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如果小孩真的遇到怪物來敲門,我們該怎麼辦?

林希陶_96
・2016/11/14 ・4173字 ・閱讀時間約 8 分鐘 ・SR值 516 ・六年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

上一篇提到《怪物來敲門》這本書,裡面的青少年主角康納因為現實生活壓力過大,而在夜半時分召喚出怪物來幫忙。我在上文已經分析過,這個怪物可能比較像是惡夢,只存於夢境之中,而不會過渡到真實世界來。但有沒有可能小孩在成長的過程中,真的遇到怪物了(或者台語說的「跨丟鬼」),那個時候大人該怎麼辦?

在電影《當怪物來敲門》中,青少年康納因為生活中的種種壓力,召喚了怪物來幫忙。這現象不只出現在故事中,也可能出現在現實世界。圖/《當怪物來敲門》劇照,IMDb。
在電影《當怪物來敲門》中,青少年康納因為生活中的種種壓力,召喚了怪物來幫忙。這現象不只出現在故事中,也可能出現在現實世界。圖/《當怪物來敲門》劇照,IMDb

因為工作的關係,難免遇到這樣的情形。但大多數說自己「撞鬼」的個案,以成年人居多,兒童、青少年的案例其實很少。

  • 筆者按:當然「撞鬼」這可能不是臨床心理師管轄的範圍,各路神明或許已經幫忙處理很多個案了。其實神明有時也是很講理的,我曾聽一位病友這樣說:他會來住院,都是神明叫他來住的。他有事去問乩童,乩童認真地聽一聽,覺得這個神明沒辦法處理,就好言相勸:「你這個是生病,要去○○醫院住院才有效喔!」你看看,神明也是有心理衛生概念的啦!

為何成年人比較容易會有這樣的情形發生?主要是幻聽與幻視好發於成年前期,也就是大約 15 到 25 歲之間。只有自己看得到這些奇特的景象,稱為幻視;只有自己聽到別人聽不到的聲音,稱為幻聽。如果符合診斷準則的話,可稱為思覺失調症(Schizophrenia,舊稱精神分裂症)。

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幻聽與幻視的出現,好發於成年前期,也就是大約 15 到 25 歲之間。圖 / By Joe Skinner Photography @ flickr

遇上怪物的小孩

13 歲以下的小孩,幾乎不會出現幻聽或幻視等症狀,學術期刊中也只刊載少數零星個案,盛行率大約萬分之一到十萬分之二。印象最深刻的是一個很奇特的個案,這個孩子敘述的故事是這樣的(為保護個案隱私,細節經過變造,切勿對號入座):

「三個月前,開始在早上和睡前會看到,有個很像男生的怪物站在房間裡,穿著藍色外套、綠色長褲,身材很胖,長得很可怕,眼睛綠綠的、裡面有火,好像沒有鼻子,還有大大耳朵、大大的嘴巴。

上星期開始,這個人會拿一本書要我念,我看不懂也聽不懂,於是跟著對方念,要是不念或念錯就會被打,會痛。我很害怕,一直哭,想找地方躲起來,他會出現大約 2 個小時。沒有每天看到,有時有看到,有時沒有。」

聽到這樣的故事,我們當然不會這麼快就覺得小孩是幻聽或幻覺,或武斷地認為小孩是思覺失調症。一來,兒童時期會出現思覺失調症的機率實在是太小了。二來,若真的是思覺失調症,其實幻視的比例其實很少,大部分的人都是幻聽居多。再來,固定時間點出現這一點更是令人費解,因為若真的生病了,什麼時間點都會發生,不會只在睡覺前才出現。

接著,我們觀察小孩在描述這個怪物時,其語言與情感有很嚴重的落差。她明明在講一個很恐怖的事情,但是小孩一點都不害怕。若再仔細檢視一下就醫歷程,就可以發現,個案曾因為肚子痛、頭痛、嘔吐、睡不著而看遍診所與綜合醫院。不管在什麼科,所有的檢查都是正常的,已經把能看的科別都看完了,只剩我們這一科還沒看而已。

再來,帶個案來就醫的是上了年紀的奶奶,她說了一件事,讓我們更加確認,個案所說的故事中必有蹊蹺:小孩的父母從去年就開始打離婚與監護權官司,已經持續了一年多。這段時間,母親都會到安親班探視,但是小孩非常排斥。不管小孩如何反對,母親依舊繼續探望。

圖/By Javad Alizadeh.Farhikht at English Wikipedia - The artist has sent it via email after my request., CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=26893120
圖/By Javad Alizadeh.Farhikht , CC BY-SA 3.0, wikimedia commons.

