「腸腸」出問題：不可輕忽的發炎性腸道疾病

• 作者／照護線上編輯部
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從早到晚都很癢，白天工作時沒辦法集中精神，晚上又癢得睡不著，林口長庚醫院皮膚部部長鐘文宏醫師指出，而且手、脖子、臉部、額頭等處的皮膚會發紅，常被誤認為傳染病，不但嚴重影響心情、自信，也會干擾工作、社交。

「曾經有家長反應，小朋友在晚上一直抓，常抓到見血、到處都是，每天都得換床單，大人、小孩心情都不好。」林口長庚兒童皮膚科陳冠伃醫師說，因為小朋友在關節處的病灶容易裂開形成傷口，一動就很痛而沒辦法上體育課，也沒辦法跟大家玩在一起，甚至被同學取綽號，若是需要反覆住院，可能影響照顧者的工作，增加經濟的負擔。

「異位性皮膚炎治療已經大幅改變！」鐘文宏醫師表示，早年傳統治療是基本保濕、口服抗組織胺與短效類固醇、外用類固醇藥膏與非類固醇藥膏、照光治療等。近年來，針對中重度異位性皮膚炎也開始使用免疫抑制劑。隨著生物製劑、口服標靶小分子藥物問世，透過精準治療機轉，有機會讓飽受異膚痛苦的病患幾乎完全恢復，治療成效良好且副作用低，對病人有非常大的幫助。

陳冠伃醫師表示，傳統免疫抑制劑發揮效果時間有的需要幾週、有的幾個月，病人也會顧慮相關副作用，所以經常不願意吃藥。現在，生物製劑或口服標靶小分子藥物治療效果就明顯快很多，副作用降低，病患接受度較高，也較有信心持續治療。

鐘文宏醫師解釋，生物製劑是所謂的抗體藥物，採用針劑注射。而口服標靶小分子藥物是 JAK 抑制劑，目前上市三款，採用口服方式，對於害怕打針或擔憂頻繁進出醫院的病患，便利性較高。此外，JAK 抑制劑透過抑制促進發炎相關的機轉，調節過度活化的免疫反應，對於 B 細胞、T 細胞等免疫細胞的活性、保護力較不受影響，相對安全。

鐘文宏醫師據臨床經驗說明，生物製劑與口服標靶小分子藥物的療效都很好！大概有 6 至 7 成病人的皮膚病灶可達 7 成以上改善。兩者副作用有些差異，不過整體都比傳統的免疫抑制劑、類固醇安全很多。現今治療的多元發展，讓異位性皮膚炎有更多的改善空間，是病患一大福音。

談到口服標靶小分子新藥或生物製劑時，很多患者會擔心副作用，鐘文宏醫師補充，傳統治療藥物如類固醇、免疫抑制劑的副作用更明顯，有些甚至會造成白血球降低，增加感染風險。基本上，生物製劑與口服標靶小分子新藥對肝、腎功能影響較小，安全性大幅提升，較能長期使用與控制。只要遵照醫師建議，按時回診，不用太過擔憂。

口服標靶小分子藥物有效止癢、改善病灶

「使用口服標靶小分子新藥後，大概隔天起就能明顯止癢，經過 1 至 2 週後，整體膚況會改善很多。」鐘文宏醫師說，「對一個長期搔抓、癢到睡不著的病患而言，明顯感受治療差異，不論是心理負擔降低、睡眠與生活品質皆大幅提升。在過去 20 年，大家認為異位性皮膚炎一定要用類固醇的迷思，應該要慢慢改變。」

陳冠伃醫師補充，一旦癢感被解決且皮膚看起來跟一般人相同，病患就可以回歸正常學習、考試、社交、工作。家長不用再擔心正值 12 至 18 歲升學重要階段的孩子晚上睡不好。由此可見，口服標靶小分子藥物對青少年患者的幫助。

貼心小提醒

異位性皮膚炎需要長期抗戰，所以要盡量使用不會增加肝、腎負擔的藥物，同時減少接觸過敏原。鐘文宏醫師叮嚀，例如：對塵蟎過敏，就要注意環境清潔。夏天悶熱，要避免從事容易流汗的運動，減少皮膚刺激。冬天乾燥，就要注意皮膚保濕。

