雙特異抗體擊殺癌細胞，精準治療急性淋巴性白血病

• 作者／ 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《反覆發燒、不明瘀青，最常見的兒童癌症，兒童急性淋巴性白血病（PALL），專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，小寶最近常常發燒。」媽媽憂心地說。

「發燒到幾度？」醫師問。

「大概攝氏 38 度左右，而且比較沒精神，食慾也不好。」

進一步檢查的結果讓家長非常震驚，林口長庚醫院兒童血液腫瘤科陳世翔主任回憶，小朋友的反覆發燒竟然源於血癌，而且屬於病程又快又猛的兒童急性淋巴性白血病（Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia，簡稱 pALL）。

兒童急性淋巴性白血病（pALL）在各個國家都是最常見的兒童癌症，陳世翔主任指出，以台灣而言，每年約 500 位新診斷的兒童癌症，其中大概有接近 120、130 位是兒童急性淋巴性白血病（pALL），約占兒童癌症的四分之一。兒童急性淋巴性白血病（pALL）較常發病在 3 歲至 5 歲，小於 1 歲或青春期後則較少。

絕大多數患者沒有很明確的致病原因，陳世翔主任表示，僅有少數患者與染色體異常、免疫功能缺陷、接觸到某些化學物質、或病毒感染有關連。

兒童急性淋巴性白血病（pALL）最常見的症狀是不明原因的發燒，可能持續好多天，也可能只有兩、三天。陳世翔主任說，患者的發燒不見得燒到很高，有些癌童只是低燒，在 38 度左右。

因為屬於血液系統的癌症，所以患者的血液系統會受到影響，陳世翔主任解釋，若紅血球較少，就會造成貧血、臉色蒼白、疲勞虛弱、活動力變差、食慾不佳；若血小板太少，皮膚容易出現瘀青、出血點，甚至自發性流鼻血或牙齦流血。

兒童急性淋巴性白血病（pALL）常會引發淋巴結腫脹，如果摸到頭、頸部、鼠蹊部淋巴結腫大，且越來越大、越來越硬、不會痛、沒有辦法移動，就要提高警覺。

由於癌細胞在骨髓裡大量增生，患者可能會感到肢體骨頭不舒服、脹痛，因而不願意走路，一直想要坐下休息。陳世翔主任說，患者還可能因肝脾腫大，導致肚子越來越脹，摸起來會硬邦邦。

積極治療兒童急性淋巴性白血病（pALL），提高治癒率

兒童急性淋巴性白血病（pALL）的治療，大概有幾個階段，第一階段稱作引導期或誘導緩解期，第二階段是鞏固期，第三階段是維持期。

引導期會以高劑量化學治療為主，療程約 5～7 週，鞏固期的療程為 8 週。陳世翔主任解釋，後續的維持期，是維持中、低強度的療程，讓白血病的細胞沒有機會再長出來，療程約 2 年。由於 3% 至 5% 的兒童急性淋巴性白血病（pALL），可能會有中樞神經系統的侵犯，所以患者會需要接受中樞神經的預防治療。

完整療程大約需要兩年半，以化學治療為主。陳世翔主任說，隨著精準醫療的發展，若白血病細胞具有特定基因變異，也可使用一些標靶治療的藥物。適當地加上標靶藥物之後，可以讓治癒率提高。

陳世翔主任說，近年來還可使用微量殘存疾病檢測（Minimal Residual Disease，簡稱 MRD），以根據癌細胞殘留的多寡，調整化學治療的強度，提升治療成效。

台灣今日整體的治癒率大概 85%，在最不容易復發的族群，可以到達到接近 90% 的治癒率，但是有一些非常高危險群，比較容易復發，例如嬰兒急性淋巴性白血病、或是費城染色體陽性急性淋巴性白血病，治癒率就比較不理想。

提及過往的治療困境，陳世翔主任說，這群容易復發或治療反應不佳的癌童，除了持續更換不同的化學治療藥物外，如果有找到合適的造血幹細胞捐贈者，可考慮做異體造血幹細胞移植，包括以往常聽到的骨髓移植。然而，這兩者的治療成效有限，且進行異體造血幹細胞移植後，癌童須長時間服用免疫抑制劑，日常生活的限制大大提升，照護挑戰也會隨之升高。

細胞免疫治療，精準消滅癌細胞

所幸，今日已有細胞免疫治療可使用來治療復發或治療反應不佳的急性淋巴性白血病病童。陳世翔主任解釋，其中一種是透過大量培養患者自己的免疫細胞，並注射入患者體內，然而效果有限。

