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鑑識故事系列:致命的止痛貼片──吩坦尼

胡中行_96
・2022/11/21 ・1902字 ・閱讀時間約 3 分鐘

半夜準備就寢,23 歲的荷蘭男子在上身黏了止痛貼片,同時又使用其他藥物。隔天,身高 184 公分,體重 80 公斤重的他,躺在法醫面前。疑似已在早上 6 點,死於藥物中毒。[1]

未拆封的 Fentanyl 貼片。圖/Nils Wommelsdorf on Flickr(CC BY 2.0)

藥物的劑量

由命案現場遺留的包裝和白粉推測,男子可能使用的藥物為:巨量的吩坦尼(fentanyl)貼片與口頰錠,以及劑量不詳的古柯鹼(cocaine)。這些非法取得的管制藥物,或許是從網路上訂購的。男子活著的時候,生理健全;但有過自殺的念頭,並曾因此就醫。這也解釋了為何警方在他的家裡,找到醫師開的鎮靜劑。[1]

自殺防治熱線:0800-788995
生命線協談專線:1995
張老師基金會諮商專線:1980

死後藥物再分佈

既然已經得知男子有機會接觸的藥物種類,下一步便要檢驗它們是否存在於體內,並達到足以致命的濃度。人死後,身體裡藥物的濃度會改變,稱作死後藥物再分佈(postmortem drug redistribution)。比方說,原本附著於某個臟器的藥物被釋出,於是在血液中的濃度就提高了。相反的,有些組織中的藥物濃度,則會因為屍體腐化而下降。[2]這種變化會隨著時間加劇,所以檢驗屍體內的藥物濃度時,必須注意當下距離死亡時間,已經過了多久。此外,為了保障結果精確,可以考慮從多個器官或組織取得樣本。[1]

位於大腿的股靜脈(femoral vein),不易受到死後藥物再分佈的影響,是幫屍體抽血的首選。然而,男子的血液樣本無法由股靜脈取得,只好改從鎖骨下的血管。後者的藥物濃度,大約會是股靜脈的 1.3 倍。這種在業界沒那麼受歡迎的位置,使得男子驗血的數據,不方便與同類案件比較。不過,鑑識團隊終究還是逐項分析,推論出致命的關鍵。[1]

檢驗結果

他們從男子的尿液裡,驗出吩坦尼,還有古柯鹼及其代謝物;而血液中則有 57.9 µg/L 的吩坦尼、古柯鹼與其代謝物,以及濃度不具效力的鎮定劑、麻醉劑、普拿疼和酒精等物質。在自殺案中,古柯鹼常被拿來與其他藥物搭配使用;但是此處它和吩坦尼的濃度相比,傷害較低。[1]

黏在皮膚上的吩坦尼貼片。圖/DanielTahar on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

吩坦尼──貼片vs.藥

整體來說,鑑識團隊認為,吩坦尼貼片是造成男子死亡的罪魁禍首。在以往的案件經驗裡,無論抽血位置,吩坦尼濃度高於 50 µg/L,幾乎就是必死無疑,而且大量的貼片會加快達標。至於吩坦尼口頰錠,若照原本的設計含在臉頰內側,效果最好。只是一次塞太多,技術上似乎有難度。就是真的做到了,一般吸收率也只有 50%。[1]

如何安全使用吩坦尼貼片?

吩坦尼在臺灣屬於第二級管制藥品,[3]是一種高強度的鴉片類止痛劑,能舒緩嚴重的疼痛。其貼片防水,淋浴和游泳都不是問題。[4]不過,千萬不能貼著接近熱源,例如:享受桑拿浴,否則加快藥物吸收,會產生致命的風險。[3, 5]

