［TED］你要如何確定你不是精神病患呢？來談談「汙名化」的影響

本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作，泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯，那誰來負責逮捕？

許多人第一時間想到的，可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實，我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強，為什麼癌症還是屢屢得逞？關鍵就在於：癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」，騙過免疫系統的菁英部隊；更厲害的，甚至能直接掛上「免查通行證」，讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見，大搖大擺地溜過。

過去，免疫檢查點抑制劑的問世，為癌症治療帶來突破性的進展，成功撕下癌細胞的偽裝，也讓不少患者重燃希望。不過，目前在某些癌症中，反應率仍只有兩到三成，顯示這條路還有優化的空間。

今天，我們要來聊的，就是科學家如何另闢蹊徑，找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略，會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎？

免疫療法登場：從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前，我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」，就像威力強大的「七傷拳」，殺傷力高，但不分敵我，往往是殺敵一千、自損八百，副作用極大。接著出現的「標靶藥物」，則像能精準出招的「一陽指」，能直接點中癌細胞的「穴位」，大幅減少對健康細胞的傷害，副作用也小多了。但麻煩的是，癌細胞很會突變，用藥一段時間就容易產生抗藥性，這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀，人類才終於領悟到：最強的武功，是驅動體內的「原力」，也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折，也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

你可能不知道，就算在健康狀態下，平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙，全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制，看到癌細胞就立刻清除。但，癌細胞之所以難纏，就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中，有一批受過嚴格訓練的菁英，叫做「T細胞」，他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺，會在自己身上掛出一張「偽良民證」，這個偽裝的學名，「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」，縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時，T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」，叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」，簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時，就等於是在說：「嘿，自己人啦！別查我」，也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子，這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨，等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號，因此 T 細胞就真的會被唬住，轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 （immune checkpoints）」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」，作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效，T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋，重新發動攻擊！

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草，理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用；標靶藥物雖然有效，不過在用藥一段期間後，終究會出現抗藥性；而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤，所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者，也能獲得比起化療更長的存活期，以及較好的生活品質。

不過，儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局，這些年下來，卻仍有些問題。

CD47來救？揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破，但還是有不少挑戰。

首先，是藥費昂貴。 雖然在台灣，健保於 2019 年後已有條件給付，但對多數人仍是沉重負擔。 第二，也是最關鍵的，單獨使用時，它的治療反應率並不高。在許多情況下，大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說，仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果，而且治療反應又比較慢，必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說，這種「沒把握、又得等」的療程，心理壓力自然不小。

為什麼會這樣？很簡單，因為這個方法的前提是，癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢？

想像一下，整套免疫系統抓壞人的流程，其實是這樣運作的：當癌細胞自然死亡，或被初步攻擊後，會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時，體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動，把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說，它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

接著，巨噬細胞會把這個特徵，發布成「通緝令」，交給其他免疫細胞，並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」，就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

而PD-1/PD-L1 的偽裝術，是發生在最後一步：T 細胞正準備動手時，癌細胞突然高喊：「我是好人啊！」，來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢？如果第一關，巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題，根本沒發通緝令呢？

這正是更高竿的癌細胞採用的策略：它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子，就像一張寫著「自己人，別吃我！」的免死金牌，它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α，SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號，大腦就會自動判斷：「喔，這是正常細胞，跳過。」

結果會怎樣？巨噬細胞從頭到尾毫無動作，癌細胞就大搖大擺地走過警察面前，連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布，T 細胞自然也就毫無頭緒要出動！

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中，癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有！

為了解決這個問題，科學家把目標轉向了這面「免死金牌」，開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路，可說是一波三折。

不只精準殺敵，更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥，就像打造一把神兵利器，太強、太弱都不行！

