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生理上沒問題,身體上卻失能:認識罕見心理疾病「轉化症」

林希陶_96
・2019/10/24 ・2450字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 563 ・九年級

轉化症(Conversion Disorder)是一個非常罕見、特別的心理疾病,他們會突然呈現出某種身體功能上的缺失,但經過詳細檢查,在生理上卻找不出任何問題。這在臨床上稱為功能性心因性缺失

找不出原因的功能缺失,「歇斯底里」的由來

過去埃及的古籍中,也曾記載類似的狀況。有幾位病人,突然出現令人費解的情形,有的是無法張開嘴巴;有的是突然看不見;有的是全身癱軟無力,只能持續臥床,無法坐起。此特別的病症多數只在女性出現,過去曾有歇斯底里的說法。

歇斯底里(Hysteria)原來的意思是「遊走的子宮」,因為子宮在身體各處遊走,而造成這些無法解釋的症狀。

此一說法當然是有問題的,但那是解剖學還未建立的時代。對於各種疾病有各式各樣不同的講法,用現今的醫學觀點去比較並無意義。歇斯底里的中文是由日文「ヒステリー」音譯而來。因為台灣曾為日本的殖民地,我們很多醫學名詞之翻譯皆由日文而來。

想要更了解「歇斯底里」,不妨看《危險療程》。圖/imdb

後來,各種戰爭中也會有相似的零星案例報告,某些士兵一早起來發現自己沒辦法走路、手沒力無法拿起槍枝、突然之間眼睛失明看不見任何東西,可以想見他們不可能被派上戰場,只能先送到大後方療養(至於佛洛依德最有名的女病人 Anna O的故事,可先看看電影《危險療程》,這裡暫且放下不談。)

確切成因不明的「轉化症」

此一病症演變至今日,在 DSM-5 中被歸類在身體症狀及相關障礙症之下。此診斷準則一開始是針對成年人所設計,但後續也可適用於兒童青少年身上。

疾病的表現通常出現在動作或感覺上的喪失,可能出現的症狀包含:偏癱、輕癱、感覺喪失、昏厥、眼盲、吞嚥困難、心因性癲癇(nonepileptic seizures 或 pseudoseizures,偽癲癇,從名字就可知道這是假的癲癇,在腦波圖上沒有異常,但是個案卻出現癲癇的外在表現)等等。

兒童可能也有轉化症的可能性,但個案太少,不容易確診。圖/pxhere

目前確切的成因不明,可能是情緒上有壓力,或曾有身體或性方面的虐待。此障礙盛行率約千分之 0.02-0.05,女性的個案數大約是男性的 2 到 3 倍¹。但在兒童族群上並未有明確的資料,主要是因為個案數太少,很難確診個案。在醫學相關期刊中,多數以個案報告(case report)的方式呈現。

小孩因為各種顯而易見疼痛或失能,求助於各種不同的門診,可能是家醫科、小兒科、神經科、復健科或兒童心智科,而難以蒐集大規模的資料。

此一疾病最為困難的地方,在於診斷的過程。這些案例通常會很明確的出現了一個外顯上的失能,但是真的推去檢查,又什麼都找不到。但下次來急診或回診,又會突然出現一個明顯不太相干的表現。之後再進行各種檢查,還是什麼都找不到。如此反覆多次,各個科別都明顯束手無策時,最後才會來到兒童心智科手上。

在我的執業生涯中,印象最深刻的小孩是這樣的(為保護個案隱私,細節經過變造,切勿對號入座):

個案在各種不同的症狀間變換,有時是頭痛、有時是頭暈、有時是雙腳發抖、有時是眼睛突然模糊、有時是複視、有時是突然一隻腳沒力。大約兩三天就會出現一次,每次持續時間約兩、三分鐘。

可以想見,我們在醫療上窮盡了各種辦法想幫助他,進行各種生理、神經學方面的檢查,但是並無特別發現。

若更深入再詢問仔細一點,會發現個案不是只有身體上的特別症狀,而是處於一個非常不利的學習環境。個案從進小學之後,就被多位同學欺負,水壺被弄壞、書本被藏起來、作業被亂丟、書包被剪壞、雨傘被折斷,甚至故意被同學捉弄、吐口水。

只要不處理這樣處境,相信這些特異的症狀只會越來越頻繁,不會改善。

轉化症與「人為障礙症」的差別:真實的失能與困難

轉化症最為特別的是,疾病症狀不是故意裝出來的,如果他們說看不見,真的就是看不見;如果他們說手沒力,就是真的一點力氣也沒有。在那個當下,是真實的存在的失能與困難。個案可能因為這樣的疾病角色獲得利益。

但如果進入意識層面,也就是刻意的取得疾病角色,獲取醫療上的關注,這是屬於人為障礙症(Factitious Disorder)。如果有意識的製造出病症,並且因為這個疾病獲得具體的金錢或利益,如免服兵役、不用工作或上學、獲得各種福利補助、保險理賠、逃避司法制裁、獲取處方籤藥物,則歸類為詐病(Malingering)的範疇(國考很愛考這一題,拿去用,不用謝)

