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常常覺得關節又硬又痛嗎?當心自體免疫關節炎

careonline_96
・2019/12/30 ・2223字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 479 ・五年級

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在免疫風濕病裡,關節炎是常見的表現,例如類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎等。

台大醫院免疫風濕科謝松洲醫師表示,大部分的風濕病都是從 20 歲以後或者青春期以後開始增加,類風濕性關節炎在 30-50 歲比較常見,僵直性脊椎炎可能是 20 歲左右就開始。大部分的風濕病都是女性比較多,像類風濕性關節炎可能會有 6-8 成的患者是女性,至於僵直性脊椎炎則有超過一半是男性。

患者經常以反覆關節疼痛來表現,早晨起床時會感到僵硬不適,倘若沒有好好控制,會導致關節變形,影響工作和生活品質。

針對類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎,目前的治療方式大概有哪些?

謝松洲醫師說明道,針對類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎等自體免疫疾病,目前治療是以傳統免疫調節藥物為主,但是傳統免疫調節藥物對部分疾病的效果較有限,對於疾病活性比較高的病患可能沒辦法控制得很穩定。

從 1990 年代開始有各種生物製劑被開發出來,生物製劑的治療效果好,但是成本比較高,在健保給付方面就相對受限,由於藥物成本差距很大,所以基本上會以傳統免疫調節藥物為主。

不過因為很多患者沒有在疾病早期就接受治療,如果疾病進展到一定程度後,疾病活性比較高又持續比較久,傳統免疫調節藥物的效果就比較有限,而需要藉助於標靶治療的生物製劑,會稱作「標靶治療」是因為藥理作用上能更精準地調控,會稱作「生物製劑」的是因為這類藥物得靠生物技術來製造,和經由化學反應合成的藥物不同。

自體免疫疾病剛開始的時候患者經常會以為只是受傷或過勞疼痛,往往要到症狀較嚴重或持續一段時間才就醫。類風濕性關節炎如果疾病活性高, 3-6 個月關節就開始受損、變形,能夠愈早把疾病控制下來,後續產生破壞的風險就比較少。

自體免疫疾病患者在懷孕前,需要注意什麼?

風濕病患者中女性占比較多數,在過去因為類風濕性關節炎控制不好,想要懷孕就比較困難,現在的治療進步很多,患者懷孕生育的比例相對以前高很多。

懷孕過程中,免疫系統會做很多調控,容易讓病情出現變化,像紅斑性狼瘡在懷孕過程中復發惡化的機率比較高,至於類風濕性關節炎有部分患者在懷孕期間關節炎會較為改善,但有些患者還是有持續性關節炎。

謝松洲醫師提醒道,乾癬性關節炎跟類風濕性關節炎的用藥,有些在懷孕期間不適合使用,所以若準備懷孕,回診時務必告知醫師,才能事先調整藥物。

懷孕期間停藥對患者有什麼影響?

現在對免疫風濕病的治療觀念是希望病情愈平穩愈好,除非疾病已經穩定很長的時間,不然醫師還是會建議要維持一些基本用藥。有些患者因為擔心藥物影響胎兒所以擅自停藥,對病情穩定反而不利,尤其在懷孕期間這些疾病活性可能會改變,一定要密切追蹤。醫師會依照疾病活性,選擇適合懷孕期間使用的藥物。

有些病患準備懷孕,就因為擔心而停藥,雖然病情不見得馬上就出現變化,但可能在幾個月後疾病惡化又剛好懷孕,幾個因素加在一起對健康的衝擊就很大。有些患者覺得藥物不安全就一直忍耐,可是關節變形了其實就回不來,懷孕期間所累積的破壞到後來即使病情控制好了可能也無法恢復。

免疫系統在懷孕期間有較多變數,醫師會建議病患比平常更密切追蹤。

懷孕期間停藥對胎兒有什麼影響?接受治療期間可以哺乳嗎?

