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HIV+B肝帶原:談雞尾酒療法選擇

羅一鈞
・2013/09/16 ・2095字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 547 ・八年級

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案例:阿誠去年診斷HIV感染,因為今年8月CD4降到360,遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面,阿誠該注意什麼呢?

惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者,醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的,只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥,而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛,所以這惠立妥、速汰滋,可以說是HIV+B肝的「治療基本款」,然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝,治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性,治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性,顯示單獨使用速汰滋,非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議,HIV+B肝病毒的感染者,雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物,例如惠立妥 + 速汰滋,以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示,惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒,甚至光靠惠立妥對B肝就夠了,不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示,單獨使用惠立妥治療B肝的患者們,追蹤六年或六年以上,並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年,發現93%的患者B肝病毒控制良好,沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性,而且分析發現,無論有沒有合併使用速汰滋,都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示,使用惠立妥的患者,86%在治療三年時B肝病毒控制良好,合併速汰滋的患者,治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引,改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此,治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠,光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便,價格也不貴,因此惠立妥 + 速汰滋,這樣一箭雙鵰的選擇,應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋,那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範,含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種,是醫生可以直接開立,不需事前申請的:(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋;(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮:

(1) 衛滋 — 主要副作用是肝炎,發生機率約1%,服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群,不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常,也建議避開衛滋。第二週(特別是服藥第9至11天)有大約10%的機率,手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散,如果繼續服藥,可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損,以及發燒,這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹,就應該立刻跟個管師或醫師聯絡,以決定是否繼續服藥,或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 — 主要副作用是頭暈,發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天,都會出現頭暈,但是幾乎都會逐日改善,一週左右就緩解或適應了。第二週(特別是服藥第9至11天)有大約六分之一的機率,手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散,但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見,因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響,可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合,或是服用出現肝炎、過敏等副作用,醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋,例如:快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是,因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用,會降低瑞塔滋濃度,因此建議在剛開始服藥的患者,選擇瑞塔滋150毫克兩顆,搭配諾億亞,與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝,最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥,請勿服用,以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品(例如:蜆精、靈芝),就算有衛生署核准字號,也只是通過老鼠實驗,沒有人體試驗,如果能通過人體試驗,就不必說是食品,而是藥物。既然只是食品,想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝,那就像候選人的政見,信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體,可以自費接種A肝疫苗,以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套,可以預防自己因性行為感染到C型肝炎,也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體,可以自費接種B型肝炎疫苗,以預防被你傳染B肝。


跟醫師討論之後,阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時,阿誠的左右手臂都出現紅疹,雖然依醫生指示服用抗過敏藥(抗組織胺),隔天疹子仍然變多變紅,而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞,並且向疾管署提出緊急申請,也審查同意。換藥之後,紅疹不再增加,並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞,預計一個月左右抽血檢驗,看CD4和病毒量是否如預期改善。


參考文獻:

  1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]
  2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]
  3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

轉載自心之谷

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羅一鈞
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花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師


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什麼是「造父變星」?標準燭光如何幫助人類量測天體距離?——天文學中的距離(四)

CASE PRESS_96
・2021/10/22 ・3033字 ・閱讀時間約 6 分鐘
  • 撰文|許世穎

「造父」是周穆王的專屬司機,也是現在「趙」姓的始祖。以它為名的「造父變星」則是標準燭光的一種,讓我們可以量測外星系的距離。這幫助哈柏發現了宇宙膨脹,大大開拓了人們對宇宙的視野。然而發現這件事情的天文學家勒梅特卻沒有獲得她該有的榮譽。

宇宙中的距離指引:標準燭光

經過了三篇文章的鋪陳以後,我們終於要離開銀河系,開始量測銀河系以外的星系距離。在前作<天有多大?宇宙中的距離(3)—「人口普查」>中,介紹了距離和亮度的關係。想像一支燃燒中、正在發光的蠟燭。距離愈遠,發出來的光照射到的範圍就愈大,看起來就會愈暗。

我們把「所有發射出來的光」稱為「光度」,而用「亮度」來描述實際上看到的亮暗程度,而它們之間的關係就是平方反比。一旦我們知道一支蠟燭的光度,再搭配我們看到的亮度,很自然地就可以推算出這支蠟燭所在區域的距離。

舉例來說,我們可以在台北望遠鏡觀測金門上的某支路燈亮度。如果能夠找到到那支路燈的規格書,得知這支路燈的光度,就可以用亮度、光度來得到這支路燈的距離。如果英國倫敦也安裝了這支路燈,那我們也可以用一樣的方法來得知倫敦離我們有多遠。

我們把「知道光度的天體」稱為「標準燭光(Standard Candle)」。可是下一個問題馬上就來了:我們哪知道誰是標準燭光啊?經過許多的研究、推論、歸納、計算等方法,我們還是可以去「猜」出一些標準燭光的候選。接下來,我們就來實際認識一個最著名的標準燭光吧!

