晚期肝癌只能化療？免疫治療如何改變治療標準？

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肝癌是台灣重要的健康議題，因為沒有明顯症狀，患者往往會在較晚期才發現肝癌。高雄長庚醫院放射診斷科教授鄭汝汾醫師表示，當腫瘤較大、較多或侵犯重要血管時，可能無法直接進行切除或肝臟移植，必需考慮多種整合性治療，包括肝動脈栓塞、標靶治療、免疫治療、釔-90 微球放射治療等。接受這些治療後，如果能夠讓腫瘤降期，患者便有機會接受手術切除或肝臟移植。

釔-90（Yttrium-90）微球放射治療是經由肝動脈將放射性微球注入肝臟腫瘤，利用釔-90 釋放的 β 射線殺死癌細胞。鄭汝汾醫師說，有些患者的肝臟已經佈滿腫瘤，像滿天星一般，在接受釔-90 微球放射治療後達到完全緩解，而有機會接受後續的手術治療。

在六十多年前，有醫學論文發現針對原發部位進行體外放射治療後，轉移至遠端的腫瘤也跟著消失。鄭汝汾醫師說，釔-90 治療屬於體內放射治療，醫學研究也曾發表類似的結果，並稱之為「遠端效應（Abscopal effect）」。

「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。鄭汝汾醫師說，「有位七十多歲的肝癌患者，除了右側肝臟中的大腫瘤外，還有多顆散佈的小腫瘤。當時我們針對大腫瘤進行釔-90 治療，不過在後續的電腦斷層影像中，可以發現大腫瘤與小腫瘤皆完全消失。」

根據這樣的發現，大家開始思考釔-90 治療搭配免疫治療的可能性。鄭汝汾醫師說，Mazzaferro 是制定肝臟移植規範的重要人物，至今仍是肝臟移植的重要依據。Mazzaferro 發現接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。

下圖是一位晚期肝癌患者，原本有顆很大的腫瘤，在 2020 年 6 月接受釔-90 治療合併免疫治療。鄭汝汾醫師說，三個月後的電腦斷層影像顯示，腫瘤完全壞死，後續的胎兒蛋白 AFP 也降到小於 2ng/ml。至今已追蹤 4 年多，患者的狀況穩定，腫瘤沒有復發的跡象。

另一位晚期肝癌患者的肝臟佈滿腫瘤，像滿天星一般。鄭汝汾醫師說，經過肝癌團隊討論，決定先由外科醫師切除右側肝臟的大腫瘤，後續再進行釔-90 治療合併免疫治療。

接受釔-90 治療合併免疫治療後，電腦斷層影像顯示原本像滿天星般的腫瘤已全部緩解，幫助患者達到較佳的預後。

根據高雄長庚醫院的經驗，晚期肝癌患者接受釔-90 治療合併免疫治療後，若達到完全緩解，其兩年存活率達 100%，對晚期肝癌患者而言，是相當優異的結果。鄭汝汾醫師說，原本無法接受肝臟移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

肝癌的治療持續進步，即使是晚期肝癌，仍有機會獲得完全緩解。患者要和醫療團隊密切配合，共同選擇適合的治療方式！

筆記重點整理

• 肝臟腫瘤的血液供應約 99% 來自肝動脈，經由肝動脈能精準地將藥物或放射線聚集於腫瘤部位，減少對正常肝臟組織的影響。釔-90 是一種放射性同位素可釋放 β 射線，半衰期約 64.1 小時。β 射線的穿透深度僅 1.1 公分，使放射能量主要侷限於腫瘤內部，正常肝組織的輻射劑量相對較少
• 「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。
• 接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。釔-90 治療合併免疫治療有機會讓晚期肝癌患者達到完全緩解或部分緩解。
• 原本無法接受肝臟腫瘤切除手術或移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟手術或移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《乳癌HER2雙標靶新皮下給藥納健保，療程5～8分鐘可完成，提升生活品質！早期、轉移都受惠，乳房外科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「那是一位 60 歲 HER2 乳癌患者，在接受 HER2 雙標靶藥物治療後，病情獲得控制。」高雄長庚醫院乳房外科吳世重醫師表示，「但由於患者體態較豐腴、脂肪層較厚，每次打針都是挑戰；加上靜脈輸注兩種 HER2 標靶藥物，每次都需要 2、3 個小時，容易讓患者感到不便與不適。」

後來，患者的家屬聽說 HER2 雙標靶藥物有新的皮下注射劑型，主動提出詢問。吳世重醫師說，改採 HER2 雙標靶皮下注射劑型後，每次給藥時間大幅縮短，僅 5 至 8 分鐘即可完成，終於讓患者如釋重負。

