上一篇提到《怪物來敲門》這本書，裡面的青少年主角康納因為現實生活壓力過大，而在夜半時分召喚出怪物來幫忙。我在上文已經分析過，這個怪物可能比較像是惡夢，只存於夢境之中，而不會過渡到真實世界來。但有沒有可能小孩在成長的過程中，真的遇到怪物了（或者台語說的「跨丟鬼」），那個時候大人該怎麼辦？
因為工作的關係，難免遇到這樣的情形。但大多數說自己「撞鬼」的個案，以成年人居多，兒童、青少年的案例其實很少。
- 筆者按：當然「撞鬼」這可能不是臨床心理師管轄的範圍，各路神明或許已經幫忙處理很多個案了。其實神明有時也是很講理的，我曾聽一位病友這樣說：他會來住院，都是神明叫他來住的。他有事去問乩童，乩童認真地聽一聽，覺得這個神明沒辦法處理，就好言相勸：「你這個是生病，要去○○醫院住院才有效喔！」你看看，神明也是有心理衛生概念的啦！
為何成年人比較容易會有這樣的情形發生？主要是幻聽與幻視好發於成年前期，也就是大約 15 到 25 歲之間。只有自己看得到這些奇特的景象，稱為幻視；只有自己聽到別人聽不到的聲音，稱為幻聽。如果符合診斷準則的話，可稱為思覺失調症（Schizophrenia，舊稱精神分裂症）。
遇上怪物的小孩
13 歲以下的小孩，幾乎不會出現幻聽或幻視等症狀，學術期刊中也只刊載少數零星個案，盛行率大約萬分之一到十萬分之二。印象最深刻的是一個很奇特的個案，這個孩子敘述的故事是這樣的（為保護個案隱私，細節經過變造，切勿對號入座）：
「三個月前，開始在早上和睡前會看到，有個很像男生的怪物站在房間裡，穿著藍色外套、綠色長褲，身材很胖，長得很可怕，眼睛綠綠的、裡面有火，好像沒有鼻子，還有大大耳朵、大大的嘴巴。
上星期開始，這個人會拿一本書要我念，我看不懂也聽不懂，於是跟著對方念，要是不念或念錯就會被打，會痛。我很害怕，一直哭，想找地方躲起來，他會出現大約 2 個小時。沒有每天看到，有時有看到，有時沒有。」
聽到這樣的故事，我們當然不會這麼快就覺得小孩是幻聽或幻覺，或武斷地認為小孩是思覺失調症。一來，兒童時期會出現思覺失調症的機率實在是太小了。二來，若真的是思覺失調症，其實幻視的比例其實很少，大部分的人都是幻聽居多。再來，固定時間點出現這一點更是令人費解，因為若真的生病了，什麼時間點都會發生，不會只在睡覺前才出現。
接著，我們觀察小孩在描述這個怪物時，其語言與情感有很嚴重的落差。她明明在講一個很恐怖的事情，但是小孩一點都不害怕。若再仔細檢視一下就醫歷程，就可以發現，個案曾因為肚子痛、頭痛、嘔吐、睡不著而看遍診所與綜合醫院。不管在什麼科，所有的檢查都是正常的，已經把能看的科別都看完了，只剩我們這一科還沒看而已。
再來，帶個案來就醫的是上了年紀的奶奶，她說了一件事，讓我們更加確認，個案所說的故事中必有蹊蹺：小孩的父母從去年就開始打離婚與監護權官司，已經持續了一年多。這段時間，母親都會到安親班探視，但是小孩非常排斥。不管小孩如何反對，母親依舊繼續探望。
兩個月前法院終於判決確定了，母親每個月單週的星期五可以將個案帶回家，同住完週末假日，結束後再帶回。小孩不願意跟著母親，一直吵鬧，哭到父親或奶奶去接她為止。母親每次來探視，小孩的狀況就變得很不好，一下子說這邊痛、一下子又說那邊痛。小孩說遇到鬼，也剛好是鬧得最厲害的時候。
聽完這麼長的家庭糾葛，幾乎可以確定個案不是撞鬼，這個「怪物」是整個複雜的家庭一起製造出來的，只是經由個案的嘴巴吐露出這段（很多鬼片看到最後也幾乎都是如此，怪物是人導致的，人心是比鬼還恐怖啊）。
聽到這些關於撞鬼的描述，我第一個想到的不是怪物或鬼怪，而是妖怪手錶中的人物。那時候這部卡通剛在台灣播出，她敘述的這個怪物——「很胖很胖的怪物，綠色的眼睛，有大耳朵和大嘴巴」——根本就是面紅耳赤妖啊（好險，雖然我沒全看過全部的妖怪手錶，但好歹看過幾集，對這個卡通多少有印象。後來查證面紅耳赤妖出現在泡溫泉那一集）。
一一推測下來，這個故事指向了一件事，就是確定個案虛構自己被鬼纏身，只是為了取得病人這個角色，幾乎可說是兒童心理病理學中很罕見的「人為障礙症」。我們後續做了智能檢測，發現她的智能 133，高到爆表，是屬於前百分之三的人才。這樣的能力，絕對可以當一個天才演員。
人為障礙症
人為障礙症（Factitious Disorder）依據《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）分成兩種，一種是自為的，一種是他為的。自為的（Imposed on Self）顧名思義就是自己造成的，他為的（Imposed on Another）就是別人造成的，通常是主要照顧者做的。