兩個月前法院終於判決確定了,母親每個月單週的星期五可以將個案帶回家,同住完週末假日,結束後再帶回。小孩不願意跟著母親,一直吵鬧,哭到父親或奶奶去接她為止。母親每次來探視,小孩的狀況就變得很不好,一下子說這邊痛、一下子又說那邊痛。小孩說遇到鬼,也剛好是鬧得最厲害的時候。

聽完這麼長的家庭糾葛,幾乎可以確定個案不是撞鬼,這個「怪物」是整個複雜的家庭一起製造出來的,只是經由個案的嘴巴吐露出這段(很多鬼片看到最後也幾乎都是如此,怪物是人導致的,人心是比鬼還恐怖啊)。

聽到這些關於撞鬼的描述,我第一個想到的不是怪物或鬼怪,而是妖怪手錶中的人物。那時候這部卡通剛在台灣播出,她敘述的這個怪物——「很胖很胖的怪物,綠色的眼睛,有大耳朵和大嘴巴」——根本就是面紅耳赤妖啊(好險,雖然我沒全看過全部的妖怪手錶,但好歹看過幾集,對這個卡通多少有印象。後來查證面紅耳赤妖出現在泡溫泉那一集)。

一一推測下來,這個故事指向了一件事,就是確定個案虛構自己被鬼纏身,只是為了取得病人這個角色,幾乎可說是兒童心理病理學中很罕見的「人為障礙症」。我們後續做了智能檢測,發現她的智能 133,高到爆表,是屬於前百分之三的人才。這樣的能力,絕對可以當一個天才演員。

人為障礙症

人為障礙症(Factitious Disorder)依據《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5)分成兩種,一種是自為的,一種是他為的。自為的(Imposed on Self)顧名思義就是自己造成的,他為的(Imposed on Another)就是別人造成的,通常是主要照顧者做的。

接下來我們將重心放在討論自為的人為障礙症這個疾病上。此病症與另一個名詞——孟喬森症候群(Munchausen’s Syndrome)是指同一件事,兩個名詞可互相代換(註一)。Factitious 這個字是來自拉丁文,意指人工或不自然的。而 Munchausen 是一個十八世紀德國騎兵隊的官員,他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事,後來甚至將這些荒誕不經的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病(以下為了避免混淆一律使用 FD 縮寫來代稱自為的人為障礙症)。

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Munchausen 是一個十八世紀德國騎兵隊的官員,他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事,後來甚至將這些荒誕不經的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病。圖 / By DarioTW @ wiki

FD 用最簡單的話來說,就是 8794 狂,就是用身體或心理生病來取得疾病這個角色,但是其中並未有實質可見的利益。那些住院騙取保險金、有法律訴訟問題的人,實質可獲取利益的,是被歸為詐病(Malingering),與 FD 並不相同(註二)。FD 每年因為不當住院與檢查,會耗費大約四千萬美金(這是米國統計的,台灣沒有資料,抱歉)。FD盛行率未知,因為無法真的把他們都確診出來,當然就難以統計。目前推估可能佔所有疾病人口中大約 0.5~2 %。那他們為什麼要這麼做?他們只是想要同情,或是因為生病這個角色而獲得特別的關照。

那這些個案的內心到底是怎麼運作的?怎麼會覺得醫療相關人員無法察覺?因為再怎麼會掩蓋、作弊、說謊,還是有極大的風險會被發現。一些學者認為個案可能經歷了這些事情,才會導致 FD 的出現:在孩童時期是受虐或疏忽;早年可能生過極為嚴重的疾病,反覆住院,無法良好的接納這樣的經驗;親密的朋友或親戚生重病;膨脹的自我意像或是貶低的自我意像;無法信任權威者,如醫生;覺得自己有罪惡感,需要懲罰自己;腦部異常(目前還無法確認是大腦哪一個部位有問題);可能合併有人格障礙症、憂鬱症或物質濫用。

根據過去文獻,FD 最年輕八歲就可能出現(與上述個案同歲),多數個案呈現出各種生理方面的疾病,如謊稱自己有鐮刀型貧血而需要疼痛治療、假裝有氣喘、將小石頭塞進膀胱裡謊稱有結石、假稱自己被虐待、不當使用胰島素來操控血醣、自己吸手臂將手弄出紫斑、刺自己的嘴巴內部使其流血、操弄溫度計假裝自己發燒(ㄜ,好像很多人小時候幹過這件事)、用氫氟酸灼傷自己的皮膚、不當使用各種藥物、在臉上塗油漆造成過敏、注入東西進入膀胱、用加熱墊加熱皮膚、讓自己的傷口變髒使其持續發炎感染、注射空氣進入皮膚,甚至可能讓外科醫師進行不必要的手術。總結這些描述,不是要大家有樣學樣,而是理解他們面對自己巨大的困境,想不出其他路可以走,即使要傷害自己,也要取得生病這個角色。這樣想來這是多麼大的悲傷。

