補充魚油並不會減少糖尿病患罹心臟病的風險

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《長輩與糖友視線變形、有暗影恐釀失明？！濕性年齡相關性黃斑部退化病變（NAMD）、糖尿病黃斑部水腫（DME）的症狀與治療，眼科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，我的右眼看電線桿好像會變形。」60 多歲的陳女士說。

「經過檢查確認是黃斑部病變症狀，建議要透過眼內注射控制。」醫師問。

「眼內注射？！醫生我不敢！想到一兩個月就要施打一次我真的頭皮發麻！」陳女士驚恐表示。

「別擔心！今日濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）已經有多元的治療選擇，可以雙管齊下抑制血管不正常的增生，快速減少視網膜積液、血液滲漏，達到『速乾』的成效，有望將療程頻率拉長至 16 週、也就是近 4 個月一次。」

新光吳火獅紀念醫院眼科王元聖醫師指出，黃斑部是視網膜中敏感的感光區域，是讓人感受到色彩的重要關鍵。隨著黃斑部功能衰退，我們的靈魂之窗可能會變得暗淡無色。造成原因可能和濕性年齡相關性黃斑部退化病變（Neovascular Age-related Macular Degeneration, nAMD ）與糖尿病黃斑部水腫（Diabetic Macular Edema, DME ）有關。

前者致病原因與年齡增長有關，源於脈絡膜不正常的增生血管，這些生長不全的血管，因為細胞間不夠緊密，水分、血液容易從血管中滲漏出，造成水腫、出血，引起濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）。後者與糖尿病有關，源於血糖過高造成視網膜病變，進而導致糖尿病黃斑部水腫（DME），根據統計，每十位糖友約有一位發生糖尿病黃斑部水腫（DME）^[1]，是糖尿病患者不容忽視的併發症。

王元聖醫師說，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）初期病程進展緩慢，且未必兩眼同時出問題，症狀不明顯，容易延誤就醫。提醒長輩與糖尿病患者，可以透過阿姆斯勒方格表（Amsler grid）自我檢測工具，初步判斷自身是否出現濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀。

先遮住單隻眼睛，再注視表格中心的圓點，若左眼或右眼觀看方格中的線條，發現有所扭曲、變形、暗影，那可能就是濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的症狀，建議盡快至眼科檢查。

「50 歲以上民眾^[2]、糖尿病患者、有黃斑部病變的家族病史等高風險族群，都要記得定期檢測，才能及早發現濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀」，王元聖醫師強調，「黃斑部病變會損害視力，拖越久、治療效果越差。若等到黃斑部已經萎縮、結痂，便難以恢復視力，對生活造成很大的衝擊。」    

及早治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），才有機會挽救惡視力

過去對於黃斑部病變缺乏有效的治療方式，患者可能漸漸失明。王元聖醫師說，漸漸有研究發現，我們可以利用雷射去處理那些不正常的血管，控制出血與滲液。但是雷射治療本身有破壞性，所以患者的視力不太會進步，甚至可能會退步。

大概在 20 年前，抗血管新生藥物被用來治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），王元聖醫師解釋，眼內注射抗血管新生藥物能夠抑制新生血管的生長，幫助患者視力維持穩定，甚至有部分患者的視力可以獲得進步，所以成為主流的治療方式。針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME），都會建議使用這項治療。

因為要將藥物注入眼球，必須在無菌的環境下進行，利用很細的針從眼白注射藥物。王元聖醫師說，雖然過程很快，但是過往需要每一、兩個月注射一次，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的患者，仍有一定壓力，所以新開發的藥物都希望能夠拉長治療的間隔。

王元聖醫師鼓勵，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的治療選擇日益多元，不僅有 1 至 2 個月施打一次的傳統藥物，可以抑制血管增生；也有新型藥物，可雙管齊下抑制血管增生再加上穩定血管，快速減少視網膜內積液、血液，治療很快就會見效。

穩定控制後，最長可約 4 個月注射一次，可減少濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）患者回診的次數，不僅接受眼內注射的壓力減少了，患者與其照護者，也不需要密集往返醫院，大大減少了交通的時間、金錢成本。患者可以依據自身對治療的想法，主動與醫師討論，以利打造個人化療程，只要治療更加穩定，患者的治療成效也有機會增加。

貼心小提醒

王元聖醫師說，濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）會嚴重損害視力，甚至造成失明，患者一定要及早察覺濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）症狀，掌握治療先機。也鼓勵民眾主動與醫師討論治療的選擇，針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）的治療，已有可以雙管齊下抑制血管增生並提升眼內血管穩定度的治療選擇，幫助維持視力。

