另一種 HIV。既然已經有了 HIV,會再多得另一種 HIV 嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方都是 HIV 感染者的伴侶會疑惑的問題。

首先我先解釋一下,HIV 有多少「種」。生物有界門綱目科屬種,可以分類到很細,以下針對 HIV 在病毒學上的分類,會有些容易混淆的概念,所以由大分類開始,逐一解釋,並稍微提一下如何檢測。

是 HIV-1 還是 HIV-2?

這是最大的分類,但事實上除了西非少數人有HIV-2 感染,全世界目前流行的 HIV,可說幾乎全是 HIV-1,為何如此?是因為 HIV-1 的傳染力和致病力都遠超過 HIV-2,結果當然就是 HIV-1 稱霸全球。所以醫界已經習慣用 HIV 代替 HIV-1

怎麼知道自己是 HIV-1 還是 HIV-2 感染?不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗,都可以同時檢測 HIV-1 和 HIV-2,當抗體陽性時,則無法區分兩者。必須做西方墨點法,才會區分出 HIV-1 和 HIV-2 的蛋白質抗體。到目前為止,台灣還沒有報告過 HIV-2 感染病例,目前全是 HIV-1 感染。所以只要西方墨點法是陽性,醫生又沒有特別說是 HIV-2,就表示感染的是 HIV-1。

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關於 HIV 亞型

其實應該叫做「HIV-1 的亞型」。這是 HIV-1 的分類,根據基因序列的相似性,用字母代表,從 A 亞型到 H 亞型,共分為 8 種亞型。龜毛的人還會找到有 J、K、O 和 N  這些型別,因為很少見所以我省略不談。

在歐美、澳洲、東亞,包括台灣,都是以 B 亞型為主,俄國和赤道非洲是 A 亞型比較多,東南非洲、印度、金三角附近則是 C 亞型居多,D 亞型較局限在東非,E 亞型較局限在東南亞(如泰國、印尼),剩下的亞型都不常見,零星分布在南美洲和非洲等地。

所以如果醫生問你 HIV 的感染來源是國外嗎?就可能是想評估感染的型。臨床上,偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染,或是在台灣跟外國人發生性關係而感染,這時感染到的就可能不是 B 亞型。

當不同 HIV 亞型在體內相遇,基因片段可能會重組,稱為「重組型」,名字前面加個英文代號 CRF,就代表是重組型,例如 A 和 E 可以重組為 CRF 01_AE,B 和 C 可以重組為 CRF 07_BC,這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後,就一定會產生重組型,事實上,絕大多數的基因重組是失敗組合,只有極少數基因重組產生傳染力優勢的 HIV,才可能在人群當中傳播開。

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而且在台灣,亞型的分布跟傳染途徑有很密切的關連。男男間性行為傳染幾乎全是 B 亞型,可能暗示是歐美傳入。異性間性行為傳染以 CRF 01_AE 居多,靜脈藥癮者傳染的以 CRF 07_BC 占絕大多數。其中 CRF 07_BC 被認為和毒品運輸路線有關,自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後,運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南,或印度、緬甸,進入中南半島國家和中國南方,這一路上的用毒針具共用,可能導致了東亞的B 亞型和中亞、南亞的C 亞型頻繁重組,終於產生出 CRF 07_BC 這樣的重組型,席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者

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有靜脈藥癮的人若不慎使用到重複的針頭,很有可能會感染HIV。圖/Urban Seed Education @ flickr

需要知道自己是哪種 HIV-1 亞型嗎?例行的檢驗,不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量,都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的,當然是歐美主流的B 亞型,診斷治療基本上都是根據 B 亞型 HIV 感染者的研究,所幸台灣也是 B 亞型為主,即使是另兩種重組型 CRF 01_AE 和 CRF 07_BC,目前也未看到有病程特別凶猛,或是抗藥性特別高的狀況。事實上,CRF 07_BC 反而是台灣抗藥性比率最低的 HIV 型,病毒量偏低、病情發展速度也比較慢。所以,目前而言,病友知不知道自己是哪一種亞型,對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話,其實回顧自己的感染史,是否可能在外國感染,或是由外國人感染?以及自己的傳染途徑為何?應該有很高的比例會猜對正確答案。

進到 HIV 細分株

就算雙方都是 HIV-1 的 B 亞型,那雙方的 HIV 就一模一樣嗎?很可能不是。B 亞型稱霸歐美、東亞已經很久,所以病毒早就演化出許多不同的基因序列

根據 HIV 基因定序去做比對,已經報告不少夫妻或伴侶雙方 HIV 序列有明顯差異的案例,從而戳破「從一而終」的謊言。利用基因序列差異,可以進一步將 HIV-1 分成眾多的細分株,科學家可以認真畫出細分株族系,像是聖誕樹的分支般的複雜。

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這樣精密的檢查,有一些運用的場合。法律案件當然是其中最引人注意的。比如說,原告指控遭 HIV 感染的被告侵害而感染 HIV,鑑定發現兩者的細分株確實相同,於是被告被判有罪。又比如說,過去法律規定,外籍配偶在台灣發現感染 HIV,若能證明為本國籍的配偶傳染,可以免除強制離境的待遇。但是進行 HIV 基因序列比對後,發現配偶雙方的 HIV 細分株差異很大,顯示雙方各有不同感染來源,無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶,於是還是必須採取強制離境。幸好這樣拆散伴侶的法律條文,已經在 2015 年年初廢止了,成為往事追憶。

國外有些研究,則是用細分株來找出傳染原。例如捐血遭感染的病患,回溯血袋找出數名在空窗期捐血的 HIV 感染者,利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多 HIV 感染個案時,根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染原,例如轟趴、遭汙染的毒品稀釋液等,甚至找出「超級傳播者」。不過,由於這種鑑定十分昂貴,目前並未廣泛運用。

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比對HIV病毒的細分株,可以幫助找到明確的傳染源是誰。圖/Aldan Chadwick@ flickr

此外,如果比對出雙方的細分株不同,是可以推翻因果關係。但是,比對出細分株相同時,不代表 A 就是被 B 傳染,因為兩人可以都是被 C 傳染啊。還是要有其他證據,才能決定因果關係。還有,細分株如果 99.999% 相同,只有 0.001% 不同,到底是判定相同還是不同,就會有歧異。畢竟 HIV 進入另一個人的身體後,也可能會有突變發生,所以不能期待雙方的 HIV 基因序列會 100% 一模一樣。

HIV 交叉傳染的機會有多高?多久會發生?