由於吩坦尼貼片的藥效可以撐 72 小時左右,[4]筆者在臨床上曾遇過老人家忘記撕下來,或是黏到床單上而不自知。假使身上那片仍殘留藥效,再貼上新的,便很容易過量。而摺疊且黏在床單上時,每回皮膚接觸到部份內面,或多或少都會吸收藥物。因此,貼片表面最好用油性筆,寫黏上去的時間,免得不清楚是否到期。每次換藥,都要記得除去舊的,並在紀錄表上登錄使用情形。用過的貼片,請將黏著面向內對折,[6]與用剩未拆封的,連同表格一起繳回藥局。[3]如果是為別人撕換,建議戴上手套,以免自己也沾染到吩坦尼。若平常會幫家中的病患洗澡,亦可藉機檢查貼片是否還在。最重要的是,要遵照醫師囑咐的劑量和頻率使用。這樣才能達到所須的藥效,又不至於危害健康。

  

參考資料

  1. Peeters LEJ, Vleut IT, Tan GE, et al. (2022) ‘Case report on postmortem fentanyl measurement after overdose with more than 67 fentanyl patches’. Forensic Toxicology, 40, 199–203.
  2. Mantinieks D, Gerostamoulos D, Glowacki L, et al. (2021) ‘Postmortem Drug Redistribution: A Compilation of Postmortem/Antemortem Drug Concentration Ratios’. Journal of Analytical Toxicology, 45 (4): 368–377.
  3. 吩坦尼止痛藥,正確用才安全」(22 NOV 2017)衛生福利部
  4. Fentanyl Transdermal Patch’. (15 JAN 2021) MedlinePlus
  5. Kriikku P, Ojanperä I, Lunetta P. (2020) ‘Death in Sauna Associated With a Transdermal Fentanyl Patch’. American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 41(4):313-314.
  6. Accidental Exposures to Fentanyl Patches Continue to Be Deadly to Children’. (21 JUL 2021) U.S. Food & Drug Administration.
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胡中行_96
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鑑識故事系列:芬蘭浴「桑拿」與毒品的致命極樂
胡中行_96
・2022/11/07 ・1965字 ・閱讀時間約 4 分鐘

人口僅 550 萬的芬蘭,擁有 300 萬座桑拿(sauna)設施,堪稱其文化的重要特色。[1]當地一名 40 幾歲的白人男子,大約晚間 9 點半的時候,開始享受桑拿。與他同住的母親,則是 9 點時去過該桑拿中心,現在剛回到公寓。身為最後的使用者,男子應該只能待半小時。因為 10 點自動控制系統就會停止電子加熱,並將入口的大門鎖上。[2]

午夜,母親察覺男子尚未返家。[2]

若將水澆在高溫的石頭上,蒸汽便會充滿整個桑拿浴室。圖/HUUM on Unsplash

凌晨 1 點 48 分,母親聯絡管理員。2 點 30 分,後者打開桑拿浴室的門:裏頭台階座位的最上層,擺了本情色雜誌以及一頂假髮;第二層是男子幾乎全裸的屍體,稍微向右側躺,臀部放著一件胸罩;成人玩具則掉落在台階底下。3 點警方展開調查時,桑拿浴室內的溫度已降至 43 °C。[2]

  

解剖與驗血

男子的屍體除了皮膚燙傷,腦、肺與心臟異常,以及長期嗑藥所致的慢性肝炎等問題外;血液還被驗出數種人工合成的化學物質,例如:[2]

  1. α-PVP一種合成卡西酮(cathinone)化合物,不僅會提升社交時的活力、欣快感和同理心,還會促進性慾。最後一項很可能是死者選擇此毒品的原因,不過其副作用也不容小覷,包括:癲癇、高血壓、心律不整、體溫過高、躁動以及幻覺等。α-PVP 的最大藥效,會在進入身體的 10 至 40 分鐘內發揮出來,而整體影響可維持 1 到 3 小時。男子大概是在進去桑拿浴室前,事先服用。 [2]
  2. 安非他命(amphetamine):能治療注意力不足過動症(attention deficit hyperactivity disorder,簡稱 ADHD),[3]但並不是男子的常規用藥,[2]所以應該是非法使用。安非他命藉由增進多巴胺(dopamine)、正腎上腺素(norepinephrine或noradrenaline)和血清素(serotonin)的分泌,刺激中樞神經系統,[3]提振精神,增強自信,並產生愉悅和思緒清晰的感覺。效果在口服後 15 至 20 分鐘內浮現,持續的時間長度依劑量而不同。若是由鼻子吸入,於 3 到 5 分鐘裡出現的藥效,會在 15 至30分鐘後消失。注射的話,則是立即見效,身體反應強烈,但撐不過幾分鐘。其缺點是有以下副作用:上癮、幻覺、失眠、高血壓、心律不整、心跳加快、體溫過高、齲齒,以及食慾與體重下降等。[4]
  3. 治療男子 ADHD 的派醋甲酯(methylphenidate)與苯二氮平類藥物(benzodiazepines)。[2]
  4. 輔助他戒斷物質濫用的丁基原啡因(buprenorphine)。[2]