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我們要理解他們面對自己巨大的困境,想不出其他路可以走,即使要傷害自己,也要取得生病這個角色。圖 / By 木板皮 @ flickr

面對這樣的個案,醫療團隊的重心應該放在理解病人可能遇到難解的家庭問題,與父母關係上發生極大的困難。將焦點放在處理這些真正的問題上,對於造假的事物不需過度強調,因為面質這個虛假的東西只會挑起無謂的情緒,當然也不需要攻擊個案,他們真的是生病了(只是得的是心理方面的疾病),需要的是實質的心理治療。在病人教育方面,可側重在偽裝的疾病會造成極高的死亡率,並進行過多及不必要的檢查。

FD 的預後目前看來並不太好,因為他們可能不願意與醫療人員配合,也經常被戳破後就失去聯繫,退出整個治療。這是目前最為棘手的問題,也就是他們可能繼續未完地閒逛醫院(doctor shopping)的行程,找尋下一個可以接受他病情的醫院,繼續各種無謂的侵入性療程。這才是真正的怪物,是虛構出來的妖魔鬼怪所不能比擬的。

註解:

  • 註一:這裡避免大家誤解,再次說明:與 Factitious Disorder Imposed on Self 對應的是 Munchausen’s Syndrome,與 Factitious Disorder Imposed on Another 對應的是 Munchausen’s Syndrome by proxy。兩個是指稱不同疾病狀態。他為的人為障礙症,是診斷在加害者身上,受害者通常是受虐個案。要說清楚這個疾病可以再寫一大篇,有機會再寫(這就是為了寫清楚一件事,結果可能要寫十篇文章的意思。編輯應該很想哭吧)。
  • 註二:人為障礙症、詐病與轉化症(Conversion Disorder)三者經常被混淆,三種疾病的致病機轉並不相同。要講清楚又要再寫一篇,唔,我知道我欠很多篇了。

參考文獻:

  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
    Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
    Association, 2013.
  • Jaghab, K., Skodnek, K. B., & Padder, T. A. (2006). Munchausen’s Syndrome and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature Review. Psychiatry (Edgmont), 3(3), 46–55.
  • 派崔克.奈斯,莎帆.多德(2012)。怪物來敲門。台北:聯經。
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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精神個案系列:說自閉症患者聽得進去的「畫」
胡中行_96
・2023/05/29 ・1633字 ・閱讀時間約 3 分鐘

在美國賓州有個 19 歲的非裔青年,近來狂妄自大、幻想戀情、行為怪異,而且憂鬱又想自殺。他一廂情願地認定自己能拯救宇宙,還有某位女同學真心愛他。住院病房的醫師,開立抗精神病藥物 olanzapine,試圖將他拉回現實;以及選擇性血清素再吸收抑制劑 fluoxetine,以化解其心中執念。不過,藥物並非萬能,有些事情還是得仰賴諮商。[1]

泛自閉症障礙

這名青年罹患情感性思覺失調症(schizoaffective disorder),難免有些極端情緒和不切實際的想法,[1, 2]醫療團隊必要跟他懇談。然而,他非住院原因的泛自閉症障礙(autism spectrum disorder),卻是溝通的挑戰。[1]自閉者的腦部發育與眾不同,雖然不減損智能,但是會影響其感知,以及與外界互動的方式。[3]換句話說,別人想講的內容,青年未必不能理解,問題是要怎麼讓他先聽進去。

泛自閉症障礙的症狀繁多,以下是其中幾個例子:

  • 缺乏情緒或非言語的交流,比方說:不太有表情,或點頭、搖頭等動作。[3]
  • 說話時,不看對方的眼睛。[3]
  • 偏好規律;當情況改變,就非常焦慮。[3]
  • 對某些感官刺激,像是聲音或疼痛等,有異常強烈的反應。[3]
  • 鍾情於狹隘的興趣,僅談論特定的議題,或者只玩某種玩具。[3]
  • 不擅長處理情緒。[3]
  • 無法維持穩定的人際關係,因而感到孤獨。[3]

儘管溝通品質不甚理想,該說的話還是得說。治療團隊看青年的「戀愛」,該是郎有情妹無意,便勸他想想對方就好,別致電或登門騷擾。不曉得到底聽進去幾分,青年最後勉強同意。[1]

不當舉止

出院才一週,青年又被送回來了,這次展露殺人意圖:宣稱家人若阻止他拜訪「女友」,他就神擋殺神,佛擋殺佛。根據其姊妹的說法,青年之前返家後,曾接近該「女友」的住處,因此觸景生情,無法自拔。看來上次住院期間的好言相勸,效果微弱。現在滿腦子性愛的他,對病房裡的女性病友,舉止頗不恰當。醫師將他的抗精神病藥物從 olanzapine,換成 haloperidol,然後又改為 aripiprazole;同時,停止造成副作用的 fluoxetine。多數的精神症狀都改善了,唯獨矯正舉止的方面,仍有待加強。[1]