這個問題的答案,跟性行為對象人數和性行為頻率都有關係,不同研究有不同的結果。有個研究追蹤 78 位新感染 HIV 且未服藥的患者,發現有四位(5%)在 HIV 感染後半年到一年內,又感染了另一種 HIV。另一個針對36 位肯亞女性 HIV 感染者的研究,則發現在 HIV 急性感染後的五年內,共有七位(19%)感染了另一種 HIV。這七位交叉傳染的發生時間點,兩位在急性感染期,三位在感染後第一年到第二年之間,兩位在第二年到第五年之間。

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交叉傳染的影響

就個人而言,交叉傳染對臨床症狀的影響,差異很大,大部分的人沒有影響,但是有些人會出現加速發病,有些人則是感染到抗藥性 HIV。就公共衛生而言,交叉傳染的影響則不明確。交叉傳染可能造成原本地理分布相異的 HIV 亞型,在同一人體內相遇,產生出 HIV 重組型。某些重組型,例如在西非和古巴發現的重組型,有醫學報告指出可能導致病毒變得更加容易傳染,或是致病力變強。在台灣感染HIV的靜脈藥癮者發現的重組型 CRF 07_BC,則是似乎對環境的耐受力較強,導致靜脈藥癮者共用針具或稀釋液容易被殘留的病毒感染,但是 CRF 07_BC 致病力較弱,感染後的病情惡化速度較遲緩。但大部分的重組型則沒有對傳染力、致病力有明顯的影響。

另外,在服用雞尾酒療法的 HIV 感染者,不太可能出現交叉傳染。因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高,出現交叉傳染則是相當罕見的。但是假如對方的 HIV 病毒帶有抗藥性,就有可能被傳染到對方的 HIV 病毒,並且可能導致原已控制好的 HIV 病毒量開始攀升,出現治療失敗的情況。

預防交叉感染的公共衛生建議

目前歐美有大型研究,針對伴侶一方感染 HIV 但病毒量控制良好,研究無套性行為對伴侶另一方罹病的影響,初步研究顯示似乎傳染機率很低,甚至聲稱是零。但在最終結果出爐並獲得學界認可前,暫時還很難說服公共衛生單位能夠放話說,雙方都是 HIV 感染者發生性行為時,不需要使用保險套。

尤其保險套還可以預防梅毒、淋病、菜花等性病,在公共衛生觀點來看,戴套有如健康的護身符,讓你遠離疾病,好處多多。因此,美國疾病管制中心仍然建議,當伴侶雙方都是 HIV感染者時,發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚,在更多研究結果出爐之前,建議 HIV 感染者與 HIV 感染者發生性行為時,還是要使用保險套

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但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到,覺得對方的 HIV 跟自己的 HIV,會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念,才是最重要的。HIV 交叉傳染的機率大概 5% 到 20%,服藥之後除非對方病毒有抗藥性,否則不可能發生交叉傳染。即使交叉傳染了,能重組出更強的病毒,是極其罕見的事情,請讀者無須恐慌。

延伸閱覽

‧ 公視新聞議題中心《煙的重量:一位 HIV 教師的故事:記者王祥維

針對2012 年台北市一名教師被起訴蓄意傳染 HIV 的事件,整理各方觀點以及二審判決結果的報導專文。由於該教師 HIV 病毒已測不到,傳染力極低,但不為零,法院認定無套性交仍有傳染風險,即使性行為對象是 HIV 感染者,仍可能交叉傳染不同病毒株,因此判決有罪。讀者可以從這篇報導,思考「傳染力」和「交叉傳染」在社會上和法律上的解讀及其影響。

常見問題

  • 問:HIV 有分為 HIV-1 及 HIV-2,那目前各大醫院的匿篩是二種都會檢驗嗎?還是只有驗 HIV-1 ?
    答:各大醫院、衛生單位或民間團體的匿篩,都是可以同時檢驗 HIV-1 和 HIV-2的。只是篩檢陽性時,不能區分兩者,必須做西方墨點法來區分。
  • 問:想請問目前交叉傳染的研究有甚麼進展嗎?我的男友約七年前感染,已服藥約四年,我感染約 10 個月,尚未服藥。病毒量是一萬。請問目前台灣的HIV 病毒如果都是 HIV-1,那我和我男友有親密關係,是否還需要使用保險套呢?
    答:你跟你男友都是 HIV-1,但是抗藥性可能不同。你男友已經在服藥,如果病毒已經測不到,不致於有抗藥性;如果病毒還是測得到,就要當心男友已經有抗藥性的病毒,可能傳染給你。就你而言,如果還有男友以外的性對象,可能從外面感染到抗藥性的病毒,傳染給你男友,讓你男友的治療受到影響。戴保險套避免交叉感染,主要是這個目的。除此之外,保險套可以預防其他性病,例如淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B 肝、C 肝,以免你們感染其他性病、影響健康。
  • 問:我是 HIV 患者,我一直維持不要有性行為3 年了,但是最後還是不小心發生了無套性行為,我很擔心對方是否也有 HIV 造成交叉傳染。我要做什麼檢查?才會知道我有沒有被交叉傳染?
    答:如果你已經在服藥,就看往後幾次抽血的病毒量是否有上升。如果病毒量沒有上升,就表示沒有交叉傳染,或是有交叉傳染但已經被藥物壓制住,那就沒關係。如果病毒量上升,就可能是對方傳染來抗藥性 HIV,那就照抗藥性病毒的處理原則,醫生會調整藥物,仍然可以醫治。