另一種則是透過強化患者自身免疫細胞的功能來對抗癌細胞，其作法是把體內的免疫細胞先分離出來，利用基因編輯技術提升與強化免疫細胞攻擊消滅癌細胞的功能，然後培養更多強化後的免疫細胞，再把這些免疫細胞輸回病人的體內，就可以發揮免疫毒殺效果，精準消滅癌細胞。

細胞免疫治療的機轉與傳統化學治療截然不同，陳世翔主任說，因為是運用自身免疫細胞來控制消滅癌細胞，比較不會出現傳統化學治療的副作用，例如噁心、嘔吐、掉頭髮、抑制骨髓造血導致白血球低下免疫功能不佳等。

臨床試驗的結果顯示，相較於傳統化療，細胞免疫治療能夠帶來長期的疾病控制或緩解，甚至有達到治癒的可能。患者不用再接續做異體造血幹細胞移植，對於不適合移植或擔心移植併發症的患者、家屬而言，是另一個新的希望。

貼心小提醒

陳世翔主任提醒，兒童急性淋巴性白血病（pALL）是最常見的兒童癌症，如果有發現反覆發燒、臉色蒼白、疲勞虛弱、活動力變差、食慾不佳、皮膚容易出現瘀青、淋巴結腫大、肢體疼痛等狀況，要提高警覺，儘快就醫檢查。

目前已有化學治療、標靶治療、造血幹細胞移植、細胞免疫治療等多種治療方式，陳世翔主任叮嚀，請與醫療團隊密切配合，按部就班接受治療，幫助癌童達到較佳的預後，也有機會追求痊癒的目標！

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國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

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50多歲的王先生因為不明原因發燒、全身倦怠而就醫，原以為只是感冒而已，豈料意外確診急性骨髓性白血病（Acute Myeloid Leukemia，簡稱 AML）。

基隆長庚醫院血液腫瘤科黃彥閔醫師指出，因為患者是老菸槍，肺功能不佳、一直咳嗽，經評估後判斷較不適合使用高強度化學治療；基因檢測結果更顯示王先生屬於難治型患者，就算接受高強度且密集的化療，治療效果也不如預期。

過去這類患者在治療上往往遇到瓶頸，僅能以疾病控制、減少併發症衝擊為目標，多數無法進行高強度化療病人會在半年內過世。與有機會治癒的其他患者相比，這類患者的預後成效落差極大。所幸，今日急性骨髓性白血病（AML）的治療進入標靶治療時代，臨床上有多款標靶藥物可使用，其中，健保有條件給付 BCL-2 抑制劑口服標靶藥與 FLT3 抑制劑，有助於降低患者治療上的經濟負擔。

黃彥閔醫師分享：「經過心臟、肝臟、肺臟功能等重要器官功能檢查後，判定患者符合 BCL-2 抑制劑口服標靶藥給付條件，爾後透過低劑量化療合併 BCL-2 抑制劑口服標靶藥的療程，患者疾病控制獲得顯著改善，且相較於傳統高強度化學治療，噁心、嘔吐、血球低下等副作用都比較輕微，患者仍能維持很好的生活品質！」

惡性度高，進展快速的血癌——急性骨髓性白血病（AML）

「急性骨髓性白血病（AML）在四大血癌之中屬於高惡性度、病程發展快速的類別，大部分的病人都是因為出現症狀及相關併發症而就醫確診。只有少數病人是在健康檢查時，意外發現血球異常，進一步詳細檢查後才意外確診。」

黃彥閔醫師提醒：「無論是年輕人或是長輩都可能罹患急性骨髓性白血病（AML）。因此，若莫名出現四大症狀，包含：發燒不退、瘀青出血、蒼白疲勞、骨頭疼痛，就應該趕快到血液腫瘤科就診，才能掌握黃金治療期，降低未來健康、生活品質、自我實踐的衝擊與阻礙。」

根據身體狀況選擇合適的治療

擬定急性骨髓性白血病（AML）的治療策略時，有兩大關鍵的評估點，第一項為年齡，通常會以70～75歲作初步的分界點；第二項為心臟、肺臟、肝臟等重要器官的功能是否良好。

黃彥閔醫師解釋，過往急性骨髓性白血病（AML）的第一線治療為高強度且密集的化療；第二線治療為高強度化療加上異體幹細胞移植，治療帶來的副作用衝擊可說是越來越強烈，高齡且身體機能欠佳的患者治療風險較高，往往只能改以緩和性治療。