在轉化症與人為障礙症之間,最大的不同就在於有無進入意識。這也是醫療最大的困難之所在,只能在長期監控之下,才能確信心理層面上的問題。

良好的醫病關係有助於找到協助個案的竅門。圖/wikimedia

後續之治療在臨床上是巨大的挑戰。主要是相關的研究資料過少,只有零星幾篇個案報告供參考,很難確認哪一種治療有具體效果,不管是藥物治療還是心理治療,仍有很多不明白之處²。因此,只能在大方向上努力,像是從醫病關係上著手。

建立良好的醫療同盟,才有機會改善心理狀態

若是能建立良好的治療同盟,小孩才有可能逐漸描述自己的心理狀態,並逐步使用其他的方式面對其重大的壓力來源。再者,對個案好好解釋各種檢查與身體訊號有助於治療,此方法也有助於建立醫病關係。讓個案清楚明白,即使有這些特別的失能,其神經系統還是可以正常運作。

另一方面,精密的醫療檢查技術,可以對症狀進行實證性的確認,科學性的數據與結果就明明白白擺在眼前,也會讓個案慢慢知道,假裝的歇斯底里大發作是不可能獲得任何衍伸出來的利益。

這是非常棘手的情境,若能順利找到個案的竅門,其轉化症狀才有機會可以逐漸消退。個案面對壓力的能力增加了,自然不需要這些戲劇性的缺失來告訴外界,他們正處於無法消化的痛苦之中。

參考資料

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. Allin, M., Streeruwitz, A., & Curtis, V. (2005). Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(3), 205–209.
文章難易度
林希陶_96
80 篇文章 ・ 51 位粉絲
作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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勒洛伊的女巫,集體歇斯底里症——《謎病睡美人》
麥田出版_96
・2022/12/11 ・2487字 ・閱讀時間約 5 分鐘

集體歇斯底里症(mass hysteria):一種影響特定群體的病症,典型特徵為激動、焦慮、非理性行為或信念,或其他無法解釋的症狀。

誤解、扭曲、貼標籤

大眾很容易對所謂 「集體歇斯底里症」的報導產生興趣。相關消息常以獵奇角度呈現,記錄的不是故作暈倒的做作女孩,就是突然流行的怪異行為。

事實上,不只媒體誤解和扭曲集體歇斯底里症的真實樣貌,資訊不足的醫界成員也是如此,而且後者不在少數——想想哈瓦那症候群的例子,連負責調查的資深醫學專家都不辨菽麥,將集體心因性疾病和詐病混為一談。在埃爾卡門,很多人以為只有受過創傷的人才會出現集體心因性疾病。

集體歇斯底里症的真實樣貌不易辨識。圖/Pexels

與大多數醫學問題相比,集體心因性疾病似乎更容易被陳腔濫調攻訐,也更常被早已過時的理論錯誤解讀。其中尤其顯著的問題是,人們總是認為這種病起於發病者的內在,是他們心理脆弱,但實際情況往往不是如此。

真正的集體歇斯底里症爆發與其所處的社會關係更大,遠遠大過發病者個人。

在埃爾卡門開始陸續有人發病前不久,兩個非常不一樣的社群也發生了類似事件,一個在美國,另一個在蓋亞那。雖然兩個發病族群在人口統計特徵上十分接近,都是小鎮學校的少女——兩者背後的社會驅力卻相當不同。

勒洛伊風暴

第一個案例發生在二○一一年,地點是紐約州的勒洛伊。勒洛伊中學位於曼哈頓北方三百五十英里、尼加拉瀑布東方七十英里處。它現在成了無人不曉的神經流行病爆發地,許多媒體為該病症貼上集體歇斯底里症的標籤。

集體歇斯底里症:影響特定群體的病症;特徵為激動、焦慮、非理性行為或信念,或其他無法解釋的症狀。圖/Pexels

據說最早發病的是高年級生凱蒂.克勞特伍斯特。

她學業優異,人緣極佳,還參加了啦啦隊。我第一次看到她的照片是在《紐約時報雜誌》上,印象非常深刻,因為她讓我想到柳波芙。相片裡的凱蒂和柳波芙一樣望向遠處,表情有如被全世界遺棄。不過,相片裡也看得出這個女孩活潑的一面。她穿的彩色襪子刻意不成雙,顏色鮮豔,粉紅色的房間到處都是少女風的小飾品。

我不禁好奇:是凱蒂和柳波芙的攝影師要她們別露出笑容?還是她們真的像照片上那麼憂愁?

報導說凱蒂發病於二○一一年十月。那天她睡完午覺就不由自主地出現一些小動作,也忍不住一直發出聲音,症狀類似妥瑞症。接著,她下巴抽搐,五官扭曲,身體痙攣、扭動,甚至沒來由地大叫。

凱蒂的症狀過了數星期才開始傳染,先是傳給她的啦啦隊好友瑟菈。

瑟菈的症狀幾乎和凱蒂一模一樣,在動作和發聲上出現非自願動作(tics),除此之外,她變得結巴,四肢劇烈擺動。瑟菈發作之後,這種病先在這兩名女孩的小圈子傳開,後來又傳到校內更大的人際圈。

