精神個案系列：小腦病變的感覺像…騷擾？！

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

人一生中，能遇到幾個愛慕者，如此高調追求？同性戀性行為在伊斯蘭律法下，可處鞭刑、罰鍰與 20 年以下有期徒刑。^[1]這 2 名馬來西亞女子，卻干冒風險，在所不惜，分別對她瘋狂示愛。^[2]

玻璃市 Tuanku Fauziah 醫院的精神科醫師，無福消受，困擾至極。^[2]

病史

A 小姐 18 歲的時候，輕微跌跤，右側手腳便虛弱無力。在 5 名手足中排行第 2 的她，感受不到愛，認為父母偏心。^[2]兩件沒有明顯關聯的事情：無真實肇因的身體問題；以及未達重度憂鬱的心情不好，讓她被診斷為罹患伴隨轉化症狀的低落性情感疾患（dysthymic disorder with conversion symptoms）。^{[2, 3]}精神科醫師花了 1 小時為 A 小姐諮商，沒有開藥。^[2]

B 女士社經地位低落，缺乏家庭和社會支持。面對酗酒丈夫的精神與肢體虐待，她幾回過量用藥，自殺未遂。後來兩人離婚，她因 32 歲時罹患思覺失調症（schizophrenia），而喪失 9 歲兒子的監護權。服藥不確實的 B 女士，精神疾患老是復發，多次進出醫院。^[2]

自殺防治諮詢：
衛生福利部安心專線－1925
全臺生命線協談專線－1995
張老師專線－1980

追求

那次短暫的相處，令 A 小姐對精神科醫師一見鍾情。她追蹤醫師的臉書，下載數張照片。然後在臉書、微信和推特上，假冒後者建立帳號，發佈滿是愛意的影片。此外，A 小姐佯裝病患家屬，問得醫師的聯絡方式。用超過 10 個不同的手機號碼，每週猛灌大量的訊息和未接來電。^[2]

起先她談及生活和情感的困境；後來逐漸以威脅來換取關注。自稱病情惡化，有幻聽與自殘等症狀，卻堅決不就診。接著，內容竟變成指控父母家暴，逼得當地社福單位介入。他們發現 A 小姐用兩個門號，撥打政府的求助熱線，編造故事。假通報的案件，最終在詳盡的調查、驗傷，以及訪談家長後了結。^[2]

B 女士也是首次見面，便一往情深。當時離診斷出思覺失調症，已有三年之久，受妄想（delusions）和幻覺（hallucinations）纏身：以為被人控制迫害；「聽見」不存在的話語；甚至不知從哪生出與醫師交媾的「觸覺」體驗。她將醫師比做天神，覺得兩人命定要成為知己，而且來生當對方轉世為男人，她們終將結合。秉持著這般信念，B 女士不僅跟蹤人家，還贈與情書、禮物、糖果以及豪華的情人節花束。^[2]

戀愛妄想症

戀愛妄想症（erotomania）又譯「情愛妄想症」，有個逗趣綽號叫「老女僕的瘋狂」（old maid’s insanity）；還有以法國醫師Gatian de Clérambault （1872–1934）為名的別稱──「克雷宏波症候群」（de Clerambault’s syndrome）。^{[2, 4]}

每 10 萬人裡，只有 1 至 3 名會產生妄想；其中戀愛妄想的患者又更少，多以女性為主。^{[2, 4, 5]}而同性的戀愛妄想個案，則是不分男女都相當稀罕，難免被拿來投稿學術期刊。^{[2, 4]}上述兩名病患的行為雖然稍有差異，但發病脈絡高度相似。她們都自顧自地熱烈單戀，窮盡騷擾之所能，還以為人家也情投意合。作為一種克服極度空虛的調節機制，患者通常傾向追求社經地位較高，卻不熟識的對象。一面之緣或素昧平生，也能愛得痴狂入迷，死心塌地。^[2]

研究指出，典型的戀愛妄想症患者，多半缺乏魅力或性愛經驗，且從未建立有意義的情侶關係。^[4]病因方面的理論與假說，目前包括：大腦結構異常；多巴胺與血清素濃度失衡；以及環境、身心、藥物多方交互作用等。^{[2, 4]}

