大麻好毒？

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 作者／ 照護線上編輯部
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20 多歲的陳小姐因為出現視力模糊、複視而到眼科就醫，經過檢查後，發現原來不是眼睛的問題，而是神經出了狀況，轉介至神經免疫科後確診為多發性硬化症。

在接受治療後，症狀有了大幅改善，但是碰巧遇上嚴峻的新冠肺炎疫情，因為擔心到醫院會增加感染風險，所以陳小姐遲遲沒有回診拿藥，中斷治療後她的病情果然就復發了，手腳的活動都有輕微受損，只能趕緊住院治療，幸好在經過積極治療後，狀況恢復的還不錯，終於順利出院。

中國醫藥大學附設醫院神經免疫暨基因疾病科主任郭育呈醫師表示，經歷復發的經驗後，患者便能理解規則治療的重要性，一旦中斷治療，多發性硬化症會影響全身的神經，把病情控制穩定才能避免永久的神經學後遺症！

破壞神經，從頭到腳都有事的多發性硬化症

多發性硬化症（Multiple Sclerosis，簡稱為 MS）是因為環境、基因、個人體質等因素誘發體內異常的免疫反應，使淋巴球及細胞激素去攻擊中樞神經系統，引起後續的發炎反應，進而導致神經去髓鞘的病變，嚴重會造成神經退化，中樞神經系統功能受損，不易復原，而留下永久的神經學後遺症。

郭育呈醫師指出，多發性硬化症的症狀表現千變萬化，端看有哪些神經系統遭受攻擊，最常見的是視力模糊、色覺異常，例如眼睛對紅、黃、藍等顏色的辨識度減退，嚴重的時候會出現視野缺損，甚至失明，這些都是視神經發炎的症狀。

另外一個比較常見的是脊髓發炎，脊髓發炎會造成雙下肢麻木、無力，嚴重的時候會合併解尿、排便的異常。其他症狀還有複視、口齒不清、吞嚥困難，甚至是持續性的眩暈及行動不穩等，如果影響到大腦，就會引起單側肢體無力，類似腦血管病變、中風的表現，這時可能會錯估疾病的診斷跟延誤治療的時機。

及早治療多發性硬化症，維持神經功能

確立多發性硬化症的診斷後，一定要及早治療才可以避免病情惡化、降低復發的機會，也減少大腦萎縮、記憶力、智力退化的風險。郭育呈醫師解釋，治療方式分兩個部份，急性發作的治療和改善病程進展的治療。

急性發作時通常是接受高劑量類固醇，就是所謂的脈衝治療，一般需要住院注射三至五天的高劑量類固醇，如果病情較嚴重，則會評估使用免疫球蛋白或血漿置換，讓復原的速度、程度改善；在症狀緩解、病情穩定的時期，便需要長期接受改善病程進展的治療，目前的治療包括干擾素、標靶藥物、免疫調節藥物等，有口服、皮下或肌肉注射、以及靜脈注射等方式，臨床上會依照患者的症狀、嚴重程度，來選擇合適的藥物。

無論是口服、皮下注射、還是靜脈注射藥物，都有助於穩定病情、降低惡化程度、減少復發頻率，郭育呈醫師說，多發性硬化症無法完全治癒，即使症狀改善也要規則治療，避免出現永久性神經學後遺症，盡量維持神經功能。

COVID-19 疫情不影響治療，應盡早接種疫苗

因為新冠肺炎 COVID-19 疫情的關係，大家到公眾場所的機會大幅下降，病毒感染的機會下降，也可能讓多發性硬化症復發的風險降低。不過部分患者因為新冠肺炎疫情而沒有規則回診，若中斷治療，可能導致復發或使病情惡化的風險增加。

「根據台灣和世界的經驗，注射疫苗不會增加多發性硬化症復發的風險，也不會讓病情變嚴重」，郭育呈醫師提醒，「反倒在罹患新冠肺炎 COVID-19 後，會讓原本多發性硬化症的治療及病情控制變得更複雜。所以一般還是建議多發性硬化症患者，如果身體狀況許可，要盡早注射疫苗，降低感染新冠肺炎的風險。」

多發性硬化症日常保養重點

多發性硬化症是自體免疫疾病，日常保養對患者而言相當重要，除了戒菸及避免過度飲酒，生活作息要保持正常、睡眠充足、飲食均衡，並減少刺激性的食物，也不要隨意以中藥進補，以免造成免疫反應過於活躍，導致疾病發作。

有些患者是因為感染、感冒，導致整體的免疫反應活化，而造成多發性硬化症突然的復發，通常在短短幾天內病況就急速惡化而讓人措手不及，郭育呈醫師也提醒患者，只要出現輕微症狀，或是感覺最近幾天跟平日的狀況不一樣，就要特別注意。

在運動方面，郭育呈醫師也建議多發性硬化症患者平常可以做瑜珈、伸展等靜態運動，因為太激烈的運動可能導致肌肉受損，或讓患者過於疲累。而在大太陽下運動，或處在悶熱的環境，如泡溫泉、泡熱水澡，都可能造成疾病復發、惡化，一定要避免。