黃彥閔醫師也直言，這類無法接受治療的患者，過去因為藥物毒性的限制，病人即使有意願，也沒有辦法承受副作用、完成療程。所幸，隨著醫療科技發展，今日已有多元標靶藥物可使用，透過標靶藥物有望確保在調降化療強度的同時，提升預後成績，年長與體弱患者也能爭取治癒機會。

「台灣目前健保有給付兩種急性骨隨性白血病（AML）的標靶藥物，一種是針對比較高風險的 FLT3 基因突變，在原來的高強度化療加上標靶藥物治療，以提升化療藥物的治療效果，讓病人可以盡早進入幹細胞移植。另一種標靶藥物是 BCL-2 抑制劑口服標靶藥，適合用在一些不適合做高強度化學治療的病人，有助提升緩解率與存活期，改善生活品質。」

黃彥閔醫師也以最新通過健保給付的 BCL-2 抑制劑口服標靶藥為例：「針對 BCL-2 抑制劑口服標靶藥，健保目前的給付條件是設定在一些比較不適合做高強度化學治療的病人，包含：75 歲以上長者，或者是心臟、肺臟或肝臟功能不佳的病人。也因為重要器官功能健全與否，是 75 歲以下成年患者獲得健保給付的關鍵條件，也鼓勵患者確診後可與主治醫師討論是否需要進行相關檢查。」

貼心小提醒

急性骨髓性白血病（AML）的病程進展快速、惡性度高，黃彥閔醫師叮嚀，如果出現不明原因發燒、莫名瘀青出血、無力倦怠、骨頭疼痛等症狀，請盡快至血液腫瘤科就診。

急性骨髓性白血病（AML）是有機會治癒的疾病，要保握治療時機；若是年紀較大、身體狀況無法承受傳統的高強度化學治療，可使用口服 BCL-2 抑制劑口服標靶藥搭配低劑量化學治療，提升疾病緩解率與存活期！

若出現相關症狀想要探詢更多衛教資訊，或是想要尋找住家附近醫院及醫師進行相關檢查、治療，可點擊下方連結，進入中華民國血液病學會 急性骨髓性白血病與骨髓化生不良症候群疾病工作組成立之「急性骨髓性白血病衛教網站」，取得完整疾病介紹及治療資源。

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• 作者 / 劉育志 醫師
• 受訪者 / 劉嘉仁 醫師
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「免啦！免啦！」七十多歲的老太太擺擺手說，「醫生，我不要治療啦！」

因為骨頭痠痛而就診的老太太，萬萬沒想到最後的診斷竟然是血癌。一聽到血癌，老太太便聯想到打針、住院、化學治療，於是搖頭拒絕。

「你先不用擔心，」醫師仔細地解釋，「你的病名叫做多發性骨髓瘤，目前大多可以使用標靶藥物治療，只要狀況穩定，就不太需要住院。」

聽完醫師的說明，老太太才鬆了口氣，願意接受治療。臺北榮民總醫院血液科劉嘉仁醫師分享，「老太太接受標靶藥物治療，合併一些免疫調節藥物及類固醇，讓多發性骨髓瘤得到很好的控制，到現在還是規則的回門診追蹤、治療，狀況相當穩定。」

過去只有傳統化學治療的時代，治療選擇有限，多發性骨髓瘤患者的平均存活大概只有兩年左右，劉嘉仁醫師指出，目前已經有多種標靶治療藥物，可以從第一線、第二線、第三線、第四線、使用到第五線，都不須使用傳統的化學治療。許多病人的存活都已經到達五年以上，甚至有部分患者能夠達到完全緩解！

源自白血球的癌症—多發性骨髓瘤

在台灣，「多發性骨髓瘤」與「淋巴瘤」、「白血病」並列為三大血癌。多發性骨髓瘤是第三常見的血癌，過去每年台灣大概會新增三百至四百位患者，劉嘉仁醫師提醒，隨著發生率的增加以及診斷的進步，現在每年大約新診斷七百位病人。

多發性骨髓瘤的成因是漿細胞的變異。漿細胞是一種負責製造抗體的白血球，因為基因突變導致漿細胞不正常生長並製造不正常的抗體，就會導致多發性骨髓瘤。最常見的危險因子是年紀大，接觸化療物質或輻射等。

多發性骨髓瘤比較好發在老年人，男性會比女性的發生率稍微高一些。劉嘉仁醫師說，過去認為多發性骨髓瘤是一個嚴重不可治癒的疾病，病人存活時間約 2 年；但隨著標靶藥物的發明及治療的進步，現在許多病人存活可達 5 年以上。

