局部麻醉及古柯鹼

李先生是位「末期腎病變」（俗稱的尿毒症）的患者，最近這半年來，因為他手上用以「血液透析」（俗稱的洗腎）的動靜脈瘻管老是出問題，已反覆接受了我三次的外科手術治療。

這類手術的原因通常是來自動靜脈瘻管的老舊以及使用頻繁而造成（一年大概要接受三百六十次以上的穿刺）。外科醫師經常要將沒有搏過的動靜脈瘻管切開，將其中的血栓盡量清除乾淨，除此之外，大部分的病人還得在之後接受汽球擴張術──將動靜脈瘻管裡引發栓塞的狹窄部位用汽球擴大，避免栓塞再度發生。

動靜脈瘻管示意圖。圖／By BruceBlaus. “Blausen gallery 2014″. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762. – Own work, CC BY 3.0, wikipedia.

聽起來這樣的手術似乎很恐怖，但是熟練的外科醫師通常只要在「局部麻醉」的幫忙下就可以完成，並不需要繁瑣的氣管內插管及全身麻醉的輔助。

不過，替李先生手術卻令我印象十分鮮明及深刻。

李先生是一位十分緊張又非常怕痛的病人，每次在施打局部麻醉前，不只他的呼吸會急促，心跳會加快，監測器上的血壓更會不正常飆高，尤其奇怪的是，我還可以在他的皮膚上看到泛起的「雞皮疙瘩」，不過這都不是最恐怖的。

當我把針頭扎進他的皮膚時，我可以看到電影【驚聲尖叫】裡的場景──歇斯底里的叫喊，加上類似痙攣的身體抖動。還好手術室的燈光一直非常明亮穩定，沒有閃爍不定，否則你一定會以為我是「開膛手傑克」或是「疤面煞星」。

如果你以為這是手術中最慘烈的部分，那你可就錯了。替李先生手術令我印象最深刻的部分並非他有如「鬼哭神號」般的叫聲及悲壯的場面，而是他對於接受局部麻醉的用量及代謝速率。

通常外科醫師只要幾Ｃ.Ｃ.的局部麻醉劑就可以讓病患接受無痛的小範圍手術，而且它的效用可以持續一個小時以上。但是要割開李先生的皮膚需要用到平常人二到三倍的藥劑，不只如此，我發現不到一刻鐘的工夫，它的功用就慢慢失去效力。

麻醉醫師。圖／By U.S. Navy photo by Photographer’s Mate 2nd Class Jeffrey Russell, Public Domain, wikipedia.

第一次替李先生做手術時我還不明就裡，以為是糊塗的護理人員誤把「生理食鹽水」遞給我當麻醉劑使用，為此竟然還賞給她幾個白眼。直到我後來親自抽取麻醉藥注射時，才驚覺箇中蹊蹺，知道我錯怪了別人。

仔細詢問李先生之後，才知道他為了減低動靜脈瘻管的針扎之痛，接受洗腎這十幾年的光景，每次洗腎前，他都會在下針部位塗上一層厚厚的止痛軟膏。因此，局部麻醉對他而言已逐漸失去應有的效力，以至於他需要更高的劑量才能達到和一般人相同的效價。

李先生的情形在藥理學上稱為「Tolerance」，意即他對局部麻醉的「耐受性」已經增加，如果要達到常人一樣的藥效，他使用的劑量會比較高，而且代謝的時間也相對較快。

聽到我這樣的解釋你可能會覺得似曾相識，好像在哪裡看到相同的狀況？假設你腦筋動得快，沒錯，就是「毒蟲」的身上可以發現。對藥物的「耐受性」增加是「成癮（Addiction）」的必要條件之一，不過是否有「成癮」或「濫用（Abuse）」，還要觀察使用者對該藥物是否有所謂「依賴性（dependency）」的情形來決定。

「蘇醫師，我對局部麻醉是否上癮了？」在第三次替李先生手術時，他終於忍不住問我了。

「不是啦！你這是長期使用局部麻醉軟膏的結果，造成你對它的代謝速度增加，如果你試著少用點，那慢慢就不會有這種情況發生……」

我一面手術一面安撫李先生，深怕有什麼不得體的言論刺激到他。原本要向他講個有關「局部麻醉」的歷史故事，但最後還是忍了下來──因為他生性緊張，如果聽到我說的故事而會錯意，那豈不又製造了另一個恐慌。

會有這樣的想法不是空穴來風，現今使用的局部麻醉劑叫「Lidocaine」，是在一九五○年代左右合成的藥劑，目的是在取代惡名昭彰的「古柯鹼（Cocaine）」。因為在十九世紀末期開始，從古柯葉提煉出的古柯鹼一直都是外科醫師在做局部手術時的最愛，直到它的副作用造成惱人的藥物成癮與濫用之後，它才被列為禁藥不准使用。

為何古柯鹼能夠成為外科手術中「局部麻醉」的寵兒？如果想追根究底，就不得不在歷史的事件裡去看它崛起的經過，你會發現，它是兩位名醫推波助瀾的結果，而且也很不幸，這兩位名醫最後都成為古柯鹼的愛好者，以及毒品濫用的犧牲者。

