精神個案系列：同性病患瘋狂追求馬來西亞醫師

本文與 美商德州博藝社科技 HEART 合作，泛科學企劃執行。

提到台灣令人焦慮的交通，多數人會想到都市裡的壅塞車潮，但真正致命的「塞車」，其實正悄悄發生在我們體內的動脈之中。

這場無聲的危機，主角是被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白（ Low-Density Lipoprotein，簡稱 LDL ）。它原本是血液中運送膽固醇的貨車角色，但當 LDL 顆粒數量失控，卻會開始在血管壁上「違規堆積」，讓「生命幹道」的血管日益狹窄，進而引發心肌梗塞或腦中風等嚴重後果。

科學家們還發現一個令人困惑的現象：即使 LDL 數值「看起來很漂亮」，心血管疾病卻依然找上門來！這究竟是怎麼一回事？沿用數十年的健康標準是否早已不敷使用？

膽固醇的「好壞」之分：一場體內的攻防戰

膽固醇是否越少越好？答案是否定的。事實上，我們體內攜帶膽固醇的脂蛋白主要分為兩種：高密度脂蛋白（High-Density Lipoprotein，簡稱 HDL）和低密度脂蛋白（ LDL ）。

想像一下您的血管是一條高速公路。HDL 就像是「清潔車隊」，負責將壞膽固醇（ LDL ）運來的多餘油脂垃圾清走。而 LDL 則像是在血管裡亂丟垃圾的「破壞者」。如果您的 HDL 清潔車隊數量太少，清不過來，垃圾便會堆積如山，最終導致血管堵塞，甚至引發心臟病或中風。

因此，過去數十年來，醫生建議男性 HDL 數值至少應達到 40 mg/dL，女性則需更高，達到 50 mg/dL（ mg/dL 是健檢報告上的標準單位，代表每 100 毫升血液中膽固醇的毫克數）。女性的標準較嚴格，是因為更年期後]pacg心血管保護力會大幅下降，需要更多的「清道夫」來維持血管健康。

相對地，LDL 則建議控制在 130 mg/dL 以下，以減緩垃圾堆積的速度。總膽固醇的理想數值則應控制在 200 mg/dL 以內。這些看似枯燥的數字，實則反映了體內一場血管清潔隊與垃圾山之間的攻防戰。

那麼，為何同為脂蛋白，HDL 被稱為「好」的，而 LDL 卻是「壞」的呢？這並非簡單的貼標籤。我們吃下肚或肝臟製造的脂肪，會透過血液運送到全身，這些在血液中流動的脂肪即為「血脂」，主要成分包含三酸甘油酯和膽固醇。三酸甘油酯是身體儲存能量的重要形式，而膽固醇更是細胞膜、荷爾蒙、維生素D和膽汁不可或缺的原料。

這些血脂對身體運作至關重要，本身並非有害物質。然而，由於脂質是油溶性的，無法直接在血液裡自由流動。因此，在血管或淋巴管裡，脂質需要跟「載脂蛋白」這種特殊的蛋白質結合，變成可以親近水的「脂蛋白」，才能順利在全身循環運輸。

肝臟是生產這些「運輸用蛋白質」的主要工廠，製造出多種蛋白質來運載脂肪。其中，低密度脂蛋白載運大量膽固醇，將其精準送往各組織器官。這也是為什麼低密度脂蛋白膽固醇的縮寫是 LDL-C (全稱是 Low-Density Lipoprotein Cholesterol )。

當血液中 LDL-C 過高時，部分 LDL 可能會被「氧化」變質。這些變質或過量的 LDL 容易在血管壁上引發一連串發炎反應，最終形成粥狀硬化斑塊，導致血管阻塞。因此，LDL-C 被冠上「壞膽固醇」的稱號，因為它與心腦血管疾病的風險密切相關。

