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HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

羅一鈞・2013/09/16 ・2095字・閱讀時間約 4 分鐘・SR值 547 ・八年級

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案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 — 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 — 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

參考文獻：

Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]
Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]
Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

轉載自心之谷

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羅一鈞

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花蓮人，台大醫學系畢業，曾服馬拉威醫療團外交役，台大醫院內科與感染科訓練，曾在美國疾病管制局接受流病訓練，為內科與感染科專科醫師，現任疾病管制局防疫醫師、台大醫院內科兼任主治醫師

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撰文｜許世穎

「造父」是周穆王的專屬司機，也是現在「趙」姓的始祖。以它為名的「造父變星」則是標準燭光的一種，讓我們可以量測外星系的距離。這幫助哈柏發現了宇宙膨脹，大大開拓了人們對宇宙的視野。然而發現這件事情的天文學家勒梅特卻沒有獲得她該有的榮譽。

宇宙中的距離指引：標準燭光

經過了三篇文章的鋪陳以後，我們終於要離開銀河系，開始量測銀河系以外的星系距離。在前作＜天有多大？宇宙中的距離（3）—「人口普查」＞中，介紹了距離和亮度的關係。想像一支燃燒中、正在發光的蠟燭。距離愈遠，發出來的光照射到的範圍就愈大，看起來就會愈暗。

我們把「所有發射出來的光」稱為「光度」，而用「亮度」來描述實際上看到的亮暗程度，而它們之間的關係就是平方反比。一旦我們知道一支蠟燭的光度，再搭配我們看到的亮度，很自然地就可以推算出這支蠟燭所在區域的距離。

舉例來說，我們可以在台北望遠鏡觀測金門上的某支路燈亮度。如果能夠找到到那支路燈的規格書，得知這支路燈的光度，就可以用亮度、光度來得到這支路燈的距離。如果英國倫敦也安裝了這支路燈，那我們也可以用一樣的方法來得知倫敦離我們有多遠。

我們把「知道光度的天體」稱為「標準燭光（Standard Candle）」。可是下一個問題馬上就來了：我們哪知道誰是標準燭光啊？經過許多的研究、推論、歸納、計算等方法，我們還是可以去「猜」出一些標準燭光的候選。接下來，我們就來實際認識一個最著名的標準燭光吧！

「造父」與「造父變星」

「造父」是中國的星官之一。傳說中，「造父」原本是五帝之一「顓頊」的後代。根據《史記‧本紀‧秦本紀》記載：造父很會駕車，因此當了西周天子周穆王的專屬司機。後來徐偃王叛亂，造父駕車載周穆王火速回城平亂。平亂後，周穆王把「趙城」（現在的中國山西省洪洞縣一帶）封給造父，而後造父就把他的姓氏就從本來地「嬴」改成了「趙」。因此，造父可是趙姓的始祖呢！（《史記‧本紀‧秦本紀》：造父以善御幸於周繆王……徐偃王作亂，造父為繆王御，長驅歸周，一日千里以救亂。繆王以趙城封造父，造父族由此為趙氏。）

回到星官「造父」上。造父是「北方七宿」中「危宿」的一員（圖一），位於西洋星座中的「仙王座（Cepheus）」。一共有五顆恆星（造父一到造父五），清代的星表《儀象考成》又加了另外五顆（造父增一到造父增五）。^[3]

英籍荷蘭裔天文學家約翰‧古德利克（John Goodricke，1764-1786）幼年因為發燒而失聰，也無法說話。1784 年古德利克（John Goodricke，1764-1786）發現「造父一」的光度會變化，代表它是一顆「變星（Variable）」。2 年後，年僅 22 歲的他就當選了英國皇家學會的會員。卻在 2 週後就就不幸因病去世。^[4]

造父一這顆變星的星等在 3.48 至 4.73 間週期性地變化，變化週期大約是 5.36 天（圖二）。經由後人持續的觀測，發現了更多不同的變星。其中一群變星的性質（週期、光譜類型、質量……等）與造父一接近，因此將這一類變星統稱為「造父變星（Cepheid Variable）」。^[5]

圖二：造父一的亮度變化圖。橫軸可以看成時間，縱軸可以看成亮度。圖片來源：ThomasK Vbg^[5]

勒維特定律：週光關係

時間接著來到 1893 年，年僅 25 歲的亨麗埃塔‧勒維特（Henrietta Leavitt，1868-1921）她在哈佛大學天文台的工作。當時的哈佛天文台台長愛德華‧皮克林（Edward Pickering，1846-1919）為了減少人事開銷，將負責計算的男性職員換成了女性（當時的薪資只有男性的一半）。^[6]

這些「哈佛計算員（Harvard computers）」（圖三）的工作就是將已經拍攝好的感光板拿來分析、計算、紀錄等。這些計算員們在狹小的空間中分析龐大的天文數據，然而薪資卻比當時一般文書工作來的低。以勒維特來說，她的薪資是時薪 0.3 美元。順帶一提，這相當於現在時薪 9 美元左右，約略是台灣最低時薪的 1.5 倍。^[6][7][8]

勒維特接到的目標是「變星」，工作就是量測、記錄那些感光板上變星的亮度。她在麥哲倫星雲中標示了上千個變星，包含了 47 顆造父變星。從這些造父變星的數據中她注意到：這些造父變星的亮度變化週期與它們的平均亮度有關！愈亮的造父變星，變化的週期就愈久。麥哲倫星雲離地球的距離並不遠，可以利用視差法量測出距離。用距離把亮度還原成光度以後，就能得到一個「光度與週期」的關係（圖四），稱為「週光關係（Period-luminosity relation）」，又稱為「勒維特定律（Leavitt’s Law）」。藉由週光關係，搭配觀測到的造父變星變化週期，就能得知它的平均光度，能把它當作一支標準燭光！^[6][8][10]

圖四：造父變星的週光關係。縱軸為平均光度，橫軸是週期。光度愈大，週期就愈久。圖片來源：NASA ^[11]

從「造父變星」與「宇宙膨脹」

發現造父變星的週光關係的數年後，埃德溫‧哈柏（Edwin Hubble，1889-1953）就在 M31 仙女座大星系中也發現了造父變星（圖五）。數個世紀以來，人們普遍認為 M31 只是銀河系中的一個天體。但在哈柏觀測造父變星之後才發現， M31 的距離遠遠遠遠超出銀河系的大小，最終確認了 M31 是一個獨立於銀河系之外的星系，也更進一步開拓了人類對宇宙尺度的想像。後來哈柏利用造父變星，得到了愈來愈多、愈來愈遠的星系距離。發現距離我們愈遠的星系，就以愈快的速度遠離我們。從中得到了「宇宙膨脹」的結論。^[10]

圖五：M31 仙女座大星系裡的造父變星亮度隨時間改變。圖片來源：NASA/ESA/STSci/AURA/Hubble Heritage Team ^[1]

造父變星作為量測銀河系外星系距離的重要工具，然而勒維特卻沒有獲得該有的榮耀與待遇。當時的週光關係甚至是時任天文台的台長自己掛名發表的，而勒維特只作為一個「負責準備工作」的角色出現在該論文的第一句話。哈柏自己曾數度表示勒維特應受頒諾貝爾獎。1925 年，諾貝爾獎的評選委員之一打算將她列入提名，才得知勒維特已經因為癌症逝世了三年，由於諾貝爾獎原則上不會頒給逝世的學者，勒維特再也無法獲得這個該屬於她的殊榮。^[12]