謝松洲醫師強調,媽媽的狀況愈穩定,懷孕期間就會愈平穩順利,媽媽如果疾病不穩定對胎兒一定有影響。健康是整體的,不可能媽媽疾病活性很高,胎兒卻完全不受影響。

懷孕生產後,患者都很關心哺乳的問題,現在已經確認有些藥可以哺乳,有些藥則不建議。能否哺乳需要做相關研究,有臨床資料佐證,以確保安全性,傳統免疫調節藥物和生物製劑皆有能夠安全使用的藥物1。只要跟醫師好好討論,選擇合適的藥物,讓懷孕、哺乳期間病情都能穩定控制。

除了使用藥物之外,日常生活及飲食上有哪些需要注意的事項呢?

謝松洲醫師道,自體疾病患者誘發的因素不見得一樣,但是基本上自體疾病患者的免疫系統比較容易失衡,所以相對來說,我們都是希望他們生活愈平穩愈好,飲食愈均衡愈好,休息睡眠時間一定要足夠。

有些自體免疫疾病的病患會為了健康去吃一些保健食品,但是如果體質不適合反而容易讓免疫系統失衡。
維持適度運動訓練肌力是需要的,不過小心別造成運動傷害,受傷也是讓關節炎持續不好的因素。

提醒大家,如果有一個症狀持續超過 2-3 周以上,或者反覆發作就要特別注意,有些人經常腳跟痛,就以為是運動傷害,可是一起運動的人並沒那麼容易運動傷害,其實這可能就是風濕免疫疾病開始的警訊,平日要仔細觀察,如果症狀反反覆覆,持續時間愈來愈長,就要留意是否有這方面的問題。

參考資料:

  1.  Puchner A, Gröchenig HP, Sautner J, et al. Immunosuppressives and biologics during pregnancy and lactation : A consensus report issued by the Austrian Societies of Gastroenterology and Hepatology and Rheumatology and Rehabilitation. Wien Klin Wochenschr. 2019;131(1-2):29–44. doi:10.1007/s00508-019-1448-y
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鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2022/11/01 ・2113字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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自體免疫失調引發乾癬性關節炎,併發症狀多勿輕忽
careonline_96
・2022/09/27 ・1892字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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大叔長袖衣褲不敢脫,竟因乾癬性關節炎所致

今年 50 歲的王大叔(化名)從事農夫一職,不管風吹雨淋,每日都用心種植台灣好米。幾年前手肘內側出現小塊皮屑,起初以為是濕疹,就使用皮膚藥膏解決,豈料半年後紅疹逐漸擴大蔓延全身,脫屑飄雪花的外觀,讓他飽受外界異樣眼光,出門時都要穿著長袖衣褲來遮掩,才敢勉強出門工作,對原本就木訥寡言的王大叔,人際社交更加困難。之後腳踝跟膝蓋關節出現疼痛,幾度痛到他無法下田工作,嚴重影響生活品質,最後輾轉轉診到免疫風濕科檢查,確定罹患「乾癬性關節炎」。

收治個案的竹山秀傳醫院免疫風濕科蕭育芬醫師表示,初期先幫王大叔以傳統藥物治療,甚至用到最大劑量,但症狀只有些微改善,關節痛一直反覆發作,未獲得良好控制。後來申請健保給付的生物製劑介入治療,皮膚脫屑情況大為好轉,只剩些微紅斑,另外關節痛也明顯改善,讓他能恢復正常社交生活,也能繼續下田種植好米給大家。

乾癬並非傳染性疾病,自身免疫失調引起發炎

蕭育芬醫師說,乾癬性關節炎多數發病在 30~50 歲的青壯男女,初期開始可能只有乾癬,而乾癬會造成皮膚紅疹脫屑搔癢,嚴重影響患者外觀。

由於「乾癬性皮膚炎」一開始可能無任何關節症狀,統計約 20~30% 乾癬患者會發展出乾癬性關節炎,出現關節僵硬腫痛、痠痛等症狀,好發部位為手、腳、膝蓋、手肘或中軸等關節部位,提醒乾癬患者出現類似關節等症狀應儘早就醫進一步評估。

