鑑識故事系列：吸食合成大麻，胡亂攻擊警察

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美國佛羅里達州布蘭登醫院（Brandon Hospital）的醫師，於 2023 年的《Cureus》期刊上，分享了這麼一則故事：有個 45 歲的男子，無痛血尿且牙齦流血 12 天，之中 4 天在別家醫院以維他命 K 治療。男子耐不住性子，未遵照醫囑就自行出院，然後跑來布蘭登醫院的急診室，徵詢不同的專業意見。^[1]

男子沒有血液相關的個人或家族病史。他表示自己過去一年來，每週吸食合成大麻素（synthetic cannabinoids），最後一次是在 14 天前。^[1]合成大麻素類別的化合物，比大麻的有效成份四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol，縮寫THC）強效，會引發幻覺、躁動、癲癇、精神錯亂、心跳過速、呼吸抑制，甚至昏迷和死亡等嚴重副作用。^{[1, 2]}異常流血方面，則有顱內出血與免疫性血小板減少症等案例。^[3]男子要做檢查才會知道，吸毒是否直接導致他的症狀。（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：吸食合成大麻，胡亂攻擊警察〉）

檢驗報告

他在布蘭登醫院的檢驗結果：血紅素、血小板、白血球的濃度以及肝、腎功能指數等，都在正常範圍內。^{[1, 4]}以下是異常的項目及其意義：^[註1]

• 尿液分析：他的尿液中有紅血球，^[1]可能是血液、膀胱或腎臟等出毛病的徵兆，^[5]要配合其他線索，才能鑑別。
• 尿液毒理學篩檢：驗到大麻的有效成份 THC。^[1]這代表除了上述的合成大麻素，男子平常應該也使用大麻。
• 部份凝血活酶時間（aPTT，又稱 PTT^[6]）：此指凝血所花的秒數，檢測涵蓋多數凝血因子。各檢驗中心的標準稍有差異，但通常在 25 至 35 秒上下。^[7]男子的數值為 61 秒，^[1]也就是不易止血的意思。
• 凝血酶原時間（PT）：此為摻入凝血激素（thromboplastin）的血漿，在凝血時所需的秒數，可偵測某些凝血因子的缺乏。各檢驗單位不一致的參考值，大多落在 10 到 13 秒左右。^[8]男子的 PT 無法測量，^[1]推論是數值超出一般設定的檢驗範圍。
• 國際標準化比值（INR）：由於 PT 的標準參差不齊，世界衛生組織推出以 PT 為基礎，所計算出來的INR，作為統一的參考。正常的 INR 應於 1.1 以下；服用某些抗凝血劑的病患，則得控制在 2 到 3 之間。^{[8, 9]}既然男子的 PT 測不出來，INR 當然也無從得知。^[1]

血小板跟凝血因子，為血液凝固不可或缺的要素。^[10]檢驗結果顯示男子遭到破壞的凝血功能，與血小板的數量無關，但凝血因子大概是關鍵。大麻雖然具備干擾凝血的特性，^[11]醫師卻不以為意。倒是其他INR不可測的住院病患，以及近年合成大麻素使用者的類似事件，都將男子的病因指向另一個更可疑的罪魁禍首。^[1]

超級華法林

2018 年的時候，美國伊利諾州曾發生 174 起，合成大麻素使用者凝血異常的事件，其中 5 人死亡。^[1]案發初期，當地的醫師和主管機關，注意到受害者的血漿中，有會阻止維他命 K 活化，進而影響凝血因子，稱作超級華法林（superwarfarins）的長效抗凝血殺鼠劑。^[3]這些香豆素衍生物（coumarin derivatives），例如：溴殺靈（bromethalin）、可滅鼠（brodifacoum）、撲滅鼠（bromadiolone）、雙滅鼠（difenacoum）或雙香豆素（dicoumarol）等，通常是用來對付具有抗凝血劑華法林（warfarin）抗藥性的鼠輩。^{[1, 3]}超級華法林比華法林持久，又以可滅鼠最毒。它能經由呼吸、食用和皮膚接觸，進入人體，而且生物半衰期約 90 天，^[1]效果更長達 2 個月至 1 年。^[3]