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可以跟愛滋病患共用碗筷嗎?感染後的生活該怎麼過呢?是否應該隱藏生病的事實?羅一鈞醫師投入愛滋領域多年,在本書中,對於感染者、感染者親友以及擔心自己成為感染者的民眾,盡全力回答關於愛滋的種種問題。《心之谷》,貓頭鷹出版

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羅一鈞
28 篇文章 ・ 8 位粉絲
花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師

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讓愛滋與你和平共存,一起掌握 U=U 共識!
careonline_96
・2021/10/28 ・2457字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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讓愛滋與你和平共存,一起掌握U=U共識!感染科醫師圖解說明

確診感染愛滋病毒,對三十多歲的陳小姐一開始相當衝擊,但是經過抗病毒藥物的穩定治療後,血液中的病毒量大幅降低,已連續數月都控制於驗不到病毒的狀態。

某日回診時,陳小姐問:「醫師,我還有機會懷孕、生小孩嗎?」

「可以喔!」醫師點點頭,肯定地說:「只要能好好治療,繼續將愛滋病毒量維持檢驗不到狀況,便沒有傳染風險,也可以懷孕、生產!」

許多愛滋感染者在確診後,會變得沮喪、自我懷疑,認為自己不能再與他人建立親密關係並承受外界異樣眼光。

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台北市立聯合醫院仁愛院區內科部感染科主治醫師顧文瑋醫師指出,其實感染者若能穩定接受服藥治療,便可有效控制且降低血液中的病毒量,轉變如慢性病一般,同樣可以孕育下一代。

穩定治療、定期追蹤、掌握 U = U,愛滋慢性化,醫病勇敢溝通很重要!

愛滋病是由愛滋病毒(Human Immunodeficiency Virus,簡稱HIV)感染,導致病患身體免疫力降低,出現各種疾病症狀,又稱後天免疫缺乏症候群(AIDS)。

從 1980 年代開始,愛滋病與愛滋感染受到全球關注,過去種種迷思導致感染者遭受歧視困境,現今治療進步,愛滋感染已慢性化!

顧文瑋醫師解釋,愛滋病毒主要透過血液、體液傳染,但是傳染力與病毒含量多寡十分有關!「新冠疫情讓大家對病毒量的概念較為清晰!如同感染者的口水、汗水、尿液、糞便等皆不具傳染力。日常中與感染者一起上課、說話、游泳、共餐、洗衣服,都不會遭到傳染。」

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此外,目前抗病毒藥物已可有效降低並控制愛滋病毒量。顧文瑋醫師說,根據研究證實,當愛滋感染者接受穩定服藥治療,讓病毒量低到偵測不到時,便不會把愛滋病毒傳給性伴侶,這就是國際重要共識「U = U」。

掌握國際U = U

何謂 U=U?檢測不到愛滋病毒,便不具傳染力

「U = U」中的第一個 U 是 Undetectable,即「檢測不到病毒」;第二個 U 是 Untransmittable,即「不具傳染力」。

顧文瑋醫師說明,愛滋感染者在穩定接受抗病毒治療後,若持續穩定追蹤血液中病毒量,控制於測不到(低於 200 copies/ml)達六個月以上,其傳播病毒的風險是可忽略的。

「後來陳小姐回診時,穩定交往的男朋友也會陪同,主動了解用藥狀況,以及未來懷孕、生產該注意的事項。」顧文瑋醫師分享,「妥善穩定治療,讓愛滋病毒低到測不到,便沒有傳染風險,是非常重要的觀念!」

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台灣愛滋防治成績卓越

感染者與醫師攜手向前,掌握 U=U! 台灣愛滋防治成績更卓越!

防治愛滋在世界各國皆是重要的任務,聯合國愛滋病規劃署(UNAIDS)就曾提出 3 個「90-90-90」的目標,希冀 2030 終結愛滋感染,期待朝向完善、全人的愛滋照護前進。

台灣經過多方努力,已達成「90-92-95」的成績,可謂領先亞洲其他國家;表示 90% 愛滋感染者已知自己的感染狀況;92% 已知感染狀況者已穩定接受服藥治療;95% 穩定治療者能有效控制病毒量,達到 U=U!

「我們希望宣導 U = U 的概念,讓愛滋感染者理解抗病毒治療的重要性,只要穩定接受藥物治療,即可將愛滋感染轉成一慢性病,對於感染者來說,也不會持續承受巨大壓力。」顧文瑋醫師強調,「面對愛滋感染是一輩子的事情,如同一般慢性病控制!感染者若有任何治療或身體健康疑問,都可以主動提出與醫療團隊討論,醫師才能根據生活、工作的需求,適時調整藥物。」

主動積極防治愛,讓愛無礙不困難!

主動積極防治愛,讓愛無礙不困難!

除了感染者自身積極治療外,民眾應更加全面理解、認識愛滋感染,並放下過去的焦慮與歧見。目前也越來越多臨床醫師願意主動了解愛滋治療、U=U 國際共識,並加入以人為本的病患照護。醫師們更在意如何為病患提供適合的治療與幫助,看重疾病治療本身而非存有歧視眼光,不論是民眾、醫護、政府與感染者,我們都希望一同營造更友善、平等的環境!

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顧文瑋醫師叮嚀,感染愛滋僅有高風險行為,並沒有特定族群之分!民眾應維持單一固定性伴侶,性行為時務必全程正確使用保險套,可同時預防其他性傳染病感染。疾病管制署目前也有提供免費匿名愛滋篩檢,只要有性行為的民眾,建議至少進行一次篩檢;若有無套性行為者,建議每年至少進行一次篩檢;若為高風險感染者,建議每 3 至 6 個月篩檢一次。一旦感染需及早就醫治療,並檢驗愛滋病毒,切勿共用注射針頭、針筒、稀釋液。懷孕婦女需接受愛滋病毒檢查,若確診,便要儘快接受治療、穩定控制病毒量,讓愛無礙不困難。民眾對愛滋感染與愛滋病有任何疑問,務必諮詢專業醫療人員!