隨著這種病的擴散,其症狀也開始改變,驗證了哈金所說的分類效應和迴圈效應。

新病人的症狀變得更猛也更重,有的女孩像解離型癲癇一樣全身抽搐,有的甚至無法走路。連凱蒂和瑟菈的症狀也出現變化:她們肌肉抽動的情形嚴重到不斷跌倒,最後不得不坐輪椅。

不過,北美這群女孩在很多方面比埃爾卡門的女孩幸運,最起碼她們都能去大型醫院看神經科;在最早發病的十二個女孩裡,十個去了水牛城的同一個神經學團隊看診。由於發病人數不算多,院方一開始沒看出病例之間的關連,也想過可能是妥瑞症,然而一旦發現此病症的傳播在交友圈之中,這個預想便不成立。

女孩們肌肉抽動的情形嚴重到不斷跌倒,最後不得不坐輪椅。圖/Envato Elements

醫療團隊澈底調查後,判斷為功能性神經症狀障礙症,為她們下了 「轉化症」的診斷。

學校嚴肅看待這場集體發作,不但請人檢查環境,也呈報疾病管制中心,紐約州衛生處也隨後介入,環境檢查沒有發現毒素或傳染物。

不被理解的功能性疾病

爆發的前三個月,事態似乎得到控制。病患家屬和平時一樣信賴醫生,也相信女兒一定會復原。

然而,二○一二年一月,當衛生處決定在學校召開說明會,讓更多人了解調查結果(在此之前,只有發病的女孩和她們的家人知道診斷詳情),事情也開始走樣,後續發展對牽涉其中的每一個人都不好。

在說明會上,衛生處向到場的家長和學生保證學校安全無虞,也隱約透露這場爆發可能與壓力有關。但他們略過細節不談,只表示這些部分受個資法保護,不能公開討論。

沒想到這番說法猶如提油救火——一方面是因為學校裡的人難以接受這個解釋,另一方面是因為很多人不知道功能性疾病的威力,不相信心理因素真的能造成如此嚴重的神經症狀。衛生處對相關資料諱莫如深的態度,更製造出不信任的氛圍。

轉化症(功能性神經症狀障礙症,FND)的診斷是一回事,家長和學生對這個診斷的認識卻是另一回事,兩者之間的落差讓傷害有了可乘之機。

在埃爾卡門, 「集體心因性疾病」的標籤帶來混亂;在勒洛伊,轉化症的診斷同樣掀起波瀾。功能性疾病或心身症的診斷經常受到誤解,類似情況在我們平日行醫時也屢屢出現。對於這種類型的疾病,大家自以為了解的東西大多是錯的。

當他們極力抗拒功能性疾病的診斷,他們抗拒的其實是對這種病早已過時的錯誤詮釋,而不是我們現今所理解的功能性疾病。

——本文摘自《謎病睡美人》,2022 年 11 月,麥田出版,未經同意請勿轉載。

麥田出版_96
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1992,麥田裡播下了種籽…… 耕耘多年,麥田在摸索中成長,然後努力使自己成為一個以人文精神為主軸的出版體。從第一本文學小說到人文、歷史、軍事、生活。麥田繼續生存、繼續成長,希圖得到眾多讀者對麥田出版的堅持認同,並成為讀者閱讀生活裡的一個重要部分。

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生理上沒問題,身體上卻失能:認識罕見心理疾病「轉化症」
林希陶_96
・2019/10/24 ・2450字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 563 ・九年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

轉化症(Conversion Disorder)是一個非常罕見、特別的心理疾病,他們會突然呈現出某種身體功能上的缺失,但經過詳細檢查,在生理上卻找不出任何問題。這在臨床上稱為功能性心因性缺失

找不出原因的功能缺失,「歇斯底里」的由來

過去埃及的古籍中,也曾記載類似的狀況。有幾位病人,突然出現令人費解的情形,有的是無法張開嘴巴;有的是突然看不見;有的是全身癱軟無力,只能持續臥床,無法坐起。此特別的病症多數只在女性出現,過去曾有歇斯底里的說法。

歇斯底里(Hysteria)原來的意思是「遊走的子宮」,因為子宮在身體各處遊走,而造成這些無法解釋的症狀。

此一說法當然是有問題的,但那是解剖學還未建立的時代。對於各種疾病有各式各樣不同的講法,用現今的醫學觀點去比較並無意義。歇斯底里的中文是由日文「ヒステリー」音譯而來。因為台灣曾為日本的殖民地,我們很多醫學名詞之翻譯皆由日文而來。

想要更了解「歇斯底里」,不妨看《危險療程》。圖/imdb

後來,各種戰爭中也會有相似的零星案例報告,某些士兵一早起來發現自己沒辦法走路、手沒力無法拿起槍枝、突然之間眼睛失明看不見任何東西,可以想見他們不可能被派上戰場,只能先送到大後方療養(至於佛洛依德最有名的女病人 Anna O的故事,可先看看電影《危險療程》,這裡暫且放下不談。)

確切成因不明的「轉化症」

此一病症演變至今日,在 DSM-5 中被歸類在身體症狀及相關障礙症之下。此診斷準則一開始是針對成年人所設計,但後續也可適用於兒童青少年身上。

疾病的表現通常出現在動作或感覺上的喪失,可能出現的症狀包含:偏癱、輕癱、感覺喪失、昏厥、眼盲、吞嚥困難、心因性癲癇(nonepileptic seizures 或 pseudoseizures,偽癲癇,從名字就可知道這是假的癲癇,在腦波圖上沒有異常,但是個案卻出現癲癇的外在表現)等等。