治療

這名馬來西亞醫師，僅想維持專業的醫病關係。當然做不到的時候，最輕易的解方，就是轉診給別人。然而，這未必有助於療效。A 小姐在醫師向警方通報跟蹤案件後，開始由其他醫師負責。及至 2021 年，她已經看過3個精神科醫師。從愛吃不吃的口服藥劑，換成每月穩定施打的長效肌肉注射，她依然沒有病識感。儘管不再試圖與第一個醫師聯繫，A 小姐始終堅信對方深愛著她。另一邊，醫師勉為其難地承諾 B 女士，繼續為她診療。B 女士於是同意接受注射。不過，一旦症狀改善，她就開始錯過門診，毛病三兩下便又再犯。^[2]

參考資料

1. Bloom LB. (25 NOV 2019) ‘20 Most Dangerous Places For Gay Travelers (And The 5 Safest)’. Forbes.
2. Jamaluddin R. (2021) ‘Same Gender Erotomania: When the Psychiatrist Became the Delusional Theme—A Case Report and Literature Review’. Case Reports in Psychiatry, 7463272.
3. ‘Conversion Disorder’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 20 JAN 2023)
4. Valadas MTTRT, Bravo LEA. (2020) ‘De Clérambault’s syndrome revisited: a case report of Erotomania in a male’. BMC Psychiatry, 20, 516.
5. González-Rodríguez A, Esteve M, Álvarez A, et al. (2019) ‘What We Know and Still Need to Know about Gender Aspects of Delusional Disorder: A Narrative Review of Recent Work’. Journal of Psychiatry and Brain Science, 4:e190009.

修長的雙耳、無辜的眼神、強勁的後肢、柔順的絨毛、蓬鬆的短尾，以及鼓起的腮幫子…他都沒有。但是止不住的口部運動，仍使他像極了嚼草的兔子。^[1]他不可愛，應該說現在可愛不起來。這不全然基於中年大叔的外型，更因為那藥物副作用所帶來的無奈。

雙極性疾患

還是個 20 歲青春少年兄的時候，他有陣子心情緊張，睡眠需求銳減，出現視聽幻覺以及關係妄想（referential delusions）。^[1]深信一些隨機遇上的事物，跟自己有特定關係。^[2]當時的醫師診斷他處於雙極性疾患（舊稱「躁鬱症」；bipolar disorder）的躁期（manic episode）。從此他屢次住院，接受各式治療。二十年來，總共經歷 8 次躁期；與 2 次狀況相反，情緒低落的鬱期（depressive episodes），更在墜至谷底時試圖自殺。^[1]

40 歲那年，他又陷入躁期：具攻擊性、亢奮少睡、躁動不寧、被害妄想，並且無法控制心中怒火。住進土耳其科尼亞研究暨訓練醫院（Konya Research and Training Hospital）前，他理應每日服用情緒穩定劑lamotrigine和valproic acid，以及抗精神病藥物risperidone。然而最末項，卻被他自行停藥。醫師決定保留前二者，再加上口服的抗精神病藥物aripiprazole，稍後又將其改為同成份的長效型肌肉注射。^[1]

Aripiprazole

Aripiprazole（阿立哌唑；商品名：Abilify、安立復）是第二代抗精神病藥物，主要用於思覺失調症（schizophrenia）與雙極性疾患；也能治療泛自閉症障礙（autistic spectrum disorder）、重度憂鬱症（major depressive disorder）以及妥瑞症（Tourette syndrome）。^{[3, 4]}療效來自對多巴胺和血清素受器的作用，能降低精神科住院機率。比起第一代以及其他第二代的抗精神病藥物，aripiprazole比較不會在運動和代謝方面，造成副作用；^[4]也不容易因為阻斷多巴胺受器，而導致肢體不受控制的錐體外症狀（extrapyramidal symptoms，簡稱EPS）。^{[4, 5]}

在採用肌肉注射前，必須先口服同成份的藥物，建立耐受性（tolerability）。^[4]確保病患於可容忍的副作用範圍內，安全地獲得療效。這對將來長期使用此藥的成功與否至關重要。^[6]從口服轉換至注射的頭14天，仍得持續使用口服藥物。在施打第一劑aripiprazole後，約 5 至 7 日左右，藥物會達到最高血漿濃度。 ^[4]

