HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

• 作者 / 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《讓愛滋與你和平共存，一起掌握U=U共識！感染科醫師圖解說明》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

確診感染愛滋病毒，對三十多歲的陳小姐一開始相當衝擊，但是經過抗病毒藥物的穩定治療後，血液中的病毒量大幅降低，已連續數月都控制於驗不到病毒的狀態。

某日回診時，陳小姐問：「醫師，我還有機會懷孕、生小孩嗎？」

「可以喔！」醫師點點頭，肯定地說：「只要能好好治療，繼續將愛滋病毒量維持檢驗不到狀況，便沒有傳染風險，也可以懷孕、生產！」

許多愛滋感染者在確診後，會變得沮喪、自我懷疑，認為自己不能再與他人建立親密關係並承受外界異樣眼光。

台北市立聯合醫院仁愛院區內科部感染科主治醫師顧文瑋醫師指出，其實感染者若能穩定接受服藥治療，便可有效控制且降低血液中的病毒量，轉變如慢性病一般，同樣可以孕育下一代。

穩定治療、定期追蹤、掌握 U = U，愛滋慢性化，醫病勇敢溝通很重要！

愛滋病是由愛滋病毒（Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV）感染，導致病患身體免疫力降低，出現各種疾病症狀，又稱後天免疫缺乏症候群（AIDS）。

從 1980 年代開始，愛滋病與愛滋感染受到全球關注，過去種種迷思導致感染者遭受歧視困境，現今治療進步，愛滋感染已慢性化！

顧文瑋醫師解釋，愛滋病毒主要透過血液、體液傳染，但是傳染力與病毒含量多寡十分有關！「新冠疫情讓大家對病毒量的概念較為清晰！如同感染者的口水、汗水、尿液、糞便等皆不具傳染力。日常中與感染者一起上課、說話、游泳、共餐、洗衣服，都不會遭到傳染。」

此外，目前抗病毒藥物已可有效降低並控制愛滋病毒量。顧文瑋醫師說，根據研究證實，當愛滋感染者接受穩定服藥治療，讓病毒量低到偵測不到時，便不會把愛滋病毒傳給性伴侶，這就是國際重要共識「U = U」。

何謂 U=U？檢測不到愛滋病毒，便不具傳染力

「U = U」中的第一個 U 是 Undetectable，即「檢測不到病毒」；第二個 U 是 Untransmittable，即「不具傳染力」。

顧文瑋醫師說明，愛滋感染者在穩定接受抗病毒治療後，若持續穩定追蹤血液中病毒量，控制於測不到（低於 200 copies/ml）達六個月以上，其傳播病毒的風險是可忽略的。

「後來陳小姐回診時，穩定交往的男朋友也會陪同，主動了解用藥狀況，以及未來懷孕、生產該注意的事項。」顧文瑋醫師分享，「妥善穩定治療，讓愛滋病毒低到測不到，便沒有傳染風險，是非常重要的觀念！」

感染者與醫師攜手向前，掌握 U=U！ 台灣愛滋防治成績更卓越！

防治愛滋在世界各國皆是重要的任務，聯合國愛滋病規劃署（UNAIDS）就曾提出 3 個「90-90-90」的目標，希冀 2030 終結愛滋感染，期待朝向完善、全人的愛滋照護前進。

台灣經過多方努力，已達成「90-92-95」的成績，可謂領先亞洲其他國家；表示 90% 愛滋感染者已知自己的感染狀況；92% 已知感染狀況者已穩定接受服藥治療；95% 穩定治療者能有效控制病毒量，達到 U=U！

「我們希望宣導 U = U 的概念，讓愛滋感染者理解抗病毒治療的重要性，只要穩定接受藥物治療，即可將愛滋感染轉成一慢性病，對於感染者來說，也不會持續承受巨大壓力。」顧文瑋醫師強調，「面對愛滋感染是一輩子的事情，如同一般慢性病控制！感染者若有任何治療或身體健康疑問，都可以主動提出與醫療團隊討論，醫師才能根據生活、工作的需求，適時調整藥物。」