兒童可能也有轉化症的可能性,但個案太少,不容易確診。圖/pxhere

目前確切的成因不明,可能是情緒上有壓力,或曾有身體或性方面的虐待。此障礙盛行率約千分之 0.02-0.05,女性的個案數大約是男性的 2 到 3 倍¹。但在兒童族群上並未有明確的資料,主要是因為個案數太少,很難確診個案。在醫學相關期刊中,多數以個案報告(case report)的方式呈現。

小孩因為各種顯而易見疼痛或失能,求助於各種不同的門診,可能是家醫科、小兒科、神經科、復健科或兒童心智科,而難以蒐集大規模的資料。

此一疾病最為困難的地方,在於診斷的過程。這些案例通常會很明確的出現了一個外顯上的失能,但是真的推去檢查,又什麼都找不到。但下次來急診或回診,又會突然出現一個明顯不太相干的表現。之後再進行各種檢查,還是什麼都找不到。如此反覆多次,各個科別都明顯束手無策時,最後才會來到兒童心智科手上。

在我的執業生涯中,印象最深刻的小孩是這樣的(為保護個案隱私,細節經過變造,切勿對號入座):

個案在各種不同的症狀間變換,有時是頭痛、有時是頭暈、有時是雙腳發抖、有時是眼睛突然模糊、有時是複視、有時是突然一隻腳沒力。大約兩三天就會出現一次,每次持續時間約兩、三分鐘。

可以想見,我們在醫療上窮盡了各種辦法想幫助他,進行各種生理、神經學方面的檢查,但是並無特別發現。

若更深入再詢問仔細一點,會發現個案不是只有身體上的特別症狀,而是處於一個非常不利的學習環境。個案從進小學之後,就被多位同學欺負,水壺被弄壞、書本被藏起來、作業被亂丟、書包被剪壞、雨傘被折斷,甚至故意被同學捉弄、吐口水。

只要不處理這樣處境,相信這些特異的症狀只會越來越頻繁,不會改善。

轉化症與「人為障礙症」的差別:真實的失能與困難

轉化症最為特別的是,疾病症狀不是故意裝出來的,如果他們說看不見,真的就是看不見;如果他們說手沒力,就是真的一點力氣也沒有。在那個當下,是真實的存在的失能與困難。個案可能因為這樣的疾病角色獲得利益。

但如果進入意識層面,也就是刻意的取得疾病角色,獲取醫療上的關注,這是屬於人為障礙症(Factitious Disorder)。如果有意識的製造出病症,並且因為這個疾病獲得具體的金錢或利益,如免服兵役、不用工作或上學、獲得各種福利補助、保險理賠、逃避司法制裁、獲取處方籤藥物,則歸類為詐病(Malingering)的範疇(國考很愛考這一題,拿去用,不用謝)

在轉化症與人為障礙症之間,最大的不同就在於有無進入意識。這也是醫療最大的困難之所在,只能在長期監控之下,才能確信心理層面上的問題。

良好的醫病關係有助於找到協助個案的竅門。圖/wikimedia

後續之治療在臨床上是巨大的挑戰。主要是相關的研究資料過少,只有零星幾篇個案報告供參考,很難確認哪一種治療有具體效果,不管是藥物治療還是心理治療,仍有很多不明白之處²。因此,只能在大方向上努力,像是從醫病關係上著手。

建立良好的醫療同盟,才有機會改善心理狀態

若是能建立良好的治療同盟,小孩才有可能逐漸描述自己的心理狀態,並逐步使用其他的方式面對其重大的壓力來源。再者,對個案好好解釋各種檢查與身體訊號有助於治療,此方法也有助於建立醫病關係。讓個案清楚明白,即使有這些特別的失能,其神經系統還是可以正常運作。

另一方面,精密的醫療檢查技術,可以對症狀進行實證性的確認,科學性的數據與結果就明明白白擺在眼前,也會讓個案慢慢知道,假裝的歇斯底里大發作是不可能獲得任何衍伸出來的利益。

這是非常棘手的情境,若能順利找到個案的竅門,其轉化症狀才有機會可以逐漸消退。個案面對壓力的能力增加了,自然不需要這些戲劇性的缺失來告訴外界,他們正處於無法消化的痛苦之中。

參考資料

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. Allin, M., Streeruwitz, A., & Curtis, V. (2005). Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(3), 205–209.
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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明明身體沒問題,卻一直醒不過來?不該再被誤解的功能性神經症狀障礙——《謎病睡美人》
麥田出版_96
・2022/12/09 ・2664字 ・閱讀時間約 5 分鐘

