精神個案系列：麻醉醒來講外語？！

骨科病患術後要接受的止痛劑 metamizole 與 piritramide，通常會被加入生理食鹽水中，然後接上電子幫浦，精準控制經靜脈輸進體內的速度。袋裝生理食鹽水的外觀，跟每袋 200 ml，濃度 0.2%（400 mg/bag）的麻醉劑 ropivacaine 溶液相仿。在那個工作量高、時間緊迫、人力不足的夜班，一名護理人員匆忙間抓錯數包。她沒使用幫浦，又未記錄確切的給藥時間，疑似總共影響 7 人。^[1]

局部麻醉劑 ropivacaine

局部麻醉劑 ropivacaine 是一種長效型的醯胺類（amide）藥物，能抑制局部的感覺神經傳導，又不會使人失去意識。當初是開發來替代同類，但心毒性較高的 bupivacaine，幾乎未曾導致死亡案例。從硬膜外給藥時，末端排除半衰期約 5 至 7 個鐘頭；若是經過靜脈，則是 2 小時。在正確使用的情形下，耐受性高，副作用少，可以舒緩兒童和成人的術後疼痛。如果經靜脈輸注卻意外中毒，中樞神經系統的症狀 2 至 8 分鐘內就會出現，比心血管要早。常見的副作用包括：暈眩、發音障礙、視聽覺干擾、口部周圍麻痺、皮膚刺痛等感覺異常，以及肌肉抽搐或僵硬等。另外，也有噁心、嘔吐、尿液滯留和心跳遲緩等案例。^[1]

倖存者

當晚可能受害的 7 名病患，年齡介於 56 到 83 歲之間：2 人身亡；而 5 個倖存者中，有 1 個不曉得用了何種溶液。德國烏姆大學附設醫院（Universitätsklinikum Ulm）的法醫機構，以塑膠容器盛裝 5 名倖存者的血液及尿液檢體，保存於 4 °C 的溫度直到化驗。檢察官要求篩驗所有檢體內，有無毒品、藥物和酒精。^[1]

前 4 名倖存者的尿跟血，含止痛劑 metamizole 和誤用的麻醉劑 ropivacaine；而另一個止痛藥 piritramide，只出現在尿裡。他們之中有 2 人心跳過速、噁心、發麻、皮膚刺痛，甚至瀕死。所幸與其他人一起吊生理食鹽水點滴，並接受密切觀察後，都平安出院。至於那個處境不明的病患，本身無任何症狀，又僅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代謝物，推測來自前一天的手術，應該沒有被輸注錯誤的溶液。^[1]

驗屍

驗屍於事件發生後的隔天進行：死者之一為 78 歲男性，167 公分高，81 公斤重，幾天前入院換髖關節。右手肘內側和左手背，有靜脈注射的針孔。顱內壓稍高；肺部出血且水腫；膀胱積滿尿液；心臟肥大；冠狀動脈硬化；主動脈瓣膜硬化；右邊腎臟有未擴散的腫瘤。^[1]

另一位是 62 歲的女性，高 156 公分，重 69 公斤，有背痛的毛病，且罹患轉移到胸椎的乳房腫瘤。她雙肘內側均有針孔；肝臟纖維化；而其他的症狀與男性死者雷同：顱內壓力過高；肺部出血又水腫；以及冠狀動脈硬化。^[1]

法醫無法單從上述解剖的發現判斷死因，還得做毒理學分析：基於死後再分佈（postmortem redistribution），ropivacaine 及其主要代謝物在心臟中的濃度，比周邊血液高。不過，整體而言，結果與那 4 個被給錯藥的倖存者相似，而且周邊血液中 ropivacaine 的濃度，比他們還更高。因此，檢察官認為證據足夠，無需進行組織學等其他檢驗。^[1]