且濕性年齡相關性黃斑部退化病變（nAMD）與糖尿病黃斑部水腫（DME）新型藥物有機會延長治療的間隔，最長約4個月注射一次，能夠減輕接受治療的壓力。定期檢查、及早治療，才能避免惡視力！

#羅氏公益夥伴

參考資料

1. 衛生福利部台灣病人安全資訊網 2022/6/17 《我有糖尿病黃斑部水腫病變，該接受何種治療？》
2. American Academy of Ophthalmology 2023/4/6 《What Is Macular Degeneration？》

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《反覆發燒、瓣膜吃光光！感染性心內膜炎警訊與治療，心臟外科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，我最近…幾個禮拜…都會發燒。診所說…我心臟有雜音…」小瑜呼吸急促，說話斷斷續續。

她是位 18 歲的女大生，平時健康狀況良好，沒有慢性病史。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，幾個禮拜前因為蛀牙較厲害而接受過根管治療，幾天後便有發燒的狀況。吃藥雖然有改善，但是隔幾天又會開始發燒。

「輾轉來到我們醫院時，患者有明顯的心雜音也越來越喘。」陳紹緯醫師說，「進一步檢查後，確定是感染性心內膜炎，且二尖瓣已經損壞，導致嚴重二尖瓣逆流，於是安排手術。術中，先清除遭到感染破壞的組織，接著進行二尖瓣修補術。」

完成二尖瓣修補後，患者復原順利，症狀大幅改善，也持續接受抗生素治療。

「心臟有四個房間，每個房間的出口都有一扇門，這個門就是瓣膜。瓣膜會在送出血液時打開，然後便會關閉，避免血液逆流。」陳紹緯醫師解釋，如果心臟瓣膜遭到感染，可能造成感染性心內膜炎，而導致瓣膜功能變差，無法完全閉合，或是瓣膜上形成贅生物。

瓣膜上的贅生物相當不穩固，容易脫落並隨著血液流向身體各處。陳紹緯醫師說，贅生物可能塞住血管，造成腦中風、器官肢體急性缺血。

感染性心內膜炎的症狀非常多樣化，從很輕微到很嚴重都有，所以很難診斷。陳紹緯醫師說，輕微的非特異性症狀，如倦怠、發燒、畏寒、起疹子、關節疼痛等，嚴重時會呼吸急促、休克、中風等。症狀較嚴重的患者通常會到醫院接受完整的檢查，而較早確定診斷。

感染性心內膜炎的危險因子，包括皮膚傷口、口腔衛生不佳、有血管植入物、注射毒品、腸道疾病、免疫不全等，因為細菌較容易進入體內，並隨著血液循環全身。陳紹緯醫師說，先天性心臟病、二尖瓣脫垂、兩瓣式主動脈瓣等狀況可能影響血流，使細菌較容易附著在心內膜上造成感染。

「口腔細菌是常見的來源，因為我們每次刷牙的時候，都可能有細菌從黏膜破損的地方進入血液中。大家一定要注意口腔衛生！」陳紹緯醫師說，「有些患者是因為青春痘感染、破皮，細菌便侵入體內。」

細菌也可能從泌尿道、消化道入侵，如果免疫力較弱，心臟瓣膜又有狀況，就有較高的機會出現感染性心內膜炎。

感染性心內膜炎該如何治療？

針對感染性心內膜炎，抗生素是相當重要的治療，醫師會根據細菌培養的結果調整合適的抗生素。陳紹緯醫師說，如果有以下三個狀況，便需考慮進行瓣膜手術。

第一個是心臟瓣膜結構遭到嚴重破壞，瓣膜閉鎖不全可能導致急性心臟衰竭，得趕緊開刀，更換瓣膜。

第二個是感染無法控制，心內膜炎上出現膿瘍、穿孔，就會建議利用外科手術清創。

第三個是心內膜上形成大於 1 公分的贅生物或有栓塞症狀，為了避免贅生物繼續脫落，導致腦中風、腸中風、肢體缺血等狀況，建議手術治療。

因為要處理感染的組織，所以必須使用傳統手術清創，無法透過導管進行。陳紹緯醫師說，開完刀後，也要持續使用抗生素治療。

進行手術時，心臟外科醫師會先清創，把遭到感染破壞的組織清乾淨。陳紹緯醫師說，如果是主動脈瓣，大多會進行瓣膜置換術；如果是二尖瓣、三尖瓣，則會在術中根據瓣膜受損的程度評估瓣膜修補的可能性。

