突破肝癌晚期治療瓶頸：免疫治療合併標靶協助病患重獲新生！

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肝癌晚期一直以來面臨低存活率的挑戰。隨著醫學進展，免疫治療加上抗血管新生標靶藥物的出現，才讓肝癌晚期有新的希望。為了讓大家了解肝癌晚期治療的最新發展，照護線上邀請台灣大學醫學院內科臨床副教授暨台大癌醫中心醫院腫瘤內科部的林宗哲醫師，來解答 5 個關鍵問題。

第 1 問：肝癌晚期在傳統治療上面臨的困境為何？大多數患者是否沒機會進行根除性手術？

肝癌是台灣常見的癌症之一，由於早期沒有症狀，直到出現黃疸、腹脹等症狀時，已進展為肝癌晚期。此時，因腫瘤較大，甚至侵犯血管或轉移至其他器官，大多數患者診斷時已無法進行手術根除腫瘤。林宗哲醫師表示，早年晚期肝癌的治療選擇有限，治療成效也不甚理想。雖然十多年前開始有口服標靶藥物的出現，稍微改善了患者的存活期，但其腫瘤反應率仍不到 10%，並未大幅改變治療結果。

第 2 問：肝癌晚期第一線治療有漸漸轉變為免疫治療合抗血管新生標靶的趨勢嗎？這樣的組合治療效果如何？

林宗哲醫師表示，在缺乏有效標靶或免疫治療藥物的年代，晚期肝癌患者的存活期僅有 3 到 4 個月。之後開始使用單一標靶藥物治療，存活期雖然可達到 6 個月至 1 年，但是整體療效進展仍然比較不顯著。而如今，免疫治療合併抗血管新生標靶的出現，讓晚期肝癌患者的存活期達到近 20 個月，而且死亡風險下降了約 30% 到 35%，對於肝癌晚期的臨床治療來說，是突破性的發展。

隨著大規模臨床試驗發現，免疫治療加上抗血管新生標靶藥物能顯著提升治療反應率達 30%。林宗哲醫師指出，目前國際上已有共識，國際權威 NCCN 肝癌治療指引也建議將免疫合併標靶治療納入肝癌晚期的第一線治療。

第 3 問：免疫治療合併抗血管新生標靶的機轉為何？為何能大幅提升反應率？

免疫藥物為免疫檢查點抑制劑（PD-L1 抑制劑）。林宗哲醫師解釋，人體的免疫系統中，T 細胞可辨識並殺死癌細胞。然而，當肝癌細胞表面的 PD-L1 與 T 細胞表面的 PD-1 接合時，就像給 T 細胞踩了剎車，使 T 細胞受到抑制無法辨認且攻擊癌細胞。PD-L1 抑制劑可以阻斷 T 細胞與癌細胞接合，喚醒 T 細胞活性，得以再度辨識並殺死癌細胞。

研究顯示，PD-L1 抑制劑結合抗血管新生標靶藥物後，治療效果大幅提升。林宗哲醫師推測，這可能是因為抗血管新生標靶藥物，除了抑制血管新生，阻止腫瘤變大，還能改變腫瘤周圍的免疫環境，大幅增加腫瘤微環境被活化的T細胞數量，從而增強對肝癌細胞的殺傷效果。

第4問：免疫治療合併抗血管新生標靶對肝癌晚期患者帶來的優勢為何？

肝癌晚期治療需要權衡療效與副作用。免疫治療合併抗血管新生標靶可以提高反應率、縮小腫瘤，進而延長患者的整體存活時間和腫瘤無進展存活時間，並降低死亡風險與疾病惡化風險。林宗哲醫師說，如果腫瘤縮小到可以開刀的程度，便有機會接受手術，甚至有痊癒的可能。