蕭育芬醫師補充,乾癬皮膚的紅疹脫屑看起來很像皮癬,常常讓民眾誤以為乾癬是一種傳染疾病。

其實,乾癬並不具有傳染力,它是身體內的免疫系統造成的發炎反應,導致皮膚過度增厚、脫屑紅腫,而一般的皮癬是黴菌感染,是外在微生物感染所造成的,因此民眾切勿混淆。

乾癬稱皮膚科的糖尿病,併發症症狀多樣勿輕忽

蕭育芬醫師說明,乾癬性關節炎目前成因不明,誘發因子可能與先天遺傳基因,再加上後天環境刺激,如抽煙喝酒、受傷感染、生活壓力、情緒、睡眠或肥胖等所致,要避免疾病加劇,建議乾癬性關節炎患者應維持正常生活作息,並做好體重控制。

蕭育芬醫師指出,乾癬又被稱為皮膚科的糖尿病,由於乾癬是全身性發炎疾病,發炎容易引發併發症產生,例:虹彩炎、指甲病變、發炎性腸道疾病或代謝症候群(高血壓、高血糖、高血脂)。

另外,因疾病容易影響外觀,也會讓患者的身心、生活及社交活動備受衝擊,臨床常見部分患者合併情緒障礙及睡眠障礙,因此乾癬患者罹患憂鬱的機率也高於一般人。

乾癬性關節炎有藥醫,生物製劑精準抑制發炎

「現今醫藥技術發達,針對乾癬性關節炎患者的治療藥物選擇性相當多樣!」

蕭育芬醫師表示,初期先使用傳統免疫調節藥治療,若超過半年並達到一定劑量,但療效仍然不佳時,就會進一步向健保申請生物製劑介入治療。生物製劑就像是標靶治療,針對發炎的細胞或細胞激素精準抑制,同時能改善皮膚及關節症狀。

蕭育芬醫師補充說明,目前生物製劑的種類相當多,包含皮下注射的抗腫瘤壞死因子、口服標靶藥物……等,會評估患者狀況使用適當的治療藥物。另外,目前已有適合懷孕及哺乳使用的生物製劑,對於有備孕計劃的患者,也可以提早與醫師溝通調整藥物,但切勿擅自停藥造成病情加劇!

蕭育芬醫師提醒,乾癬患者若出現關節腫痛症狀,應儘快至免疫風濕科檢查診斷,只要配合醫師積極治療,相信疾病都可以獲得良好的控制,患者也能維持良好生活品質,繼續開心工作!

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孕婦能使用猴痘疫苗或藥物嗎?
胡中行_96
・2022/08/08 ・3717字 ・閱讀時間約 7 分鐘

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及至 2022 年 7 月,全球已有約 1 萬 4 千個猴痘(monkeypox)病例。[1] 疫情爆發以來,各國政府與學者積極討論防疫政策。孕婦若染疫,不僅病情可能比一般人嚴重,[2] 還有垂直傳染給胎兒的風險。[3]《刺胳針全球健康》(The Lancet Global Health)期刊上,英國皇家婦產科學院主席、副主席等人聯名發表的評論,聚焦於保護母嬰安全;[3] 而美國疾病管制與預防中心(簡稱 CDC),也有介紹此主題的專文。[4]

猴痘病毒。圖/NIAID on Flickr(public domain

猴痘簡介

1958 年猴痘病毒首見於猴子身上,因而得名,雖然囓齒動物才是主要宿主。猴痘的潛伏期約 6 到 13 天。[3] 人傳人的管道,包括接觸患者的呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜,或是被汙染的物品。若經飛沫傳播,需長時間面對面才有機會發生。[5] 現在流行的猴痘,屬於死亡率約 1% 的西非病株,所幸不是更嚴重的中非剛果分支。猴痘與天花同為正痘病毒(orthopoxvirus),因此對抗天花的疫苗和藥物,成為應付緊急疫情的希望。[3]