第一代 CD47 藥物，就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」，你可以想像是超強力膠帶，直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時，這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc，這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子，吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了！CD47 不只存在於癌細胞，全身上下的正常細胞，尤其是紅血球，也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果，第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略，完全不分敵我，導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊，造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小，導致一些備受矚目的藥物，例如美國製藥公司吉立亞醫藥（Gilead）的明星藥物 magrolimab，在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病（AML）的單株抗體藥物。

太猛不行，那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體，而是改用「融合蛋白」，也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置，但結合力比較弱，特別是跟紅血球的 CD47 結合力，只有 1% 左右，安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元，收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白，可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上，TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622，則是在6月29號，研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

但第二代也有個弱點：為了安全，它對癌細胞 CD47 的結合力，也跟著變弱了，導致藥效不如預期。

於是，第三代藥物的目標誕生了：能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力，但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」？

為了找出這種神兵利器，科學家們搬出了超炫的篩選工具：噬菌體（Phage），一種專門感染細菌的病毒。別緊張，不是要把病毒打進體內！而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造，再加上AI的協助，就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後，就開始配對流程：

1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖，能打開的通通淘汰！
   
2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖，從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」！

接著，就是把這把「神鑰」的結構複製下來，大量生產。可能會從噬菌體上切下來，或是定序入選噬菌體的基因，找出最佳序列。再將這段序列，放入其他表達載體中，例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」，就大功告成了！

目前這領域的領頭羊之一，是美國的 ALX Oncology，他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1，對巨噬細胞的吸引力較弱，需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的，是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台，從上億個可能性中，篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時，他們選擇的標籤蛋白 IgG4，是巨噬細胞比較「感興趣」的類型，理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中，就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點，有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外，還有漢康生技的FBDB平台技術，這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如，把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果，多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑，到破解「免死金牌」的 CD47 藥物，再到利用 AI 和噬菌體平台，設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說，最棒的好消息，莫過於這些免疫療法，從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力，都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」，帶來了更多的希望。

你聽過「網路成癮」這個詞——這不是問句，而是肯定句。

不管你是出生在哪個年代，又是在人生哪個階段開始接觸「網路」這個偉大發明，大家都肯定在最近十年越來越常聽到「網路成癮」被提出來討論。

有些人對它嗤之以鼻，也有人衷心感覺擔憂，深怕自己或後代一不小心就深陷這個「21世紀最嚴重的文明病」。不論你是哪派立場，都得承認這個被各方專家描繪得極其可怕的精神疾病確實「有點樣子」，感覺亂可怕一把的。

但是你知道「網路成癮」，從始至終就只是個八字都沒一撇的假議題嗎？

一則反串貼文，成為「網路成癮」濫觴

1995 年，名為戈德堡 (Ivan K. Goldberg) 的精神科醫師為了證明當時使用的第 4 版精神疾病診斷與統計手冊 (DSM 4^th) 在臨床診斷上太過死板、難以應用，因此按照 DSM 本身的格式捏造了一個「網路成癮」的新興精神疾病，並且（為了增加諷刺意味）張貼在當時規模較大的心理治療網路論壇 PsyCom 上。

必須要說，戈德堡確實下了苦工在撰寫論述上，除了明確的外顯行為症狀外，還包含了模稜兩可的有害後果。這位醫生最初的用意是想讓同業對他捏造的假病哈哈大笑之餘，理解 DSM 試圖用硬框架去診斷病人的問題所在。

結果⋯⋯只能說人沒事真的不要太認真。

也許是因為撥接網路傳輸太慢，戈德堡並沒有收穫預期的反應，卻無意間點燃一場席捲 20 世紀末精神醫學界的燎原大火。

嗯，是的，你應該也想到了，戈德堡的同事們非但沒有 get 到他精心設計的笑點，反而像是發現新大陸一樣瘋狂地投入研究。霎時間大量實徵研究出現，甚至有些地方政府開始成立相關研究小組、試圖對這個「極具風險」的文明病做出超前部署。