主動積極防治愛，讓愛無礙不困難！

除了感染者自身積極治療外，民眾應更加全面理解、認識愛滋感染，並放下過去的焦慮與歧見。目前也越來越多臨床醫師願意主動了解愛滋治療、U=U 國際共識，並加入以人為本的病患照護。醫師們更在意如何為病患提供適合的治療與幫助，看重疾病治療本身而非存有歧視眼光，不論是民眾、醫護、政府與感染者，我們都希望一同營造更友善、平等的環境！

顧文瑋醫師叮嚀，感染愛滋僅有高風險行為，並沒有特定族群之分！民眾應維持單一固定性伴侶，性行為時務必全程正確使用保險套，可同時預防其他性傳染病感染。疾病管制署目前也有提供免費匿名愛滋篩檢，只要有性行為的民眾，建議至少進行一次篩檢；若有無套性行為者，建議每年至少進行一次篩檢；若為高風險感染者，建議每 3 至 6 個月篩檢一次。一旦感染需及早就醫治療，並檢驗愛滋病毒，切勿共用注射針頭、針筒、稀釋液。懷孕婦女需接受愛滋病毒檢查，若確診，便要儘快接受治療、穩定控制病毒量，讓愛無礙不困難。民眾對愛滋感染與愛滋病有任何疑問，務必諮詢專業醫療人員！

更多愛滋衛教資訊，請參考以下協會：

台灣露德協會

台灣基地協會

愛滋感染者權益促進會

台灣愛之希望協會

台灣紅絲帶基金會

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• 本系列文章與科學月刊合作刊登。
• 系列前言：考量到許多病友接種疫苗前需要參考更個人化的資料，本系列將從各國醫學會的治療指引與研究中，擷取精華，用較容易理解的方式，整理對各專科患者接種疫苗的建議。 本系列純為知識彙整，並不能做為醫療決策時的依據。如您對個人的病況有進一步的疑問，請洽詢您的醫師，謝謝。

臺灣即將在接下來的疫苗接種計劃中，開始接種第九類接種對象。第九類接種對象包含了 18 歲到 64 歲中，具有「需要優先保護的高風險疾病」、「罕見疾病」及「重大傷病」等容易導致嚴重疾病的患者，其中愛滋病患者也屬於此類。

雖然我們目前仍然缺乏針對愛滋病患施打疫苗的大型安全性研究資料，不過，全球五種主要的疫苗在進行試驗的時候，仍各自招募了一些愛滋病患者，並且就整體結果而言，愛滋病患者仍然被建議應該盡早施打疫苗，以建立對新冠病毒的抵抗力。

愛滋病患者的染疫風險與一般人有差嗎？

美國 CDC 認為，控制良好的愛滋病患者，感染新冠肺炎的風險與一般人相同；不過年齡較大、有嚴重慢性病，或是愛滋病控制情形較差的患者，確診後轉為重症的機會較一般人高。

由於 HIV（愛滋病毒） 專門攻擊帶有 CD4 受器的細胞，造成免疫力變差，所以醫療人員會測量愛滋病患者體內 CD4 淋巴球的數量，作為免疫力的指標。如果 CD4 淋巴球數量較少，或是對抗病毒療法反應較差的患者，染疫的重症風險也較高。

主流疫苗對愛滋病患的臨床研究

愛滋病毒（HIV）會影響疫苗效力嗎？

（以下參考臺灣露德協會於 2021 年 5 月更新之內容）在臨床研究階段，

• 輝瑞（Pfizer）招募了至少 196 名 HIV 感染者；
• 莫德納（Moderna）招募了 176 名 HIV 感染者；
• 牛津／阿斯利康（Oxford / AstraZeneca，AZ）：在英國招募了 54 名、在南非招募了 103 名 HIV 感染者；
• 嬌生（Johnson＆Johnson） ：在美國、南非和六個拉丁美洲國家，納入 1218 名 HIV 感染者，是目前較大規模的試驗；
• Novavax：在南非進行了一項新冠肺炎的疫苗研究，招募了 201 名 HIV 感染者。

他們所招募的愛滋病患者們，醫療健康狀況都相對穩定，部分患者在接種疫苗的時候，仍持續接受 HIV 治療，控制愛滋病毒的數量。雖然接種 Johnson＆Johnson 疫苗的研究中，疫苗組有兩名患者感染了新冠病毒（安慰劑組為四名），但由於病例數太少，這樣的差異還不具有統計差異，因此愛滋病毒是否會影響疫苗的效用，仍然有待後續的研究。