雖然缺乏有力證據支持，有些人相信超級華法林能減緩合成大麻素的代謝，而延長欣快的效果。^[1]警方從藥頭那裡沒收的毒品，也確實驗出可滅鼠。^[3]另外，學術期刊亦曾報導，有個案將可滅鼠混入合成大麻吸食，搞到流鼻血兼血尿。^[12]

維他命 K1 與 INR

在猜到可能為超級華法林中毒後，布蘭登醫院的醫師先聯絡毒物管制單位，依照後者的建議，經靜脈給男子 10 毫克的維他命 K1（phytonadione）。同時，針對性的血液檢測也一邊進行，後來結果出爐，證實肇因恰是可滅鼠。投藥 4 小時後，男子的 PT 為 40 秒，而 INR 則是 3.4。接著，藥量又提高到每日 150 毫克。就這樣過了 8 天，PT 和 INR 終於降到正常範圍內，他也不再流血。^[1]

維他命 K1 的價格

無論是否添加超級華法林，合成大麻素在美國基本上是違法的物質。^[13]不少廠商在包裝上印製「非供人類食用」等字樣，並且不斷改變成份的化學結構，以規避法律責任。^{[3, 13]}吸食者之所以選用，多半也是認為這些毒品，比較不會被一般藥檢所涵蓋。^{[3, 12]}然而，正因為合成大麻產品難以監管，附帶的健康和經濟代價，也格外高昂。^[13]

在 2018 年伊利諾州的那波中毒事件裡，病患的症狀包括：血尿、腹痛、昏迷、顱內出血等。以 3、4 月間當地某醫療機構的就診者為例，平均 INR 高達 15.8，中位數 20.0。治療的過程勞民傷財，單獨維他命 K1 的花費，每人每月就要 24,000 到 34,000 美元不等。部份病患面臨藥物短缺或負擔不起，中途放棄治療，直到逼不得已又二度住院。^[3]最扯的是有人這時還跑去捐血，不僅體內的超級華法林可能傷害輸血病患，更把自己弄得血流不止，返院治療。^{[3, 13][註2]}

回到布蘭登醫院的個案，醫師擔憂男子的帳單破表，便貼心地打算調降用量。根據文獻記載，以往治療超級華法林中毒的維他命 K1，劑量約為每日 50 到 200 毫克，至少要持續 109 天。於是，以 INR 1.3 為前提的出院目標，就訂在維他命 K1 減至 50 毫克以下。不過，這個調藥計劃開始 48 小時後，男子又違反醫囑，堅持要回家。醫師只得開立每日100毫克的維他命 K1，馬上放人。如果不含檢驗和回診追蹤等費用，預估未來每日藥費約在美金 1,500 到 3,000 元左右。醫院試圖為他向衛生單位，申請廉價的維他命 K1 供給，但不知結果如何。^[1]

備註

1. 各醫療檢驗中心的參考數值未必相同，每個人的身體狀況也不一樣。切勿拿本文的數據，對照個人檢測結果，自行診斷。如有疑問，請務必徵詢醫師意見。
2. 儘管超級華法林中毒者不得捐血；但若 INR 控制良好，並經醫師評估，仍有機會於搶救無效後捐贈器官。^[3]