多發性硬化症是一個慢性病，除了配合醫師作積極的藥物治療，降低復發或新病灶的產生，日常也應管理飲食及適當運動，學會與疾病共處才能穩定控制病情，改善生活品質！

• 以上衛教資訊由台灣諾華協助提供

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美國賓州 Lehigh Valley 醫院的急診室裡，等候診療的民眾正在觀賞電視節目。^{[1, 2]}此時，一個惡名昭彰的白人男性，出現在螢幕上：他是美國前總統柯林頓和川普，以及英國安德魯王子的友人；也是金融大亨暨性侵犯──Jeffrey Epstein。^{[1, 3]}

一名 25 歲的女子見了影像，認定自己就是 Jeffrey Epstein。^[1]

新身份

有自殺傾向的女子，泣訴過去五天來，她已非本人，家人也認不得她。現在，她是 Jeffrey Epstein，憶不起諸多往事。以其愧對天下蒼生的罪刑，理應被監禁於牢裡，而不是到院就醫。她聽見 Jeffrey Epstein 不時的言語貶低，恐懼會慘遭迫害。女子的母親則表示，女兒有個會控制、威脅和操弄的恐怖情人。兩人上回在一起時，應該有吸食大麻。^[1]

鑑別診斷

醫師於問診後，考慮了幾個可能的診斷：

1. 創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD）：典型的 PTSD 有再現創傷的侵入性記憶（intrusive memories）；躲開創傷相關人、事、物的迴避（avoidance）行為；對危險過度警覺（hyperarousal）的反應；以及負面的思考與情緒。^{[1, 4]}本案的女子不符合前三項。^[1]
2. 物質誘發的精神疾患（substance-induced psychosis）：女子雖然呼麻，但症狀一般不該維持這麼多天。^[1]
3. 短期精神病性疾患（brief psychotic disorder）、伴隨精神病特徵的重度憂鬱症（major depressive disorder with psychotic features）或情感思覺失調症（schizoaffective disorder）：這名女子情緒低落，又有精神病的症狀，且以後者較為嚴重，但整體時間不超過一個月。因此，醫師認為短期精神病性疾患，是最適切的診斷。^[1]

女子在身份認同上的奇想，則屬於妄想性錯認症候群（delusional misidentification syndromes）中的反轉替身症候群（reverse Capgras syndrome）。替身症候群患者以為親人的身份被取代；反轉的卻是堅信自己變成他人，而且通常是知名或受景仰的公眾人物。^[1]（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：弒殺被取代的父親？！替身症候群〉）

妄想性錯認症候群

在惡性的戀情裡，女子的自尊心低落，任由伴侶輕視作賤。其負面的言詞被女子內化，於是懷疑旁人都在評論自己，而電視節目專門攻擊她。作為一種保護機制，她從無法接受的概念中解離出來，以一樣身為萬眾之矢的名人取而代之，並展現對自己和 Jeffrey Epstein 同等的仇恨。^[1]

在解離的過程中，情緒、記憶、注意力，以及感覺體內狀況的內感受（interoception），這些與自我感知相關的腦部網絡，都會產生變化。此外，喪失和熟悉事物的連結、失能的自我監控、缺乏自我界線，還有附帶的情感效價（emotional valence），也都是妄想性錯認症候群可能的成因。好比說，女子與曾經關係親密的母親疏離，又分不出自己及Jeffrey Epstein的差異，都是促成的條件。^[1]

找回自我

住院期間，女子每晚服用 5 毫克的第二代抗精神病藥物奧氮平（olanzapine），並天天參加團體治療。^{[1, 5]}起先兩週，她在病友面前，言其所信，總是自稱 Jeffrey Epstein；只是當有人呼喚本名，她其實還是會回應。醫師問女子，有沒有可能她根本不是 Jeffrey Epstein。女子躊躇，然後肯定此假設。^[1]

由於幻聽、妄想和罪惡感引起的自殺念頭依然存在，醫師逐漸調高奧氮平的劑量，然而問題亦隨之而來。^[1]女子的心跳過速是奧氮平中毒的徵兆之一，醫師為求安全起見，遂在調藥的這段時日，頻繁地做心電圖（electrocardiogram，簡稱ECG或EKG）檢查。^{[1, 5]}所幸後來增加到 25 毫克時，儘管藥物在血漿中的濃度提升，心電圖卻恢復正常，所以能安心地維持劑量。^[1]

治療三週半後，女子終於宣佈找回自我，並和醫師分享其心歷路程。家人也認為她真的完全康復了，便同意辦理出院。^[1]

參考資料

1. Elizabeth Kim, Rachael Murphy, Maggie Driscoll. (2022) ‘DMS: Delusional Misidentification Syndrome or Dead Moneyman and Sex Offender? A Case Report of Reverse Capgras Syndrome’. Case Reports in Psychiatry, 9703482.
2. ‘About Us’. Lehigh Valley Health Network. (Accessed on 29 DEC 2022)
3. ‘Who was Jeffrey Epstein? The financier charged with sex trafficking’. (29 DEC 2021) BBC News.
4. ‘Post-traumatic stress disorder (PTSD)’. (13 DEC 2022) Mayo Clinic.
5. Thomas K, Saadabadi A. (08 SEP 2022) ‘Olanzapine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.