高密度脂蛋白（HDL） 則恰好相反。其組成近半為蛋白質，膽固醇比例較少，因此有許多「空位」可供載運。HDL-C 就像血管裡的「清道夫」，負責清除血管壁上多餘的膽固醇，並將其運回肝臟代謝處理。正因為如此，HDL-C 被視為「好膽固醇」。

過去數十年來，醫學界主流觀點認為 LDL-C 越低越好。許多降血脂藥物，如史他汀類（Statins）以及近年發展的 PCSK9 抑制劑，其主要目標皆是降低血液中的 LDL-C 濃度。

然而，科學家們在臨床上發現，儘管許多人的 LDL-C 數值控制得很好，甚至很低，卻仍舊發生中風或心肌梗塞！難道我們對膽固醇的認知，一開始就抓錯了重點？

傳統判讀失準？LDL-C 達標仍難逃心血管危機

早在 2009 年，美國心臟協會與加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項大型的回溯性研究。研究團隊分析了 2000 年至 2006 年間，全美超過 13 萬名心臟病住院患者的數據，並記錄了他們入院時的血脂數值。

結果發現，在那些沒有心血管疾病或糖尿病史的患者中，竟有高達 72.1% 的人，其入院時的 LDL-C 數值低於當時建議的 130 mg/dL「安全標準」！即使對於已有心臟病史的患者，也有半數人的 LDL-C 數值低於 100 mg/dL。

這項研究明確指出，依照當時的指引標準，絕大多數首次心臟病發作的患者，其 LDL-C 數值其實都在「可接受範圍」內。這意味著，單純依賴 LDL-C 數值，並無法有效預防心臟病發作。

科學家們為此感到相當棘手。傳統僅檢測 LDL-C 總量的方式，可能就像只計算路上有多少貨車，卻沒有注意到有些貨車的「駕駛行為」其實非常危險一樣，沒辦法完全揪出真正的問題根源！因此，科學家們決定進一步深入檢視這些「駕駛」，找出誰才是真正的麻煩製造者。

LDL 家族的「頭號戰犯」：L5 型低密度脂蛋白

為了精準揪出 LDL 裡，誰才是最危險的分子，科學家們投入大量心力。他們發現，LDL 這個「壞膽固醇」家族並非均質，其成員有大小、密度之分，甚至帶有不同的電荷，如同各式型號的貨車與脾性各異的「駕駛」。

早在 1979 年，已有科學家提出某些帶有較強「負電性」的 LDL 分子可能與動脈粥狀硬化有關。這些帶負電的 LDL 就像特別容易「黏」在血管壁上的頑固污漬。

台灣留美科學家陳珠璜教授、楊朝諭教授及其團隊在這方面取得突破性的貢獻。他們利用一種叫做「陰離子交換層析法」的精密技術，像是用一個特殊的「電荷篩子」，依照 LDL 粒子所帶負電荷的多寡，成功將 LDL 分離成 L1 到 L5 五個主要的亞群。其中 L1 帶負電荷最少，相對溫和；而 L5 則帶有最多負電荷，電負性最強，最容易在血管中暴衝的「路怒症駕駛」。

2003 年，陳教授團隊首次從心肌梗塞患者血液中，分離並確認了 L5 的存在。他們後續多年的研究進一步證實，在急性心肌梗塞或糖尿病等高風險族群的血液中，L5 的濃度會顯著升高。

L5 的蛋白質結構很不一樣，不僅天生帶有超強負電性，還可能與其他不同的蛋白質結合，或經過「醣基化」修飾，就像在自己外面額外裝上了一些醣類分子。這些特殊的結構和性質，使 L5 成為血管中的「頭號戰犯」。

當 L5 出現時，它並非僅僅路過，而是會直接「搞破壞」：首先，L5 會直接損傷內皮細胞，讓細胞凋亡，甚至讓血管壁的通透性增加，如同在血管壁上鑿洞。接著，L5 會刺激血管壁產生發炎反應。血管壁受傷、發炎後，血液中的免疫細胞便會前來「救災」。