畫作意涵

青年常講,有顆小行星將要撞擊地球,所有人都會死,而他務必救世。這個主題,也頻繁地出現在他的畫作之中。他闡述創作理念的時候,總是長篇大論;換作醫師問診,就變得言簡意賅。幾週來,醫療團隊不斷表達對其作品的好奇。有天,青年終於忍不住解釋:他母親的伴侶曾虐待他與姊妹。醫療團隊恍然大悟,原來圖畫的意思是母親的伴侶如同小行星,所做的惡行令大家遭殃。[1]

「耶!!」雙眼閃爍著幸遇知音的光芒,青年露出一抹難得的微笑,主動跟醫療人員碰拳。[1]

圖/Law & Order on GIPHY

以畫溝通

總算掌握溝通技巧的醫療團隊,決心拾起畫筆,放手一搏。他們畫了一顆快要被小行星撞擊的地球,外頭包著由人群組成的防護罩。繪製的過程吸引了青年的注意,團隊藉機向他曉以大義:包含他在內的每個人,都擔當保護地球的重責大任。他可以給大家安全感,一起防範攻擊。青年聽完說,懂。[1]

又過了幾週,他在團體治療的活動中,向眾人表示:「我們要與人為善…這樣地球上的每個人才都能存活。」原來只要方法對了,他不僅能聽懂、記得,還會傳道。[1]

2021 年於期刊上發表此個案報告的作者群中,大概有《星艦迷航記:銀河飛龍》(Star Trek : The Next Generation)的劇迷。他們將與自閉青年的互動經驗,比喻做劇情裡兩個語言不通的外星種族,找到創意的溝通方式。由於這個重大突破,青年學會了道理,行為舉止也不再使他人困擾。[1]

  

參考資料

  1. Kim E, Martin K, Karper L, et al. (2021) ‘Darmok and Jalad at the Psych Ward: A Case Demonstration of How to Creatively Communicate with a 19-Year-Old Patient with Autism Spectrum Disorder’. Case Reports in Psychiatry, 6690564.
  2. Schizoaffective disorder’. (09 NOV 2019) Mayo Clinic.
  3. Autism spectrum disorder (ASD)’. (JUN 2022) Health Direct.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:對自己開腸剖肚
胡中行_96
・2023/04/13 ・1784字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

幾個男性的「聲音」,教唆他這麼做。一般人多半是不會服從,但他無法忘卻曾經性侵女性的過往。罪惡,揮之不去;代價,無從付償。於是,這名 39 歲的白人男子,義無反顧地劃破自己的肚腹,任由內臟暴露。他靈魂出竅似地,從旁觀的角度,望著腸子被雙手一吋一吋拖出。然後,跑離公寓,最後於停車場匍匐。數英呎的腸子,就這麼垂在地上。[1]

圖/John Campbell on Flickr(Public Domain)

男子被送去美國維吉尼亞州的一家醫院。外科團隊緊急執行了剖腹探查術(exploratory laparotomy),以及部份結腸切除術(colectomy)。[1]入院的第 6 天,他一度出現僵直(catatonia)現象,也就是肌肉緊繃或肢體異常運動。[1, 2][註]不過,很快就被肌肉鬆弛劑 diazepam 壓了下來。隔天生理狀況穩定,便轉診去精神科。在病房裡,男子意識清晰,能辨識人、時和地;神情爽朗;口語表達正常;但沒有病識感。他記得早前自殘的事情,也承認妄想、幻聽逾十載,只是沒有就醫。[1]

男子在 17 歲的時候,因不雅暴露,妨礙風化被捕,還為此去精神科。當時的醫師見了他,既沒診斷,也未開藥。有段時日他需要的睡眠短少,心思飛快,覺得標示和廣告講的話,字字句句,都朝他直來。到了 18 歲,男子開始每天抽大麻,持續了 5、6 年。妄想和幻聽隨之出現。後來停用 2 年,症狀沒有消失。到此次入院前,他每週呼麻 3、4 天,驗尿結果也確實呈陽性。前前後後,總共有超過 20 年的時間,受到大麻影響。此外,他 2 歲時,母親過世,而且童年曾遭酗酒的父親身心虐待。[1]