參考資料

1. Haider M, Acevedo-Cajigas C, Ortiz D, et al. (2023) ‘Persistent Coagulopathy After Synthetic Cannabinoid Use’. Cureus, 15(3): e36156.
2. Gaunitz F., Andresen-Streichert H. (2022) ‘Analytical findings in a non-fatal intoxication with the synthetic cannabinoid 5F-ADB (5F-MDMB-PINACA): a case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 577–589.
3. Kelkar AH, Smith NA, Martial A. (2018) ‘An Outbreak of Synthetic Cannabinoid–Associated Coagulopathy in Illinois’. The New England Journal of Medicine, 379:1216-1223.
4. ‘Complete blood count (CBC)’. (14 JAN 2023) Mayo Clinic.
5. ‘Urinalysis’. (14 OCT 2021) Mayo Clinic.
6. ‘Partial Thromboplastin Time (PTT) Test’. (15 DEC 2022) MedlinePlus.
7. Rountree KM, Yaker Z, Lopez PP. (08 AUG 2022) ‘Partial Thromboplastin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
8. Yang R, Moosavi L. (19 OCT 2022) ‘Prothrombin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
9. Shikdar S, Vashisht R, Bhattacharya PT. (08 MAY 2022) ‘International Normalized Ratio (INR)’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
10. Moake JL. (SEP 2022) ‘Overview of Hemostasis’. MSD Manual.
11. Mamas MA, Lamelas P. (2021) ‘Marijuana Use: A New Risk Factor for Periprocedural Bleeding?’. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, 14 (16): 1768–1770.
12. Shahid Z, Kalayanamitra R, Hanafi M, et al. (2019) ‘Sugar, Spice, and Bleeding’. Cureus, 11(4): e4437.
13. Gottlieb S. (19 JUL 2018) ‘Statement from FDA warning about significant health risks of contaminated illegal synthetic cannabinoid products that are being encountered by FDA’. U.S. Food & Drug Administration.

幾個男性的「聲音」，教唆他這麼做。一般人多半是不會服從，但他無法忘卻曾經性侵女性的過往。罪惡，揮之不去；代價，無從付償。於是，這名 39 歲的白人男子，義無反顧地劃破自己的肚腹，任由內臟暴露。他靈魂出竅似地，從旁觀的角度，望著腸子被雙手一吋一吋拖出。然後，跑離公寓，最後於停車場匍匐。數英呎的腸子，就這麼垂在地上。^[1]

男子被送去美國維吉尼亞州的一家醫院。外科團隊緊急執行了剖腹探查術（exploratory laparotomy），以及部份結腸切除術（colectomy）。^[1]入院的第 6 天，他一度出現僵直（catatonia）現象，也就是肌肉緊繃或肢體異常運動。^{[1, 2][註]}不過，很快就被肌肉鬆弛劑 diazepam 壓了下來。隔天生理狀況穩定，便轉診去精神科。在病房裡，男子意識清晰，能辨識人、時和地；神情爽朗；口語表達正常；但沒有病識感。他記得早前自殘的事情，也承認妄想、幻聽逾十載，只是沒有就醫。^[1]

男子在 17 歲的時候，因不雅暴露，妨礙風化被捕，還為此去精神科。當時的醫師見了他，既沒診斷，也未開藥。有段時日他需要的睡眠短少，心思飛快，覺得標示和廣告講的話，字字句句，都朝他直來。到了 18 歲，男子開始每天抽大麻，持續了 5、6 年。妄想和幻聽隨之出現。後來停用 2 年，症狀沒有消失。到此次入院前，他每週呼麻 3、4 天，驗尿結果也確實呈陽性。前前後後，總共有超過 20 年的時間，受到大麻影響。此外，他 2 歲時，母親過世，而且童年曾遭酗酒的父親身心虐待。^[1]

雷同案例

開腸剖肚的人，想自殺的多；和這名男子一樣，單純自殘的比較少。在期刊上報導此故事的學者，表示他們還有讀到兩個相似的案例：2013 年，有個無精神病史，但後來確定罹患思覺失調症（schizophrenia）的酗酒病患，在受幻聽指使後，做了雷同的事。另外一名相同診斷的病人，則是於 2015 年把自己的肚子剖開，剁掉橫結腸（transverse colon），試圖探索腹內情形。兩人餘下堪用的腸子，後來都被裝了回去。分別治療他們的團隊，皆不考慮大腸造口術（colostomy），^[1]即沒有在腹部表面開人工肛門（stoma），並把腸子接上去。^[3]因為怕做了，更方便病人胡亂把玩。^[1]