神祕(mystery):目前仍屬祕密、不可解或未知之事。

我最早是從新聞網站讀到這個故事。當時是二○一七年末,報導的標題是:瑞典神秘怪病。

九歲女童蘇菲已形如槁木超過一年,動也不動,了無反應,不與人溝通,不吃不喝,甚至不睜開眼睛。事實上,她有很長一段時間只是靜靜躺著,似乎渾然不覺時光流逝。

該篇報導附有一張蘇菲的照片,她裹著一張粉紅毯子,背後黃色條紋的壁紙上釘著幾張孩子的塗鴉——也許是她發病前畫的;照片背景不是醫院,她躺在自家臥房床上。雖然她對外界毫無反應,但醫學檢查證明她的大腦健康無恙,掃描不但沒能解釋她為何陷入昏迷,反而顯示她沒昏迷。

醫生群對她無計可施,只好請她家人帶她返家自行照顧。她就這樣躺了數月,沒有好轉,也沒有惡化。

雖然報導標題把蘇菲的病寫得猶如無解之謎,但內文其實已透露原因。蘇菲一家原本是俄國人,遭到當地黑幫迫害,逃到瑞典尋求庇護,蘇菲曾經目睹母親被人毆打,父親被警察逮捕。他們一家逃離俄國,抵達瑞典後沒多久,蘇菲就發病。

所以醫生合理假設她的病是心理因素造成的。

醫生假設蘇菲的病是心理因素造成的。圖/Pexels

「身體為心理代言」應是不證自明

身為神經學家,我很清楚心理對於身體所能發揮的力量,也許比大多數醫生都更明白;我不時看到因為心理機制、而非身體疾病失去意識的病人。我認為這種現象一點也不罕見,甚至稱不上不尋常,許多轉介給我的病人以為自己是癲癇,但他們至少有四分之一是解離型癲癇或心身症癲癇。

這種個案為數不少,在我的執業生涯裡不算異數——來神經科求診的病人,可能有高達三分之一其實是心身症。

他們的身體症狀是真實的,也的確導致他們失能,只不過那些症狀不是疾病所致,而是心理或行為因素造成;不論麻痺、失明、頭痛、暈眩、昏迷、顫抖,還是任何一種你想得到的症狀或失能,都有可能是心身症。

而當然,心理因素不只可能引起神經問題,也可能影響身體任何一個器官,造成各式各樣的症狀,從皮疹、呼吸困難、胸痛,到心悸、膀胱問題、腹瀉、胃痙攣……幾乎無所不包。

然而,儘管這類病症隨處可見,很多人還是心存懷疑,認為它們不像其他醫療問題那麼「真實」。我承認,我不懂大家為什麼小看心理對身體的影響,因為我知道身體會以各種方式對我說話,不論我想不想聽:我的姿勢會隨心情而變;即使我不想透露對別人的觀感,一沒控制好表情就等於昭告天下。

既然內在世界會化為外在動作,說心理問題可能致病似乎並不過分。

心身症患者面臨各種真實的身體症狀。圖/Pexels

在我看來,「身體為心理代言」應該是不證自明之理,但我有種感覺,不是每個人都像我一樣,把身體變化和想法意念的關連看得這麼理所當然。所以,見到一個孩子因為極端壓力而出現僵直(catatonic)問題,大家才會如此詫異又困惑不已。

心身症必因心理創傷而起?

不過,只要想想醫生和科學家忽視心身症的歷史有多長,我們或許不會太驚訝大眾為何如此低估其威力。幾乎大半個二十世紀裡,大眾都透過佛洛伊德的眼光看神經性心身症,稱之為歇斯底里症(hysteria)或轉化症(conversion disorder)。

在佛洛伊德對這個主題的開山之作《歇斯底里症研究》一書中,他推斷癲癇、麻痺、歇斯底里所造成的各種失能,都是隱藏的心理創傷轉化為身體症狀。舉例來說,過於害怕表達想法的女性可能壓抑恐懼,以致失去語言能力。

依佛洛伊德的設想,每個症狀都能回溯到心理創傷形成的特定時刻。他的想法非常有吸引力,甚至到現在,還是有許多人(包括不少醫生)相信:只要從被壓抑的創傷和被否認的虐待切入,就足以完全解釋所有心身症。

然而,由於有些醫生堅信病人的問題在於否認尚未解決的內心衝突,而病人如果不願接受這種解釋,便正好映證了醫生的觀點,所以數十年來,「心身症必因心理創傷而起」的看法其實對醫病關係有損無益。

佛洛伊德認為,每個症狀都能回溯到心理創傷;但真的都是如此嗎?圖/Envato Elements

心身症領域的科學進展停滯,為神祕敘事留下了許多開展空間。一個人的大腦看來完全健康,怎麼可能陷入昏迷?心身症患者的神經傳導路徑明明絲毫無損,為何腿部會癱瘓?那個虛無飄渺、被稱為「心智」的東西是怎麼造成癲癇的?事實上,二十一世紀已經為回答這些問題投入大量心血。

不該再被誤解

在神經學領域,心身症已然成為顯學,相關研究迅速增加。至少在科學界,我們已經懂得更細膩地剖析心身症的成因,不再將之一味歸因於心理壓力。目前尚待努力的是,這些新知仍局限於專科醫生和病人團體之內,大眾對之依然相當陌生。

現在有人將過去稱為「歇斯底里症」的病改稱為「轉化症」,但更新、也更貼切的名稱是功能性神經症狀障礙(functional neurological disorder, FND)。