戈德堡傻了，這跟說好的不一樣啊！

於是出現了一個極為有趣的現象：戈德堡，這位本應被拱為「網路成癮之父」的偉大精神科醫師，成為堅決駁斥網路成癮被視為真正精神疾病的第一線成員，把不明所以的同業搞得一臉問號。

這也能理解，畢竟這時候誰有勇氣去說自己其實是「開玩笑」的呢？

不過認真說，網路成癮真的就只是一個笑話嗎？倒也不是，雖然戈德堡瞎掰的品質異常優良，但是認真來說他也不是真的「騙過」其他人，比較像是無意間「提醒」了大家這個問題可能存在，變成現在「無心插柳柳橙汁」(？？) 的發展。

你知道嗎？就算有為數不少的臨床工作者與學者在倡議，「網路成癮」卻仍然不是被 DSM 認可的精神疾病。不管你在坊間看見多少相關工作坊，或是電視上的名嘴講得如何天花亂墜，「網路成癮」確實（還）不是病。

說來好笑，戈德堡的玩笑之所以沒有釀成大亂，還得歸功於他最討厭、古板的 DSM 診斷標準。

DSM是怎樣的一本工具書？

詳細內容說起來有點複雜，但你只需要知道頁內記載的任何一項診斷標準，外顯與認知症狀，甚至是疾病成因與風險因子等內容，其背後都有海量的臨床個案與實徵研究數據撐腰。

有幾分證據，說幾分話。這也是 DSM 會被戈德堡等實務工作者抱怨「古板」、「僵硬」的主因，因為對每一個收錄的病症都極為謹慎，在更新的速度上難免差強人意。

最經典的例子大概就是「同性戀傾向」在 1952 年被列入初版 DSM，並被冠上「反社會」、「人格疾患」等標籤，也成為如今許多反同性戀者用來攻擊弱勢族群的依據。這在當時引起軒然大波，也成為大量「挺同」研究的濫觴。

然而即便相關研究如雨後春筍般湧現，「同性戀是病」的結論一直到 22 年後才被第二版第七刷的 DSM 刪除。

這當然不是因為 DSM 反同，而是基於很簡單的加減算式：當今天已經有許多研究得出 A 結論，你想要扭轉它就得提出對等、甚至是更多的反例。

若不是初版 DSM 給了大家一個警訊、卯起來做挺同研究，同性戀者的有病標籤很可能還要再貼上好一段時間。DSM 比雷龍還慢的傳導確實造成很多人的困擾，因為某些診斷而導致的污名化、標籤化問題甚至到現在都還存在。

這正是 DSM 作為一個「官方文件」擁有的影響力，而編撰 DSM 的人也知道這點，這才堅持「數據導向」的編撰原則。

寧放過，不錯殺。要讓一個精神疾病收納進 DSM 得經過重重關卡，耗時也是以年為單位。

把話題拉回網路成癮。這個議題不只是 DSM還在觀望，另一項被廣泛運用在臨床醫學的國際疾病分類標準 (ICD) 同樣也持保留態度。為了明確告訴所有臨床工作者「再等等」，WHO在最新版的 ICD-11 中明確提到要以現有的數據來承認網路以及電腦相關成癮還「言之過早」。

這也點出一個很重要的關鍵：「網路成癮」這個概念不管在外有多少人支持，它在實徵研究上就是難以得到令人信服的一面倒結果。

是的，網路成癮在學術界連「達成共識」都做不到。

「網路成癮」的問題到底出在哪裡？

簡單來說，就是21世紀初期的研究者太過小看網路的不可取代性。

菸酒毒品等「物質成癮 / 依賴」之所以會被視為病態，是因為這些東西並不是生活必需品，卻因為過度使用產生「不能沒有」的生理或心理制約。這些「強制力」會造成成癮者無法靠自己的力量跳出負面行為迴圈，令生活品質與工作能力嚴重受損、甚至影響到他人的福祉。