兔子症候群

打完那劑aripiprazole的一個月後，男子的嘴巴不由自主，又開又閉，速度之快，猶如忙碌進食的兔子。^[1]

兔子症候群（rabbit syndrome）首見於 1972 年，是一種罕見的錐體外症狀。^{[1, 7]}通常是第一代抗精神病藥物所致；不過偶有第二代的案例出現。^{[1, 8]}整體來說，影響約 1.5 至 4.4% 的抗精神病藥物使用者。^[9]病患嘴巴的肌肉會以每秒 4 到 6 次，也就是平均 5 赫茲（Hz）的頻率，規律地垂直運動，神似兔子咀嚼。^{[1, 7, 9, 10]}嘴唇開闔時，多少會發出「啵、啵」聲。^[10]此症不涉及舌頭，^{[8, 10]}亦不妨礙口語溝通，甚至在講話時會暫時消失。（請見下方影片。）^[9]

治療雙極性疾患固然重要，也不能放任惱人的副作用不管。醫師逐漸減少男子 aripiprazole 的劑量，直到完全停用。^[1]同時，開立對付動作障礙疾病的抗膽鹼藥物 biperiden，以及能鎮靜神經的苯二氮平類藥物 diazepam，讓他每日服用。^{[1, 11, 12]}花了二個月的時間，兔子症候群的症狀才完全消失。

參考資料

1. ‘11th International Congress on Psychopharmacology & 7th International Symposium on Child and Adolescent Psychopharmacology’. (2019) Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 29:sup1, 129-263.
2. Startup M, Startup S. (2005) ‘On two kinds of delusion of reference’. Psychiatry Research, 15;137(1-2):87-92.
3. ‘Aripiprazole’. (15 JAN 2022) MedlinePlus.
4. Gettu N, Saadabadi A. (21 MAY 2022) ‘Aripiprazole’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
5. D’Souza RS, Hooten WM. (01 AUG 2022) ‘Extrapyramidal Symptoms’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
6. Stanulović V, Hodolic M, Mitsikostas DD, et al. (2022) ‘Drug tolerability: How much ambiguity can be tolerated? A systematic review of the assessment of tolerability in clinical studies’. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(2):551-565.
7. Rissardo JP, Caprara ALF. (2020) ‘Cinnarizine- and flunarizine-associated movement disorder: a literature review’. The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery, 56, 61.
8. Gundogmus I, Tekin S, Tasdelen Kul A, et al. (2022). ‘Amisulpride-induced late-onset rabbit syndrome: Case report and literature review’. European Psychiatry, 65(S1), S712-S712.
9. Aniello MS, Altomare S, Difazio P, et al. (2021) ‘Functional Rabbit Syndrome: A Case Report’. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 11(1):56.
10. Catena Dell’Osso M, Fagiolini A, Ducci F, et al. (2007) ‘Newer antipsychotics and the rabbit syndrome’. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3, 6.
11. U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (20 JUL 2017) ‘Biperiden’. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury.
12. Dhaliwal JS, Rosani A, Saadabadi A. (03 SEP 2022) ‘Diazepam’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

劃破永恆寂靜的話語，帶來前所未有的震撼。生平第一次，他體會到「聽覺」的概念：不靠字幕，沒有手語，直接收到電視播報員傳達的訊息。他並未欣喜若狂，感謝天降奇蹟，反而警覺不對勁。那個「聲音」以語言的形式，浮現在腦海裡，竟然未曾經過耳朵。^[1]

電視播報員問他：「你在幹嘛？」^[1]

憂鬱症

天生失聰的日本男子，21 歲罹患憂鬱症（depression）。^[1]儘管此疾患的汙名化，阻礙近六成的病人尋求醫療協助；^[2]他沒有排斥專業介入，還服用了抗憂鬱劑 paroxetine，增加腦內血清素濃度，使病況獲得改善。^{[1, 3]}只是好景不常，幾逢事業或情場失利，男子便又陷入低潮。^[1]

精神病性重度憂鬱症

29 歲時，他萌生被陌生女子性騷擾的妄想（delusions）。明明沒有的事情，男子卻深信不疑。30 歲那年，開始「聽到」有人「媽咪～媽咪～」地嚷嚷，以及電視播報員對他說話。原有的憂鬱和新添的症狀，令他主動就診。醫師判斷是精神病性重度憂鬱症（psychotic major depression），並將第二代抗精神病藥劑risperidone加入男子的常規藥物，長期使用。如此，安度 7 年。^[1]