接下來我們將重心放在討論自為的人為障礙症這個疾病上。此病症與另一個名詞——孟喬森症候群（Munchausen’s Syndrome）是指同一件事，兩個名詞可互相代換（註一）。Factitious 這個字是來自拉丁文，意指人工或不自然的。而 Munchausen 是一個十八世紀德國騎兵隊的官員，他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事，後來甚至將這些荒誕不經的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病（以下為了避免混淆一律使用 FD 縮寫來代稱自為的人為障礙症）。
FD 用最簡單的話來說，就是 8794 狂，就是用身體或心理生病來取得疾病這個角色，但是其中並未有實質可見的利益。那些住院騙取保險金、有法律訴訟問題的人，實質可獲取利益的，是被歸為詐病（Malingering），與 FD 並不相同（註二）。FD 每年因為不當住院與檢查，會耗費大約四千萬美金（這是米國統計的，台灣沒有資料，抱歉）。FD盛行率未知，因為無法真的把他們都確診出來，當然就難以統計。目前推估可能佔所有疾病人口中大約 0.5~2 %。那他們為什麼要這麼做？他們只是想要同情，或是因為生病這個角色而獲得特別的關照。
那這些個案的內心到底是怎麼運作的？怎麼會覺得醫療相關人員無法察覺？因為再怎麼會掩蓋、作弊、說謊，還是有極大的風險會被發現。一些學者認為個案可能經歷了這些事情，才會導致 FD 的出現：在孩童時期是受虐或疏忽；早年可能生過極為嚴重的疾病，反覆住院，無法良好的接納這樣的經驗；親密的朋友或親戚生重病；膨脹的自我意像或是貶低的自我意像；無法信任權威者，如醫生；覺得自己有罪惡感，需要懲罰自己；腦部異常（目前還無法確認是大腦哪一個部位有問題）；可能合併有人格障礙症、憂鬱症或物質濫用。
根據過去文獻，FD 最年輕八歲就可能出現（與上述個案同歲），多數個案呈現出各種生理方面的疾病，如謊稱自己有鐮刀型貧血而需要疼痛治療、假裝有氣喘、將小石頭塞進膀胱裡謊稱有結石、假稱自己被虐待、不當使用胰島素來操控血醣、自己吸手臂將手弄出紫斑、刺自己的嘴巴內部使其流血、操弄溫度計假裝自己發燒（ㄜ，好像很多人小時候幹過這件事）、用氫氟酸灼傷自己的皮膚、不當使用各種藥物、在臉上塗油漆造成過敏、注入東西進入膀胱、用加熱墊加熱皮膚、讓自己的傷口變髒使其持續發炎感染、注射空氣進入皮膚，甚至可能讓外科醫師進行不必要的手術。總結這些描述，不是要大家有樣學樣，而是理解他們面對自己巨大的困境，想不出其他路可以走，即使要傷害自己，也要取得生病這個角色。這樣想來這是多麼大的悲傷。
面對這樣的個案，醫療團隊的重心應該放在理解病人可能遇到難解的家庭問題，與父母關係上發生極大的困難。將焦點放在處理這些真正的問題上，對於造假的事物不需過度強調，因為面質這個虛假的東西只會挑起無謂的情緒，當然也不需要攻擊個案，他們真的是生病了（只是得的是心理方面的疾病），需要的是實質的心理治療。在病人教育方面，可側重在偽裝的疾病會造成極高的死亡率，並進行過多及不必要的檢查。
FD 的預後目前看來並不太好，因為他們可能不願意與醫療人員配合，也經常被戳破後就失去聯繫，退出整個治療。這是目前最為棘手的問題，也就是他們可能繼續未完地閒逛醫院（doctor shopping）的行程，找尋下一個可以接受他病情的醫院，繼續各種無謂的侵入性療程。這才是真正的怪物，是虛構出來的妖魔鬼怪所不能比擬的。
註解：
- 註一：這裡避免大家誤解，再次說明：與 Factitious Disorder Imposed on Self 對應的是 Munchausen’s Syndrome，與 Factitious Disorder Imposed on Another 對應的是 Munchausen’s Syndrome by proxy。兩個是指稱不同疾病狀態。他為的人為障礙症，是診斷在加害者身上，受害者通常是受虐個案。要說清楚這個疾病可以再寫一大篇，有機會再寫（這就是為了寫清楚一件事，結果可能要寫十篇文章的意思。編輯應該很想哭吧）。
- 註二：人為障礙症、詐病與轉化症（Conversion Disorder）三者經常被混淆，三種疾病的致病機轉並不相同。要講清楚又要再寫一篇，唔，我知道我欠很多篇了。
參考文獻：
- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
Association, 2013. - Jaghab, K., Skodnek, K. B., & Padder, T. A. (2006). Munchausen’s Syndrome and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature Review. Psychiatry (Edgmont), 3(3), 46–55.
- 派崔克．奈斯，莎帆．多德（2012）。怪物來敲門。台北：聯經。