雖然大多數醫學專科仍在使用「心身症」一詞,用來指涉他們認為是心理因素所致的醫療問題,可是神經科已逐漸以「功能性」(functional)取代「心身性」(psychosomatic),傾向使用前者,是因為既點出神經系統的功能出了問題,又拿掉了經常被(錯誤)解讀成心理脆弱、甚至瘋癲的前綴詞「psych」。

「功能性」既指出這是生物性問題,又不像昔日觀點那樣假設壓力的存在。功能性一詞保持了開放性,接受情緒創傷不是心理過程影響大腦功能,甚至造成失能的唯一可能。

不論是一般醫學上的「心身症」,還是神經科的「功能性神經症狀障礙」,不但都十分常見,也都可能發展成非常嚴重的症狀。可是大家未必都能意識到這點,因為在大眾領域,它們可能被各種誤解、委婉說詞、陳腔濫調掩蓋,很難受到注意。

從媒體報導就看得出來,他們經常把功能性神經症狀障礙說成「神祕怪病」。

——本文摘自《謎病睡美人》,2022 年 11 月,麥田出版,未經同意請勿轉載。

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1992,麥田裡播下了種籽…… 耕耘多年,麥田在摸索中成長,然後努力使自己成為一個以人文精神為主軸的出版體。從第一本文學小說到人文、歷史、軍事、生活。麥田繼續生存、繼續成長,希圖得到眾多讀者對麥田出版的堅持認同,並成為讀者閱讀生活裡的一個重要部分。

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生理上沒問題,身體上卻失能:認識罕見心理疾病「轉化症」
林希陶_96
・2019/10/24 ・2450字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 563 ・九年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

轉化症(Conversion Disorder)是一個非常罕見、特別的心理疾病,他們會突然呈現出某種身體功能上的缺失,但經過詳細檢查,在生理上卻找不出任何問題。這在臨床上稱為功能性心因性缺失

找不出原因的功能缺失,「歇斯底里」的由來

過去埃及的古籍中,也曾記載類似的狀況。有幾位病人,突然出現令人費解的情形,有的是無法張開嘴巴;有的是突然看不見;有的是全身癱軟無力,只能持續臥床,無法坐起。此特別的病症多數只在女性出現,過去曾有歇斯底里的說法。

歇斯底里(Hysteria)原來的意思是「遊走的子宮」,因為子宮在身體各處遊走,而造成這些無法解釋的症狀。

此一說法當然是有問題的,但那是解剖學還未建立的時代。對於各種疾病有各式各樣不同的講法,用現今的醫學觀點去比較並無意義。歇斯底里的中文是由日文「ヒステリー」音譯而來。因為台灣曾為日本的殖民地,我們很多醫學名詞之翻譯皆由日文而來。

想要更了解「歇斯底里」,不妨看《危險療程》。圖/imdb

後來,各種戰爭中也會有相似的零星案例報告,某些士兵一早起來發現自己沒辦法走路、手沒力無法拿起槍枝、突然之間眼睛失明看不見任何東西,可以想見他們不可能被派上戰場,只能先送到大後方療養(至於佛洛依德最有名的女病人 Anna O的故事,可先看看電影《危險療程》,這裡暫且放下不談。)

確切成因不明的「轉化症」

此一病症演變至今日,在 DSM-5 中被歸類在身體症狀及相關障礙症之下。此診斷準則一開始是針對成年人所設計,但後續也可適用於兒童青少年身上。

疾病的表現通常出現在動作或感覺上的喪失,可能出現的症狀包含:偏癱、輕癱、感覺喪失、昏厥、眼盲、吞嚥困難、心因性癲癇(nonepileptic seizures 或 pseudoseizures,偽癲癇,從名字就可知道這是假的癲癇,在腦波圖上沒有異常,但是個案卻出現癲癇的外在表現)等等。

兒童可能也有轉化症的可能性,但個案太少,不容易確診。圖/pxhere

目前確切的成因不明,可能是情緒上有壓力,或曾有身體或性方面的虐待。此障礙盛行率約千分之 0.02-0.05,女性的個案數大約是男性的 2 到 3 倍¹。但在兒童族群上並未有明確的資料,主要是因為個案數太少,很難確診個案。在醫學相關期刊中,多數以個案報告(case report)的方式呈現。

小孩因為各種顯而易見疼痛或失能,求助於各種不同的門診,可能是家醫科、小兒科、神經科、復健科或兒童心智科,而難以蒐集大規模的資料。

此一疾病最為困難的地方,在於診斷的過程。這些案例通常會很明確的出現了一個外顯上的失能,但是真的推去檢查,又什麼都找不到。但下次來急診或回診,又會突然出現一個明顯不太相干的表現。之後再進行各種檢查,還是什麼都找不到。如此反覆多次,各個科別都明顯束手無策時,最後才會來到兒童心智科手上。

在我的執業生涯中,印象最深刻的小孩是這樣的(為保護個案隱私,細節經過變造,切勿對號入座):

個案在各種不同的症狀間變換,有時是頭痛、有時是頭暈、有時是雙腳發抖、有時是眼睛突然模糊、有時是複視、有時是突然一隻腳沒力。大約兩三天就會出現一次,每次持續時間約兩、三分鐘。

