【智活星期二】余誌民：「跟大自然學習無為自在的境界。」

本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作，泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯，那誰來負責逮捕？

許多人第一時間想到的，可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實，我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強，為什麼癌症還是屢屢得逞？關鍵就在於：癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」，騙過免疫系統的菁英部隊；更厲害的，甚至能直接掛上「免查通行證」，讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見，大搖大擺地溜過。

過去，免疫檢查點抑制劑的問世，為癌症治療帶來突破性的進展，成功撕下癌細胞的偽裝，也讓不少患者重燃希望。不過，目前在某些癌症中，反應率仍只有兩到三成，顯示這條路還有優化的空間。

今天，我們要來聊的，就是科學家如何另闢蹊徑，找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略，會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎？

免疫療法登場：從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前，我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」，就像威力強大的「七傷拳」，殺傷力高，但不分敵我，往往是殺敵一千、自損八百，副作用極大。接著出現的「標靶藥物」，則像能精準出招的「一陽指」，能直接點中癌細胞的「穴位」，大幅減少對健康細胞的傷害，副作用也小多了。但麻煩的是，癌細胞很會突變，用藥一段時間就容易產生抗藥性，這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀，人類才終於領悟到：最強的武功，是驅動體內的「原力」，也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折，也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

你可能不知道，就算在健康狀態下，平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙，全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制，看到癌細胞就立刻清除。但，癌細胞之所以難纏，就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中，有一批受過嚴格訓練的菁英，叫做「T細胞」，他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺，會在自己身上掛出一張「偽良民證」，這個偽裝的學名，「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」，縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時，T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」，叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」，簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時，就等於是在說：「嘿，自己人啦！別查我」，也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子，這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨，等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號，因此 T 細胞就真的會被唬住，轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 （immune checkpoints）」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」，作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效，T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋，重新發動攻擊！

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草，理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用；標靶藥物雖然有效，不過在用藥一段期間後，終究會出現抗藥性；而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤，所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者，也能獲得比起化療更長的存活期，以及較好的生活品質。

不過，儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局，這些年下來，卻仍有些問題。

CD47來救？揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破，但還是有不少挑戰。

首先，是藥費昂貴。 雖然在台灣，健保於 2019 年後已有條件給付，但對多數人仍是沉重負擔。 第二，也是最關鍵的，單獨使用時，它的治療反應率並不高。在許多情況下，大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說，仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果，而且治療反應又比較慢，必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說，這種「沒把握、又得等」的療程，心理壓力自然不小。

為什麼會這樣？很簡單，因為這個方法的前提是，癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢？

想像一下，整套免疫系統抓壞人的流程，其實是這樣運作的：當癌細胞自然死亡，或被初步攻擊後，會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時，體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動，把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說，它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

接著，巨噬細胞會把這個特徵，發布成「通緝令」，交給其他免疫細胞，並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」，就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

而PD-1/PD-L1 的偽裝術，是發生在最後一步：T 細胞正準備動手時，癌細胞突然高喊：「我是好人啊！」，來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢？如果第一關，巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題，根本沒發通緝令呢？

這正是更高竿的癌細胞採用的策略：它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子，就像一張寫著「自己人，別吃我！」的免死金牌，它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α，SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號，大腦就會自動判斷：「喔，這是正常細胞，跳過。」

結果會怎樣？巨噬細胞從頭到尾毫無動作，癌細胞就大搖大擺地走過警察面前，連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布，T 細胞自然也就毫無頭緒要出動！

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中，癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有！

為了解決這個問題，科學家把目標轉向了這面「免死金牌」，開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路，可說是一波三折。

不只精準殺敵，更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥，就像打造一把神兵利器，太強、太弱都不行！

第一代 CD47 藥物，就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」，你可以想像是超強力膠帶，直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時，這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc，這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子，吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了！CD47 不只存在於癌細胞，全身上下的正常細胞，尤其是紅血球，也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果，第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略，完全不分敵我，導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊，造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小，導致一些備受矚目的藥物，例如美國製藥公司吉立亞醫藥（Gilead）的明星藥物 magrolimab，在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病（AML）的單株抗體藥物。

太猛不行，那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體，而是改用「融合蛋白」，也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置，但結合力比較弱，特別是跟紅血球的 CD47 結合力，只有 1% 左右，安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元，收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白，可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上，TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622，則是在6月29號，研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

但第二代也有個弱點：為了安全，它對癌細胞 CD47 的結合力，也跟著變弱了，導致藥效不如預期。

於是，第三代藥物的目標誕生了：能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力，但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」？

為了找出這種神兵利器，科學家們搬出了超炫的篩選工具：噬菌體（Phage），一種專門感染細菌的病毒。別緊張，不是要把病毒打進體內！而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造，再加上AI的協助，就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後，就開始配對流程：