其中丁基原啡因和苯二氮平類藥物,會抑制呼吸。但是在死者體內,前者代謝的比例甚低;而後者則是濃度不高,兩個都不足造成危害。因此,α-PVP 和安非他命才是重點。[2]

享受桑拿時,可以戴上傳統毛帽,並用樹葉拍打身體。圖/HUUM on Unsplash

  

桑拿命案的常見死因

桑拿命案中常見的死因,以心臟病和飲酒為主,或者兩項兼具。[2]然而,桑拿其實可以降低罹患致命心血管疾病的風險,而且真的洗到一半猝死的心臟病患極少。至於那些酒精中毒的死者,一般是於桑拿浴室裡向前倒下,因為趴姿妨礙呼吸才喪命。[5]另外,若是藥物中毒案例,桑拿浴室的溫度則扮演關鍵性的角色。

桑拿的溫度一般約在 60 至 80 °C 以上。如果加熱到 80 至 100 °C,而濕度約在 10% 到 20% 之間,沒幾分鐘皮膚的溫度就會提高到 40°C;身體核心的溫度,則會在 30 分鐘內上升 1 °C。同時,心跳加速,血管擴張,皮膚血流增加,並且大量排汗。[2]體溫變熱會增強經由皮膚的藥物吸收,像是硝化甘油(nitroglycerine)和吩坦尼(fentanyl)等貼片。[2, 6]有些透過其他方法使用的藥物或毒品,例如:α-PVP 、安非他命和 MDMA 等,則是在環境過熱,且水份攝取不足時,容易導致體溫過高,威脅生命。[2]

從驗屍看死者生前是否體溫過高,是個相當具有挑戰性的任務。因為體溫改變留下的生理線索,不見得非常確切。更何況鑑識團隊抵達現場時,體溫早已下降。不過,由於這名男子在高溫的桑拿浴室裡,體內同時有 α-PVP 和安非他命的藥效作用,因此法醫肯定,他意外死於高溫環境下的毒品中毒。[2]

  

延伸閱讀

追尋自我消亡的危險:LSD將我兒子的潛力吸食殆盡

鑑識故事系列:吃錯藥,才自殺?

參考資料

  1. Norros M. ‘Bare Facts Of The Sauna In Finland’. This is Finland. (Accessed on 26 OCT 2022)
  2. Lunetta P, Kriikku P, Tikka J, et al. (2020) ‘Fatal α-PVP and amphetamine poisoning during a sauna and autoerotic practices’. Forensic Science, Medicine, and Pathology, 16, 493–497.
  3. Martin D, Le JK. ‘Amphetamine’. (01 AUG 2022). In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  4. Berger FK, Dugdale DC, Conaway B, et al. (30 APR 2022) ‘Substance use – amphetamines’. MedlinePlus.
  5. Yang KM, Lee BW, Oh J, et al. (2018) ‘Characteristics of sauna deaths in Korea in relation to different blood alcohol concentrations’. Forensic Science, Medicine, and Pathology, 14, 307–313.
  6. Rai V. (30 MAY 2022) ‘Using transdermal patches safely in healthcare settings’. UK Specialist Pharmacy Service.
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鑑識故事系列:娛樂性用藥「六角楓葉」 2C-B 的危險
胡中行_96
・2022/11/03 ・2146字 ・閱讀時間約 4 分鐘