陳冠伃醫師提醒，皮膚的保養很重要，洗完澡要全身擦上乳液／霜保濕，讓皮膚有效修復、建立健康的保護膜，對抗外界刺激，維持正常作息、規律運動、均衡飲食，不用特別進補。口服標靶小分子藥物的副作用大多都是暫時性、可以恢復的，例如長痘痘、長皰疹、上呼吸道感染等，若有任何狀況，請提早回診反應。

現在，大里仁愛醫院亦有多位異位性皮膚炎專家醫師，如鐘文宏部長、陳冠伃醫師與顏璽醫師共同為病友提供完善診療與治療建議，與醫師保持良好溝通、穩定治療與追蹤，才能維持病況穩定！

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本文由 台灣諾華 協助刊登。

• 作者／許君咏

生物相似藥以較低的價格，提供與原廠生物製劑相仿的治療能力。像癌症需要長期使用生物製劑，來治療或控制病情的慢性病，如果使用生物相似藥的話，不僅能減輕病患的負擔，健保也才能走得長久。

「可是，生物相似藥不是原廠生產的。」這是許多人最後不選擇生物相似藥的原因，認為原廠生物製劑，一定比生物相似藥來得好，但事實真是如此嗎？

針對這個問題，長庚醫院血液科主任張鴻醫師說：「難道原廠的，就一定比副廠好嗎？」他表示修車時，如果師傅問你要換「原廠」還是「副廠」零件，你會怎麼回答？相信價格與性能交織的 CP 值，會是你很在意的點。

究竟，非原廠出產的生物相似藥，真的比原廠的生物製劑來得差嗎？還是說這其實是「原廠迷思」呢？在回答這個問題前，我們必須先了解怎麼會有「非原廠藥」出現？

在藥品專利過期之後？原廠藥與學名藥、生物製劑與生物相似藥

藥物的研發歷程很長，需要經過漫長研發以及臨床試驗，從實驗室到動物實驗、人體實驗等，才能和各國家主管機構申請藥證，這樣擁有專利的「原廠藥」，在其專利有效的期間，其他廠商不得生產、仿製。而非原廠藥、或是我們有時會聽到的「學名藥」，是指在原廠藥專利到期後，其他有能力製造的廠商便可以生產，到醫療市場銷售以及提供醫師作為處方。

張醫師舉例，在一百多年前便已存在的阿斯匹靈，過去是由德國的拜耳藥廠生產，但時間拉到現在，到處都可以看到阿斯匹靈，不會有人在意它是不是原廠藥，因為成分、內容都是一樣的。事實上，許多藥在專利到期後，便會有其他藥廠製造。

在解釋完原廠藥與學名藥後，張醫師也特別說明「原廠藥」並非是指「來自原廠的藥物」。在藥品分類中，「原廠藥」特指「在專利內，可經由化學方法合成的藥品」，例如阿斯匹靈的成份為乙醯柳酸，是能透過化學方法合成的化合物。而這些「原廠藥」在專利到期後，就會成為「學名藥」，開放給其他藥廠製造。

不過，並不是所有藥品都能透過化學方法合成出來。某些疾病是由特定的「發炎因子」所導致，要阻止發炎因子作祟，必須透過生物科技研發出的抗體來中和發炎因子，這種藥品則稱為「生物製劑」，必須透過相對複雜的生物技術才能製造。

舉例來說，我們近期常聽到的「標靶治療」，顧名思義便是找到標的進行治療，例如Ｂ細胞淋巴瘤，Ｂ細胞會表現一個叫「CD20」的抗原，因此研發對抗 CD20 的抗體，便是一種標靶治療，而抗體是一種蛋白質，因此我們便可以利用生物製劑進行治療。張醫師說明：「許多癌症都有特定抗原或是蛋白表現，而我們針對此種表現研發生物製劑與其對抗，當此種生物製劑專利到期後，其他藥廠所製造的產品便稱為標靶治療的『生物相似藥』。」

另一方面，生物製劑也常被用來治療「免疫性疾病」，因這類型的疾病經常引起發炎反應，會表現出細胞酵素，且經常為一個反應觸發另一個反應，使發炎反應越來越嚴重，因此我們可以利用生物製劑之中的蛋白質阻斷細胞酵素，在其中一個訊號端阻絕一連串的反應。