判決

針對這起不幸事件，醫院決定實施強制性在職護理訓練課程，並於 ropivacaine 的包裝上增添標示。法庭則認定該護理人員，應對 2 起過失殺人，以及 3 起過失傷害負責，判決她緩刑 1 年，但須繳罰金。事後烏姆大學法醫系的驗屍團隊，在 2021 年的《法醫毒理學》（Forensic Toxicology）期刊上指出：由於此案靜脈輸注 ropivacaine 的劑量相同，除了每個人血液裡會跟藥物結合的蛋白質濃度迥異，點滴速度的差別，很可能是造成有些病患死亡，而其他人倖存的原因。所以在一般非誤用的時候，也應注意放緩，並透過幫浦精準控制。^[1]然而，在安全考量方面，不知為何他們完全沒有提及，施以經靜脈藥物與危險藥品，最好由兩個護理人員確認，這種廣為採納的預防措施。^[2]

參考資料

1. Winkler M, Alt A, Dietzsch S, et al. (2021) ‘Two fatal and four surviving cases after accidental infusion of ropivacaine’. Forensic Toxicology, 39, 506–512.
2. Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al. (2020) ‘Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review’. BMJ Quality & Safety, 29(7):595-603.

約莫 30 年前，家庭經濟艱困，這名新加坡華人婦女選擇墮胎。固然有丈夫支持，仍深感愧疚羞恥。術後，她「聽到」誦經，並「看見」床舖上腐屍橫臥。^[1]

症狀再現

2017 年，婦人覺得整週被惡靈騷擾，腎臟切除術（nephrectomy）只得延期。後來在 2018 年的手術期間和之後，她分別接受兩種鴉片類藥物（opioids）止痛，卻導致不由自主的過動症狀。同時，繚繞的梵音與陳列的死屍，再次出現長達一個禮拜。她的腦電波圖及腦部核磁共振結果正常。投以具鎮靜效果的苯二氮平類藥物（benzodiazepines），兩週後外顯症狀消失並出院，但繼續用藥。此外，她術後情緒低落，有輕生的念頭，被診斷為重度憂鬱症（major depressive disorder），因此吃了兩年的選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors）。^[1]

自殺防治專線：
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

2021 年，雷同的非自主性症狀重現：每日 2、3 回，胸口一股寒氣朝四肢擴散，再轉成刺痛。又哭又笑，尖叫、顫抖，手舞足蹈。幾分鐘至 1 小時下來，發汗疲憊。時年 62 歲的婦人，不禁憂心未來的日子如何是好。^[1]

4天後，在新加坡中央醫院（Singapore General Hospital）的急診室裡，婦人再次發作。肌肉注射一劑抗精神病藥物，沒幾分鐘，她就坐直身子，為自己的行為道歉。然而問診未及 10 分鐘，便再度失控。這回經靜脈打了苯二氮平類藥物，數分鐘內，又恢復鎮靜。^[1]

鑑別診斷

負責診療此婦人的精神科醫師認為，如果一個人著魔般地附體出神（possession trance），就要從心理諮商和心理治療，瞭解壓力來源，並學習調適；倘若罹患恐慌症（panic disorder），則可以再加上投藥。第一線的藥物，正是她之前手術後服用的選擇性血清素再吸收抑制劑，還有苯二氮平類藥物。理論說來簡單，偏偏兩種精神狀態，均會在壓力下的生氣和挫折時被觸發，症狀又有相似之處，診斷可得仔細鑑別。^[1][註]

恐慌症

剛入院時，婦人的生命徵象、血液、腦部斷層掃描、腦電波圖、神經功能；以及外表、情緒、表情、行為、言語、思考和感知等，精神狀態檢查（mental state examination）的項目都正常。不過住院期間，她已被病症折磨到想自盡。婦人告訴醫師，這些異狀起因於惡靈纏身。^[1]

在新加坡，22% 的華裔精神病患，將違常的思維與舉止，歸咎靈異附體：其中 40% 幻聽；32.7% 幻視。所以就是來者自稱能聽天音、見鬼神，精神科醫師想必都如禪佛入定，處變不驚。何況宗教信仰與精神醫學重疊的案例，並非當地獨有。比方說，有個 19 歲的突尼西亞裔義大利女子，描述《可蘭經》裡提到的那種精靈，侵入自己的身心。她被視為罹患恐慌症，施以選擇性血清素再吸收抑制劑，偕同心理諮商和心理治療後，情況便順利改善。^[1]