大清早,完全昏迷的 18 歲男子,被發現倒在家中。1 小時之後,救護車將他送達北荷蘭省的西北醫院(Noordwest Ziekenhuisgroep)。[1]

荷蘭救護車。圖/Dickelbers on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

男子發燒,牙關緊閉,心跳飛快,血壓偏高,呼吸急促又阻塞,血氧得靠每分鐘 15 公升的氧氣維持,而且瞳孔放大,雙邊尺寸不等,但對光仍有反應。抵達急診室前,急救人員就已經施予鎮靜兼抗癲癇藥物(benzodiazepines)。然而他現在強直型癲癇(tonic seizures)發作,肌肉僵硬之餘,還尿失禁,口腔中有血液。醫護人員趕緊經由靜脈,給他另一種抗癲癇藥物(levetiracetam),隨後追加鎮靜劑,再為他插管。[1]

荷蘭西北醫院。圖/Jarkeld on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0 NL)

驗血的結果顯示,他有急性腎損傷(acute kidney injury)或白血球增多症(leucocytosis/leukocytosis)的徵兆(CK >10,000 IU/L);與心臟和肝功能相關的指數異常;還有因呼吸問題引起的代謝性酸中毒(metabolic acidosis)。從腦部電腦斷層掃描,則可見輕微的腦水腫(cerebral oedema)。由於無法排除腦膜炎(meningitis)的可能,醫療團隊決定先投以類固醇(dexamethasone)及抗生素(ceftriaxone 和amoxicillin)。從急診轉至加護病房後,醫護人員又針對他橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)的症狀,一邊吊點滴補充水份,一邊用利尿劑促進排尿。[1]把從肌肉分解出來的蛋白質與電解質沖出體外,以避免心臟和腎臟受到傷害。[2]

原本沒什麼顯著病史的男子,為何會有如此複雜的生理問題?根據友人的說法,他平時喜歡抽大麻和嗑LSD(lysergic acid diethylamide),且有飲酒的習慣。他們猜測男子前晚大概使用了某種娛樂性藥物。[1]

隔日,男子的腦部核磁共振顯示細胞毒性水腫(cytotoxic oedema),癲癇不時發作,體溫更往上升。入院第 5 天,腦水腫惡化成腦疝脫(cerebral herniation)。[1]面對這種腦內組織異位的生命威脅,[3]醫療團隊先是採用滲透療法(osmotherapy),[1]用藥物提高血漿的滲透壓,將水份引導至血管內。[4]然而,終究還是得執行開顱術(craniectomy),來降低腦壓。到了第 11 天,男子接受氣管切開術(簡稱「氣切」;tracheostomy),以穩定呼吸。他的神經功能,則要到第 25 天轉至神經科病房時,才有些微好轉。不過,男子就是在出院 1 年後,意識狀態的恢復也依然相當有限(PALOC 5/8),[1]大概僅能對特定刺激,做出本能的行為或情緒反應。[5]

自男子進入加護病房的那一刻起,醫療團隊就不斷努力地從血液與尿液檢體,分析到底是什麼毒品,能把他搞得這般悽慘。他們花了數天,排除所有想得到的物質。最後從警方由藥頭那裏取得的樣本,以及男子的血液,比對鑑識資料庫中的 830 種化合物,終於驗出是合成毒品(designer drug)──「2C-B」。[1]

2C-B 的化學結構。圖/參考資料1,Figure 1(CC BY 4.0)
粉狀的 2C-B。圖/Psychonaught on Wikimedia Commons(Public Domain)

2C- B於 1974 年首度問世,是一種苯乙胺(phenethylamine)化合物。口服約 10 至 30 毫克後,30 到 75分鐘內,藥效便開始作用,並持續 4 至 8 小時。低劑量會增強視覺、聽覺和觸覺感受;高劑量則導致幻覺。嚴重時,可能產生癲癇、腦水腫,以及血清素症候群(serotonin syndrome)。最後一項的症狀,包含盜汗、體溫過高、心跳太快、瞳孔擴張、牙關緊閉、意識不清,還有下肢反射亢進等。本文中的男子,剛入院時幾乎囊括了以上所有項目。[1]