雷同案例

開腸剖肚的人,想自殺的多;和這名男子一樣,單純自殘的比較少。在期刊上報導此故事的學者,表示他們還有讀到兩個相似的案例:2013 年,有個無精神病史,但後來確定罹患思覺失調症(schizophrenia)的酗酒病患,在受幻聽指使後,做了雷同的事。另外一名相同診斷的病人,則是於 2015 年把自己的肚子剖開,剁掉橫結腸(transverse colon),試圖探索腹內情形。兩人餘下堪用的腸子,後來都被裝了回去。分別治療他們的團隊,皆不考慮大腸造口術(colostomy),[1]即沒有在腹部表面開人工肛門(stoma),並把腸子接上去。[3]因為怕做了,更方便病人胡亂把玩。[1]

大腸造口術後,在人工肛門上,裝袋子盛排泄物。圖/U.S. National Cancer Institute on Wikimedia Commons(Public Domain)

大麻、創傷與思覺失調症

思覺失調症是一種嚴重的精神疾病,會使病患脫離現實。[4]該美國男子不幸的童年,以及使用大麻的習慣,都提升他患病的機率。約有 38% 至 50% 的思覺失調症病患,兒時身心受創;而每天吸大麻的人,罹患精神疾病的機會,是一般人的 5 倍。[1]

長期呼麻者若身上有 AKT1 基因的特定變體,則容易得到精神疾患。這是由於該基因編碼的酵素,會影響腦部紋狀體(striatum)中的多巴胺訊號。另方面,青少年時期曾使用大麻的成年人,如果有兒茶酚-O-甲基轉移酶(catechol-O-methyltransferase,簡稱 COMT基因的某種變體,其罹病風險也會提高。因為靠它編碼的酵素,與多巴胺還有正腎上腺素的降解有關。因此,娛樂性大麻在美國許多地方合法化之後,學者鄭重呼籲研究其與精神疾病的關聯。[1]

治療和出院

這名美國男子感到無助的同時,仍相信自己人生的潛力無限。他不想死,更擔心那些「聲音」未來繼續逼他自殘。回想起來,過去就算是暫停吸食大麻的期間,他也有情緒浮動和精神問題。有鑒於此,醫師認為男子得了雙極性情感思覺失調症(bipolar schizoaffective disorder),並開立抗精神病藥物 olanzapine 與情緒穩定劑 valproic acid。住院 2 週後,男子終於平安返家。[1]

  

備註

雖然此男子既抽大麻,又有精神問題;但僅符合其中一項條件的人,也可能出現僵直的症狀。[1, 2, 5]

參考資料

  1. Hamlin S, Sharma DL, Kablinger AS. (2023) ‘Self-Evisceration of Intestines as the Initial Presentation of Schizoaffective Disorder’. Case Reports in Psychiatry, 4334552.
  2. Catatonia’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 14 MAR 2023)
  3. Colostomy’. Johns Hopkins Medicine. (Accessed on 14 MAR 2023)
  4. Schizophrenia’. (07 JAN 2020) Mayo Clinic.
  5. Sheikh B, Hirachan T, Gandhi K, et al. (2021) ‘Cannabis-Induced Malignant Catatonia: A Medical Emergency and Review of Prior Case Series’. Cureus, 13(8):e17490.
胡中行_96
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AI 從指紋預測思覺失調症
胡中行_96
・2023/02/16 ・1536字 ・閱讀時間約 3 分鐘

潮濕幽暗的地下道裡,老仙倚靠方桌端坐。他著唐裝,戴墨鏡,深藏不露,身後的大紅背板上,毛筆字寫著:紫微斗數、命名改運、生產擇日、事業詳批…,以及手相面相。心急問事的顧客也不探價碼,還沒坐穩,就懇請老仙從掌紋看未來。

倘若科技發展像 2022 年的西班牙論文所願,將來雷同的場景,可能會是這樣:窗明几淨的診間,護理師坐在電腦後。他見民眾進來,停止打字,笑容可掬,遞出的衛教單上寫道:「請詳讀程序介紹,並向醫師詢問不明白的地方。…簽署同意書後,再依照步驟,提供指紋。下次回診時,即可領取報告。」想預測發病機率的民眾,馬上掏出了健保卡。

手相算命攤示意圖。圖/Joi Ito on Flickr(CC BY 2.0)

指紋的形成

人類胚胎的外胚層(ectoderm),分化成上皮神經組織。手指的皮紋(dermatoglyphs),也就是指紋,與神經成長重疊的時間,約是懷孕的第 6 至 24 週。[1]除了控制皮膚生長的基因、肌肉、脂肪、皮膚下的血管外;染色體變異、病毒感染、子宮內的狀態,以及母體所受的壓力或使用的藥物等,也會形塑其紋理。[1, 2]這就是同卵雙胞胎的 DNA 一樣,卻有不同指紋的原因。[2]