更多愛滋衛教資訊,請參考以下協會:

台灣露德協會

台灣基地協會

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愛滋感染者權益促進會

台灣愛之希望協會

台灣紅絲帶基金會

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江山代有 B 肝出,各領風騷數千年—— B 型肝炎病毒的萬年演化史
寒波_96
・2021/10/22 ・4398字 ・閱讀時間約 9 分鐘

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B 型肝炎是台灣很熟悉的傳染病,主要藉由血液、體液的交流傳染。它的歷史非常久遠,在世界各地普遍存在。新發表的論文報告:超過一萬年的人類遺骸中,已經能見到 B 型肝炎病毒(Hepatitis B virus,簡稱 HBV);各款遺傳品系萬年來起了又落,可謂各領風騷數千年。

古代 DNA 的研究,技術已經進步到可以由遺骸或環境樣本,定序裡頭所有的 DNA 片段。例如取自人類牙齒的樣本,定序不只能獲得人類的 DNA,也可能捕獲當事人生前口腔中的微生物。所以同一份樣本被定序後,可以進行不同目的之探索。

論文的 B 型肝炎病毒取樣地點、年代。A 為歐亞大陸的古代樣本,B 為美洲的古代樣本,C 為現代各地流行的基因型分布狀況。圖/參考資料 1

和人類一起移民美洲,獨立發展的 B 肝病毒

B 肝病毒以 DNA 為遺傳物質,被感染的人去世後,病毒的 DNA 可能保留在死人骨頭、牙齒中,因此有機會被偵測到。新問世的論文搜尋資料庫,在世界各地 137 個古代樣本中,偵測到 B 肝病毒的存在。

這批古代 B 肝病毒,年代介於距今 400 到 10500 年前,絕大部份位於歐亞大陸西部和美洲。將各款病毒擺在一起畫演化樹,美洲的古代病毒自成一群,和歐亞大陸的同類平行發展。

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一直到數百年前歐洲人殖民以前,美洲的 B 肝病毒都自成一群,最古老的樣本距今約 9000 年,位於安地斯高地的 Cuncaicha 岩蔭遺址(CUN002)。

如今的 B 肝病毒被分為 10 種基因型,稱為 A 到 J 型。美洲流行的 H 型、F 型(genotype H、genotype F),便是這群病毒流傳至今的後裔。

現代、古代的 B 型肝炎病毒擺在一塊,畫出的演化樹。這兒估計的分家年代,相對比較晚。圖/參考資料 1

B 肝病毒的主要宿主是人類,大部分傳播會跟著人走。(北極區以外)美洲原住民的祖先從亞洲移民到美洲後,長期獨立發展,和其他地區缺乏交流。而美洲居民的 B 肝病毒也獨立演化超過一萬年,和人類遷徙、分家的狀況一致。

B 肝病毒在哪兒起源,有多資深?

美洲和歐亞大陸的 B 肝病毒,在什麼時候分家?論文對此不敢給出肯定的答案,也許是一萬多年前,也可能較接近兩萬年前。不過再怎麼說,都比智人祖先離開非洲的年代,要更晚許久。

過去有學者認為,B 肝病毒的歷史能追溯到數萬年前,智人離開非洲的時候。一大證據來自澳洲原住民感染的 C4 亞型(subgenotype C4),和同類分家 5 萬年之久。

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但是這回估計 C4 資歷應該不超過 4500 年,遠遠比人類移民抵達澳洲的年代更遲。由此推論,C4 很可能是後來才抵達澳洲的。

根據現有資訊推敲,B 肝病毒的共同祖先頂多處於 2 萬年前。但是更早以前是否已經存在,卻在歷史洪流中失傳呢?目前無法判斷,需要更多樣本才能釐清。

傳染病同類的不同品系間競爭激烈,若是新秀徹底取代老將並不意外。B 肝病毒在歐洲一萬年來的發展史,便是鮮明的興替實例。

歐亞大陸西部不同年代,B 肝病毒的品系存在感,以及其演化關係。圖/參考資料 1

歐亞大陸西部,延續四千年的上古霸權

137 個樣本,大部分位於歐亞大陸西部,可以看出比較詳細的端倪。簡單說:江山代有病毒出,各領風騷數千年。

距今 9000 到 11000 年前,歐洲一帶有 2 款遺傳品系;隨後的 7500 到 9000 年前,其中一款完全消失(Mesolithic 1,下圖左紅色),只剩另外一款(Mesolithic 2,下圖紫色),最早出現在高加索北部,接著在歐洲各處,缺乏農業,不定居的採集狩獵族群中廣傳。

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距今 7500 到 11000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

接下來四千年,也就是距今 3500 到 7500 年前,歐洲和中東幾乎完全被另一群病毒佔領(WENBA,下圖綠色)。論文推測此一品系,是在距今 8000 年過後的歐洲新石器時代,隨著中東農夫移民潮進入歐洲,廣傳各地。

歐洲最初的農夫移民源於安那托利亞(現在屬於土耳其),可是約一萬年前,唯一的安那托利亞樣本卻不屬於這款(上圖左淡紅色),不是 WENBA 品系的直系祖先。

可想而知,目前取樣很有限之下,無法精準判斷各品系起源的位置與年代。每個時期可能都有多款品系共存,我們只能見到,當時存在感比較高的少數代表。

距今 3000 到 7500 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

距今約 5000 年前,青銅時代開始之際,歐洲又有大量移民湧入,能追溯到其東方的草原地區。但是人類族群的 DNA 組成明顯改變之際,B 肝病毒卻沒有變化。或許這時歐洲、草原流行的品系是同一款,你傳我,我傳你,還是看不出差別?

反正歐亞大陸西部在這四千年間,各地的人們不管生活方式、文化差異多大,大家都共享同一款 B 肝病毒!