「造父」與「造父變星」

「造父」是中國的星官之一。傳說中,「造父」原本是五帝之一「顓頊」的後代。根據《史記‧本紀‧秦本紀》記載:造父很會駕車,因此當了西周天子周穆王的專屬司機。後來徐偃王叛亂,造父駕車載周穆王火速回城平亂。平亂後,周穆王把「趙城」(現在的中國山西省洪洞縣一帶)封給造父,而後造父就把他的姓氏就從本來地「嬴」改成了「趙」。因此,造父可是趙姓的始祖呢!(《史記‧本紀‧秦本紀》:造父以善御幸於周繆王……徐偃王作亂,造父為繆王御,長驅歸周,一日千里以救亂。繆王以趙城封造父,造父族由此為趙氏。)

圖一:危宿敦煌星圖。造父在最上方。圖片來源/參考資料 2

回到星官「造父」上。造父是「北方七宿」中「危宿」的一員(圖一),位於西洋星座中的「仙王座(Cepheus)」。一共有五顆恆星(造父一到造父五),清代的星表《儀象考成》又加了另外五顆(造父增一到造父增五)。[3]

英籍荷蘭裔天文學家約翰‧古德利克(John Goodricke,1764-1786)幼年因為發燒而失聰,也無法說話。1784 年古德利克(John Goodricke,1764-1786)發現「造父一」的光度會變化,代表它是一顆「變星(Variable)」。2 年後,年僅 22 歲的他就當選了英國皇家學會的會員。卻在 2 週後就就不幸因病去世。[4]

造父一這顆變星的星等在 3.48 至 4.73 間週期性地變化,變化週期大約是 5.36 天(圖二)。經由後人持續的觀測,發現了更多不同的變星。其中一群變星的性質(週期、光譜類型、質量……等)與造父一接近,因此將這一類變星統稱為「造父變星(Cepheid Variable)」。[5]

圖二:造父一的亮度變化圖。橫軸可以看成時間,縱軸可以看成亮度。圖片來源:ThomasK Vbg [5]

勒維特定律:週光關係

時間接著來到 1893 年,年僅 25 歲的亨麗埃塔‧勒維特(Henrietta Leavitt,1868-1921)她在哈佛大學天文台的工作。當時的哈佛天文台台長愛德華‧皮克林(Edward Pickering,1846-1919)為了減少人事開銷,將負責計算的男性職員換成了女性(當時的薪資只有男性的一半)。[6]

這些「哈佛計算員(Harvard computers)」(圖三)的工作就是將已經拍攝好的感光板拿來分析、計算、紀錄等。這些計算員們在狹小的空間中分析龐大的天文數據,然而薪資卻比當時一般文書工作來的低。以勒維特來說,她的薪資是時薪 0.3 美元。順帶一提,這相當於現在時薪 9 美元左右,約略是台灣最低時薪的 1.5 倍。[6][7][8]

圖三:哈佛計算員。左三為勒維特。圖片來源:參考資料 9

勒維特接到的目標是「變星」,工作就是量測、記錄那些感光板上變星的亮度 。她在麥哲倫星雲中標示了上千個變星,包含了 47 顆造父變星。從這些造父變星的數據中她注意到:這些造父變星的亮度變化週期與它們的平均亮度有關!愈亮的造父變星,變化的週期就愈久。麥哲倫星雲離地球的距離並不遠,可以利用視差法量測出距離。用距離把亮度還原成光度以後,就能得到一個「光度與週期」的關係(圖四),稱為「週光關係(Period-luminosity relation)」,又稱為「勒維特定律(Leavitt’s Law)」。藉由週光關係,搭配觀測到的造父變星變化週期,就能得知它的平均光度,能把它當作一支標準燭光![6][8][10]

圖四:造父變星的週光關係。縱軸為平均光度,橫軸是週期。光度愈大,週期就愈久。圖片來源:NASA [11]

從「造父變星」與「宇宙膨脹」

發現造父變星的週光關係的數年後,埃德溫‧哈柏(Edwin Hubble,1889-1953)就在 M31 仙女座大星系中也發現了造父變星(圖五)。數個世紀以來,人們普遍認為 M31 只是銀河系中的一個天體。但在哈柏觀測造父變星之後才發現, M31 的距離遠遠遠遠超出銀河系的大小,最終確認了 M31 是一個獨立於銀河系之外的星系,也更進一步開拓了人類對宇宙尺度的想像。後來哈柏利用造父變星,得到了愈來愈多、愈來愈遠的星系距離。發現距離我們愈遠的星系,就以愈快的速度遠離我們。從中得到了「宇宙膨脹」的結論。[10]

圖五:M31 仙女座大星系裡的造父變星亮度隨時間改變。圖片來源:NASA/ESA/STSci/AURA/Hubble Heritage Team [1]

造父變星作為量測銀河系外星系距離的重要工具,然而勒維特卻沒有獲得該有的榮耀與待遇。當時的週光關係甚至是時任天文台的台長自己掛名發表的,而勒維特只作為一個「負責準備工作」的角色出現在該論文的第一句話。哈柏自己曾數度表示勒維特應受頒諾貝爾獎。1925 年,諾貝爾獎的評選委員之一打算將她列入提名,才得知勒維特已經因為癌症逝世了三年,由於諾貝爾獎原則上不會頒給逝世的學者,勒維特再也無法獲得這個該屬於她的殊榮。[12]

本系列其它文章:

天有多大?宇宙中的距離(1)—從地球到太陽
天有多大?宇宙中的距離(2)—從太陽到鄰近恆星
天有多大?宇宙中的距離(3)—「人口普查」
天有多大?宇宙中的距離(4)—造父變星

參考資料:

[1] Astronomy / Meet Henrietta Leavitt, the woman who gave us a universal ruler
[2] wiki / 危宿敦煌星圖
[3] wiki / 造父 (星官)
[4] wiki / John Goodricke
[5] wiki / Classical Cepheid variable
[6] wiki / Henrietta Swan Leavitt
[7] Inflation Calculator
[8] aavso / Henrietta Leavitt – Celebrating the Forgotten Astronomer
[9] wiki / Harvard Computers
[10] wiki / Period-luminosity relation
[11] Universe Today / What are Cepheid Variables?
[12] Mile Markers to the Galaxies

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CASE的全名是 Center for the Advancement of Science Education,也就是台灣大學科學教育發展中心。創立於2008年10月,成立的宗旨是透過台大的自然科學學術資源,奠立全國基礎科學教育的優質文化與環境。
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