心血管疾病患者接種COVID-19疫苗，有哪些注意事項？

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 作者／ 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《控制低密度膽固醇，預防冠狀動脈土石流，心臟專科醫師圖解懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「什麼是壞膽固醇？」

「為何壞膽固醇會造成心肌梗塞、腦中風？」

「吃藥後，膽固醇還是超標怎麼辦？」

「壞膽固醇偏低可以嗎？」

關於低密度膽固醇 LDL-C，大家常有許多疑問和迷思，請新光醫院心臟內科主任洪惠風醫師一一解答。

我們的器官都需要血液供應充足的氧氣和養分才能正常運作，然而血液中的低密度膽固醇 LDL-C 可能堆積在血管壁形成斑塊，導致動脈粥狀硬化，所以被稱為「壞膽固醇」^[1]。洪惠風醫師指出，心臟的血液供應來自冠狀動脈，冠狀動脈狹窄初期通常沒有症狀，但是當冠狀動脈狹窄的狀況越來越嚴重，心肌便無法獲得足夠的血液供應。

隨著血管斑塊增厚，冠狀動脈會逐漸狹窄，並導致血流減少，稱為狹心症^[2]。洪惠風醫師說，但是更可怕的是血管斑塊突然破裂，因為血管斑塊破裂時會促使血栓形成，血栓可能使血管完全阻塞，而造成心肌梗塞。除了造成心肌梗塞之外，動脈粥狀硬化還可能造成腦中風，導致嚴重後遺症。

「我常把心肌梗塞比喻成土石流，冠狀動脈就像公路。一旦發生土石流，就會中斷交通。」洪惠風醫師說，「預防土石流的重點在於血管壁，也就是做好血管壁的水土保持！」

動脈粥狀硬化的速度與低密度膽固醇 LDL-C 有關，血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越高，動脈粥狀硬化的速度越快；血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越低，動脈粥狀硬化的速度越慢^[3]。

洪惠風醫師說，控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的，是控制動脈粥狀硬化的速度，延緩血管老化的速度。如果把低密度膽固醇 LDL-C 控制在 70mg/dL，能夠避免動脈粥狀硬化繼續惡化。甚至還有一些研究認為，當低密度膽固醇 LDL-C 降到更低的時候，動脈粥狀硬化有機會逆轉^[4]。

根據風險程度，決定個人化目標值

臨床上，醫師會依據每個人的狀況、病史、家族史來決定低密度膽固醇 LDL-C 的目標值。

根據 2019 年歐洲心臟學會血脂異常管理指引^[5]，心血管疾病風險越高的時候，建議將低密度膽固醇 LDL-C 控制在越低的水準。

• 若屬於低度危險，低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 116 mg/dL。
• 若屬於中度危險，低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 100 mg/dL。例如小於 50 歲的第二型糖尿病患，糖尿病病史小於 10 年，且沒有其他危險因子。
• 若屬於高度危險，低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 70 mg/dL。例如糖尿病病史大於 10 年，但尚未出現器官損傷。
• 若屬於非常高度危險，低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 55 mg/dL。例如腎功能很不好、糖尿病已經造成器官損傷、已經有心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病等。

多管齊下控制低密度膽固醇

想要控制低密度膽固醇 LDL-C，必須從運動、飲食、降血脂藥多管齊下，各種方法都能發揮一定的功效。洪惠風醫師說，如果只靠運動，低密度膽固醇 LDL-C 的下降幅度大概是 5%；如果運動搭配飲食控制，大概可以降 5% 至 10%，平均約降 8% 的低密度膽固醇 LDL-C^[5]。

「假設一位患者血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度為 140ml/dL，而目標值是 70mg/L，代表降幅需要達到 50%。」洪惠風醫師說，「單靠飲食、運動顯然無法達到足夠的降幅，所以必須搭配降血脂藥或針劑。」

使用口服降血脂藥能讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 30～50%，洪惠風醫師說，現階段還有降血脂針劑，可以讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 50～60%^[5]。

在控制低密度膽固醇 LDL-C 時，最重要的是先根據危險程度決定目標值，然後看看血液中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度有多高，再決定要採用哪些方式才有辦法達到目標值。

低密度膽固醇偏低可以嗎？

關於低密度膽固醇 LDL-C，目前的觀念是「低一點較好」。洪惠風醫師說，有一類人，先天的低密度膽固醇 LDL-C 非常低，經過長期觀察，低密度膽固醇 LDL-C 過低並沒有對這些人造成問題。所以，對一般人而言，若抽血發現低密度膽固醇 LDL-C 濃度偏低，應該可以不必擔心。

貼心小提醒

控制控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的是減緩動脈粥狀硬化的速度，洪惠風醫師提醒，也就是說，在使用藥物控制達標後，請繼續維持，千萬不能因為看到低密度膽固醇 LDL-C 的數值下降，便擅自停藥！

對自身低密度膽固醇 LDL-C 有疑慮的民眾可以多加利用線上工具「快來看看你的壞膽固醇目標值是多少」，作為設定高血脂治療目標的參考。也推薦給高血脂病友進行自我評估，並就結果與主治醫師討論。