西班牙科學家認為,如果懷孕過程中的任何干擾,使神經組織的發育異常,或許也會反映於同時正在成形的指紋上。[1]基於定形後終生不變的特性,[1, 2]指紋就像一份隨身攜帶,內容雖不完整,但是十分可靠的孕期病歷紀錄。頂多就是隨著年齡增長,偶爾受傷留疤,否則不太會妨礙判讀。[1]

思覺失調症

思覺失調症(schizophrenia)是一種會影響思考、感覺和行為的精神疾患,症狀包括:幻覺(hallucinations)、妄想(delusions)、思考障礙、注意力渙散、動作怪異、表情減少、音調平淡、缺乏動力和社交退縮等。[3]以往的文獻指出,相較於焦慮症(anxiety disorder)、雙極性疾患(bipolar disorder)和創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder)等;思覺失調症病患的指紋格外獨特。理所當然,獲選為這個研究的對象。[1]

西班牙團隊招募了 612 名泛思覺失調症患者(544 個思覺失調與 68 個情感性思覺失調);以及 844 名健康的人。用指紋掃描機,把他們的指紋掃描成電子影像,篩選、校正並調整尺寸,再將資料餵給 AI,做深度學習。[1]

準確率

回到本文開頭的情境,算命仙由掌紋預言運勢,要多模糊或精準,才能為顧客所接受?換作是醫療單位,從指紋推測是否會罹患思覺失調症,得多正確才算可信?

這個研究訓練出來的 AI,診斷的準確率約七成。[1]乍聽之下,大概不覺得有多高。畢竟精神科醫師無視指紋,也能辨別出誰符合《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5)立定的標準。沒事弄來能力普通的新科技,豈不是多此一舉?但是別忘了,指紋終生不變,所以同樣的 AI 不僅能診斷,更可以預測,而且準確率依然是七成![1]這就不是醫師辦得到的了。

預測疾病發生的機率,就是為了及早防範。畢竟先天體質不是發病唯一條件;後天環境等因素,也扮演了重要的角色。然而,基於同樣的理由,僅從指紋提供的那麼丁點線索,AI 無法看到胎兒後來的遭遇,導致技術進步的空間有限。未來假使實際運用,必要配合基因和腦部醫療影像等其他資訊,來提高準確率。[1]

參考資料

  1. Salvador R, García-León MÁ, Feria-Raposo I, et al. (2022) ‘Fingerprints as Predictors of Schizophrenia: A Deep Learning Study’. Schizophrenia Bulletin, 29:sbac173.
  2. Are fingerprints determined by genetics?’. (07 JUL 2022) MedlinePlus.
  3. Schizophrenia’. (MAY 2022) U.S. National Institute of Mental Health.
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上一篇提到《怪物來敲門》這本書,裡面的青少年主角康納因為現實生活壓力過大,而在夜半時分召喚出怪物來幫忙。我在上文已經分析過,這個怪物可能比較像是惡夢,只存於夢境之中,而不會過渡到真實世界來。但有沒有可能小孩在成長的過程中,真的遇到怪物了(或者台語說的「跨丟鬼」),那個時候大人該怎麼辦?

在電影《當怪物來敲門》中,青少年康納因為生活中的種種壓力,召喚了怪物來幫忙。這現象不只出現在故事中,也可能出現在現實世界。圖/《當怪物來敲門》劇照,IMDb。
在電影《當怪物來敲門》中,青少年康納因為生活中的種種壓力,召喚了怪物來幫忙。這現象不只出現在故事中,也可能出現在現實世界。圖/《當怪物來敲門》劇照,IMDb

因為工作的關係,難免遇到這樣的情形。但大多數說自己「撞鬼」的個案,以成年人居多,兒童、青少年的案例其實很少。

  • 筆者按:當然「撞鬼」這可能不是臨床心理師管轄的範圍,各路神明或許已經幫忙處理很多個案了。其實神明有時也是很講理的,我曾聽一位病友這樣說:他會來住院,都是神明叫他來住的。他有事去問乩童,乩童認真地聽一聽,覺得這個神明沒辦法處理,就好言相勸:「你這個是生病,要去○○醫院住院才有效喔!」你看看,神明也是有心理衛生概念的啦!