猴痘皮膚症狀。圖/UK Government on Wikimedia(Open Government Licence v3.0

孕期感染猴痘的數據

現在關於孕期猴痘感染的數據不多,[3, 4]《刺胳針全球健康》舉了一個未獲實驗室驗證的案例:一名懷孕 24 週的婦女在染疫 6 週後,誕下皮膚紅疹的早產兒。又過了 6 週,嬰兒便死於營養不良。另外,他們也提到剛果民主共和國的觀察性研究裡,4 名染疫孕婦中,僅 1 人順利產下足月的健康嬰兒;其他 3 個胎兒,有 2 個流產和 1 個胎死腹中。[3]

猴痘病毒。圖/NIAID on Flickr(public domain

治療猴痘的藥物

抗天花藥物 Tecovirimat、 BrincidofovirCidofovir,均被考慮用來治療猴痘感染。《刺胳針全球健康》評論的作者認為前兩個缺乏藥效證據,然後完全沒談最後一個;[3] 但美國 CDC 三個都介紹,還將 Tecovirimat 列為孕婦和哺乳中婦女的第一線選擇。[4] 美國 CDC 承認沒有 Tecovirimat 孕期人體試驗數據,而且連對動物生殖發展的影響也認識不多。唯一曉得的是,當施予比人類正常口服建議用量高出 23 倍的 Tecovirimat,對動物胎兒依然不會有負面影響。至於,孕婦服用是否能預防傳染給胎兒;此藥物對哺乳的影響;還有透過母乳間接釋出的藥物,夠不夠治療喝奶的染疫嬰兒,全部尚處未知。[4]

至於 BrincidofovirCidofovir,動物實驗結果顯示它們會導致胎兒畸形,所以第一期妊娠的孕婦,千萬不能使用。而母親用藥期間,喝母乳的嬰兒會怎樣,目前還不清楚。[4]

除了這三種證據不夠充分的藥物,美國 CDC 和那篇英國評論,都另有提及牛痘免疫球蛋白靜脈注射(簡稱 VIGIV)。[3, 4] 雖然孕婦施打免疫球蛋白,早已行之有年;不巧 VIGIV 連對動物生殖的影響,都還有待研究。如果孕婦或哺乳中的婦女真的想施打 VIGIV ,美國 CDC 建議依個案情形評估利弊。[4]

猴痘病毒。圖/NIAID on Flickr(public domain))

猴痘疫苗

在英國和臺灣所謂的 MVA-BN 疫苗;[3, 6]於歐盟國家叫做 Imvanex[3, 7] 而美國與澳洲稱之為 JYNNEOS[3, 8, 9] 它是一種非複製性活疫苗,能預防天花和猴痘。[3, 4] 該疫苗對猴痘的防禦力高達 85% 。與猴痘確診者接觸的人,若於 14 天內注射疫苗,雖然來不及預防發病,但仍具有減輕症狀的效果。[3] 目前美、澳、列支敦斯登、冰島和挪威等國以及歐盟,皆已核准使用這款疫苗來預防猴痘。[8-10] 英國政府的態度比較模稜兩可,沒有正式許可這個用途,卻又公告仿單外使用的參考原則。[2, 11][註]

此疫苗製作過程中的減毒程序,使疫苗內的病毒不易複製繁衍。所以理論上沒有必要擔心它會傷到孕婦或胎兒;而且就算疫苗中的病毒流入母乳,大概也對嬰兒沒什麼危害。[3, 4] 不過,或許是礙於人體臨床試驗數據有限,《刺胳針全球健康》的評論建議孕婦,非必要應暫且避開這款疫苗,僅鼓勵暴露於高危險環境的哺乳婦女施打;[3] 而澳洲政府則建議孕婦注射前,應先評估風險及效益。[9] 相較之下,美國 CDC 倒是大膽得多,覺得孕婦與哺乳婦女,都可以和醫師一起決定是否接種。[4, 8]

ACAM2000 是另一個美國和澳洲許可的選項,[4, 9] 屬於複製型病毒疫苗,有導致流產、先天性缺陷以及胎兒感染等副作用的風險。[4] 因此,二國政府不僅警告孕婦與哺乳婦女不得施打,還呼籲具生育能力的女性,在接種後 28 天內,要避免受孕。[4, 9] 美國 CDC 甚至強調注射此疫苗的男性,這段期間內也要小心,別讓伴侶懷孕。[4]