愛滋病患者接種疫苗後，會出現特殊副作用嗎？

根據目前數據來看，控制良好的愛滋病患者，接種疫苗後的副作用或不良反應，與一般人無異。

接種疫苗後普遍會出現的副作用包含注射處紅腫、熱痛，但這些副作用通常可以控制，並在幾天內自行消除。而少數人在接種疫苗後可能會在短時間內出現嚴重的過敏反應，所以民眾在接種後應留下來仔細觀察 15 至 30 分鐘。

此外，過去有任何「過敏性休克病史」的人，無論是否為愛滋病患者，都應該更謹慎評估接種疫苗的時機，並在事前與醫生做充足討論。

愛滋病患者要如何避免自己感染新冠病毒？

除了接種疫苗之外，愛滋病患者應該繼續接受原有的治療，監測愛滋病毒數量與自身免疫力。

如果正在接受抗逆轉錄病毒療法 (Antiretroviral therapy)，接種疫苗前和後，都不需特別進行改變。

當然，對所有人來說，保護自己避免感染新冠肺炎的最好方法，就是避免接觸病毒，所以正確使用口罩等防護設備，避免出入人多的地方日是避免感染的方式。保持良好的營養補給、充足的睡眠、降低壓力非常重要。

參考文獻：

• Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV
• 美國CDC的建議：COVID-19 and HIV
• 馬來西亞愛滋病毒醫學協會建議
• 臺灣露得學會
• 愛滋感染者權益促進會：接種新冠肺炎疫苗經驗分享
• Hadi YB et al. Characteristics and outcomes of COVID-19 in patients with HIV: A multicentre research network study. AIDS 2020 Nov 1; 34:F3.

2019 年底起源自武漢的傳染病仍在蔓延，病毒之外，陰謀論也大肆流傳，此外還有一些品質差勁的分析。根據目前資訊推論：人類病源來自未知的單一起源，距今時間很短，一開始就能人傳人。

相關分子演化分析可參考前文〈病毒不是源於武漢的海鮮市場？從分子演化學角度看2019新型冠狀病毒（武漢肺炎）的起源與傳播〉

本文略長，重點如下：

• WARS 在雲南找到最近親戚，兩者非常相似。（比 SARS 近得多）
• WARS 的中間宿主尚未確認，但現有和蛇有關的分析完全是錯誤的。
• 仔細檢視後，WARS 的 S蛋白質變異和 HIV 毫無任何關係。（該論文已由作者撤稿）
• 沒有可靠證據支持現有的陰謀論，WARS 極可能是自然演化而來的病毒。
• 現階段出現一些搶快不可靠的研究，即使同儕審查過的論文也不可盡信。

中國官方對疫情沒有說實話，卻也缺乏黑手介入操弄病毒的證據。在這眾人都在搶快的時刻，即使是學術期刊發表也未必無誤，一定要保持判斷力。

• 本文於2020 年  2 月 3 日刊登，仍有許多與 2019-nCoV 相關的研究正在進行，目前發表的研究並非最終結果。

雲南找到最近親戚，支持 WARS 是純天然病毒

導致武漢疫情的是一種冠狀病毒（coronavirus），本文之後會使用 WARS 這個簡稱。目前 WARS 一共有 53 個病毒基因組被定序出來，彼此間差異非常非常小。近日一大關鍵情報來自中國科學院的武漢病毒研究所，石正麗領頭的論文（上傳初稿，尚未正式發表），其中報告了一款之前沒有發表過的新病毒「RaTG13」，遺傳上和 WARS 最相似，兩者序列相似度為 96.2%；作為對照，SARS 和 WARS 的相似度是 79.5%。^{1, 2}

石正麗的合作者 Peter Daszak（屬於一個叫作 EcoHealth Alliance 的機構）在 Science 新聞受訪表示，他們之前花費 8 年，在中國各處採集約一萬個蝙蝠及 2000 個其他動物的樣本，總共偵測到 500 款之前未知的冠狀病毒。（因此我實在不喜歡廣傳「新型冠狀病毒」此一名稱，未來恐怕很容易引起誤會）