新加坡中央醫院的精神科醫師，盤點著婦人的症狀：流汗、顫抖、發寒、胸口不適、感覺異常，以及害怕失控。《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版中，恐慌症全數 13 種症狀，她就有 6 種。雖然墮胎與腎臟切除術的創傷經驗，有機會觸發中邪般的解離症狀；但是婦人意識清醒，未曾浮現其他人格，也無記憶斷片的現象。至於情緒不佳，主要是受到這些經驗的影響，倒不是本來就深陷低潮。換句話說，既非附體出神，也不是伴隨精神病特徵的重度憂鬱症，而是帶有文化特色的恐慌症。^[1]

婦人在對症下藥，且病情穩定後出院。她計劃一邊服藥；一邊尋求民間信仰的傳統諮商。基於文獻指出宗教活動有助預後，醫師亦樂見雙軌並行。^[1]

備註

原個案報告使用的「附體」（possession）和「出神」（trance）二詞，^[1]既有宗教意味；亦可指稱精神醫學中的附體出神障礙（possession trance disorder）。比起該醫師提到的恐慌症，附體出神障礙其實跟解離性身份障礙（dissociative identity disorder），更加相似。^[2]相關案例請見：〈精神個案系列：發瘋、中邪，還是通靈？〉

參考資料

1. Khoe HCH, Gudi A. (2022) ‘Case Report: An Atypical Presentation of Panic Disorder Masquerading as Possession Trance’. Frontiers in Psychiatry, 12:819375.
2. Pietkiewicz IJ, Kłosińska U, Tomalski R. (2022) ‘Trapped Between Theological and Medical Notions of Possession: A Case of Possession Trance Disorder With a 3-Year Follow-Up’. Frontiers in Psychiatry, 13:891859.

「我恨她！」在女子略帶英國口音的描述裡，母親的房東是「惡魔」，施行巫毒詛咒，害她掉髮。因此，對方活該挨她幾拳。「我做了對的事。」她振振有詞，理直氣壯。美國紐約州 Richmond 大學附設醫學中心（Richmond University Medical Center）的精神急診團隊，把以上言行納入評估。^[1]

精神狀態檢查

醫師依循精神狀態檢查（mental status examination）的項目，觀察這名 34 歲非裔女子：^[1]

• 外表：深色頭髮，服儀得體的中年女子。^[1]（由此看出病情未影響其基本的自理能力。^[2]）
• 行為：互動時，缺乏眼神接觸；無法控制衝動。^[1]
• 思考：思路跳躍，常想到巫毒，極端畏懼鄰居與母親的房東。想殺害後者；沒有自殺傾向。^[1]
• 認知：意識清醒；能辨識人、時、地；專注力佳；長、短期記憶力皆正常。^[1]
• 感知：否認幻聽，卻好像受到內部因素的干擾。^[1]（被害妄想的病患，或許不敢承認聽到不存在的聲音，然而從他們對不明刺激的反應，多少看得出來。^[2]）
• 言語：說話腔調與英國口音雷同，儘管從未在當地住過。^[1]
• 病識感與判斷力：缺乏。^[1]（若病患不曉得自己病了，又無法做出有利的抉擇，便可能降低診療的配合度，進而使病情惡化。^[2]）

妄想型思覺失調症

10 個月前，當女子因劇烈爭執，把準公公的臉割傷，未婚夫離她而去。分手的同時，她住進精神病房。接著出院，擔任看護直到 5 個月前。失業後，暫與母親同住。這名女子出生於美國，唸過大學，家族中多人罹患思覺失調症（schizophrenia）。她在妄想型思覺失調症（paranoid schizophrenia）發病後，有了英國口音。上回住院時，服用抗精神病藥物risperidone有所改善。最近未按時服藥，又再度惡化，行為亦愈加猖狂。^[1]