修補手術能夠保留病患自己的瓣膜，長期預後較佳，但是修補手術較為困難，需要仰賴經驗豐富的醫療團隊。若瓣膜已嚴重損壞，便得置換人工瓣膜。

一般而言，如果沒有出現腦中風，會建議年紀較輕的患者考慮機械瓣膜，年紀較大的患者考慮生物瓣膜，術前都會詳細討論。陳紹緯醫師說，原則上就是能夠修補二尖瓣就修補二尖瓣，無法修補就置換瓣膜。

貼心小提醒

感染性心內膜炎是因為細菌從皮膚、口腔、消化道、泌尿道進入體內，隨著血液循環全身，並附著於心臟瓣膜，導致感染。初期可能出現疲倦、發燒、皮疹、關節痠痛等非特異性症狀，而容易被忽略。瓣膜遭到破壞後，可能出現呼吸急促、休克等狀況，危及性命。

感染性心內膜炎的治療以抗生素為主，必要時得開刀清創、修補或置換瓣膜。陳紹緯醫師提醒，由於治療過程較複雜，患者、家屬要與經驗豐富的醫療團隊共同討論，才能達到較好的預後。

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警告：本文僅介紹單一個案，並非大型臨床試驗結果。基於個人體質差異，讀者若欲仿效，請先諮詢醫師。

她能講不到 3 個音節的字彙，自己如廁、洗澡、挑選衣服，並執行簡單的家務。這名罹患唐氏症（Down syndrome）的美國女子，會照顧家裡休閒農場的動物，清理馬房。通常 5 小時以下的行動，就是沒人督導，也不出亂子。^[1]

原始人飲食

2014 年的時候，39 歲的女子身體質量指數（BMI）高達 46.7 kg/m²，^[1]嚴重超過正常範圍 18.5－24.9。^[2]家人擔心她過度肥胖，母親於是開始為她準備原始人飲食的餐點：每日攝取碳水化合物不及 100 公克，限用未加工的食材，並將碳水化合物、蛋白質、脂肪和卡路里的總量，記錄在手機軟體裡，以便追蹤。^[1]

身體質量指數（Body Mass Index）的計算公式：^[2]
BMI = 體重（公斤）÷ 身高²（米²）

原始人飲食（paleo diet）的設計，假定人體不適合舊石器時代（Paleolithic Era）以後的食物類型，因此只吃採集和狩獵可得的食材。這涵蓋蔬果、瘦肉、魚肉、雞蛋與堅果；卻避免穀類、豆類、乳製品，以及加工食品等，容易有營養不均的風險。此假說的前提跟考古學的發現牴觸，畢竟在進入農耕社會前，人類已經會食用野生穀物。另外，從演化的角度來說，舊石器時代以降，人類關於消化榖類澱粉和乳糖的基因表現，其實早有改變。^[3]

阿茲海默症

女子於 2016 年，也就是 41 歲時，出現記憶力衰退、焦慮、恐懼等症狀，還有強迫行為。她獨自出門，便回不來；重複穿同套衣服，討厭變化；害怕蓮蓬頭的水，而拒絕淋浴。整天待在家裡，時常疲倦，每天得小睡個一、二次。^[1]

相較於一般人口，阿茲海默症（Alzheimer’s disease）在唐氏症患者中更為普遍，發病的年紀也較早。其與肥胖所致的第二型糖尿病（type 2 diabetes），關係密不可分。關鍵的類澱粉蛋白（amyloid），不僅累積在患者腦部，也沉澱於胰臟。此外，腦部的胰島素訊號和對葡萄糖的運用，都會失常。^[1]

不過，2018 年當家庭醫師將女子轉診給失智醫療中心，檢查不光排除甲狀腺異常、維他命 D 和 B12 不足等，可能導致痴呆症狀的因素；也確定她沒有未治療的糖尿病。然後開始投予對焦慮和強迫行為有效的 paroxetine、抵抗阿茲海默症的 memantine，還有須要鎮靜時才服用的 alprazolam。^{[1, 4-6]}

失神性癲癇

2014 到 2020 年間，女子靠著原始人飲食，將 BMI 減到 27.2 kg/m²，但是認知功能等方面持續惡化。她不時眼神呆滯，手腳抽搐，膀胱失禁。施以抗癲癇藥物 lamotrigine 後，這種失神性癲癇（absence seizures）發作的頻率，降至每週 6 到 10次。^[1]

2021 年 1 月，碳水化合物攝取量，已經低到每日 75 公克以下，BMI 則落至 24.8 kg/m²。然而女子的精神狀態每況愈下：不僅連隔著桌子遞東西，都要聽指令才做得到；還會從垃圾中挖生肉吃。她白天接受日間照護，無時無刻要人緊盯。^[1]