Daszak 表示中國蝙蝠冠狀病毒的多樣性非常驚人，和 WARS 最相似的 RaTG13 是 2013 年於雲南採樣到。但是這不等於 WARS 直接來自雲南，因為和自然狀態相比，人為取樣一定相當侷限；和 WARS 相似的近親或許在更多地方存在，我們根本無從得知。

平時論文慢慢來，這時發表都搶快！

也許有人會懷疑，既然知道有樣本為什麼之前不講，出事後才趕快發佈，豈不擺明有鬼？不過這其實是學術研究的常態，許多研究團隊平時都堆積著大量尚未發表的資料，除非有突發狀況，否則不會特別趕時間。

大家想想看，在此之前 RaTG13 有什麼好提的？假如不知道 WARS 會感染人類，RaTG13 不過就是那新偵測到的 500 款病毒中，其中一種沒人有興趣的新型病毒，毫不特殊，有什麼值得特別重視的價值？

不正常的反而是現在的狀況：WARS 疫情大爆發後，冠狀病毒成為頭號顯學，最近 20 天冒出超過 50 篇論文（多數仍尚未正式發表）。學者燃燒小宇宙的成效可以十分驚人，這種生產論文的速度儘管罕見，但是技術上辦得到。結果又有人懷疑論文哪有可能寫這麼快，一定是中國人早就有資料，但是故意不講……這就是父子騎驢吧。³

解釋 WARS 不需要陰謀論

現階段對於 WARS 的陰謀論比比皆是，例如一說認為之前在加拿大高度管制實驗室工作，被指控涉及間諜，遭到開除的中國科學家和 WARS 疫情有關係；也有人質疑 WARS 是在武漢 P4 實驗室研發，外洩的生物武器。⁴

然而，與目前更加明確的線索相比，並不需要這些陰謀論解釋 WARS 的起源。這次疫情中國政府沒有說實話、中國在歐美有間諜活動、之前處理實驗不夠謹慎讓 SARS 外洩過，這些都是事實，也無法排除中國私下研發生物武器的可能性。但是要證明 WARS 和中國研發生物武器有關係，目前沒有合理的證據。

反倒有更強力的證據指出，WARS 就是另一場源於自然的智人危機。

WARS 和最近親戚分家後，才獲得跨物種感染力

華盛頓大學的 Trevor Bedford 根據序列差異，估計雲南的 RaTG13 和武漢的 WARS 分家的年代，介於 25 到 65 年前；此一數字會受到突變率與宿主影響（提醒一下，我們仍然不知道 WARS 的原始宿主是哪種動物）。不過大概可以確定，兩者分家雖然不是太久，卻也已經有一段時間，不像是最近幾年的事。

之前格拉斯哥大學的 David L Robertson 一度認為，WARS 經歷過至少兩次遺傳重組，但是見到序列更像的 RaTG13 後他就放棄該觀點。這不表示重組沒有發生過，而是因為兩種病毒彼此非常相似，意即重組事件發生的時間是在 WARS 和 RaTG13 還沒有分家之前。由此可知 RaTG13 也經歷過和 WARS 一樣的重組，它卻依舊是感染蝙蝠的尋常病毒，表示讓 WARS 變得獨特的那些突變，和更早發生的重組缺乏直接關係。⁵

直接比較 WARS 和 RaTG13 會發現兩者整體非常相似，唯獨有個與感染能力高度相關的 S蛋白質（spike protein）基因差異較大；一些科學家認為 WARS 獨特的 S蛋白質，是它能順利侵略智人的關鍵。然而，WARS 當初如何由動物移民到智人身上，是否有透過中間宿主，目前仍缺乏可靠的證據。

順帶一提，目前以細胞株為材料的初步體外測試發現，蝙蝠、豬、麝香貓（civet）都會感染 WARS，不過今年本命年的小鼠不會感染。而常見的寵物貓、狗，至今也沒有牠們會感染 WARS 的證據，不需要恐慌。

說到中間宿主和 S蛋白質，最近兩篇錯誤相當明顯的論文分別與它們有關，本文將逐一介紹。

錯誤發表一：WARS的中間宿主是……蛇？

疫情爆發後不久，一項通過同儕審查的研究宣稱找到 WARS 的中間宿主「蛇」。這篇論文的思維和分析方法都嚴重錯誤。正式昭告天下，在當下疫情熱烈，搶快發表的大競速時代，即使是同儕審查過的論文也無法保證最基本的品質。^{6, 7}