妄想型的發病年紀，較其他思覺失調症晚，常見的症狀，包括：被害和自大妄想，以及與這些想法相關的幻覺。雖然《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5）已經移除這個子分類，^[3]有些醫師還是會以此定義患者的病況。^[1]

外國口音症候群

思覺失調症患者普遍來說，講話時就算採用相同的字彙，情緒性語調的呈現仍較一般人貧乏。語言治療師進一步分析女子說話的方式，發現她的音高（pitch）範圍狹窄，使得言談平淡，了無情感。此外，她會將「f」唸為「th」；「wh」讀成「w」；以「t」取代「d」；而「ei」變成「ai」。從美國人的觀點來說，就會覺得很像平均音高較低，母音的抑揚急遽，字尾子音短促的英國不列顛口音（British accent）。^[1]

文獻紀載中的外國口音症候群（foreign accent syndrome），除了不列顛英語腔，還有類似法、德、西、韓、中、瑞典、威爾斯和愛爾蘭等腔調的案例。^[1]有別於外語症候群（foreign language syndrome），病患並非改變主要的溝通語言，僅是發音、重音和母音長度等特質出現變異。^{[1, 4]}外國口音症候群依其肇因，大致分為三種：^[1]

• 神經因性（neurogenic）：發生在中風或創傷性腦傷之後，病灶應可見於醫療影像。此案女子有幾種沒拍，所以醫師認為無法完全排除神經因性的可能。^[1]
• 精神因性（psychogenic）：與精神疾患併發，而且腦部跟語言相關的區域，無明顯病灶。異常的口音有機會隨著治療，跟其他精神症狀一起減輕，就像這名女子上回住院的情況。^[1]偶有案例碰巧跟創傷意外相繼發生，因而難以鑑別。比方說，一名以法文為母語的比利時女性，在2011年出車禍。幾個月後，她的個性轉變，並出現像是荷蘭語或德語的口音。多次檢查，確認腦部沒有結構性損傷。^[5]
• 混合性：有些病例會從神經因性，發展成精神因性，^[1]例如：神經因性口音的變化，影響了自我認同。病患竟刻意精進該腔調，創造更具說服力的個人形象。^[6]

藥物的選擇

明知 risperidone 奏效，醫師偏拿拒絕服用的女子沒轍，於是改開藥效更好，副作用稍少，但價格較高的 olanzapine。^{[1, 7]}住院病房特別提供入口即化的口溶錠，免得她偷偷吐掉。女子當然也不是省油的燈，堅持要普通形式的藥丸才吞，又不接受其他成份的抗精神病藥物，^[註]更別說抽血檢驗藥物濃度。這波攻防表面上由她獲勝，結果導致妄想加劇，口音也沒恢復，最後被送去精神長照機構療養。^[1]

備註

個案報告未說明，醫療團隊是否曾考慮強制肌肉注射 olanzapine。

參考資料

1. Asogwa K, Nisenoff C, Okudo J. (2016) ‘Foreign Accent Syndrome, a Rare Presentation of Schizophrenia in a 34-Year-Old African American Female: A Case Report and Literature Review’. Case Reports in Psychiatry, 8073572.
2. Voss RM, M Das J. (12 SEP 2022) ‘Mental Status Examination’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. American Psychological Association. ‘Paranoid Schizophrenia’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 06 JUN 2023)
4. Salamah HKZ, Mortier E, Wassenberg R, et al. (2022) ‘Lost in another language: a case report’. Journal of Medical Case Reports, 16, 25.
5. Keulen S, Verhoeven J, De Page L, et al. (2016) ‘Psychogenic Foreign Accent Syndrome: A New Case’. Frontiers in Human Neuroscience, 10:143.
6. Verhoeven J, Mariën P. (2010) ‘Neurogenic foreign accent syndrome: Articulatory setting, segments and prosody in a Dutch speaker’. Journal of Neurolinguistics, 23(6):599-614.
7. Kriz CR, Nelson LA, Venkitachalam L, et al. (2020) ‘Variability in Price of Generic Antipsychotic Medications at Community Pharmacies’. Psychiatric Services, 71(10):1005-1010.