因此，生物製劑及生物相似藥大多用於「癌症治療」以及「免疫性疾病」，以及一部分「癌症輔助治療」與蛋白質有關的治療等。

為何要選擇「生物相似藥」？它可靠嗎？

無論藥品是否來自原廠，大家最重視的不外乎是安全性與治療效果。原廠藥與生物製劑是經過嚴格的臨床試驗才取得專利與使用許可，那生物相似藥在上市之前有經過臨床試驗嗎？到底要多相似才能稱為「生物相似藥」呢？

在上市之前，生物相似藥與生物製劑審核方式不同的地方在於，生物製劑已經在市場上有二十年之久，因此生物相似藥的審核著重在結構與原本生物製劑的相似度，以及對同一症狀的療效如何。

首先，必須比對生物相似藥的蛋白質序列及結構，必須和原本的生物製劑完全一樣。此外，蛋白質有不同層級的結構，例如次級結構的折疊方式也要完全相同，以及附著在蛋白質上的醣基會影響功能，也必須在不同層級的結構上達到一定程度相似，才能被稱為「生物相似藥」。

張醫師說：「生物相似藥研發時，有極大的成本是投資在實驗室端的合成分析，因為必須確認成品一級結構、二級結構、三級結構等，和參考品的相似程度達到標準。」此外，生物相似藥仍須經過短期的臨床試驗，確認安全性以及療效，才能夠核准上市。

張醫師解釋，目前生物相似藥在臺灣只是一個開端，它的發展其實並不久遠，以「Ｂ細胞淋巴瘤」為例，它的生物製劑研發大約是二十多年前，待第一波的蛋白質生物製劑專利到期，才會有所謂的「生物相似藥」出現。

而近幾年許多第一波生物製劑的專利才漸漸到期，目前臺灣核可表列的生物相似藥，雖然看似不多，「但是我們可以預期，在未來三到五年內，會有越來越多生物相似藥出現。因為原本的生物製劑已經在專利期間獨霸二十年了，證明它是有需求的，目前大小藥廠皆有在生產生物相似藥，因此生物相似藥的興起是指日可待的。」張醫師說明。

歐洲目前至少有一半的市場是生物相似藥所佔據，這幾年也越來越多人在討論藥物價格太高，然而價格高最主要的成本都是來自新藥。

張醫師說：「因此如果沒有生物相似藥，未來的藥價只會越來越高，所以在歐美國家是非常鼓勵生物相似藥的。」

世界衛生組織也曾提出「任何治療，必須要讓病人負擔得起。」生物相似藥的問世，若能夠在與原廠藥相同療效的前提下，同時減輕病患與其家屬的負擔，對於醫療平等來說會是一大進步。

但「生物相似藥」的推廣在醫療現場也常遇到難關。

張醫師坦言，最大的障礙其實是民眾的信任度，即使是在結構、成份一樣的學名藥及原廠藥之間選擇時，大多數民眾還是會選擇原廠藥，一部分原因和健保給付有關，民眾不論選擇何者，自費負擔是差不多的。但是有些疾病療程健保並非全部給付，如同前面提到的「B 細胞淋巴瘤」，在一個療程中，使用原廠藥大約需自費五至六萬元，使用生物相似藥則只需三萬五千元，幾個療程加總之下，原廠藥與生物相似藥的總花費差異可以大至十幾萬元左右。

醫病溝通——與病人共同做決定

在醫師與民眾知識的資訊不對等之下，醫師該如何和病患進行溝通呢？

張醫師強調，現在醫療重視的事情是「與病患共同做決定」，因此醫生的責任也包含讓病人知道有哪些選擇，重要的是「公正」與「溝通」，應該客觀地和病人說明，再與他共同做決定。醫生根據學術論文、主關機關的資料等科學根據，將治療與藥物的療效提供給患者與家屬參考。

張醫師說：「醫療訴諸於人性，溝通的重點是站在對方的立場看事情。很多時候病人無法在當下接受如此大量的資訊，因此我會給病人一些時間做決定，讓病患有空間來了解疾病、了解他的選擇，也能夠提高病人對治療的信任感。」

在執業多年後，張醫師表示，他年輕時總會意氣風發地想成為「英雄」，想給病人最好的治療，然而什麼是「最好的治療」呢？現在的他，最珍視的是如何「幫助」病人，設身處地的思考病人的需求，讓病人尋求醫療資源治療疾病的同時，能夠沒有後顧之憂，因此提供更多安心的治療選擇，才能真正「與病人共同做決定」。