簡單說是這樣：該論文選用的分析方法「codon usage bias（密碼子利用偏好）」達成了錯誤的結論。此分析方法儘管常見，目的卻根本不是尋找宿主。這是只會計算數字，絲毫不懂背後生物原理與概念的低級錯誤。

codon usage bias（用中文反而會讓稍有概念的人看不懂，因此使用英文）是什麼呢？遺傳密碼的核苷酸以三個為一組，一共有 64 種密碼子，卻只會對應到 20 種氨基酸；因此有時候在 DNA（或 RNA）層次上密碼子發生了改變，轉譯後的氨基酸仍然保持不變。

以脯胺酸（proline）舉例，有 4 種密碼子 CCT、CCC、CCG、CCA 對應這個氨基酸，不同生物都是用這 4 種密碼子生產脯胺酸，各種生物的比例卻不一樣。

比方說不同生物都使用這 4 種密碼子，維尼熊的比例是 6、4、3、87%，米老鼠卻是 40、15、5、40%，空心菜則是 22、28、32、18%；不同生物相異的偏好，就是所謂的密碼子—利用—偏好。

有 4 種密碼子對應氨基酸的狀況下，倘若隨機分佈，每種密碼子出現的機率應該是 4 分之 1，但是實際上往往不是隨機出現，不同生物、不同基因的同一種氨基酸，會特別傾向使用某些密碼子。

codon usage bias 不一定存在，假如存在也可能有許多不同的成因。理論上寄生於某種生物的病毒，如果自己的 codon usage bias 和宿主類似，也許能帶來一些生存上的優勢，不過這只是理論。⁸

重點在於，不可能光靠病毒的 codon usage bias 一種指標就判斷宿主！只用 codon usage bias 推論宿主，是對相關概念完全外行的表現；讓這種貨色正式發表，不管為什麼，都是期刊與編輯該深刻反省的責任。

若是覺得上述解釋太難看不懂，人在瑞典的博士生北歐心科學有個妙喻：

「就像說用美金就是美國人」，結果中國跟伊朗人也用美金，都被一視同仁為美國人。

WARS、SARS 與 MERS 的密碼子偏好都更接近蛇，但後兩者宿主都不是蛇

序列分析垃圾進，只會有垃圾出，沒什麼好講的。即使再退一步說，該論文設計實驗時也沒有通過最基本的假說—驗證。Robertson 和斯克里普斯研究所（Scripps Research）的 Kristian Andersen 都重新分析 WARS 的密碼子利用，一致認為該論文的結論錯誤。⁹

Andersen 還示範正確「假說—驗證」的作法（感謝大大無私分享！），比方說 SARS 的宿主是蝙蝠、MERS 是駱駝，假如有其他動物的偏好比蝙蝠更像 SARS，或是比駱駝更像 MERS，就表示用 codon usage bias 判斷宿主的策略行不通。

結果當然是行不通。Andersen 分析發現和不同生物相比，SARS 沒有最接近蝙蝠，MERS 也不是最接近駱駝；它們反而更接近蛇，以及不會感染的小鼠。WARS 的密碼子偏好和各種生物相比，則普遍小於兩位親戚，和蛇（以及小鼠）相對較像，但是都比不上釀酒酵母等三種「真菌」，可是真菌當然不可能是冠狀病毒的宿主！

必須注意的是，這些分析無法排除蛇是中間宿主的可能性，但是結果明確指出：

冠狀病毒的 codon usage bias 和宿主沒有明顯關係，這項指標無法用於判斷宿主。

錯誤發表二：WARS 有片段跟 HIV 有關？（該發表已撤稿）

另一份 1 月 31 日上傳，尚未正式發表的論文初稿宣稱，在 WARS 的 S蛋白質上找到 4 處插入（insertion），此部份序列沒有在其他已知的冠狀病毒中見過，卻和會導致愛滋病的 HIV 一致，不像是隨機發生。¹⁰

這項研究由於比較對象太少，所以得到完全錯誤的結論。甚至有人建議可以用來測驗生技公司員工的水平，轉貼卻毫無批評者，直接開除。在本文完成以後，該論文初稿已經被作者暫時撤回。