大麻、創傷與思覺失調症

思覺失調症是一種嚴重的精神疾病，會使病患脫離現實。^[4]該美國男子不幸的童年，以及使用大麻的習慣，都提升他患病的機率。約有 38% 至 50% 的思覺失調症病患，兒時身心受創；而每天吸大麻的人，罹患精神疾病的機會，是一般人的 5 倍。^[1]

長期呼麻者若身上有 AKT1 基因的特定變體，則容易得到精神疾患。這是由於該基因編碼的酵素，會影響腦部紋狀體（striatum）中的多巴胺訊號。另方面，青少年時期曾使用大麻的成年人，如果有兒茶酚-O-甲基轉移酶（catechol-O-methyltransferase，簡稱 COMT）基因的某種變體，其罹病風險也會提高。因為靠它編碼的酵素，與多巴胺還有正腎上腺素的降解有關。因此，娛樂性大麻在美國許多地方合法化之後，學者鄭重呼籲研究其與精神疾病的關聯。^[1]

治療和出院

這名美國男子感到無助的同時，仍相信自己人生的潛力無限。他不想死，更擔心那些「聲音」未來繼續逼他自殘。回想起來，過去就算是暫停吸食大麻的期間，他也有情緒浮動和精神問題。有鑒於此，醫師認為男子得了雙極性情感思覺失調症（bipolar schizoaffective disorder），並開立抗精神病藥物 olanzapine 與情緒穩定劑 valproic acid。住院 2 週後，男子終於平安返家。^[1]

備註

雖然此男子既抽大麻，又有精神問題；但僅符合其中一項條件的人，也可能出現僵直的症狀。^{[1, 2, 5]}

參考資料

1. Hamlin S, Sharma DL, Kablinger AS. (2023) ‘Self-Evisceration of Intestines as the Initial Presentation of Schizoaffective Disorder’. Case Reports in Psychiatry, 4334552.
2. ‘Catatonia’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 14 MAR 2023)
3. ‘Colostomy’. Johns Hopkins Medicine. (Accessed on 14 MAR 2023)
4. ‘Schizophrenia’. (07 JAN 2020) Mayo Clinic.
5. Sheikh B, Hirachan T, Gandhi K, et al. (2021) ‘Cannabis-Induced Malignant Catatonia: A Medical Emergency and Review of Prior Case Series’. Cureus, 13(8):e17490.

美國賓州 Lehigh Valley 醫院的急診室裡，等候診療的民眾正在觀賞電視節目。^{[1, 2]}此時，一個惡名昭彰的白人男性，出現在螢幕上：他是美國前總統柯林頓和川普，以及英國安德魯王子的友人；也是金融大亨暨性侵犯──Jeffrey Epstein。^{[1, 3]}

一名 25 歲的女子見了影像，認定自己就是 Jeffrey Epstein。^[1]

新身份

有自殺傾向的女子，泣訴過去五天來，她已非本人，家人也認不得她。現在，她是 Jeffrey Epstein，憶不起諸多往事。以其愧對天下蒼生的罪刑，理應被監禁於牢裡，而不是到院就醫。她聽見 Jeffrey Epstein 不時的言語貶低，恐懼會慘遭迫害。女子的母親則表示，女兒有個會控制、威脅和操弄的恐怖情人。兩人上回在一起時，應該有吸食大麻。^[1]