相比傳統化療，免疫治療合併抗血管新生標靶的副作用較少，且患者更易承受，治療期間生活品質也較佳。

第 5 問：免疫合併抗血管新生標靶有納入健保給付了嗎？第一線肝癌晚期患者就能申請嗎？

免疫合併抗血管新生標靶治療已於 2023 年 8 月納入肝癌晚期第一線治療的健保給付範圍，病患可主動與醫師討論是否符合申請條件。林宗哲醫師說，適用條件為未曾接受過全身性治療的轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗的 Child-Pugh A class 晚期肝癌患者。

林宗哲醫師分享了肝癌晚期的案例，三年前，一位中年男性患者在健保尚未給付的情況下，接受免疫合併抗血管新生標靶治療。經過一年的治療，腫瘤顯著縮小，達到可以手術切除的程度。手術後保持電腦斷層和核磁共振檢查不到腫瘤，持續接受治療一年才停止治療並持續追蹤。停藥後已保持超過一年以上無疾病復發。

林宗哲醫師最後提醒，免疫治療合併抗血管新生標靶讓肝癌晚期的治療成效大幅提升，而且健保也有給付，減少治療所需的經濟負擔，患者應與醫師詳細討論與密切配合，爭取最佳的治療效果和存活預後。

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• 作者／照護線上編輯部
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一名 50 多歲有多年抽菸史的王先生（化名），在診斷為肺鱗癌後，陸續接受了手術治療、免疫合併化學治療，但病情仍持續惡化。經與主治醫師討論後，王先生改以二線口服標靶藥物治療，幸運的是，他對口服標靶藥物的反應很好，治療過程中的副作用也較化療輕微，目前已穩定控制七個月，持續在門診追蹤。口服藥物的便利性，不僅讓他維持正常的工作與生活，也提升了生活品質，對抗癌充滿信心。

肺鱗癌潛伏危機 抽菸與空污成致命元凶

國立成功大學醫學院附設醫院胸腔內科林建中醫師說明，以肺癌來說，在台灣最常見的是肺腺癌、其次則是肺鱗癌，肺腺癌較常見於無抽菸史的女性，且腫瘤多位於肺部周邊區域；而肺鱗癌恰恰相反，常發生於有吸菸史的男性，且與空氣汙染有顯著相關性，腫瘤位置多半發生於肺部中央區域。

肺鱗癌初期沒有症狀，不容易發現，但隨著腫瘤進展，可能出現咳嗽、咳血、胸痛、發燒、呼吸急促、體重減輕等症狀，且由於肺鱗癌好發於肺部中央，所以比肺腺癌容易出現咳嗽、咳血的狀況。

免疫、標靶治療接續出擊 助延後化療使用時機

由於肺鱗癌沒有所謂的「驅動基因」，目前較少標靶藥物可以使用，不過相較於男性，女性的肺鱗癌跟抽菸比較沒有關係，林建中醫師建議「若經濟許可下，女性肺鱗癌病友，可以接受基因檢測，嘗試找尋基因突變。」

目前肺鱗癌第一線治療方式多會以免疫治療、化學治療為主，不過，治療一段時間後，仍可能產生抗藥性，而讓病情漸漸變化。林建中醫師表示，以往在出現抗藥性後，就會進入化學治療，但現在有健保給付的二線口服標靶藥物可以使用，相較於化學治療，口服標靶藥物的副作用較少，能夠維持病友的生活品質，且採用口服，便利性高，有助提升治療遵從性。根據美國真實世界數據研究顯示，肺鱗癌病友在免疫治療後接續使用口服標靶藥物，無惡化存活期可達到 7.3 個月，幫助延後化療使用時機。

肺鱗癌治療獲健保助力 醫病共享攜手抗癌

肺癌治療持續進步，目前也有越來越多的治療工具陸續通過健保給付，使醫病共享決策越來越重要。林建中醫師強調，從初確診開始，病友一定要與醫師詳細討論，根據病況、身體狀況、經濟等，共同選擇適切的治療方式；當病情出現任何變化時，也應隨時提出，才能適時調整治療策略，達到理想的治療成效。