是年 12 月，滿分 78 分的阿茲海默症合作研究–日常生活活動量表（ADCS-ADL），女子只拿到 34 分，表示嚴重失能。她成天穿著尿布，盥洗、如廁都需要協助。此時除了仰賴日間照護、社工服務、照顧者互助會，以及包括老年科醫師在內的記憶治療團隊等資源；她的居家環境也跟著調整：碗櫥、冰箱和垃圾桶都上鎖，以防亂翻；房間裝嬰兒監視器，好觀測睡眠；並在出入口設置感應門鈴，免得她無預警離家而走失。同時，她一週服用數次鎮靜劑 alprazolam，以舒緩焦慮。^[1]

生酮飲食

2022年1月，女子的母親為自身健康，嘗試生酮飲食，後來也拉女兒加入行列。^[1]

生酮飲食（ketogenic diet）是Russel Wilder醫師於1921年，發明來對抗癲癇的飲食療法。其營養攝取的比例：脂肪佔55%到60%；蛋白質30%至35%；碳水化合物則介在5%到10%之間。以每天所需的2,000大卡來說，本是主要能量來源的碳水化合物，僅剩20到50公克。此時胰島素分泌下降，身體不得不進入分解代謝（又稱異化代謝；catabolism）的狀態，消耗備用的肝醣，以獲取熱量。如果情況持續，再來就會被迫進行下列兩個作用：^[7]

• 醣質新生（gluconeogenesis）：主要在肝臟內，將乳酸、甘油，以及丙胺酸（alanine）和麩醯胺酸（glutamine）這兩種胺基酸，轉化為葡萄糖。若能量還是不夠用，便會推動酮體生成。^[7]
• 酮體生成（ketogenesis）：在此過程中，脂肪被分解成脂肪酸，又代謝成乙醯乙酸酯（acetoacetate），然後變為β-羥基丁酸（beta-hydroxybutyrate）和丙酮（acetone），這兩種酮體。^[7]

生酮飲食的目的，是在營養性生酮（nutritional ketosis）的狀態下，以酮體取代葡萄糖，供應身體能量；同時小心防範酮體濃度超標，以免影響血液的酸鹼值，造成致命性的酮酸中毒（ketoacidosis）。^[7]

女子母親所參加的生酮飲食團體，由醫師領導，成員每天透過指尖採血，監測血清中酮體的濃度。在諮詢過女子的醫師群後，母親將其飲食中的碳水化合物，縮減為不到 20 公克；脂肪增加至總熱量的 70%－80%；並控制血清酮體濃度於 0.8 至 3.0 mmol/L 之間。很快地，效果便出現了。^[1]

生酮飲食的利弊

女子的癲癇和尿失禁，在 2 週內痊癒。到了第 3 週，她破天荒地講出「understand（理解）」，這個長達 3 個音節的英文字彙。不到 1 個月，所有精神症狀全數消失，獨立外出和照顧動物的能力也都恢復了。半年後，女子的 BMI 為 22.5 kg/m²，屬於正常範圍；而阿茲海默症的診斷，也就此解除。^[1]

報導此個案的作者，指出生酮飲食除了改善癲癇，還讓酮體成為腦部運作的替代性能量，因此促進了女子的認知功能。^[1]不過，論文沒有提及，女子是否曾有想吐、頭疼、疲憊、暈眩、失眠和便秘等短期副作用；而長期下來會不會產生肝臟脂肪變性（hepatic steatosis）、低蛋白血症（hypoproteinemia）、腎結石，以及維生素與礦物質缺乏，亦有待觀察。^[7]

參考資料

1. Bosworth A, Loh V, Stranahan BN, et al. (2023) ‘Case report: Ketogenic diet acutely improves cognitive function in patient with Down syndrome and Alzheimer’s disease’. Frontiers in Psychiatry, 13:1085512.
2. ‘Assessing Your Weight’. (03 JUN 2022) U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
3. ‘Paleo diet: What is it and why is it so popular?’. (20 OCT 2022) Mayo Clinic, U.S.
4. U.S. National Library of Medicine. (15 JAN 2022) ‘Paroxetine’. MedlinePlus.
5. Kuns B, Rosani A, Varghese D. (11 JUL 2022) ‘Memantine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
6. George TT, Tripp J. (24 APR 2023) ‘Alprazolam’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. Masood W, Annamaraju P, Uppaluri KR. (11 JUN 2022) ‘Ketogenic Diet’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.