1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖，能打開的通通淘汰！
   
2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖，從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」！

接著，就是把這把「神鑰」的結構複製下來，大量生產。可能會從噬菌體上切下來，或是定序入選噬菌體的基因，找出最佳序列。再將這段序列，放入其他表達載體中，例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」，就大功告成了！

目前這領域的領頭羊之一，是美國的 ALX Oncology，他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1，對巨噬細胞的吸引力較弱，需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的，是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台，從上億個可能性中，篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時，他們選擇的標籤蛋白 IgG4，是巨噬細胞比較「感興趣」的類型，理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中，就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點，有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外，還有漢康生技的FBDB平台技術，這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如，把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果，多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑，到破解「免死金牌」的 CD47 藥物，再到利用 AI 和噬菌體平台，設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說，最棒的好消息，莫過於這些免疫療法，從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力，都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」，帶來了更多的希望。

• 專訪柳勇全／史丹佛醫學院副教授

在全球疫情緊張的現在，史丹佛醫學院副教授柳勇全說出了睡眠對提升免疫力的重要性，在這個時間點更形重要。柳醫師是耳鼻喉外科併整形外科副教授、生物設計（Bio Design）教師培訓學者，專精於睡眠呼吸中止症的外科治療。

他指出，過去曾經做過一個研究，把感冒病毒置於病人鼻腔，發現睡眠少於五小時的團體，50% 會得到感冒，睡眠多於七小時的人，只有 18% 得到感冒。同樣地，睡眠多於六小時的人，打疫苗後身體會產生大量抗體，而少於六小時的人，抗體反應不明顯，就算事後補眠，效果也不彰。

柳勇全醫師指出，新型冠狀病毒與過去 SARS 病毒很大的不同點在於潛伏期相當長，SARS 病毒的症狀明顯，可以馬上隔離，但在新型冠狀病毒，許多患者剛開始都是無症狀感染，等到看到症狀時，已經感染給許多人。

所以只要呼吸不順、胸痛、發燒、咳嗽，或是頓時失去味覺、嗅覺，都不用等，需要馬上就醫篩檢。

新型冠狀病毒迷思

針對這次疫情，剛開始的時候亞洲人戴口罩，許多美國人則戴手套，差異極大，其實不論哪種形式，都是為了保護自己與別人。但以科學的角度來看，新型冠狀病毒是由上呼吸道感染病人，所以任何可以降低病毒進入人體的都是好方式。

以口罩為例，除了戴好之外，千萬不要用手摸前方，就算丟棄也要丟入有蓋的垃圾桶，不要讓病毒有機會感染其他人。

此外，針對新型冠狀病毒大家有許多迷思，包括下列兩項。

1. 高齡者比較容易被感染
   其實感染新型冠狀病毒沒有年齡的問題，不只是高齡者，目前也有許多年輕患者，譬如本來就有呼吸道疾病，或者是年輕醫護人員在工作過程中吸入大量病毒都有可能。在標榜個人主義的美國，許多年輕人在疫情初期都不願意戴口罩，但是現在的確是一個「你什麼都不做，只要乖乖待在家裡，就可以救別人」的非常時期。
2. 社群媒體的藥物討論
   疫情過程中，不斷有許多社群媒體討論，哪些藥物可以有效治療新冠肺炎，影響了許多人對藥物的看法。柳醫師指出，藥物是否有效，是相當嚴謹的臨床實驗過程，答案絕對不會來自於社群媒體，這當中有很多報導可能都沒有根據，也未經證實，最好的方式還是向醫生詢問，絕對不要亂吃藥物，造成身體不必要的損傷。

疫情對於美國醫學體系的衝擊與改變

這次疫情讓美國各大學首次停辦畢業典禮，過去在畢業典禮中的歡樂與淚水，也在病毒的影響下，只能成為遙遠的小確幸。

柳醫師從醫學教授角度來看，這次疫情對美國醫學體系的衝擊與改變如下：

1. 基礎研究停止
   疫情爆發後，醫院只開急診刀，讓人力保持最大的彈性，許多老師的基礎研究，如果與新型冠狀病毒無關也都須先暫停，而基礎研究是支撐醫學進步的重要基石，暫停雖迫於無奈，但的確也對醫學界產生長遠的影響與衝擊。
2. 遠距教學
   因應疫情時代的來臨，遠距教學將對生活產生根深蒂固的影響。但有許多事務仍是遠距無法取代的，以教學為例，老師在遠距的情況下，無法確切觀察到小朋友的互動、因材施教。
   同樣地，外科醫學院學生或許可以看影片來學習與模擬，但與開刀房的實作環境仍有相當大的不同。在開刀房中對於整個開刀房情況的掌握，絕對不是線上教學可以取代。
3. 創新的限制
   所有領域的創新一直是矽谷的靈魂，幾個人卡在車庫裡的創新，絕對不是遠距可以取代的。而這次疫情的經驗，讓我們知道哪些事情可以善用遠距，同時也更了解，人與人之間的溫度仍是無法取代的門檻。
4. 傳統看診方式正在改變
   傳統的看診方式也正在被遠距取代，問診的確很重要，但是很多測試可以改以行動健康管理的方式進行。以睡眠測試為例，以前到睡眠中心睡一晚的費用相當高昂，但是效果可能不如受試者利用手錶記錄的睡眠數據來得有用。