製成藥片的2C-B。圖/Dominic Milton Trott on Flickr(CC BY 2.0)

2C-B 在臺灣的俗名叫做「六角楓葉」,常見於酒館和俱樂部。[6]雖然不是每個使用者,都會病得一塌糊塗,但是為了保障大眾健康,《毒品危害防制條例》將其列為第三級毒品。無論是持有、施用或是販賣 2C-B,都要負刑責。[7]奉勸大家,千萬不要嘗試。

  

延伸閱讀

追尋自我消亡的危險:LSD將我兒子的潛力吸食殆盡

鑑識故事系列:吃錯藥,才自殺?

參考資料

  1. Spoelder AS, Louwerens JKG, Krens SD, et al. (2019) ‘Unexpected Serotonin Syndrome, Epileptic Seizures, and Cerebral Edema Following 2,5-dimethoxy-4-bromophenethylamine Ingestion’. Journal of Forensic Sciences, 64(6):1950-1952.
  2. Rhabdomyolysis. (22 APR 2019) U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
  3. Riveros Gilardi B, Muñoz López JI, Hernández Villegas AC, et al. (2019) ‘Types of Cerebral Herniation and Their Imaging Features’. RadioGraphics, 39 (6): 1598-1610.
  4. Freeman N, Welbourne J. (2018) ‘Osmotherapy: science and evidence-based practice’. BJA Education, 18 (9): 284-290.
  5. Eilander H, Van Erp W, Driessen D, et al. (2022). ‘Post-Acute Level Of Consciousness scale revised (PALOC-sr): Adaptation of a scale for classifying the level of consciousness in patients with a prolonged disorder of consciousness’. Brain Impairment, 1-6.
  6. 王勝盟、賴欣宜、魏志嶽、黃偉城(2011)〈層析技術結合質譜法在新興濫用藥物分析之應用〉《科儀新知》第三十三卷第四期
  7. 毒品危害防制條例》全國法規資料庫(Accessed on 21 OCT 2022)
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鑑識故事系列:對花粉過敏,卻吞桃自盡?!
胡中行_96
・2022/10/13 ・1821字 ・閱讀時間約 3 分鐘

高 176 公分,重 57 公斤,身上多處刺青,雙臂有頻繁注射的疤痕。曾經是個毒蟲兼老菸槍的他,7 年前因持有並販賣毒品遭到判刑;如今,這名阿爾巴尼亞男子 30 歲了,依然被關在義大利米蘭的監獄裡。低安全等級的牢房,每間容得下兩個受刑人。最近前獄友刑期剛滿,床位尚且無人替補,所以過去二天他都獨自一人。長期低落的情緒缺乏出口,而他基於良好表現所獲得的特別待遇,也不過就是打掃飯廳的機會。[1]

他勢必得用萬無一失的方法,脫離困境:用完餐後,穿著囚衣的他靜靜地躺下。當獄方打開房門,眼前竟是一具屍體。三天後,鑑識團隊奉命驗屍。[1]

死者身上無明顯外傷,呼吸道也沒有阻塞。口腔與唇黏膜輕微充血(hyperaemia);肺、肝以及腎臟鬱血(congestion);[註]而氣管與支氣管流著泛紅的黏液和血液。150 毫升的胃部內容物中,包含部份消化的帶皮植物性殘渣。此外,根據醫療紀錄,他生前患有氣喘,對花粉過敏,但平時沒有服用任何藥物。以上線索都不足以用來推論確切的死因。[1]

該名阿爾巴尼亞受刑人的口袋裡,有一張手寫的字條提到「我受夠了」、「我過敏」,還有最重要的「我吃了已知能自殺的東西」。在與獄方既有的文件比對後,確認二者筆跡相符,確實為他親筆所寫。鑑識團隊做的血清分析,也證實他的 IgE 抗體濃度偏高。這就耐人尋味了:IgE 抗體是診斷過敏反應的指標[1]既然監獄中理論上沒有花粉,除非有人偷渡進來,不然就是死者還有不為人知的過敏原?