B肝病毒的興替:霸權崩潰與轉移

盛極四千年的 WENBA 戰隊,距今 3300 年前過後卻幾乎消失。取而代之的是至今仍然存在的 A 型品系(Genotype A,上圖右紅色、下圖左紅色),已知樣本中距今 3500 到 5000 年前分佈於中東、高加索、歐洲東緣;隨後又前進歐洲,到 1500 年前還很有存在感。

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接下來興起的是 D 型品系(Genotype D,下圖藍色),與 A 型共存一段時間後,從 1500 年前起成為歐亞大陸西部的新興霸權,從此一直延續到現代。

現代到距今 3000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

江山代有 B 肝出,WENBA 戰隊為什麼會徹底退出江湖呢?論文推測,多半和距今 3000 多年前的氣候、政治等劇變有關。

青銅時代晚期,地中海東部、中東一帶發生大規模的崩潰潮,周圍的歐洲、埃及動蕩不安(知名的特洛伊戰爭就發生在那個時期),數個重要的政權、勢力瓦解,社會秩序崩解。希臘的邁錫尼文明,黎凡特地區的烏加里特等城邦,安那托利亞的西臺帝國都不復存在。

在人類的經濟、政治強權崩潰,人群大洗牌的同時,B 肝病毒似乎也跟著霸權轉移。

青銅時代晚期的動盪局勢。圖/取自 wiki

上古霸權仍有後裔!卻是半殘的?

然而,在古代樣本沒有取樣到的地方,WENBA 戰隊仍有後裔持續傳承,衍生出 G 型品系(Genotype G)。如今它的存在感薄弱,遺傳多樣性很低,三千餘年來應該是悄悄地活著。

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奇妙的是,G 型其實不算是健全的病毒,由於突變之故,它的核心蛋白(core protein)功能受到影響,而且無法生產「B 型肝炎 E 抗原(HBeAg)」,嚴重降低它的複製和感染能力。

曾經縱橫四千年的霸權,現存唯一後裔竟然是半殘的。但是 G 型也有其厲害之處:善於和其他病毒共生。現代的 G 型感染者,多數也同時是愛滋病患。而且 G 型品系的搭便車能力,很可能不是最近出現。

進一步考察非常驚人地發現,與其類似的突變缺失,其實古代樣本中相當常見:距今 3500 到 7000 年前,總共有 14 款略有差異的 B 肝病毒具有這些缺陷。

已知歐亞大陸西部的 83 位古代 B 肝宿主中,高達 22 人同時感染有缺失的病毒,以及健全的另一款品系(包括目前主流之一的 A 型)。半殘的 G 型品系似乎就靠著搭便車,一路前進到現在。

B 肝病毒的蛋白質組成。HBeAg 是關鍵成分,但是 G 型品系無法生產。圖/取自 wiki

B型肝炎的歷史,也是全人類的歷史

感染 B 肝病毒多半不會致命,長期帶原卻會影響健康,有時候後果非常嚴重,因此被列為公衛計畫的打擊目標。台灣成功根除 B 肝病毒,是偉大的公衛成就,每一位居民都因此受益。

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上萬年來普遍與人共生的 B 肝病毒,其歷史也是人類的一部分歷史。至今古代 B 肝病毒的研究,取樣幾乎都來自美洲和歐亞大陸西部,其餘地區如東亞、東南亞、非洲的樣本極少。B 肝病毒在這些地方如何演化,也令人好奇。

延伸閱讀

參考資料

  1. Kocher, A., Papac, L., Barquera, R., Key, F. M., Spyrou, M. A., Hübler, R., … & Moiseyev, V. (2021). Ten millennia of hepatitis B virus evolution. Science, 374(6564), 182-188.
  2. Study traces the evolution of the hepatitis B virus from prehistory to the present

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

寒波_96
193 篇文章 ・ 1016 位粉絲
生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。

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一個又一個?HIV的交叉感染──《心之谷》
羅一鈞
・2016/05/18 ・4614字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 558 ・八年級

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HIV 交叉傳染,是指在感染了一種 HIV 後,又被傳染到另一種 HIV。既然已經有了 HIV,會再多得另一種 HIV 嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方都是 HIV 感染者的伴侶會疑惑的問題。

首先我先解釋一下,HIV 有多少「種」。生物有界門綱目科屬種,可以分類到很細,以下針對 HIV 在病毒學上的分類,會有些容易混淆的概念,所以由大分類開始,逐一解釋,並稍微提一下如何檢測。

是 HIV-1 還是 HIV-2?

這是最大的分類,但事實上除了西非少數人有HIV-2 感染,全世界目前流行的 HIV,可說幾乎全是 HIV-1,為何如此?是因為 HIV-1 的傳染力和致病力都遠超過 HIV-2,結果當然就是 HIV-1 稱霸全球。所以醫界已經習慣用 HIV 代替 HIV-1

怎麼知道自己是 HIV-1 還是 HIV-2 感染?不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗,都可以同時檢測 HIV-1 和 HIV-2,當抗體陽性時,則無法區分兩者。必須做西方墨點法,才會區分出 HIV-1 和 HIV-2 的蛋白質抗體。到目前為止,台灣還沒有報告過 HIV-2 感染病例,目前全是 HIV-1 感染。所以只要西方墨點法是陽性,醫生又沒有特別說是 HIV-2,就表示感染的是 HIV-1。

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關於 HIV 亞型

其實應該叫做「HIV-1 的亞型」。這是 HIV-1 的分類,根據基因序列的相似性,用字母代表,從 A 亞型到 H 亞型,共分為 8 種亞型。龜毛的人還會找到有 J、K、O 和 N  這些型別,因為很少見所以我省略不談。

在歐美、澳洲、東亞,包括台灣,都是以 B 亞型為主,俄國和赤道非洲是 A 亞型比較多,東南非洲、印度、金三角附近則是 C 亞型居多,D 亞型較局限在東非,E 亞型較局限在東南亞(如泰國、印尼),剩下的亞型都不常見,零星分布在南美洲和非洲等地。

所以如果醫生問你 HIV 的感染來源是國外嗎?就可能是想評估感染的型。臨床上,偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染,或是在台灣跟外國人發生性關係而感染,這時感染到的就可能不是 B 亞型。