思覺失調症

37 歲時，舊疾復發。^[1]Risperidone 的劑量為此提高，鎮靜效果變得太強，於是以同為最常用第二代抗精神病藥劑的aripiprazole頂替。^{[1, 4]}偏偏換藥後，幻聽愈加嚴峻，語句包括：「極道夫人問他要不要當朋友」，還有「黑道份子猛力砸桌」等。病情變化至此，男子倒是憂鬱不再，診斷更新為思覺失調症（schizophrenia）。^[1]

每 1,000 人裡，平均有 1 至 3 名生來就沒有聽覺；而在學會說話前便已經耳聾的思覺失調病患中，約有一半都有語言性幻聽（auditory verbal hallucination）。就像這個日本男子的經驗，那些聲音不是真實存在，也未曾從耳朵傳進來，但擺明以語言的型態呈現在腦子裡。不同於思考迴響（thought echo），話語的內容並非覆述想過的事情；而是好像別人傳達過來的訊息。由於是腦袋裡負責語言的區域出了狀況，所以無論實際上有無聽覺能力，思覺失調症的患者都可能會產生語言性幻聽。^[1]

眼見幻聽惡化，醫師一邊調升 aripiprazole 的用量，力挽狂瀾；一邊隨男子的情緒好轉，逐漸減除他的 paroxetine。^[1]停止施用超過 6 週的抗憂鬱劑時，多數都得緩慢進行，否則容易引發戒斷症候群（withdrawal syndromes）。^[5]在同為選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，簡稱SSRI）的抗憂鬱藥物中，paroxetine 的情形尤其顯著。若操之過急，病患可能會暈眩、疲累、噁心、嘔吐、頭疼、發燒、畏寒、焦慮、躁動，甚至從自我解離而去人格化（depersonalisation）。^{[3, 6]}

性功能障礙

最後，還是只有原先的抗精神病藥物，治得了男子的幻聽。^[1]不過，risperidone 會使泌乳激素（prolactin）在血液中的濃度上升，造成高泌乳素血症（hyperprolactinemia），進而導致性功能障礙。^[7] 8個月後，男子受夠了副作用，自行停藥。可想而知，幻聽等毛病又逼他就醫。這次投以第二代抗精神病藥物olanzapine，花一個月左右穩定病情。出院後的兩年間，男子持續用藥，症狀不再發生。^[1]

有鑑於耳聾幻聽的案例報告較為罕見，奈良五条山病院（Gojouyama Hospital）的醫師取得男子同意，在期刊上分享其艱辛的抗病歷程，並藉機呼籲手語傳譯以及書面溝通，對聽障病患的重要性。^[1]

參考資料

1. Matsumoto Y, Ayani N, Kitabayashi Y, et al. (2022) ‘Longitudinal Course of Illness in Congenitally Deaf Patient with Auditory Verbal Hallucination’. Case Reports in Psychiatry, 7426850.
2. Chand SP, Arif H. (18 JUL 2022) ‘Depression’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. Shrestha P, Fariba KA, Abdijadid S. (19 JUL 2022) ‘Paroxetine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
4. Vázquez-Bourgon J, Ortiz-García de la Foz V, Gómez-Revuelta M, et al. (2022) ‘Aripiprazole and Risperidone Present Comparable Long-Term Metabolic Profiles: Data From a Pragmatic Randomized Controlled Trial in Drug-Naïve First-Episode Psychosis’. International Journal of Neuropsychopharmacology, 25 (10): 795-806.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. (01 JUN 2016) ‘Switching and stopping antidepressants’. NPS MedicineWise.
6. Merck & Co., Inc. (SEP 2022) ‘Depersonalization/Derealization Disorder’. MSD Manual Professional Version.
7. Martínez-Giner G, Giménez-De Llano E, Romero-Rubio D, et al. (2022) ‘Sexual dysfunction in people treated with long-acting injectable antipsychotics in monotherapy or polypharmacy: a naturalistic study’. International Journal of Mental Health Nursing, 31 (3): 576-590.