了解更多心血管疾病用藥知識與風險，前往問診便利貼。
了解十年內心血管事件發生風險，前往心血管疾病風險評估。

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參考資料

1. Medline Plus / LDL: The “Bad” Cholesterol
2. American Heart Association / What is Atherosclerosis?
3. National Library of Medicine / Clinical Trial Endpoints: Angiograms, Events, and Plaque Instability
4. National Library of Medicine / Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial
5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188MAT-TW-2201613

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

在流感盛行的嚴冬，您可曾為了開窗與否，天人交戰？還是在搭公車的時候，選擇開走道對面的窗戶，凍死別人，造福自己？通風能降低感染空氣傳播疾病的風險，但交通工具的窗戶到底要怎麼開，才能達到最佳效果？墨西哥物理學團隊發揮所長，在 2022 年 12 月的《科學報告》（Scientific Reports）期刊上，推薦開公車窗戶的方法。^[1]

公車模型

COVID-19 疫情期間，防疫資訊滿天飛。因為事關人命，「♪ 雖然我曾經這樣以為／♪ 我真的這樣認為」，並不能做為給予建議的理由。許多公衛措施的效益，例如：戴口罩和保持社交距離等，都被嚴厲地以科學的方法檢視。這群墨西哥物理學家著眼於通風的機制，想瞭解到底挑哪個位置的窗戶，打開多少扇，對公車內的空氣品質最好。當然，他們並未唱著林憶蓮的〈為你我受冷風吹〉，親自搭車實測，被風吹到掉眼淚；而是打造了一台小模型來實驗，再以電腦模擬運算。^{[1, 2]}

他們參考一輛 9.92 x 2.5 x 2.2 公尺，地板內側離路面 0.4 公尺的實體公車，打造出約 1/10 大的壓克力模型。如圖所示，車體透明，僅窗戶用黑色虛線框出，方便觀察；裡面有二氧化碳偵測器（CO₂ sensor）、風速計（anemometer）；以及可裝卸的 3D 列印乘客，方便創造空車和滿載等狀態。由於假人不會呼吸，所以得從模型的中央車底灌入二氧化碳，代替真實的吐氣。測試氣流時的車速，則主要設定在每小時 50 公里。^[1]

實驗項目

這個實驗從下列兩個角度，來探討通風效果：

1. 開啟的窗戶數目：從不開窗、開 2 扇或 4 扇，到全部開啟等，都嘗試一輪。^[1]
2. 窗戶的位置：一般常見的公車，窗戶都是開在車體兩側，也就是乘客座位的旁邊。不過，科學家在模型的車頭，挖了 2 個長方形的氣窗，看看這種設計的效果又是如何。^[1]

實驗結果

研究團隊發現，在一般擁有左右兩排窗戶的公車上，氣膠（aerosols，又稱「氣溶膠」或「懸浮微粒」）的擴散與排出，均受車內負壓造成的吸力驅動。打開 4 扇，也就是左右各 2 扇窗戶最通風；全開也不會加快氣膠排散，或減少累積。氣流促使氣膠向車頭聚集；有些從前面離開的氣膠，會由後面的窗戶回流；而氣膠在車裡停留的時間，平均為 6 分鐘。不過，當科學家拿出他們改造的新型公車，馬上就超越了傳統公車開 4 扇窗的成效。^[1]

有別於市面上常見的款式，這種新型公車的前方擋風玻璃，靠近車頂處，多了兩個氣窗。如下圖所示，公車移動時，前方氣窗會進氣，產生一股推力帶動通風，而不再仰賴車內負壓的吸力。空氣從前方灌入，通過座位區域，再由車尾原本就設在兩側的窗戶出去；不像開 4 扇的，氣流無法完全貫穿車體。^[1]

以公車滿載 50 人的狀況為例，車速每小時 50 公里時，新款公車內的通風換氣速率，為每人每秒 100 公升；遠高於英國急難科學顧問團（Scientific Advisory Group of Emergencies，簡稱SAGE），在 COVID-19 疫情期間建議的 8 至 10 公升。就算行車速度只有每小時 9 公里，也還能符合 SAGE 的標準。同時，車內氣膠的總量減少，在車速每小時 50 公里的狀態下，滯留的時間降至 50 秒。^[1]

尚待研究的變因

既然新款公車這麼通風，何不趕快上市？上述實驗未涵蓋的數個變因，其實仍有待探究。比方說，3D 列印的假人沒有體溫，真實的公車坐滿活人乘客時，車內的溫度可能較高。如果再考量各地天候，造成的車外氣溫差異，這裡關於氣體流動的結論，便不見得適用。^[1]更何況在空氣污染嚴重的市區，開窗搞不好會弄得灰頭土臉，大概也無益於呼吸功能。假如將來臺灣除了密閉且附空調的公車，也有這種墨西哥的新式車款，身為乘客的您，會想搭哪一種？

參考資料

1. Alexei Pichardo-Orta F, Luna OAP, Cordero JRV. (2022) ‘A frontal air intake may improve the natural ventilation in urban buses’. Scientific Reports, 12, 21256.
2. 滾石唱片ROCK RECORDS（01 JUN 2012）「林憶蓮Sandy Lam【為你我受冷風吹 Suffer for you】Official Music Video」YouTube.