這些遠端測試數據都是相當重要的資產，如果可以活化應用，以後疫情只要在世界任一角落出現，馬上可以進行隔離、醫治，等於把國防的概念帶到防疫，絕對相當受用。

柳醫師笑著說，美國零售量販賣場塔吉特百貨（Target）發現，疫情期間，襯衫的銷量大增，而褲子的銷量下降，主要原因是大家現在用線上軟體開會，只需要上半身穿著正式即可。雖然說這是個疫情期間的笑話，但是透過會議軟體舉辦的遠距研討會，沒有臨場感，加上看不到聽眾的反應、缺乏互動，效果的確不如實體會議。

美國醫療系統在疫情期間受到嚴重衝擊的主因

這次疫情的爆發，對美國的醫療體系產生巨大影響，柳醫師指出，美國擁有龐大的醫療資源，但長期以來，美國的健康數據卻比不過其他先進國家，也比不過台灣，主要歸因於：

1. 資源分配與供應
   美國的醫療狀況是大城市的資源多，小城市相對少。再者，在醫材零件上較缺乏韌性，一遇到問題時，是否可以即時供應就成為瓶頸。以台灣為例，口罩一有缺，一星期便可以開始產出，但美國較缺乏這種彈性。
2. 人力使用
   疫情爆發期間，美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges, AAMC）即指出需要更多醫生，美國其實擁有充足的護理能量，但由於法規的限制，讓人力使用的彈性與效率相對降低。
3. 缺乏全民保險
   美國沒有全民健保，就算有保險也有分類，所以大家不敢隨意看病，這不僅是保險問題，也是政治問題，對於弱勢族群的保障相對薄弱。

目前經濟力較為充裕的加州，正著手以地方的力量解決並改革問題，希望可以透過正確的方式改正目前醫療體系暴露的問題，讓其他地方開始複製、學習。

「疫情把我們打垮，我們才會改變。」雖然這是我們絕對不樂見的狀況，但危機正是轉機，也期待疫情造成的犧牲能為全球醫療與保險體系的修正帶來曙光。

＝ I C 筆記／ 詹益鑑＝

這次訪談是我跟 KT 節目開播後的第一次訪談，也就是說，柳醫師是我們第一個來賓。但因為當時是加州疫情剛爆發的階段，我們所有人都正在適應居家避疫，節目也從第一集開始就採用隔空遠距錄音的方式，因此在準備器材跟訪問資料時，都顯得手忙腳亂。

幸好在柳醫師充足的準備與協助下，我們有了很精彩、順利的第一次訪談錄製經驗，也由於他的專業背景與近距離觀察（日後才知道全灣區第一個新冠肺炎的病患就是送進史丹佛附設醫院），讓我們跟聽眾對於疫情的理解、對於醫療系統所遭受的衝擊，有了明確而清晰的輪廓。

在這集訪問之後，我跟柳醫師成了好友，經常交流醫療科技創新跟疫情相關的資訊，更開始認識跟連結在灣區的醫學研究與公衛體系。現在還出了書，這都是節目錄製前沒有想過的事！

——本文摘自《矽谷為什麼：科技、新創、生醫、投資，矽谷直送的最新趨勢與實戰經驗》，2022 年 6 月，商周出版，未經同意請勿轉載。

• 本文轉載自科技大觀園，原文為《疫情之下，線上測驗與監考的隱私權難題》
• 作者／許君咏｜科技大觀園特約編輯

今年（2021年）夏天，因 Covid-19 疫情警戒提升至第三級，從五月18日全國各級學校停止到校上課，然而在這段期間內，並不是真的放大假，為了降低疫情對學生學習的影響，教育部強調「停課不停學」， 將課堂學習、測驗評量等都移到線上進行。

後來一路停課至七月底，當時教育部給予的建議為期末考可採多元評量，以不到校為主，然而遠距期末考到底要怎麼考，成為大家當時關心的話題，有些仍採測驗模式的科目爲求公平，老師們紛紛祭出各種防弊作法，例如大學教授提前制定嚴格的線上考試規範通知學生；或者規定學生架設手機、鏡子、電腦至特定角度，讓老師能夠從鏡頭中監考；師大附中則是自建系統舉辦期末考，每次螢幕只顯示一道題目並限定考試時間，全程錄影防止舞弊。