改寫 HER2 乳癌治療預後—HER2 標靶藥物對早期、晚期病友都重要！

乳癌治療目前已十分進步，確診後醫師會根據癌細胞特性，判斷患者乳癌亞型，判斷因子包括荷爾蒙受體（ER、PR）、「第2型人類表皮生長因子受體」（HER2）等。其中，HER2 陽性乳癌約佔所有乳癌的 25%，因其惡性度較高，在標靶藥物問世前，屬於預後較差的乳癌。吳世重醫師說， HER2 標靶藥物的出現，大幅改善 HER2 乳癌的存活率，後續又發展成 HER2 雙標靶治療，更進一步提升治療成效。

HER2 雙標靶治療對早期與晚期 HER2 乳癌患者都相當重要。吳世重醫師說，早期 HER2 乳癌在接受手術治療外，搭配使用 HER2 雙標靶治療可顯著提高治療成效，降低復發機率。對晚期 HER2 乳癌來說，在國際治療指引中 HER2 雙標靶治療更已成為推薦的第一線選擇，可有效延緩腫瘤進展，提升患者存活時間與生活品質。

過往 HER2 雙標給藥時間長 病友不適狀況多 新皮下劑型問世後有解！

HER2 雙標靶雖對 HER2 乳癌治療來說不可或缺，但傳統 HER2 雙標靶治療需透過靜脈輸注給藥，單個藥物都需要耗費約 1 至 1.5 小時，兩種標靶必須分開注射，因此總給藥時間長達約 3 小時，每 3 週就要施打一次。吳世重醫師說，早期乳癌患者通常建議連續施打 1 年，而晚期乳癌患者則需持續接受治療，直到腫瘤對藥物產生抗藥性或患者無法耐受副作用為止。每次治療皆須到院接受 3 個小時的給藥，再加上前後一定處置與等待時間，長期下來對患者的生活、工作都會造成不小困擾。

此外，採用靜脈輸注時，若患者的血管不明顯，護理人員可能需多次嘗試穿刺，造成疼痛與不適；即使成功建立靜脈管路，也有因針頭滑脫而導致藥物滲漏的風險。長期或頻繁的靜脈輸注亦可能引發靜脈炎，導致局部紅、腫、熱、痛。如果想要使用人工血管，便需要接受手術，但也仍有發生感染、血栓等風險。

部分患者可能因給藥時間過長或靜脈注射之不適而對治療產生排斥，影響治療遵從性，因此如何縮短給藥時間、減輕不適，成為臨床上期望改善的目標。在劑型研發的進步下，目前已有 HER2 雙標靶皮下注射劑型問世，其療效和安全性皆與靜脈注射劑型相當，但給藥時只需以皮下注射方式緩慢推入藥物，因此可大幅縮短給藥時間。吳世重醫師說，首次給藥只要 10 到 15 分鐘，隨著注射次數增加，若沒有過敏現象，後續注射時間更可以逐漸縮短成 5 至 8 分鐘。

採用皮下注射新劑型的另一項優點，就是不再需要反覆尋找靜脈，也不用擔心出現滲漏或靜脈炎的狀況，讓病人可以更輕鬆地接受治療，免除因長時間靜脈輸注，而造成的疼痛或心理壓力。

113 年 12 月起皮下 HER2 雙標靶獲健保！助病友減輕負擔 達成自我實現

HER2 雙標靶藥物皮下注射新劑型目前也迎來納入健保給付的好消息！早期及轉移性 HER2 乳癌都納入給付，幫助病友大幅減輕經濟壓力。

目前的給付規定（113年12月1日起）如下：

【早期乳癌】

外科手術前後以本藥品及化學療法（術前輔助治療或輔助治療）併用作為輔助性治療用藥，用於具HER2過度表現（IHC3+ 或 FISH+），且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌病人，若使用於外科手術後，須達病理上緩解（pCR）。

【轉移性乳癌】

與 docetaxel 併用於治療轉移後未曾以抗 HER2 或化學療法治療之 HER2 過度表現（IHC3+ 或 FISH+）轉移性乳癌病人。

須經事前審查核准後使用，核准後每 18 週須檢附療效評估資料再次申請，若疾病有惡化情形即不應再行申請。

HER2 雙標靶藥物皮下注射新劑型能夠降低給藥時的不適與不便，有助提升生活品質，讓乳癌病友能避免長時間留院，擁有更多自我實現的時間。

「乳癌治療持續在進步，如果罹患乳癌，千萬不要迷信偏方。」吳世重醫師提醒，「請與醫師密切配合，才能達到較佳的預後！」

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《肺癌免疫治療利器再進化：PD-L1免疫抑制劑皮下注射新劑型給藥10分鐘完成！腫瘤專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「有位 60 多歲的肺癌患者，需要長期接受免疫治療 PD-L1 抑制劑。」新光吳火獅紀念醫院胸腔內科葉育雯醫師表示，「雖然治療成效很不錯，但因為患者的血管條件不佳，所以每次打針和抽血都成為了挑戰，接受靜脈注射後也常出現瘀血的情況。」