被稱為「螃蟹病」的多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤的常見症狀被形容為「螃蟹（CRAB）病」，因為 CRAB 這四個英文字母分別代表了多發性骨髓瘤的四大症狀。

• C：代表高血鈣（hyperCalcemia），患者會伴隨著噁心、嘔吐、吃不下、脫水、口渴、便秘、腹痛、全身無力或意識昏迷等症狀。
• R：代表腎衰竭（Renal failure），患者會因為腎功能不佳而出現水腫、疲倦、沒胃口、蛋白尿、電解質失衡等症狀，嚴重的病人甚至誘發心律不整或需要洗腎治療。
• A：代表貧血（Anemia），可能會有頭暈、疲倦、全身無力，嚴重時走路會喘或呼吸上氣不接下氣。
• B：代表骨頭痛（Bone pain），當骨頭被多發性骨髓瘤侵蝕，會造成骨頭痠痛，其中最常見的是下背痛，嚴重者甚至會導致病理性骨折或神經壓迫。

此外，有些病人會有體重減輕、手腳發麻及反覆感染等症狀。

「由於症狀多變，病人經常會因為不同的症狀而在不同的科別就診，最後才發現是多發性骨髓瘤，」劉嘉仁醫師解釋：「有些患者因為下背痛去到骨科，經過檢查才意外發現病因不單純；或是因為腎臟功能變差，到腎臟科求診後才發現多發性骨髓瘤。」

多發性骨髓瘤的精準醫療

當患者出現症狀，醫師懷疑可能與多發性骨髓瘤有關時，最初步的檢查是抽血檢驗免疫球蛋白的比例，進一步可以做血液及尿液的免疫電泳檢查。劉嘉仁醫師提醒，「確定診斷時，仍需要做骨髓切片以及全身影像檢查。」

多發性骨髓瘤的治療已進入精準醫療的時代，可以運用多種標靶藥物合併免疫調節劑及類固醇治療。劉嘉仁醫師表示，目前大部分藥物已納入健保給付，只要依健保的規範及順序使用，可大大減輕病人的負擔。

在患者體能狀況許可時，骨髓幹細胞移植可以讓疾病治療地更徹底、提高治癒率，並延長存活期。若患者年紀在七十五歲以下，體能狀況不錯，都可以考慮作幹細胞移植。

「我們會先做一個誘導治療，利用標靶藥物治療合併免疫調節劑以及類固醇，讓病人得到疾病的緩解，待疾病緩解之後，再進行骨髓幹細胞移植。」劉嘉仁醫師表示：「如果能將指數降低 90% 以上，骨髓移植可以達到很好的效果。」因此，在進行幹細胞移植前，需用化學藥物將骨髓中的骨髓瘤細胞清空，再進行骨髓幹細胞的輸注。

多發性骨髓瘤復發時該怎麼辦？

「過去一直認為多發性骨髓瘤算是比較不可治癒的疾病，因為多發性骨髓瘤容易復發，且每次有效治療的時間會遞減。」劉嘉仁醫師分析：「但是隨著標靶藥物的進展，以及很多新藥的發明，多發性骨髓瘤的治療成效已大幅提升。」

當病人在第一線治療後復發，醫師會選擇第二線標靶藥物，搭配不同的免疫調節劑作為新的組合治療。劉嘉仁醫師說，後續還有第三線、第四線、第五線標靶藥物，許多患者的存活已可達到五年以上，幾乎都不會用到化學治療藥物。目前認為多發性骨髓瘤比較像是慢性病，是需要長期治療的癌症。

劉嘉仁醫師說，「多發性骨髓瘤的患者年齡較高，常常會因為害怕副作用而拒絕治療，但是現在的治療以標靶藥物為主，副作用較少，也不太需要住院，便能得到良好的控制，幫助病人維持高品質的生活。」

貼心小提醒

多發性骨髓瘤是漿細胞變異所產生的疾病，常會造成頭暈、疲倦、貧血、水腫、骨頭痠痛等症狀。劉嘉仁醫師叮嚀，如果有相關症狀，可能不是單純的老化，應盡快就醫檢查，把握治療時機。

過去認為多發性骨髓瘤是個嚴重不可治癒的疾病，但是隨著標靶藥物的進展，目前已可利用不同的治療組合把疾病控制穩定，幫助患者改善症狀並且兼顧生活品質！

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