現今癌症衛教資源相當豐富，透過衛教、媒體宣傳、病友團體，都能讓病友對疾病有更多的認識，進而提升治療的意願，「堅持不放棄」，相信未來能看見更多治療生機！

筆記重點整理

一、 肺鱗癌較常發生於男性、具有抽菸史、與空氣汙染有關，常長在肺部中央。肺腺癌較常發生於女性、沒有抽菸史，常長在肺部邊緣。

二、 肺鱗癌初期沒有症狀，不容易被發現。隨著腫瘤進展，可能出現咳嗽、咳血、胸痛、發燒、呼吸急促、體重減輕等症狀。由於肺鱗癌常出現在肺部中央，所以比肺腺癌容易出現咳嗽、咳血的狀況。

三、 確診肺鱗癌後，治療方式大概會以化學治療、免疫治療為主。如果免疫指標 PD-L1 達 50% 以上，可以單獨使用免疫治療藥物；如果 PD-L1 介於 1% 至 49% 間，可使用免疫治療搭配化學治療。

四、 治療一段時間後，肺鱗癌可能產生抗藥性。以往在出現抗藥性後，就會開始使用化學治療，現在有口服標靶藥物可以使用。根據美國真實世界數據研究顯示，肺鱗癌病友在免疫治療後接續使用口服標靶藥物，無惡化存活期可達到 7.3 個月，幫助延後化療使用時機。

五、 相較於化學治療，口服標靶藥物的副作用較少，能夠維持病友的生活品質，且採用口服，便利性高，有助提升治療遵從性。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《成人急性淋巴性白血病(ALL)進展快、易復發，微量殘留病灶檢測(MRD)助調整治療策略，專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「有位六十多歲的女士因為頭暈、虛弱、疲勞而就醫，結果發現血球數量嚴重異常，紅血球與血小板數量偏低，且有大量不成熟的淋巴球，進一步檢查才發現竟是急性淋巴性白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，簡稱 ALL）引起。」臺北榮民總醫院內科部輸血醫學科簡聖軒醫師指出，「由於急性淋巴性白血病的病程進展快速，所以個案在確診後，就有即刻治療的必要。」

然而，患者因為身體機能相對較差，難以接受完整的化學治療，治療成效有待加強，遲遲未達殘留病灶檢測（MRD）陰性。所幸，後來透過免疫治療大幅殲滅癌細胞，並接續使用異體幹細胞移植，穩定控制疾病至今。

急性淋巴性白血病發作，貧血、瘀青、發燒、淋巴結腫大是警訊

急性淋巴性白血病源自淋巴球的惡性病變，正常的淋巴性芽細胞原本會分化成淋巴球，但是在癌化之後，產生了大量不成熟的細胞，這些多而無用的淋巴球會壓迫到正常血球的生成，進而衝擊患者的健康、甚至危及性命。

急性淋巴性白血病的症狀與造血功能衰竭有關，簡聖軒醫師指出，紅血球數量偏低會讓患者出現臉色蒼白、頭暈、虛弱等貧血的狀況，血小板數量偏低會讓患者容易出現瘀青、流血不止的狀況，白血球數量異常會讓患者容易遭到感染而發燒、畏寒。另外還可能出現淋巴結腫大、脾臟腫大、骨頭疼痛、夜間盜汗、體重減輕等症狀。

簡聖軒醫師說，急性淋巴性白血病剛發病時，患者可能覺得身體有些不舒服，不過也許經過一、兩個禮拜的時間，症狀就會變得很嚴重，甚至危及性命。

大人、小孩都可能發生急性淋巴性白血病，在台灣每年大約有三百個新病例。簡聖軒醫師說，突然罹患急性淋巴性白血病，對患者是很大的衝擊，諸如就學、工作、婚姻、生育等計畫，都可能被迫中斷，往往需要一段時間才有辦法調適、接受。