其實在這十年來，線上課程便已成為一股潮流，而 Covid-19 的流行更加速了遠距教學發展的步伐，隨著線上教學越來越普遍，不同公司紛紛推出遠距監考服務，試圖解決教育工作者的煩惱 ——「遠距考試怎麼做才公平？」。根據 2020 年 EDUCAUSE 雜誌的調查發現，超過一半（54%）的高等教育機構使用遠距監考服務，另外有 23% 的機構正在考慮或計劃使用。

常見的監考服務形式有以下幾種，例如要求學生安裝瀏覽器擴充功能，以「鎖定」他們的瀏覽器，防止學生在考試期間瀏覽其他網站；有些則是追蹤學生在電腦上使用的軟體；或者透過能夠進入學生網路鏡頭的軟體來監視他們，甚至再加上一位監考員；也有服務是利用眼動追蹤或網路流量分析來進行監考。然而，這些因應遠距考試的監考服務看似方便，卻也帶來更多挑戰。

今年八月，美國喬治華盛頓大學發表的一項研究，探討了被遠距監考的學生們對安全與隱私的看法。首先，他們分析了八種遠距監考 Chrome 瀏覽器擴充功能的用戶評論，發現自 Covid-19 大流行後，2020 年 2 月評論數量迅速增加，同時這些擴充功能的星級評分也急劇下降，這可能表示用戶們不喜歡監考服務，接著，他們對 102 名參加過線上測驗的學生進行調查，以了解他們的想法及疑慮。

結果顯示，只有 39% 的參與者表示他們偏好線上監考測驗，大多數的參與者，即便認同遠距監考是維持線上測驗公平性的解決方法之一，但他們還是偏好傳統考試。學生們了解，為了在家中安全考試，他們需要放棄一些隱私權，然而，大部分學生還是會擔心為了參加考試，必須向遠距監考的公司提供個人資料，尤其在身份驗證的過程，例如學號、電話、地址，甚至學生證及駕照等重要個資，學生們在意的是這些資訊會被如何處理，以及會被留存多久。

雖然一半以上的學生認為線上監考過於侵犯隱私，但對不同監考方式的反應仍有些差距，像是鎖定瀏覽器、使用網路鏡頭以及螢幕錄影等，是較為常見的遠距監考模式，但研究結果表示，只有一半的人能接受鎖定瀏覽器，而四分之一的人對攝影機和螢幕錄影感到自在，代表目前常用的監考方式和學生能接受的有一定落差，至於參與者們最不喜歡的方式，就是瀏覽器歷史紀錄被監視。而到底遠距監考能不能有效避免舞弊，大部分的參與者不認為監考有用，約 61% 的人認為仍然有辦法作弊。

這項研究也探討了權力動態對學生看法的影響，意思是 97% 的學生被遠距監考是因為老師或學校要求，因此他們可以為了考試公平犧牲一些隱私，也有些參與者表示，不認為遠距監考會侵犯他們的隱私，因爲他們信任提出監考要求的教育機構。

最後，研究團隊也根據他們的發現，對教育機構提出了一些建議。

例如在考慮班級規模及學生預期行為後，建議選用最少監控的監考方法，並在考試前向學生提供明確的理由，說明為何選擇這個監考類型；並希望各機構能徹底了解線上監考軟體的常見漏洞及風險，並在考試前詳細說明，在考後協助卸載，或將軟體安裝在學校發放給學生的設備裡。當然，更理想的作法是，和學生一起評估和選擇監考軟體。

Covid-19 的到來，讓數位學習前進的步伐被迫加速，然而這種跨越時間、空間的學習模式並不會隨著疫情趨緩而停滯，不論是教學模式或評量方式，學習者和教育者都在適應這些改變，新的挑戰接踵而至的同時，也讓我們重新思考教育的本質是什麼。

資料來源

• 防學生遠端期末考作弊 逢甲教授訂超嚴規則網一片讚嘆
• 國立大學遠距考試擺鏡子喬角度「自主監考」 學生：是認真的嗎？
• 秒存答案不怕網路斷線！師大附中自建系統 舉辦線上期末考
• Susan Grajek. EDUCAUSE COVID-19 QuickPoll Results: Grading and Proctoring. EDUCAUSE Research Notes, April 2020.
• Balash, D. G., Kim, D., Shaibekova, D., Fainchtein, R. A., Sherr, M., & Aviv, A. J. (2021). Examining the Examiners: Students’ Privacy and Security Perceptions of Online Proctoring Services. arXiv preprint arXiv:2106.05917.
• Lederman, D., & Lieberman, M. (2019). How many public universities can ‘go big’online. Inside Higher Ed.