然而，這些免疫細胞在吞噬過多包括 L5 在內的壞東西後，會堆積在血管壁上，逐漸形成硬化斑塊，使血管日益狹窄，這便是我們常聽到的「動脈粥狀硬化」。若這些不穩定的斑塊破裂，可能引發急性血栓，直接堵死血管！若發生在供應心臟血液的冠狀動脈，就會造成心肌梗塞；若發生在腦部血管，則會導致腦中風。

L5：心血管風險評估新指標

現在，我們已明確指出 L5 才是 LDL 家族中真正的「破壞之王」。因此，是時候調整我們對膽固醇數值的看法了。現在，除了關注 LDL-C 的「總量」，我們更應該留意血液中 L5 佔所有 LDL 的「百分比」，即 L5%。

陳珠璜教授也將這項 L5 檢測觀念，從世界知名的德州心臟中心帶回台灣，並創辦了美商德州博藝社科技（HEART）。HEART 在台灣研發出嶄新科技，並在美國、歐盟、英國、加拿大、台灣取得專利許可，日本也正在申請中，希望能讓更多台灣民眾受惠於這項更精準的檢測服務。

一般來說，如果您的 L5% 數值小於 2%，通常代表心血管風險較低。但若 L5% 大於 5%，您就屬於高風險族群，建議進一步進行影像學檢查。特別是當 L5% 大於 8% 時，務必提高警覺，這可能預示著心血管疾病即將發作，或已在悄悄進展中。

對於已有心肌梗塞或中風病史的患者，定期監測 L5% 更是評估疾病復發風險的重要指標。此外，糖尿病、高血壓、高血脂、代謝症候群，以及長期吸菸者，L5% 檢測也能提供額外且有價值的風險評估參考。

隨著醫療科技逐步邁向「精準醫療」的時代，無論是癌症還是心血管疾病的防治，都不再只是單純依賴傳統的身高、體重等指標，而是進一步透過更精密的生物標記，例如特定的蛋白質或代謝物，來更準確地捕捉疾病發生前的徵兆。

您是否曾檢測過 L5% 數值，或是對這項新興的健康指標感到好奇呢？

• 文／蔡宜欣
• 雅文基金會聽語科學研究中心 助理研究員

全球耳鳴的盛行率約 10% 到 20%，最常發生在 40 至 60 歲的成人身上，且該比率有隨著年齡增長上升的趨勢（Kleinjung, 2020; Pinto, 2010）。

然而，整合過去針對兒童及青少年的研究發現，聽力正常的孩子得到耳鳴的比例在 4.7% 至 46% 不等，而聽力損失的孩子得到耳鳴的比例為 23.5% 至 62.2%，大幅高於一般聽力正常者 （Rosing, 2016）。顯然，耳鳴並非成年人的專利，我們的孩子也可能面臨耳鳴的困擾。

只有我聽得到，是「耳鳴」還是「幻聽」？

人們常混淆「耳鳴」與「幻聽」這兩者同樣都是屬於環境中不存在，但卻是自己聽得見聲音的徵狀，然而，其實二者可以從所聽見的聲音是否有所意義加以區隔。

幻聽（Auditory hallucinations）顧名思義是指出現聽的幻覺，幻聽者認為自己聽到了某種感覺真實存在的聲音，事實上聲音並不存在，而聲音的類型通常為一種或多種有意義的聲音，如：聽見有人在叫自己的名字，但事實上沒人叫我；聽見手機鈴響，但實際上手機並未有來電等。

部分偶發性幻聽是由於心理壓力所造成，若未實質影響生活品質或許暫時可以忽略。然而，若是因疾病（如：思覺失調症、躁鬱症、感官系統疾病或腦瘤等）而頻繁出現幻聽，則建議進一步就醫治療（新生精神康復會，2016）。