為何成年人比較容易會有這樣的情形發生?主要是幻聽與幻視好發於成年前期,也就是大約 15 到 25 歲之間。只有自己看得到這些奇特的景象,稱為幻視;只有自己聽到別人聽不到的聲音,稱為幻聽。如果符合診斷準則的話,可稱為思覺失調症(Schizophrenia,舊稱精神分裂症)。

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幻聽與幻視的出現,好發於成年前期,也就是大約 15 到 25 歲之間。圖 / By Joe Skinner Photography @ flickr

遇上怪物的小孩

13 歲以下的小孩,幾乎不會出現幻聽或幻視等症狀,學術期刊中也只刊載少數零星個案,盛行率大約萬分之一到十萬分之二。印象最深刻的是一個很奇特的個案,這個孩子敘述的故事是這樣的(為保護個案隱私,細節經過變造,切勿對號入座):

「三個月前,開始在早上和睡前會看到,有個很像男生的怪物站在房間裡,穿著藍色外套、綠色長褲,身材很胖,長得很可怕,眼睛綠綠的、裡面有火,好像沒有鼻子,還有大大耳朵、大大的嘴巴。

上星期開始,這個人會拿一本書要我念,我看不懂也聽不懂,於是跟著對方念,要是不念或念錯就會被打,會痛。我很害怕,一直哭,想找地方躲起來,他會出現大約 2 個小時。沒有每天看到,有時有看到,有時沒有。」

聽到這樣的故事,我們當然不會這麼快就覺得小孩是幻聽或幻覺,或武斷地認為小孩是思覺失調症。一來,兒童時期會出現思覺失調症的機率實在是太小了。二來,若真的是思覺失調症,其實幻視的比例其實很少,大部分的人都是幻聽居多。再來,固定時間點出現這一點更是令人費解,因為若真的生病了,什麼時間點都會發生,不會只在睡覺前才出現。

接著,我們觀察小孩在描述這個怪物時,其語言與情感有很嚴重的落差。她明明在講一個很恐怖的事情,但是小孩一點都不害怕。若再仔細檢視一下就醫歷程,就可以發現,個案曾因為肚子痛、頭痛、嘔吐、睡不著而看遍診所與綜合醫院。不管在什麼科,所有的檢查都是正常的,已經把能看的科別都看完了,只剩我們這一科還沒看而已。

再來,帶個案來就醫的是上了年紀的奶奶,她說了一件事,讓我們更加確認,個案所說的故事中必有蹊蹺:小孩的父母從去年就開始打離婚與監護權官司,已經持續了一年多。這段時間,母親都會到安親班探視,但是小孩非常排斥。不管小孩如何反對,母親依舊繼續探望。

圖/By Javad Alizadeh.Farhikht at English Wikipedia - The artist has sent it via email after my request., CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=26893120
圖/By Javad Alizadeh.Farhikht , CC BY-SA 3.0, wikimedia commons.

兩個月前法院終於判決確定了,母親每個月單週的星期五可以將個案帶回家,同住完週末假日,結束後再帶回。小孩不願意跟著母親,一直吵鬧,哭到父親或奶奶去接她為止。母親每次來探視,小孩的狀況就變得很不好,一下子說這邊痛、一下子又說那邊痛。小孩說遇到鬼,也剛好是鬧得最厲害的時候。

聽完這麼長的家庭糾葛,幾乎可以確定個案不是撞鬼,這個「怪物」是整個複雜的家庭一起製造出來的,只是經由個案的嘴巴吐露出這段(很多鬼片看到最後也幾乎都是如此,怪物是人導致的,人心是比鬼還恐怖啊)。

聽到這些關於撞鬼的描述,我第一個想到的不是怪物或鬼怪,而是妖怪手錶中的人物。那時候這部卡通剛在台灣播出,她敘述的這個怪物——「很胖很胖的怪物,綠色的眼睛,有大耳朵和大嘴巴」——根本就是面紅耳赤妖啊(好險,雖然我沒全看過全部的妖怪手錶,但好歹看過幾集,對這個卡通多少有印象。後來查證面紅耳赤妖出現在泡溫泉那一集)。

一一推測下來,這個故事指向了一件事,就是確定個案虛構自己被鬼纏身,只是為了取得病人這個角色,幾乎可說是兒童心理病理學中很罕見的「人為障礙症」。我們後續做了智能檢測,發現她的智能 133,高到爆表,是屬於前百分之三的人才。這樣的能力,絕對可以當一個天才演員。

人為障礙症

人為障礙症(Factitious Disorder)依據《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5)分成兩種,一種是自為的,一種是他為的。自為的(Imposed on Self)顧名思義就是自己造成的,他為的(Imposed on Another)就是別人造成的,通常是主要照顧者做的。

接下來我們將重心放在討論自為的人為障礙症這個疾病上。此病症與另一個名詞——孟喬森症候群(Munchausen’s Syndrome)是指同一件事,兩個名詞可互相代換(註一)。Factitious 這個字是來自拉丁文,意指人工或不自然的。而 Munchausen 是一個十八世紀德國騎兵隊的官員,他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事,後來甚至將這些荒誕不經的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病(以下為了避免混淆一律使用 FD 縮寫來代稱自為的人為障礙症)。

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Munchausen 是一個十八世紀德國騎兵隊的官員,他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事,後來甚至將這些荒誕不經的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病。圖 / By DarioTW @ wiki