可以想見,我們在醫療上窮盡了各種辦法想幫助他,進行各種生理、神經學方面的檢查,但是並無特別發現。

若更深入再詢問仔細一點,會發現個案不是只有身體上的特別症狀,而是處於一個非常不利的學習環境。個案從進小學之後,就被多位同學欺負,水壺被弄壞、書本被藏起來、作業被亂丟、書包被剪壞、雨傘被折斷,甚至故意被同學捉弄、吐口水。

只要不處理這樣處境,相信這些特異的症狀只會越來越頻繁,不會改善。

轉化症與「人為障礙症」的差別:真實的失能與困難

轉化症最為特別的是,疾病症狀不是故意裝出來的,如果他們說看不見,真的就是看不見;如果他們說手沒力,就是真的一點力氣也沒有。在那個當下,是真實的存在的失能與困難。個案可能因為這樣的疾病角色獲得利益。

但如果進入意識層面,也就是刻意的取得疾病角色,獲取醫療上的關注,這是屬於人為障礙症(Factitious Disorder)。如果有意識的製造出病症,並且因為這個疾病獲得具體的金錢或利益,如免服兵役、不用工作或上學、獲得各種福利補助、保險理賠、逃避司法制裁、獲取處方籤藥物,則歸類為詐病(Malingering)的範疇(國考很愛考這一題,拿去用,不用謝)

在轉化症與人為障礙症之間,最大的不同就在於有無進入意識。這也是醫療最大的困難之所在,只能在長期監控之下,才能確信心理層面上的問題。

良好的醫病關係有助於找到協助個案的竅門。圖/wikimedia

後續之治療在臨床上是巨大的挑戰。主要是相關的研究資料過少,只有零星幾篇個案報告供參考,很難確認哪一種治療有具體效果,不管是藥物治療還是心理治療,仍有很多不明白之處²。因此,只能在大方向上努力,像是從醫病關係上著手。

建立良好的醫療同盟,才有機會改善心理狀態

若是能建立良好的治療同盟,小孩才有可能逐漸描述自己的心理狀態,並逐步使用其他的方式面對其重大的壓力來源。再者,對個案好好解釋各種檢查與身體訊號有助於治療,此方法也有助於建立醫病關係。讓個案清楚明白,即使有這些特別的失能,其神經系統還是可以正常運作。

另一方面,精密的醫療檢查技術,可以對症狀進行實證性的確認,科學性的數據與結果就明明白白擺在眼前,也會讓個案慢慢知道,假裝的歇斯底里大發作是不可能獲得任何衍伸出來的利益。

這是非常棘手的情境,若能順利找到個案的竅門,其轉化症狀才有機會可以逐漸消退。個案面對壓力的能力增加了,自然不需要這些戲劇性的缺失來告訴外界,他們正處於無法消化的痛苦之中。

參考資料

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. Allin, M., Streeruwitz, A., & Curtis, V. (2005). Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(3), 205–209.
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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盤點全球生活條件——我們需要多少能量,才能讓所有人過上體面的生活?
安比西林_96
・2021/10/01 ・2933字 ・閱讀時間約 6 分鐘

每天煩惱三餐要吃什麽、出門要怎麽穿、回家後有沒有舒適的被窩可以鑽,應該是我們大部分人的日常。然而,在社會的某些角落,「貧窮」卻可能讓人連基本生理需求都難以滿足。

要消除貧窮,免不了增加資源消耗,但全球暖化危機當前,人類又不得不展開節能減碳的行動。面對「對抗貧窮和調適氣候變遷,兩者是否相互衝突」的疑問,科學家們提出了一個直指核心的問題:我們需要多少能量,才能讓所有人過上體面的生活?

打造放諸四海皆準的人類基本福祉指標!

為了解答這個大哉問,來自國際應用系統分析研究所(IIASA)的研究者們,提出了一個新的指標——「體面生活標準」(Decent Living Standards,DLS )。它源自於基本人權與公平正義的普世理念,定義為任何人都應享有的一系列基礎物質與社會滿足要件;不論你出身何處、對好的生活有何想法,或擁有什麽訴求

這些基礎條件,可以分為五大面向:營養(Nutrient)、庇護所(Shelter)、健康(Health)、社會互動(Socialization)及可移動性(Mobility)。在食衣住行方面,除了三餐溫飽及空間大小充裕的住處外,DLS 更貼心地考慮生活的細緻之處,例如乾淨的衛浴、可以烹飪、保存食物的基礎家電,以及高緯度地區在冬、夏兩季不可或缺的溫控設備等等。DLS 也不止步於基本物質需求,更涵括一個健全生活的人應享有的醫療服務、義務教育,使用基本通訊和交通設施,以及進行社交聯繫和政治參與的權利。

「體面生活標準」所列出的指標。圖/參考資料 2

逐項列出統一化的 DLS 各面向的要求後,研究者們會根據不同國情,例如氣候、都市化程度、文化及科技經濟結構的程度,去計算各國達成這些基準的閾值能量。除了國與國的差異,在計算上,也會納入在地的城鄉差距。

舉例來説,訂定了擁有足夠空間和熱舒適的房屋通用標準後,研究者會把它換算成各地所用的不同建材,及建設與維持各類民生服務的基礎設施(如水電廠、運輸系統等)所需耗費的能量。有了 DLS 的理想標竿值,再與每個國家目前用於實現 DLS 的能源進行比較,就可估算出填補 DLS 缺口所需的能源需求。

為什麼要以「能量」衡量生活標準?