當不同 HIV 亞型在體內相遇,基因片段可能會重組,稱為「重組型」,名字前面加個英文代號 CRF,就代表是重組型,例如 A 和 E 可以重組為 CRF 01_AE,B 和 C 可以重組為 CRF 07_BC,這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後,就一定會產生重組型,事實上,絕大多數的基因重組是失敗組合,只有極少數基因重組產生傳染力優勢的 HIV,才可能在人群當中傳播開。

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而且在台灣,亞型的分布跟傳染途徑有很密切的關連。男男間性行為傳染幾乎全是 B 亞型,可能暗示是歐美傳入。異性間性行為傳染以 CRF 01_AE 居多,靜脈藥癮者傳染的以 CRF 07_BC 占絕大多數。其中 CRF 07_BC 被認為和毒品運輸路線有關,自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後,運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南,或印度、緬甸,進入中南半島國家和中國南方,這一路上的用毒針具共用,可能導致了東亞的B 亞型和中亞、南亞的C 亞型頻繁重組,終於產生出 CRF 07_BC 這樣的重組型,席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者

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有靜脈藥癮的人若不慎使用到重複的針頭,很有可能會感染HIV。圖/Urban Seed Education @ flickr

需要知道自己是哪種 HIV-1 亞型嗎?例行的檢驗,不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量,都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的,當然是歐美主流的B 亞型,診斷治療基本上都是根據 B 亞型 HIV 感染者的研究,所幸台灣也是 B 亞型為主,即使是另兩種重組型 CRF 01_AE 和 CRF 07_BC,目前也未看到有病程特別凶猛,或是抗藥性特別高的狀況。事實上,CRF 07_BC 反而是台灣抗藥性比率最低的 HIV 型,病毒量偏低、病情發展速度也比較慢。所以,目前而言,病友知不知道自己是哪一種亞型,對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話,其實回顧自己的感染史,是否可能在外國感染,或是由外國人感染?以及自己的傳染途徑為何?應該有很高的比例會猜對正確答案。

進到 HIV 細分株

就算雙方都是 HIV-1 的 B 亞型,那雙方的 HIV 就一模一樣嗎?很可能不是。B 亞型稱霸歐美、東亞已經很久,所以病毒早就演化出許多不同的基因序列

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根據 HIV 基因定序去做比對,已經報告不少夫妻或伴侶雙方 HIV 序列有明顯差異的案例,從而戳破「從一而終」的謊言。利用基因序列差異,可以進一步將 HIV-1 分成眾多的細分株,科學家可以認真畫出細分株族系,像是聖誕樹的分支般的複雜。

這樣精密的檢查,有一些運用的場合。法律案件當然是其中最引人注意的。比如說,原告指控遭 HIV 感染的被告侵害而感染 HIV,鑑定發現兩者的細分株確實相同,於是被告被判有罪。又比如說,過去法律規定,外籍配偶在台灣發現感染 HIV,若能證明為本國籍的配偶傳染,可以免除強制離境的待遇。但是進行 HIV 基因序列比對後,發現配偶雙方的 HIV 細分株差異很大,顯示雙方各有不同感染來源,無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶,於是還是必須採取強制離境。幸好這樣拆散伴侶的法律條文,已經在 2015 年年初廢止了,成為往事追憶。

國外有些研究,則是用細分株來找出傳染原。例如捐血遭感染的病患,回溯血袋找出數名在空窗期捐血的 HIV 感染者,利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多 HIV 感染個案時,根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染原,例如轟趴、遭汙染的毒品稀釋液等,甚至找出「超級傳播者」。不過,由於這種鑑定十分昂貴,目前並未廣泛運用。

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比對HIV病毒的細分株,可以幫助找到明確的傳染源是誰。圖/Aldan Chadwick@ flickr

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此外,如果比對出雙方的細分株不同,是可以推翻因果關係。但是,比對出細分株相同時,不代表 A 就是被 B 傳染,因為兩人可以都是被 C 傳染啊。還是要有其他證據,才能決定因果關係。還有,細分株如果 99.999% 相同,只有 0.001% 不同,到底是判定相同還是不同,就會有歧異。畢竟 HIV 進入另一個人的身體後,也可能會有突變發生,所以不能期待雙方的 HIV 基因序列會 100% 一模一樣。

HIV 交叉傳染的機會有多高?多久會發生?

這個問題的答案,跟性行為對象人數和性行為頻率都有關係,不同研究有不同的結果。有個研究追蹤 78 位新感染 HIV 且未服藥的患者,發現有四位(5%)在 HIV 感染後半年到一年內,又感染了另一種 HIV。另一個針對36 位肯亞女性 HIV 感染者的研究,則發現在 HIV 急性感染後的五年內,共有七位(19%)感染了另一種 HIV。這七位交叉傳染的發生時間點,兩位在急性感染期,三位在感染後第一年到第二年之間,兩位在第二年到第五年之間。

交叉傳染的影響

就個人而言,交叉傳染對臨床症狀的影響,差異很大,大部分的人沒有影響,但是有些人會出現加速發病,有些人則是感染到抗藥性 HIV。就公共衛生而言,交叉傳染的影響則不明確。交叉傳染可能造成原本地理分布相異的 HIV 亞型,在同一人體內相遇,產生出 HIV 重組型。某些重組型,例如在西非和古巴發現的重組型,有醫學報告指出可能導致病毒變得更加容易傳染,或是致病力變強。在台灣感染HIV的靜脈藥癮者發現的重組型 CRF 07_BC,則是似乎對環境的耐受力較強,導致靜脈藥癮者共用針具或稀釋液容易被殘留的病毒感染,但是 CRF 07_BC 致病力較弱,感染後的病情惡化速度較遲緩。但大部分的重組型則沒有對傳染力、致病力有明顯的影響。