微量殘留病灶檢測（MRD）幫助調整治療策略

由於急性淋巴性白血病的進展相當快，所以在確定診斷後，便要盡快接受治療。簡聖軒醫師說，第一階段為誘導治療，以高劑量化學治療為主，並視基因突變的狀況加入標靶藥物，盡量消滅癌細胞；第二階段為鞏固治療，希望清除那些不活躍但可能再生長並導致復發之殘留白血病細胞，此階段可以依患者狀況，適時的加入免疫治療強化癌細胞的清除成效；第三階段為維持治療，希望藉由低劑量藥物降低復發的機會。

為了評估治療成效，現在可使用「微量殘留病灶檢測（Measurable Residual Disease，簡稱MRD）」。簡聖軒醫師說，微量殘留病灶檢測（MRD）運用流式細胞儀或基因檢測，靈敏度高，可偵測到殘留在體內微量的癌細胞，讓醫師能根據檢測結果，判斷治療成效以及即時調整治療策略。

值得一提的是，成人急性淋巴性白血病的復發風險較高，可能需要進行異體幹細胞移植。簡聖軒醫師說，在做異體幹細胞移植之前，會希望盡可能把癌細胞清乾淨，因此，是否可以達成殘留病灶檢測（MRD）陰性是一大關鍵。但若在誘導治療時，仍未達成微量殘留病灶（MRD）陰性，則可視情況加入免疫治療，提升微量殘留病灶（MRD）陰性的機率。

在急性淋巴性白血病的治療與追蹤過程中，微量殘留病灶檢測（MRD）是重要指標，能夠幫助醫師決定要不要繼續做治療，要不要考慮異體幹細胞移植。微量殘留病灶檢測（MRD）陰性達標後再進行異體幹細胞移植，患者的死亡與復發風險較低，也有高達 6 成的患者在三年內穩定控制疾病、沒有發生復發¹。

微量殘留病灶檢測（MRD）與包含免疫治療在內的精準治療已納入健保給付，幫助急性淋巴性白血病患者提升治療成效，減輕經濟負擔。

急性淋巴性白血病的治療持續進步，患者務必與醫師密切配合，才能達到較佳的預後。

筆記重點整理

• 急性淋巴性白血病 ALL 病程進展快速，屬於高致命性、低存活率的血癌。剛發病時，患者可能覺得身體有些不舒服，不過也許經過一、兩個禮拜的時間，症狀就會變得很嚴重，甚至危及性命。
• 急性淋巴性白血病的症狀與造血功能衰竭有關，紅血球數量偏低會讓患者出現臉色蒼白、頭暈、虛弱等貧血的狀況，血小板數量偏低會讓患者容易出現瘀青、流血不止的狀況，白血球數量異常會讓患者容易遭到感染而發燒、畏寒。另外還可能出現淋巴結腫大、脾臟腫大、骨頭疼痛、夜間盜汗、體重減輕等症狀。
• 急性淋巴性白血病的治療，第一階段為誘導治療，以高劑量化學治療為主，並視基因突變的狀況加入標靶藥物，盡量消滅癌細胞；第二階段為鞏固治療，希望清除那些不活躍但可能再生長並導致復發之殘留白血病細胞；第三階段為維持治療，希望藉由低劑量藥物降低復發的機會。成人急性淋巴性白血病的復發風險較高，可能需要進行異體幹細胞移植。
• 在治療與追蹤過程中可使用微量殘留病灶檢測（MRD）評估治療成效。微量殘留病灶檢測（MRD）陰性達標後再進行異體幹細胞移植，患者的死亡與復發風險較低，也有高達6成的患者在三年內穩定控制疾病、沒有發生復發¹。

參考資料：

• Bar M, et al. Leuk Res Treatment. 2014;2014:421723.

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《成人急性淋巴性白血病(ALL)進展快、易復發，微量殘留病灶檢測(MRD)助調整治療策略，專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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