古柯鹼是古柯葉的萃取物，它是南美洲特有的植物。雖然人類的考古發現，在五千年前的厄瓜多爾地區已有人類使用它的證據，但書面的相關文獻卻要等到「大航海時代」，哥倫布等探險家登陸美洲之後才陸續出現。

在西班牙的法蘭西斯可‧皮羅（Francisco Pizarro’s）征服印加帝國之前（約西元一五三三年），僅有零星的書信往來敘述到有關南美洲土著使用古柯葉的紀錄。最先提到古柯葉的人是跟隨西班牙探險家阿隆索‧德‧奧赫達（Alonso de Ojeda）造訪南美洲的旅遊作家Florentine Amerigo Vespucci。他發現在今天委內瑞拉的瑪格麗特島（Island of Margarita）上的土著嚼食含有某種白色粉末的樹葉（據信這就古柯葉及貝殼粉調製的碳酸鈣，原理似乎和今天在臺彎嚼食檳榔的人要加石灰一樣，以增強檳榔提神的效用），只不過他沒有提到古柯葉的效用。

當然之後也有Pedro de Gasca及 Pedro Cieza de Leon兩人在書信中提到上述相同的情況，不過都不約而同提到了更生動的描述──他們發覺土著在嚼食了這種神奇的樹葉之後，不僅不會感到飢餓，力量也會變強，顯得更有男子氣概。

在印加帝國滅亡之後，古柯葉的祕密才似乎有更多人做詳盡的紀錄，甚至當時兩位有名的醫師Nicolas Bautista Mondares Alfaro和Francisco Hernandez（西班牙皇帝菲利浦二世的御醫）將古柯葉及其種子帶回西班牙研究。

為什麼在印加帝國滅亡之後，研究古柯葉的人才逐漸多了起來？根據史學家的說法，原來嚼食古柯葉在印加帝國是貴族才能享用的特權，一般的民眾並沒有這樣的「福利」，直到帝國滅亡之後古柯葉在平民之間才流傳開來，讓外來客容易見識這種神奇的植物。

可惜十六世紀以降對於古柯葉的研究都只是皮毛，除了發覺它有提神及止痛的功能之外，並沒有人從事更深入的研究，以致對於它的了解停滯不前，直到在一八六○左右，它的主要成分「古柯鹼」被德國生化學家Albert Niemann萃取出來後才逐漸改變。

古柯鹼被萃取之後，相關的麻醉作用研究多止於動物實驗，但很快人們就發現，古柯鹼是種很棒的提神劑，可以加在精油、噴鼻液（止牙痛滴劑，如圖一）、酒類（如圖二）及鼻菸裡，甚至早期的可口可樂的處方中含有微量古柯鹼。一般民眾都在討論使用它之後產生的「超能力」，以及它神奇地治療感冒、減輕鼻塞及令精神愉悅的神奇功能。

至於古柯鹼能應用於醫療的局部麻醉，還要拜心理學大師佛洛依德向眼科醫師卡爾‧柯勒（Carl Koller）的建議。因為他發現此藥可以引起黏膜麻痺的效果，所以將此發現分享給柯勒。

柯勒接受了佛洛依德的建議，成功完成了幾次利用古柯鹼做為局部麻醉的眼科手術，並且在一八八四年九月十五的海德堡眼科大會中發表，至此柯勒逐漸蜚聲國際，讓其他科醫師開始也跟著使用古柯鹼溶液做為局部手術的麻醉藥。

這股風潮很快吹到美國，結果美國外科界的傳奇人物霍斯德醫師，也就是約翰霍普金斯醫院的外科創辦人，跟著開始對它的廣泛研究。

精通神經解剖的霍斯德首先在數十個醫學院學生身上展開測試，有系統地在手臂、腿、臉的神經上注射，成功地讓這些被神經支配的部位造成麻木感，失去痛覺。不過他同時也發現，高濃度的古柯鹼會有令人發昏、意識迷惑、盜汗、瞳孔放大等等副作用，因此他也藉此調低濃度，以達到最大的麻醉效果，讓它和副作用之間取得平衡。

不斷測試與實驗讓霍斯德累積相當多的經驗，使得他能夠用比別人濃度低的古柯鹼溶液做局部麻醉，完成了上千例的門診手術。同時他更難能可貴指導了牙齒醫師在口腔附近的神經節施打局部麻醉，讓牙科的處置不需用在乙醚或笑氣等等的全身麻醉下施行，避免了它們造成不適的術後難過症狀。

故事寫到這裡必須要有個中斷，因為鑑於古柯鹼有害人體的副作用，以及無數人因為它造成的「濫用」情形，美國政府不得不在一九一四年將古柯鹼列為禁藥，同時禁止它在醫療上使用，才將局部麻醉的研究打回原形，直到Lidocaine被合成後，才又開始了另一個新紀元。

同時，令人洩氣的是，「古柯鹼使用的提倡者」佛洛依德，以及在局部麻醉上使用古柯鹼很有心得的霍斯德醫師，兩人因為捨不得古柯鹼帶來的欣快感，雙雙變成毒蟲，終身毒癮纏身，無法自拔。

你是否也被嚇出一身冷汗？相信你一定了解我為何不敢把上述的故事講給李先生聽，我可不敢想像，他會錯意的時候，恐怕又會有驚聲尖叫跳下手術檯、落荒而逃的情形發生！