另外,在服用雞尾酒療法的 HIV 感染者,不太可能出現交叉傳染。因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高,出現交叉傳染則是相當罕見的。但是假如對方的 HIV 病毒帶有抗藥性,就有可能被傳染到對方的 HIV 病毒,並且可能導致原已控制好的 HIV 病毒量開始攀升,出現治療失敗的情況。

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預防交叉感染的公共衛生建議

目前歐美有大型研究,針對伴侶一方感染 HIV 但病毒量控制良好,研究無套性行為對伴侶另一方罹病的影響,初步研究顯示似乎傳染機率很低,甚至聲稱是零。但在最終結果出爐並獲得學界認可前,暫時還很難說服公共衛生單位能夠放話說,雙方都是 HIV 感染者發生性行為時,不需要使用保險套。

尤其保險套還可以預防梅毒、淋病、菜花等性病,在公共衛生觀點來看,戴套有如健康的護身符,讓你遠離疾病,好處多多。因此,美國疾病管制中心仍然建議,當伴侶雙方都是 HIV感染者時,發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚,在更多研究結果出爐之前,建議 HIV 感染者與 HIV 感染者發生性行為時,還是要使用保險套

但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到,覺得對方的 HIV 跟自己的 HIV,會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念,才是最重要的。HIV 交叉傳染的機率大概 5% 到 20%,服藥之後除非對方病毒有抗藥性,否則不可能發生交叉傳染。即使交叉傳染了,能重組出更強的病毒,是極其罕見的事情,請讀者無須恐慌。

延伸閱覽

‧ 公視新聞議題中心《煙的重量:一位 HIV 教師的故事:記者王祥維

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針對2012 年台北市一名教師被起訴蓄意傳染 HIV 的事件,整理各方觀點以及二審判決結果的報導專文。由於該教師 HIV 病毒已測不到,傳染力極低,但不為零,法院認定無套性交仍有傳染風險,即使性行為對象是 HIV 感染者,仍可能交叉傳染不同病毒株,因此判決有罪。讀者可以從這篇報導,思考「傳染力」和「交叉傳染」在社會上和法律上的解讀及其影響。

常見問題

  • 問:HIV 有分為 HIV-1 及 HIV-2,那目前各大醫院的匿篩是二種都會檢驗嗎?還是只有驗 HIV-1 ?
    答:各大醫院、衛生單位或民間團體的匿篩,都是可以同時檢驗 HIV-1 和 HIV-2的。只是篩檢陽性時,不能區分兩者,必須做西方墨點法來區分。
  • 問:想請問目前交叉傳染的研究有甚麼進展嗎?我的男友約七年前感染,已服藥約四年,我感染約 10 個月,尚未服藥。病毒量是一萬。請問目前台灣的HIV 病毒如果都是 HIV-1,那我和我男友有親密關係,是否還需要使用保險套呢?
    答:你跟你男友都是 HIV-1,但是抗藥性可能不同。你男友已經在服藥,如果病毒已經測不到,不致於有抗藥性;如果病毒還是測得到,就要當心男友已經有抗藥性的病毒,可能傳染給你。就你而言,如果還有男友以外的性對象,可能從外面感染到抗藥性的病毒,傳染給你男友,讓你男友的治療受到影響。戴保險套避免交叉感染,主要是這個目的。除此之外,保險套可以預防其他性病,例如淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B 肝、C 肝,以免你們感染其他性病、影響健康。
  • 問:我是 HIV 患者,我一直維持不要有性行為3 年了,但是最後還是不小心發生了無套性行為,我很擔心對方是否也有 HIV 造成交叉傳染。我要做什麼檢查?才會知道我有沒有被交叉傳染?
    答:如果你已經在服藥,就看往後幾次抽血的病毒量是否有上升。如果病毒量沒有上升,就表示沒有交叉傳染,或是有交叉傳染但已經被藥物壓制住,那就沒關係。如果病毒量上升,就可能是對方傳染來抗藥性 HIV,那就照抗藥性病毒的處理原則,醫生會調整藥物,仍然可以醫治。

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可以跟愛滋病患共用碗筷嗎?感染後的生活該怎麼過呢?是否應該隱藏生病的事實?羅一鈞醫師投入愛滋領域多年,在本書中,對於感染者、感染者親友以及擔心自己成為感染者的民眾,盡全力回答關於愛滋的種種問題。《心之谷》,貓頭鷹出版

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羅一鈞
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花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師

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盤點全球生活條件——我們需要多少能量,才能讓所有人過上體面的生活?
安比西林_96
・2021/10/01 ・2933字 ・閱讀時間約 6 分鐘

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每天煩惱三餐要吃什麽、出門要怎麽穿、回家後有沒有舒適的被窩可以鑽,應該是我們大部分人的日常。然而,在社會的某些角落,「貧窮」卻可能讓人連基本生理需求都難以滿足。

要消除貧窮,免不了增加資源消耗,但全球暖化危機當前,人類又不得不展開節能減碳的行動。面對「對抗貧窮和調適氣候變遷,兩者是否相互衝突」的疑問,科學家們提出了一個直指核心的問題:我們需要多少能量,才能讓所有人過上體面的生活?

打造放諸四海皆準的人類基本福祉指標!

為了解答這個大哉問,來自國際應用系統分析研究所(IIASA)的研究者們,提出了一個新的指標——「體面生活標準」(Decent Living Standards,DLS )。它源自於基本人權與公平正義的普世理念,定義為任何人都應享有的一系列基礎物質與社會滿足要件;不論你出身何處、對好的生活有何想法,或擁有什麽訴求

這些基礎條件,可以分為五大面向:營養(Nutrient)、庇護所(Shelter)、健康(Health)、社會互動(Socialization)及可移動性(Mobility)。在食衣住行方面,除了三餐溫飽及空間大小充裕的住處外,DLS 更貼心地考慮生活的細緻之處,例如乾淨的衛浴、可以烹飪、保存食物的基礎家電,以及高緯度地區在冬、夏兩季不可或缺的溫控設備等等。DLS 也不止步於基本物質需求,更涵括一個健全生活的人應享有的醫療服務、義務教育,使用基本通訊和交通設施,以及進行社交聯繫和政治參與的權利。

「體面生活標準」所列出的指標。圖/參考資料 2

逐項列出統一化的 DLS 各面向的要求後,研究者們會根據不同國情,例如氣候、都市化程度、文化及科技經濟結構的程度,去計算各國達成這些基準的閾值能量。除了國與國的差異,在計算上,也會納入在地的城鄉差距。

舉例來説,訂定了擁有足夠空間和熱舒適的房屋通用標準後,研究者會把它換算成各地所用的不同建材,及建設與維持各類民生服務的基礎設施(如水電廠、運輸系統等)所需耗費的能量。有了 DLS 的理想標竿值,再與每個國家目前用於實現 DLS 的能源進行比較,就可估算出填補 DLS 缺口所需的能源需求。

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為什麼要以「能量」衡量生活標準?