同樣都是聽見並不存在的聲音，耳鳴（Tinnitus）則是指聽到單調且不具意義的聲音，如：一段連續或間斷的「嗡嗡聲」、「逼逼聲」、「嘶嘶聲」、「沙沙聲」等，每個人出現耳鳴的狀況不太一致：時間從短短幾秒鐘至持續不斷，頻率從偶發的一次性至每天數次皆有可能。

揮之不去的耳鳴也可能找上孩子！

有研究指出，耳鳴並非一種疾病，而是屬於多種潛在疾病的症狀（Han et al., 2009），如：中耳炎、耳垢栓塞（impacted cerumen）或噪音暴露等，即很可能是兒少引發耳鳴的原因（Baguley, 2013; Coelho, 2007）。

一項針對 1100 位 6 歲至 16 歲的兒童及青少年的研究顯示，僅有 6.5% 的兒少會主動抱怨耳鳴，在進一步詢問之後，發現有耳鳴的兒少比例提升至 34%，這也表示大人可以透過一些問題的引導，能幫助兒少描述出耳鳴的經驗與感受，譬如：

「是否感覺到耳朵裡有噪音？」
「在什麼情況下會聽見這些噪音？」
「這些噪音像什麼樣子的聲音？」
「哪一隻耳朵會聽見聲音？」

以及請他們回想耳鳴發生的頻率和持續時間、耳鳴帶來的困擾程度等。

兒少之所以很少會主動表明自己有耳鳴，可能是他們已經習慣了長期存在的耳鳴，或者他們本身並不清楚耳鳴是一種症狀；除此之外，也可能是曾經主動提到過他們的耳鳴問題，但這些感受被大人們忽略了。（Savastano, 2002; Savastano, 2007; Savastano, Marioni, & de Filippis, 2009）。

耳鳴最常見的影響包含：焦慮、抑鬱、失眠、認知和專注力下降、語音辨識能力下降、行為或情緒問題等（Han et al., 2009; Kleinjung & Langguth, 2020），耳鳴還可能讓孩子出現煩躁、緊張、語言能力下降、學習或寫作困難等情況（Savastano, Marioni, & de Filippis, 2009），家長可以留意孩子是否會摀住／拍打／拉扯耳朵、注意力不集中，或是說「我的耳朵好吵」、「一直有聲音」等，來傳達他們聽見了不存在的聲音，若發現孩子出現這類情況，宜盡速就醫。

找出原因、及時治療，兒少耳鳴就有機會改善

雖然大部分的人遇到的耳鳴並非永久性，經過休息也可能可以改善，但若耳鳴發生的頻率過高，特別是出現其他併發症，如：頭痛、頭暈，或已經影響到生活時，建議尋求醫生的協助，找出引發耳鳴的原因和合適的改善方式。一般來說，常見的耳鳴改善策略如下（Han et al., 2009）：

一、直接降低耳鳴的強度

1. 藥物治療：服用特定藥物可以降低耳鳴強度或舒緩耳鳴所帶來的不適。
2. 電抑制（Electrical suppression）：對耳蝸進行電刺激以抑制耳鳴。

二、減緩耳鳴所帶來的困擾

1. 認知及行為治療：運用積極的思維取代消極的思維、將注意力轉移至令人愉快的事物、圖片上等方式面對耳鳴困擾。
2. 聲音治療：透過撥放自然環境音，如雨聲、瀑布聲進而減緩耳鳴者對於耳鳴的感受。
3. 配戴助聽器：亦屬於聲音治療。針對聽力損失程度較重者，透過助聽器將環境音、語音放大，藉以將注意力從耳鳴上面轉移。
4. 音樂治療：模擬出與耳鳴頻率、強度相符，但相位相反的音樂，透過音樂與耳鳴聲波的疊加，進而削弱耳鳴聲，讓耳鳴者達到減敏的效果（Liu et al., 2023）。
5. 耳鳴再訓練療法／耳鳴減敏療法（Tinnitus Retraining Therapy, TRT）：結合聆聽低頻率背景音的生理減敏，及醫生引導正向面對耳鳴的心理減敏達到治療效果。
6. 頸部、咀嚼肌的按摩與伸展：針對下顎、頸部疾病患者，透過頸部、咀嚼肌的按摩和伸展可以有效改善耳鳴。