其實，臨床治療上經常碰到類似的狀況，過往沒有適切解方，隨著醫療的進步，現在已有突破性的給藥方式問世–皮下注射新劑型。葉育雯醫師說明，PD-L1 免疫抑制劑是肺癌治療的重要武器，能夠降低死亡風險、提升存活率；現在劑型進化出現皮下注射給藥，在相同的療效下，能大幅將注射時間縮短至僅約 10 分鐘，不須留置針頭或人工血管，降低疼痛感，因此能減輕患者的治療負擔，提升生活品質。

近年來，肺癌免疫治療不斷進步，其中 PD-L1 免疫抑制劑的作用機轉，可讓患者自身的免疫系統，破解腫瘤細胞的偽裝，重新發動攻擊。葉育雯醫師解釋，肺癌細胞在生長過程中，會利用人體本來就有的 PD-L1 機制，讓免疫系統無法有效攻擊癌細胞。使用 PD-L1 免疫抑制劑治療時，就可以阻止上述機制，使癌細胞表面的 PD-L1 與免疫細胞上的 PD-1 的無法結合，解除癌細胞對免疫系統的抑制，恢復T細胞的功能，進而對癌細胞發動攻擊。

PD-L1 免疫抑制劑可用於多種癌症的治療，在肺癌上也可廣泛適用於早期與轉移的病患。葉育雯醫師分析，針對非小細胞肺癌，包括早期術後輔助治療以及癌細胞轉移後的治療，PD-L1 免疫抑制劑都有機會可以幫助病患；另外針對小細胞肺癌轉移或復發後的合併治療也可適用。在 PD-L1 免疫抑制劑的多元適用下，能夠有機會幫助不同疾病階段的患者們，降低復發風險、降低死亡風險、延長整體存活時間或是延緩惡化速度。

相較於化學治療，PD-L1 免疫抑制劑的副作用較少，因此對生活品質的影響也較小，普遍患者對治療的耐受性較佳。現在更開發出新的皮下注射新劑型，大大縮短給藥時間，便利性又再度提升。

「原本 PD-L1 免疫抑制劑為靜脈注射給藥，注射時間需要 30 至 60 分鐘。」葉育雯醫師分析，「新皮下注射劑型，不再透過靜脈輸注，給藥時間縮短到約 10 分鐘就能完成！有助減少患者在醫院的停留時間，甚至也不再需要找血管打針或使用人工血管，操作上簡便很多。」

葉育雯醫師進一步指出，如果患者不用施打化療、僅需單獨使用 PD-L1 免疫抑制劑時，此時若改採皮下注射劑型，對便利性的提升是最有感，但其實任何需要使用 PD-L1 免疫抑制劑的情況，皮下注射劑型都可以適用，且治療效果與安全性，也與傳統的靜脈注射劑型相當。葉醫師也提醒因每位病友病況不同，是否適合皮下注射劑型，可多與主治醫師討論，方能讓治療事半功倍。

肺癌 PD-L1 免疫抑制劑皮下注射劑型重點整理

• PD-L1 免疫抑制劑可用於多種癌症的治療，在肺癌上也可廣泛適用於早期與轉移的病患。
• 非小細胞肺癌：早期術後輔助治療、癌細胞轉移後的治療
• 小細胞肺癌：轉移或復發後的合併治療
• PD-L1 免疫抑制劑在肺癌治療的應用上，有機會幫助不同疾病階段的患者們，降低復發風險、降低死亡風險、延長整體存活時間或是延緩惡化速度。
• PD-L1 免疫抑制劑的副作用比化學治療少，對生活品質的影響也較小，目前最新的皮下注射新劑型，更能大大縮短給藥時間，便利性再提升，療效不打折。
• 傳統靜脈給藥時間：較久，需 30-60 分鐘
• 最新皮下注射給藥時間：短，僅需約 10 分鐘
• 治療效果與安全性：靜脈注射與皮下注射皆相同

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《肺癌免疫治療利器再進化：PD-L1免疫抑制劑皮下注射新劑型給藥10分鐘完成！腫瘤專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

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