過去,我們總是以滿足生活標準的最低收入,來制定貧窮線的水平。但 DLS 作為最低限度理想生活的基準,採用的是計算能源消耗量(energy consumption)常用的單位,即千兆焦耳(Gigajoule,GJ)或十萬億焦耳(Exajoule,EJ)。一般國家的能源消耗量,都與基礎建設有關,大部分來自化學燃料的燃燒,以及水力發電、核電、風力發電、太陽能發電等。

值得注意的是,DLS 分析結果顯示,無法過上體面生活的人,數量遠比處在貧窮線底下的人來得多!這說明:現有衡量貧富的指標,跟實際情況是脫節的。以金錢收入作為生活水平的衡量單位,是預設個人能透過消費,去換取相應的生活品質。但現實中,有一大部分的人,即使收入高於貧窮門檻,現今社會所投入建設的能源,卻未必足以讓他們過上體面的生活。

因此比起以金錢為單位,DLS 由下而上(bottom-up)去推算建設和維持基本物質需求所耗費能量的模式,也許更適合作為反映人類生活品質的指標。以消耗能量為單位的 DLS 不只有物質條件,也納入社會層面的需求,因此可以為政策制定者在思考資源規劃時,提供更直接、全面的參考。

世界並不公平,尤其在所需耗費的能量上

上方柱狀圖中表示的是各區域平均人口與 DLS 之間的差距,空白間隙及其上數值越大,表示距離達至 DLS 的缺口越大。而下方光譜顯示由 0 至 1 表示體面生活至缺乏體面生活的量度,顔色越深則表示越沒有體面的生活。圖/參考資料 1

搭配各國戶口統計調查、世界銀行(World Bank)發展指標等數據,研究者推算出世界各國在不同面向上與 DLS 的差距。結果顯示,北半球的北美與歐洲,大部分人民都過著與 DLS 相距不遠的生活。然而,南方卻呈現截然不同的境況。

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在撒哈拉以南的非洲國家,有超過 60% 的人口在居家、溫控、衛浴與飲用水設施上,都相當匱乏。部分南亞與太平洋地區也面臨類似困境,尤其缺少乾淨的保暖與烹飪設施。這與他們使用的傳統生質能源帶來的不良健康影響有關。此外,部分亞洲、中東、拉丁美洲地區,也存在不便取得飲用水和保暖設施等等的缺口。

那麽,要投入資源做新建設,弭平當今與未來人口與 DLS 之間的距離,我們還需要多少能量呢?研究者設定情境估算,在 2040 年前,我們總共需要 290 EJ 的累積能量——大概是如今全世界每年所消耗能量的四分之三!是的,當今世界平均所消耗的能量,其實早已超過滿足每個人 DLS 的額度。在提升生活標準的耗能中,有大半會是拿來打造適宜的居所,四分之一用以建設以公共交通為主的交通設施,而改善健康營養所需的能量,會比推動社會互動來得少。

上圖顯示 2015 年至 2040 年間,全球用以投入建設以達到 DLS 所需的累積能量。不同顏色的區塊代表不同 DLS 的面向,而區塊大小則表示其所占總能量的比例。圖/參考資料 1

如果我們能成功在 2040 年時,讓所有人都達到 DLS,那在 2050 年時達到體面生活,最終需要年均 156 EJ 的能量,其中 108 EJ 會是供南方世界所用。到時候,人類生活的耗能大抵都會用在移動、通勤上,其次是維持健康及居住品質,而投入在維持社會互動所需的能量所占比例最低。

2050 年時,用以支持全球人口達到 DLS 所需的年均能量。圖/Kikstra, et al. (2021)

另一個研究的重要發現是,由於各地的氣候、文化和交通管道不同,即使在同一套 DLS 下,有些地區就是會比其他地區耗費更多能量,才能達到相同的基準,這個能量差異甚至可達 4 倍!例如,高緯度國家會需要耗費更多能量,來維持相同舒適的室内溫度;同樣的通勤距離,公共交通覆蓋率高的國家不需太多能量就能完成,但在個人擁車率高的地區,就會產生更多耗能。

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結論:消除貧窮與對抗氣候變遷不衝突

總體而言,DLS 的研究結果,在貧富懸殊與氣候正義議題上提供了新的視野,告訴我們:投入消除貧窮的能量,並不會對調適氣候變遷的行動產生威脅。現今人類社會所產生的能量,其實大都挹注在讓原本就充裕的生活更好,而非幫助仍在體面生活基準下的人。因此,各國如何在經濟成長與耗能規劃上取捨,找出更公正、有效率的資源重分配方式,才是關鍵解決之道。

參考資料

  1. Decent living gaps and energy needs around the world
  2. Decent Living Standards: Material Prerequisites for Human Wellbeing
  3. Energy requirements for decent living in India, Brazil and South Africa
  4. 让全球老百姓过上体面生活不会拖累气候减排目标
  5. How much energy do we need to achieve a decent life for all?
  6. 維基百科:貧窮門檻
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安比西林_96
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本職為生態環境領域的可撥煙酒生。 不定時掉落科普文章。 大家一起嗑科科(❍ᴥ❍ʋ)