雖然耳鳴好發於成年人，但是兒童和青少年也容易因為噪音傷害、中耳炎、耳垢栓塞等引起耳鳴，家長除了多加觀察孩子的反應，也可以透過引導的方式幫助孩子表達聽到異聲的頻率、持續時間和困擾。若孩子疑似面臨到耳鳴的困擾，建議儘早帶孩子尋求醫生的診治，以免錯過黃金治療期。

1. Kleinjung, T., & Langguth, B. (2020). Avenue for future tinnitus treatments. Otolaryngologic Clinics of North America, 53(4), 667-683.
2. Pinto, P. C. L., Sanchez, T. G., & Tomita, S. (2010). The impact of gender, age and hearing loss on tinnitus severity. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 76, 18-24.
3. Rosing, S. N., Schmidt, J. H., Wedderkopp, N., & Baguley, D. M. (2016). Prevalence of tinnitus and hyperacusis in children and adolescents: a systematic review. BMJ open, 6(6), e010596. 
4. 新生精神康復會（2016）。改變幻聽的世界。香港：香港經濟日報有限公司。
5. Han, B. I., Lee, H. W., Kim, T. Y., Lim, J. S., & Shin, K. S. (2009). Tinnitus: characteristics, causes, mechanisms, and treatments. Journal of Clinical Neurology, 5(1), 11-19. 
6. Baguley, D., McFerran, D., & Hall, D. (2013). Tinnitus. The Lancet, 382(9904), 1600-1607. 
7. Coelho, C. B., Sanchez, T. G., & Tyler, R. S. (2007). Tinnitus in children and associated risk factors. Progress in brain research, 166, 179-191.
8. Savastano, M. (2002). A protocol of study for tinnitus in childhood. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 64(1), 23-27.
9. Savastano, M. (2007). Characteristics of tinnitus in childhood. European journal of pediatrics, 166, 797-801.
10. Savastano, M., Marioni, G., & de Filippis, C. (2009). Tinnitus in children without hearing impairment. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 73, S13-S15. 
11. Liu, Y., Yang, S., Wang, Y., Hu, J., Xie, H., Ni, T., & Han, Z. (2023). Efficacy and factors influencing outcomes of customized music therapy combined with a follow-up system in chronic tinnitus patients. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 52(1), 1-11.

丈夫用來蝕刻金屬的氯化鐵（FeCl₃）遺失。罹患妄想型思覺失調症（paranoid schizophrenia），時年 47 歲的妻子，於自家公寓倒下，地板、嘴邊和身上的衣服，都有橙黃的液體。她曾數度以多種方式自殺未遂，最近有安排住院的計劃。^[1]

自殺防治專線：
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

鐵中毒

19 世紀末起，基於毒物學的迅速發展，金屬中毒的意外與刑案，已經不似過往那麼頻繁。目前急性鐵中毒的情形，較常見於吞下過量（> 20 mg/kg）鐵劑的兒童；也有些案例是孕婦攝取太多含鐵的補品。輕微鐵中毒的症狀，包括：嘔吐、腹痛、拉肚子等；嚴重的話，則會出現脫水、低血壓、代謝性酸中毒、血糖濃度波動、凝血問題，以及肝臟、腎臟、心血管和中樞神經系統的損傷。^[1]另外，氯化鐵加水而分解，也就是經過水解（hydrolysis）後，^{[1, 2]}pH 值約在 1 到 2 之間，具有腐蝕性，會傷害消化道和附近的內臟，並經由血液擴大影響的範圍。^[1]