他生前最後一餐吃剩的桃子,擺在身旁。這一點和花粉過敏的病歷,給了鑑識團隊一個靈感,並決定朝此方向,縮小調查範圍:檢驗與桃子以及樺樹有關的特定 IgE 抗體。[1]

花粉食物過敏症候群患者,同時對特定花粉和食物過敏。圖/charlesdeluvio on Unsplash

花粉食物過敏症候群(pollen food allergy syndrome)是一種同時對特定花粉和食物過敏的毛病。[2]其中樺樹果實症候群(birch-fruit syndrome)的意思,不是說吃了樺樹的翅果會出事,而是對樺樹花粉以及桃子、梨子、李子、蘋果、草莓、櫻桃、杏桃和杏仁等薔薇科(Rosaceae)的果實過敏。[2-4]此症患者多半會在食用上述果實後的 5 至 15 分鐘內,出現發炎反應[3]不過,也不是每個對樺樹花粉過敏的人,都不能碰此類果實。樺樹果實症候群的盛行率,還有這兩種過敏原之間的關係,在各地差距甚大。比方說,美國有 75.9% 的樺樹花粉過敏者,吃蘋果也會產生症狀;丹麥 34%;而義大利只有 9%。[4]為了預防發作,盡量避開這些果實是最簡單的作法。但有趣的是,其實果實只要被煮過了,例如:製成果醬,患者通常便可盡情享用,不會有事[2, 3]

話說回來,如果食用者是刻意藉此自殺,那存活率就看個人造化了。花粉食物過敏症候群所造成的症狀,一般侷限在食物觸碰到的範圍,例如:嘴巴、嘴唇、舌頭和喉嚨等部位,會腫脹或搔癢。[2, 5]這些症狀大多不會維持太久,因此無需用藥治療。[2]偏偏就有那麼倒楣的少數人,光是吃顆桃子,便會腹痛、腹瀉、嘔吐、氣喘、咳嗽,還有皮膚紅疹和眼皮浮腫;更誇張的話,甚至會血壓下降,並產生致命的休克現象。[3]

最後,鑑識團隊從桃子和樺樹特定的 IgE 抗體濃度,確定這名阿爾巴尼亞囚犯應該是嚴重過敏患者。[1]他在不會被及時搶救的狀況下,成功地吞桃自盡。

  

延伸閱讀

你知道你有可能對倉鼠或壁蝨過敏嗎?Alpha-gal 症候群會帶來什麼樣的過敏症狀呢?

備註

充血(hyperaemia)是發炎反應中,主動增加輸入的血液所致;而鬱血(congestion,又譯「被動充血」)則是減緩的回流,造成血液被動聚積。[6]

參考資料

  1. Tambuzzi S, Gentile G, Boracchi M, et al. (2021) ‘Postmortem diagnostics of assumed suicidal food anaphylaxis in prison: a unique case of anaphylactic death due to peach ingestion’. Forensic Science, Medicine, and Pathology, 17, pp. 449–455.
  2. Pollen Food Allergy Syndrome’. (21 MAR 2019) American College of Allergy, Asthma & Immunology.
  3. Manchester Academic Health Science Centre. (18 OCT 2006) ‘Allergy information for: Peach (Prunus persica)’. The University of Manchester.
  4. Wang J. (2013) ‘Chapter 12 Oral Allergy Syndrome’. In Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, Lack G (Eds.), Food Allergy: Adverse Reactions to Foods and Food Additives. John Wiley & Sons.
  5. Kim JH, Kim SH, Park HW, et al. (2018) ‘Oral Allergy Syndrome in Birch Pollen-Sensitized Patients from a Korean University Hospital’. Journal of Korean Medical Science, 33 (33): e218.
  6. López A, Martinson SA. (2017) ‘Chapter 9 – Respiratory System, Mediastinum, and Pleurae’. Pathologic Basis of Veterinary Disease (Sixth Edition), pp. 471-560.e1.
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