過去,我們總是以滿足生活標準的最低收入,來制定貧窮線的水平。但 DLS 作為最低限度理想生活的基準,採用的是計算能源消耗量(energy consumption)常用的單位,即千兆焦耳(Gigajoule,GJ)或十萬億焦耳(Exajoule,EJ)。一般國家的能源消耗量,都與基礎建設有關,大部分來自化學燃料的燃燒,以及水力發電、核電、風力發電、太陽能發電等。

值得注意的是,DLS 分析結果顯示,無法過上體面生活的人,數量遠比處在貧窮線底下的人來得多!這說明:現有衡量貧富的指標,跟實際情況是脫節的。以金錢收入作為生活水平的衡量單位,是預設個人能透過消費,去換取相應的生活品質。但現實中,有一大部分的人,即使收入高於貧窮門檻,現今社會所投入建設的能源,卻未必足以讓他們過上體面的生活。

因此比起以金錢為單位,DLS 由下而上(bottom-up)去推算建設和維持基本物質需求所耗費能量的模式,也許更適合作為反映人類生活品質的指標。以消耗能量為單位的 DLS 不只有物質條件,也納入社會層面的需求,因此可以為政策制定者在思考資源規劃時,提供更直接、全面的參考。

世界並不公平,尤其在所需耗費的能量上

上方柱狀圖中表示的是各區域平均人口與 DLS 之間的差距,空白間隙及其上數值越大,表示距離達至 DLS 的缺口越大。而下方光譜顯示由 0 至 1 表示體面生活至缺乏體面生活的量度,顔色越深則表示越沒有體面的生活。圖/參考資料 1

搭配各國戶口統計調查、世界銀行(World Bank)發展指標等數據,研究者推算出世界各國在不同面向上與 DLS 的差距。結果顯示,北半球的北美與歐洲,大部分人民都過著與 DLS 相距不遠的生活。然而,南方卻呈現截然不同的境況。

在撒哈拉以南的非洲國家,有超過 60% 的人口在居家、溫控、衛浴與飲用水設施上,都相當匱乏。部分南亞與太平洋地區也面臨類似困境,尤其缺少乾淨的保暖與烹飪設施。這與他們使用的傳統生質能源帶來的不良健康影響有關。此外,部分亞洲、中東、拉丁美洲地區,也存在不便取得飲用水和保暖設施等等的缺口。

那麽,要投入資源做新建設,弭平當今與未來人口與 DLS 之間的距離,我們還需要多少能量呢?研究者設定情境估算,在 2040 年前,我們總共需要 290 EJ 的累積能量——大概是如今全世界每年所消耗能量的四分之三!是的,當今世界平均所消耗的能量,其實早已超過滿足每個人 DLS 的額度。在提升生活標準的耗能中,有大半會是拿來打造適宜的居所,四分之一用以建設以公共交通為主的交通設施,而改善健康營養所需的能量,會比推動社會互動來得少。

上圖顯示 2015 年至 2040 年間,全球用以投入建設以達到 DLS 所需的累積能量。不同顏色的區塊代表不同 DLS 的面向,而區塊大小則表示其所占總能量的比例。圖/參考資料 1

如果我們能成功在 2040 年時,讓所有人都達到 DLS,那在 2050 年時達到體面生活,最終需要年均 156 EJ 的能量,其中 108 EJ 會是供南方世界所用。到時候,人類生活的耗能大抵都會用在移動、通勤上,其次是維持健康及居住品質,而投入在維持社會互動所需的能量所占比例最低。

2050 年時,用以支持全球人口達到 DLS 所需的年均能量。圖/Kikstra, et al. (2021)

另一個研究的重要發現是,由於各地的氣候、文化和交通管道不同,即使在同一套 DLS 下,有些地區就是會比其他地區耗費更多能量,才能達到相同的基準,這個能量差異甚至可達 4 倍!例如,高緯度國家會需要耗費更多能量,來維持相同舒適的室内溫度;同樣的通勤距離,公共交通覆蓋率高的國家不需太多能量就能完成,但在個人擁車率高的地區,就會產生更多耗能。

結論:消除貧窮與對抗氣候變遷不衝突

總體而言,DLS 的研究結果,在貧富懸殊與氣候正義議題上提供了新的視野,告訴我們:投入消除貧窮的能量,並不會對調適氣候變遷的行動產生威脅。現今人類社會所產生的能量,其實大都挹注在讓原本就充裕的生活更好,而非幫助仍在體面生活基準下的人。因此,各國如何在經濟成長與耗能規劃上取捨,找出更公正、有效率的資源重分配方式,才是關鍵解決之道。

參考資料

  1. Decent living gaps and energy needs around the world
  2. Decent Living Standards: Material Prerequisites for Human Wellbeing
  3. Energy requirements for decent living in India, Brazil and South Africa
  4. 让全球老百姓过上体面生活不会拖累气候减排目标
  5. How much energy do we need to achieve a decent life for all?
  6. 維基百科:貧窮門檻
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安比西林_96
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