猴痘病毒。圖/NIAID on Flickr(public domain

孕婦參與猴痘臨床試驗

臺灣目前猴痘疫情尚不嚴重,但也已經規劃採購 MVA-BN 疫苗,[6] 還從國外進口了 Tecovirimat 。[12] 衛福部在 COVID-19 疫情期間,有公告孕婦和哺乳婦女特定的注意事項,[13] 將來或許也會設計專門給她們的猴痘衛教文宣。然而,從歐美的情形可見,由於各國政府掌握的臨床證據不足,對這些婦女根本愛莫能助。根據伯明罕健康夥伴政策委員會的報告,當初因為 COVID-19 疫苗臨床試驗將孕婦排除在外,間接造成疫情期間孕婦和嬰兒無謂的死亡。[3] 有鑑於此,若非有特殊考量,《刺胳針全球健康》的評論主張孕婦應該被納入疫苗和治療的試驗。[3] 不過,他們也承認會接觸到猴痘,或是敢接種相關疫苗的孕婦,必是寥寥無幾。所以,只能期盼前瞻性國際註冊機制,登錄孕婦與高風險族群的數據,來加速藥物及疫苗的安全與效益評估。[3]

猴痘病毒。圖/NIAID on Flickr(public domain

(本文以報導國際醫療新聞為目的,考慮施打疫苗及使用藥物時,仍請以所在地之主管機關政策與醫師建議為準,謝謝。)

  

備註

「仿單外使用」(off-label use 或 off-label prescription)是指將某藥物用於未經許可的對象、適應症或給藥途徑。[14, 15] 比方說,在英國 MVA-BN 疫苗只被正式允許用來預防天花,但某醫師覺得這個疫苗,也能保護他的高風險病人,免於感染猴痘。雖然主管機關尚未將猴痘列入該疫苗的適應症,這名醫師的想法卻有充足且可靠的科學根據。在這種情況下,他的決定對病人來說,並無可議之處。

參考資料

  1. Emergency Committee meets again as Monkeypox cases pass 14,000: WHO (UN News, 21 JUL 2022)
  2. Protecting you from monkeypox: information on the smallpox vaccination (UK Government, 01 AUG 2022)
  3. Khalil A, Samara A, O’Brien P, et al. (2022) ‘Monkeypox vaccines in pregnancy: lessons must be learned from COVID-19.’ The Lancet Global Health.
  4. Clinical Considerations for Monkeypox in People Who are Pregnant or Breastfeeding (U.S. CDC, 18 JUL 2022)
  5. 猴痘-疾病介紹(衛福部疾管署,2022年5月30日)
  6. WHO宣布猴痘疫情為國際公共衛生緊急事件,我國將積極監測及整備應變量能,並提醒醫師加強通報及民眾留意(衛福部疾管署,2022年7月24日)
  7. MVA-BN® (Bavarian Nordic, accessed on 03 AUG 2022)
  8. Considerations for Monkeypox Vaccination (U.S. CDC, 28 JUL 2022)
  9. Monkeypox (MPX) vaccines (Australian Government, 4 AUG 2022)
  10. Bavarian Nordic Receives European Approval Of Extension Of Vaccine Label To Include Monkeypox (Bavarian Nordic, 25 JUL 2022)
  11. Connelly D. ‘Monkeypox: a visual guide’. (2022) The Pharmaceutical Journal, 309, 7964.
  12. 我國採購之猴痘口服抗病毒藥物已抵臺,將提供重症及免疫低下確診個案使用(衛福部疾管署,2022年7月28日)
  13. COVID-19疫苗Q&A-8.孕婦及哺乳婦女(衛福部疾管署,2021年11月22日)
  14. Richard Day. (2013) ‘Off-label prescribing’. Australian Prescriber, 36:5-7.
  15. Off-label use of medical devices: Frequently asked questions (Therapeutic Goods Administration, 01 SEP 2021)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。