分析問題時，選擇比較的對象相當重要。該文只拿 SARS、WARS 和 HIV 三種病毒比較，取樣太過侷限，不可能得到有意義的分析。

Bedford 同時比對多種由蝙蝠採樣來的冠狀病毒，發現不同品系的 S蛋白質之間相比，它們序列上本來就會加加減減、多一點少一點；而 WARS 的 S蛋白質這方面並不特殊，應該是天然演化的結果。¹¹

Bedford 首先提出，那 4 處所謂的「插入」片段序列都非常短，在非常多已知的生物基因組上也能找到 100% 符合的對象，無法證實它們來自 HIV。他接著逐一詳細分析（樓主好人一生平安！），結論是¹²

4 處序列中沒有任何一段，真正來自外源遺傳物質的插入。

「插入」片段都在近親身上找得到，和 HIV 無關

WARS 和來自雲南的最近親 RaTG13 相比，第一段序列「GTNGTKR」也在雲南兄弟的基因上存在。第二段「YYHKNNKS」該論文判斷為一獨特插入，卻是人為調整序列所致（提醒各位這算正常操作），事實上雲南兄弟也存在這段序列。

WARS 和 RaTG13 皆具有這兩段序列，表示它們早在兩者分家以前已經存在，不可能是 WARS 基因組上才插入的新片段。

第三段「GDSSSG」也可能受到人為調整影響，不過就算真有插入，看起來 RaTG13 也具有這段，WARS 並不獨特。

第四段「QTNSPRRA」，雲南兄弟也有前方的 QTNS ，卻沒有後方的 PRRA，表示 PRRA 大概真的是 WARS 獨自誕生的新突變，可以說它是插入，但是這麼短的序列變異常常發生，在基因組上比比皆是，毫無特殊之處。（提醒各位，WARS 的 S蛋白質和親戚的差異本來就大）

總之，Bedford 的分析明確否定了「WARS 基因組上有 4 處與 HIV 一致的非隨機插入」，這是很值得學習的一次教訓。

最類似 WARS 的雲南樣本 RaTG13 目前尚未正式發表，沒有將它加入比對，或許並非不可饒恕的大罪。但是只選取三種遺傳上差異極大的病毒直接比對（即使是 SARS 和 WARS 也超過 20% 不同），又遽下太不符合常理的偏頗結論，就是徹底失格的分子演化分析了。

資訊虛實難辨，保持判斷力！

再來一次劃重點：

• WARS 在雲南找到最近親戚，兩者非常相似。
• 中間宿主尚屬未知，現有證據與蛇無關。
• WARS 和 HIV 毫無關係。
• 目前沒有可靠證據支持陰謀論，WARS 極可能是自然演化而成。

來到本文的盡頭，不論你是已經辛苦看完一大串外星文字，或是直接跳到結尾看結論，希望都能帶給讀者最重要的訊息：

「在此大家都在搶快的時刻，資訊虛實難辨，即使同儕審查過的論文也不可盡信，更需要保持判斷力。」

參考文獻

1. 尚未發表的初稿：Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin，本文完成後正式發表於 Nature 期刊：A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin
2. Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak’s origins
3. China coronavirus: how many papers have been published?
4. Online claims that Chinese scientists stole coronavirus from Winnipeg lab have ‘no factual basis’
5. nCoV’s relationship to bat coronaviruses & recombination signals (no snakes) – no evidence the 2019-nCoV lineage is recombinant
6. Hu, D., Zhu, C., Ai, L., He, T., Wang, Y., Ye, F., … & Zhu, J. (2018). Genomic characterization and infectivity of a novel SARS-like coronavirus in Chinese bats. Emerging microbes & infections, 7(1), 1-10.
7. 质疑：蛇是武汉新型病毒的中间宿主吗？
8. Wong, E. H., Smith, D. K., Rabadan, R., Peiris, M., & Poon, L. L. (2010). Codon usage bias and the evolution of influenza A viruses. Codon Usage Biases of Influenza Virus. BMC evolutionary biology, 10(1), 253.
9. nCoV-2019 codon usage and reservoir (not snakes v2)
10. Uncanny similarity of unique inserts in the 2019-nCoV spike protein to HIV-1 gp120 and Gag
11. Trevor Bedford 發表於推特的初步分析
12. Trevor Bedford 發表於推特的進一步分析

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 — 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 — 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

參考文獻：

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轉載自心之谷