鑑別診斷

醫師於問診後，考慮了幾個可能的診斷：

1. 創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD）：典型的 PTSD 有再現創傷的侵入性記憶（intrusive memories）；躲開創傷相關人、事、物的迴避（avoidance）行為；對危險過度警覺（hyperarousal）的反應；以及負面的思考與情緒。^{[1, 4]}本案的女子不符合前三項。^[1]
2. 物質誘發的精神疾患（substance-induced psychosis）：女子雖然呼麻，但症狀一般不該維持這麼多天。^[1]
3. 短期精神病性疾患（brief psychotic disorder）、伴隨精神病特徵的重度憂鬱症（major depressive disorder with psychotic features）或情感思覺失調症（schizoaffective disorder）：這名女子情緒低落，又有精神病的症狀，且以後者較為嚴重，但整體時間不超過一個月。因此，醫師認為短期精神病性疾患，是最適切的診斷。^[1]

女子在身份認同上的奇想，則屬於妄想性錯認症候群（delusional misidentification syndromes）中的反轉替身症候群（reverse Capgras syndrome）。替身症候群患者以為親人的身份被取代；反轉的卻是堅信自己變成他人，而且通常是知名或受景仰的公眾人物。^[1]（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：弒殺被取代的父親？！替身症候群〉）

妄想性錯認症候群

在惡性的戀情裡，女子的自尊心低落，任由伴侶輕視作賤。其負面的言詞被女子內化，於是懷疑旁人都在評論自己，而電視節目專門攻擊她。作為一種保護機制，她從無法接受的概念中解離出來，以一樣身為萬眾之矢的名人取而代之，並展現對自己和 Jeffrey Epstein 同等的仇恨。^[1]

在解離的過程中，情緒、記憶、注意力，以及感覺體內狀況的內感受（interoception），這些與自我感知相關的腦部網絡，都會產生變化。此外，喪失和熟悉事物的連結、失能的自我監控、缺乏自我界線，還有附帶的情感效價（emotional valence），也都是妄想性錯認症候群可能的成因。好比說，女子與曾經關係親密的母親疏離，又分不出自己及Jeffrey Epstein的差異，都是促成的條件。^[1]

找回自我

住院期間，女子每晚服用 5 毫克的第二代抗精神病藥物奧氮平（olanzapine），並天天參加團體治療。^{[1, 5]}起先兩週，她在病友面前，言其所信，總是自稱 Jeffrey Epstein；只是當有人呼喚本名，她其實還是會回應。醫師問女子，有沒有可能她根本不是 Jeffrey Epstein。女子躊躇，然後肯定此假設。^[1]

由於幻聽、妄想和罪惡感引起的自殺念頭依然存在，醫師逐漸調高奧氮平的劑量，然而問題亦隨之而來。^[1]女子的心跳過速是奧氮平中毒的徵兆之一，醫師為求安全起見，遂在調藥的這段時日，頻繁地做心電圖（electrocardiogram，簡稱ECG或EKG）檢查。^{[1, 5]}所幸後來增加到 25 毫克時，儘管藥物在血漿中的濃度提升，心電圖卻恢復正常，所以能安心地維持劑量。^[1]

治療三週半後，女子終於宣佈找回自我，並和醫師分享其心歷路程。家人也認為她真的完全康復了，便同意辦理出院。^[1]

參考資料

1. Elizabeth Kim, Rachael Murphy, Maggie Driscoll. (2022) ‘DMS: Delusional Misidentification Syndrome or Dead Moneyman and Sex Offender? A Case Report of Reverse Capgras Syndrome’. Case Reports in Psychiatry, 9703482.
2. ‘About Us’. Lehigh Valley Health Network. (Accessed on 29 DEC 2022)
3. ‘Who was Jeffrey Epstein? The financier charged with sex trafficking’. (29 DEC 2021) BBC News.
4. ‘Post-traumatic stress disorder (PTSD)’. (13 DEC 2022) Mayo Clinic.
5. Thomas K, Saadabadi A. (08 SEP 2022) ‘Olanzapine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.