一般急性鐵中毒的情況下，醫師可能會考慮手術取出含鐵的藥錠；^[1]或者用水或生理食鹽水沖入胃部再抽出，即洗胃（gastric lavage）；^{[1, 3]}還可以經靜脈輸注除鐵能（deferoxamine），讓它跟鐵結合，再排出體外。^{[1, 4]}不過，此個案或許是被發現時就確定死亡，原論文沒有任何關於救治的描述，而是直接從驗屍講起。^[1]

解剖驗屍

女子死後幾天，波蘭博美醫學大學（Pomeranian Medical University）的法醫系解剖驗屍：口腔黏膜跟腸胃道血栓性壞死（thrombotic necrosis）。此二處乃至周邊的心、肺、橫膈膜與肝臟，都呈現黃色。胃部清空，食物大概在毒物腐蝕體內組織的過程中，被腸胃壁和其他臟器吸收殆盡。腦部、肝臟與腎臟等內臟中，氯及鐵離子濃度很高。血液檢測排除酒精及外源非揮發性有機化合物。^[1]

普魯士藍染劑

進行組織學分析的時候，照慣例得使用蘇木紫（haematoxylin）和伊紅（eosin）兩種染劑，讓細胞和組織的結構顯現出來；^[5]而驗屍團隊在此額外採用普魯士藍（Prussian blue）染劑，促使鐵現形。^[1]細胞中的鐵，分為可溶解跟不可溶解兩種。蘇木紫和伊紅無法令可溶解的鐵蛋白（ferritin）被看見；但普魯士藍染劑會使之呈現非常淺的水藍色。而不可溶解的血鐵質（hemosiderin），碰到蘇木紫與伊紅時是金棕色；如果用普魯士藍染劑，則為藍色。^[6]

普魯士藍染劑的成份，為亞鐵氰化鉀鹽酸（potassium ferrocyanide hydrochloric acid）溶液，跟帶正電的鐵離子作用，會產生藍色的亞鐵氰化鐵（ferric ferrocyanide）。^{[7, 8]}儘管人體本來就有鐵，正常的肝臟遇上該染劑，其實看不太出變化；即使因為生病而充斥血鐵質，頂多也只有部份細胞著色；不可能像中毒時，整片湛藍。女子的內臟組織一如預期的大面積變色，而且以腸子和肝臟的最為明顯。^[1]

死因

死亡與驗屍相隔幾天，屍體除了會出現一般死後常見的變化，無疑也給予氯化鐵蔓延並穿透的時間，惡化對內臟和組織的傷害。然而綜合所有證據，以及精神病史賦予的自殺動機，法醫仍可判斷女子死於口服氯化鐵中毒，引發的急性心肺衰竭。^[1]

1. Majdanik S, Potocka-Banaś B, Glowinski S, et al. (2021) ‘Suicide by intoxication with iron (III) chloride’. Forensic Toxicology, 39, 513–517.
2. ‘5.4: Hydrolysis Reactions’. LibreTexts Chemistry, U.S.
3. ‘Stomach Pumping’. (10 JAN 2023) Cleveland Clinic, U.S.
4. Velasquez J, Wray AA. (22 MAY 2023) ‘Deferoxamine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
5. Sampias C, Rolls G. ‘H&E Staining Overview: A Guide to Best Practices’. Leica Biosystems. (Accessed on 04 SEP 2023)
6. Guindi M. (2018) ‘11 – Liver Disease in Iron Overload’. In: Practical Hepatic Pathology: a Diagnostic Approach (Second Edition). Pattern Recognition. (pp.151-165)
7. ‘All About Iron: The Colloidal Iron Stain and Prussian Blue Reaction’. (04 JUN 2021) U.S. National Society for Histotechnology.
8. Suvarna KS, Layton C, Bancroft JD. (2018) ‘Techniques for the Demonstration of Carbohydrates’. In: Bancroft’s Theory and Practice of Histological Techniques E-Book. (pp. 187-188)