在幫助病人的過程中，生物相似藥便成為其中重要的角色。

Sandoz 自 2006 年起，陸續取得歐盟 EMA、美國 FDA、臺灣 TFDA 的第一個生物相似性藥品核准， 十五年來持續深耕臨床，作為生物相似性藥品的領導品牌，期盼未來能幫助更多的患者。

更多生物相似藥的精采內容，請聽：藥品大補帖來啦！一次解析生物相似藥品！ft. 長庚醫院血液科主任張鴻【科科聊聊EP51】

• 作者／林成行醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《糞便檢查有潛血，這種腹瀉不單純！重要警訊別忽視》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

腹瀉伴隨血便，問題恐不單純！三十多歲的王先生是位上班族，去年開始偶爾出現腹痛、腹瀉症狀，原本以為是腸躁症，但到院進行糞便潛血檢查，卻發現潛血反應，進一步接受大腸鏡檢查，竟然確診為潰瘍性結腸炎，讓王先生大感意外。

鹿港基督教醫院胃腸肝膽科林成行醫師表示，腹痛、腹瀉是腸胃炎典型症狀，一旦出現慢性腹痛、腹瀉、甚至血便就要當心，必須進一步檢查，以確認是腸胃道出血、自體免疫疾病或大腸癌等病因。

像上述王先生所罹患的潰瘍性結腸炎，是一種自體免疫疾病，因腸黏膜持續發炎導致潰瘍而造成出血，嚴重時，肉眼可直接看到血便，但症狀較輕微時，必須透過糞便潛血檢查以偵測出血與否，如未妥善治療，放任腸道出血，可能導致患者貧血、身體愈來愈虛弱。

棘手腸炎難確診，五管齊下揪病因

發炎性腸道疾病根據發病部位不同區分為潰瘍性結腸炎及克隆氏症，林成行醫師進一步說明，潰瘍性結腸炎侵犯範圍涵蓋直腸、結腸，深度達黏膜層為主，以連續性病灶呈現；至於克隆氏症侵犯的區域既深又遠，範圍則從口腔、胃、到腸等涵蓋整個腸胃道，其中約七成病灶會發生在小腸，病灶可能深達黏膜層、黏膜下層、肌肉層等，以跳躍性病灶表現。

發炎性腸道疾病之所以棘手，因為患者症狀時好時壞，又易與腸胃炎或腸躁症混淆，若未提高警覺，可能歷經數月到數年，甚至出現腸道狹窄、穿孔、瘻管、膿瘍等嚴重併發症才得以確診。正因為發炎性腸道疾病病情如此複雜且患者症狀表現不一，現階段無法靠單一檢查確診，醫師需綜合病史、症狀，搭配抽血檢查、糞便檢查、影像檢查、內視鏡檢查以及病理切片，再予以診斷。

長期抗戰！除了止瀉，促黏膜癒合以防併發症

林成行醫師指出，治療發炎性腸道疾病並非單純止瀉，而是一場長期抗戰，應分為短、中、長期治療目標，初期為緩解腹痛、腹瀉、血便症狀；中期則應以降低發炎指數、促進腸道黏膜癒合為主；長期則希望病理切片未觀察到發炎現象，達到腸道黏膜癒合以降低併發症風險。

發炎性腸道疾病現有傳統治療包含抗發炎藥物、類固醇、免疫調節劑等，近年隨著生物製劑問世，藉精準治療以減少併發症發生、需要手術的機會。

王先生確診後隨即接受治療，腸炎症狀逐步獲得改善，但他卻輕忽潰瘍性結腸炎的嚴重性，任意停藥導致舊疾復發，腹痛、血便症狀再現，必須緊急住院，讓他不敢在任意「自」療。後續治療時，因擔心類固醇副作用，接受免疫抑制劑治療，卻出現胰臟炎，後來決定改採生物製劑治療，症狀逐漸好轉，後續追蹤，腸道黏膜逐漸癒合，疾病獲得穩定控制。

林成行醫師提醒，發炎性腸道疾病雖無法治癒但可以控制，如果自行停藥，未定期回診追蹤，腸炎容易反覆發作，嚴重者恐導致腸子穿孔、纖維化、狹窄，甚至可能癌化；不僅如此，還可能提高腸道外症狀併發風險，如肝炎、胰臟炎、虹彩炎、關節炎、皮膚病變，提醒病友，唯有遵循醫囑、定期回診、規律用藥、維持良好生活習慣，才是「腸」保健康的關鍵。