FD 用最簡單的話來說,就是 8794 狂,就是用身體或心理生病來取得疾病這個角色,但是其中並未有實質可見的利益。那些住院騙取保險金、有法律訴訟問題的人,實質可獲取利益的,是被歸為詐病(Malingering),與 FD 並不相同(註二)。FD 每年因為不當住院與檢查,會耗費大約四千萬美金(這是米國統計的,台灣沒有資料,抱歉)。FD盛行率未知,因為無法真的把他們都確診出來,當然就難以統計。目前推估可能佔所有疾病人口中大約 0.5~2 %。那他們為什麼要這麼做?他們只是想要同情,或是因為生病這個角色而獲得特別的關照。

那這些個案的內心到底是怎麼運作的?怎麼會覺得醫療相關人員無法察覺?因為再怎麼會掩蓋、作弊、說謊,還是有極大的風險會被發現。一些學者認為個案可能經歷了這些事情,才會導致 FD 的出現:在孩童時期是受虐或疏忽;早年可能生過極為嚴重的疾病,反覆住院,無法良好的接納這樣的經驗;親密的朋友或親戚生重病;膨脹的自我意像或是貶低的自我意像;無法信任權威者,如醫生;覺得自己有罪惡感,需要懲罰自己;腦部異常(目前還無法確認是大腦哪一個部位有問題);可能合併有人格障礙症、憂鬱症或物質濫用。

根據過去文獻,FD 最年輕八歲就可能出現(與上述個案同歲),多數個案呈現出各種生理方面的疾病,如謊稱自己有鐮刀型貧血而需要疼痛治療、假裝有氣喘、將小石頭塞進膀胱裡謊稱有結石、假稱自己被虐待、不當使用胰島素來操控血醣、自己吸手臂將手弄出紫斑、刺自己的嘴巴內部使其流血、操弄溫度計假裝自己發燒(ㄜ,好像很多人小時候幹過這件事)、用氫氟酸灼傷自己的皮膚、不當使用各種藥物、在臉上塗油漆造成過敏、注入東西進入膀胱、用加熱墊加熱皮膚、讓自己的傷口變髒使其持續發炎感染、注射空氣進入皮膚,甚至可能讓外科醫師進行不必要的手術。總結這些描述,不是要大家有樣學樣,而是理解他們面對自己巨大的困境,想不出其他路可以走,即使要傷害自己,也要取得生病這個角色。這樣想來這是多麼大的悲傷。

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我們要理解他們面對自己巨大的困境,想不出其他路可以走,即使要傷害自己,也要取得生病這個角色。圖 / By 木板皮 @ flickr

面對這樣的個案,醫療團隊的重心應該放在理解病人可能遇到難解的家庭問題,與父母關係上發生極大的困難。將焦點放在處理這些真正的問題上,對於造假的事物不需過度強調,因為面質這個虛假的東西只會挑起無謂的情緒,當然也不需要攻擊個案,他們真的是生病了(只是得的是心理方面的疾病),需要的是實質的心理治療。在病人教育方面,可側重在偽裝的疾病會造成極高的死亡率,並進行過多及不必要的檢查。

FD 的預後目前看來並不太好,因為他們可能不願意與醫療人員配合,也經常被戳破後就失去聯繫,退出整個治療。這是目前最為棘手的問題,也就是他們可能繼續未完地閒逛醫院(doctor shopping)的行程,找尋下一個可以接受他病情的醫院,繼續各種無謂的侵入性療程。這才是真正的怪物,是虛構出來的妖魔鬼怪所不能比擬的。

註解:

  • 註一:這裡避免大家誤解,再次說明:與 Factitious Disorder Imposed on Self 對應的是 Munchausen’s Syndrome,與 Factitious Disorder Imposed on Another 對應的是 Munchausen’s Syndrome by proxy。兩個是指稱不同疾病狀態。他為的人為障礙症,是診斷在加害者身上,受害者通常是受虐個案。要說清楚這個疾病可以再寫一大篇,有機會再寫(這就是為了寫清楚一件事,結果可能要寫十篇文章的意思。編輯應該很想哭吧)。
  • 註二:人為障礙症、詐病與轉化症(Conversion Disorder)三者經常被混淆,三種疾病的致病機轉並不相同。要講清楚又要再寫一篇,唔,我知道我欠很多篇了。

參考文獻:

  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
    Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
    Association, 2013.
  • Jaghab, K., Skodnek, K. B., & Padder, T. A. (2006). Munchausen’s Syndrome and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature Review. Psychiatry (Edgmont), 3(3), 46–55.
  • 派崔克.奈斯,莎帆.多德(2012)。怪物來敲門。台北:聯經。
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。