網路雖然不像陽光空氣水那樣是生存所需的物質，但卻早已是現代生活不可分割的一部份。特別是在都市化程度高到爆表的台灣，食衣住行育樂的每個面向都離不開網路，甚至衍生出「我今天已經用夠多網路了」的流行語。

換言之，我們並不是依賴「網路」，而是依賴網路帶來的生活。

網路充其量就只是一種工具，是我們與寬廣世界接上線的資訊大門，其代表的是一種「可能性」。在這個認知下，用「成癮」去界定人類與網路的關係並不適切，甚至會窄化我們對這項科技的想像。

正因為當前社會超過半數的人口都不是「網路原住民」（也就是一出生就生活在有網路的環境裡），我們對於像是「網路」、「智慧裝置」等足以全面改造生活型態的外來物都會需要一段適應陣痛期。這個「適應」，其實就是在學著「推翻」自己過去長時間累積起來的人生經歷，越是重大的改變造成的衝擊也越大。

舉個比較近一點的例子，「戴口罩」這個行為在最近一兩年已經變成世界共同提倡「防疫生活」的一環，卻也在各地引發「戴或不戴」的爭議。相較於歐美等國，台灣雖然比較早取得共識，卻還是時不時能看到不戴或是有戴跟沒戴一樣的人在公共場合趴趴走。

這就是一種對新生活型態「適應不良」的表現。

正因為過去數十年人生都不曾養成類似的習慣，「沒必要戴口罩」的慣性思維就會不斷跑出來搗亂。使用網路也是同樣的概念，對於非網路原住民來說，「沒有網路的生活」是很好想像的，感覺上也沒出過什麼大問題。

或許你曾聽過某些長輩在感概「現在年輕人都不寫字了」、「以前收到手寫信多開心，現在用簡訊一點誠意都沒有」，這些論述雖然有它的道理在，卻也是奠基在過度低估網路必要性的前提上。順著這個「必要性」的脈絡往下，你就會發現老一輩人沒有意識到自己與時代脫節、把年輕族群「離不開網路」的生活型態當成「成癮」其實⋯⋯還挺合理的。

然而，「網路」就安全下莊了嗎？雖然按照現有的研究數據，我們還沒有辦法建構出明確的病理以及外顯症狀，然而這並不代表所有因網路產生的困擾都是假的。

為了能更好地探討這些議題，我們得先做好兩個認知準備：

首先，避免繼續使用「成癮」或其他帶有負面意義的標籤。

這點不只是跟網路使用行為有關，就連最原本的「物質成癮」、「物質濫用」也在最新版的 DSM-5 中被整合成更中性的「物質使用疾患」(substance use disorder)，減少有需要幫助的人在實務上遭受的污名化，以及接受治療者本身對於稱呼的牴觸。

這應該不用多解釋什麼吧？看看年輕世代有多討厭被人講自己「網路成癮」、「草莓族」，就多少能理解「標籤」對於族群造成的傷害與分化。（這個問題也同樣存在於所有精神疾病的治療中，有多少受苦的人是因為擔心會被社會投以異樣眼光而不敢求助、以致於釀成大禍？）

再來，我們得明確地把「網路」跟「因網路衍生的行為」分開。

每個年代都會有其獨特的文明病，網路時代也不例外。

問題在於「網路」這項科技本身是中性的存在，是因為人類本身的「議題」在網路空間突變，這才造成當前種種社會現象乃至於文明病。

如果只是一昧地怪罪「網路」的存在，豈不是在模糊焦點、忽略了背後真正需要關切的「人」？

「網路遊戲濫用」、「社群媒體依賴」、「網路色情片濫用」（嘿對，真的有人在研究這個）都是當前學界備受矚目、在許多研究團隊努力下穩定發展的領域。相較於把網路綁上火刑柱的獵巫行為，這些更聚焦的研究也有助於我們理解行為背後的「動機」，讓網路世界這個全新媒介成為深入人類心理活動的橋樑。

至於這些議題往後會不會成為能被DSM或ICD認可的精神疾病？那還是得有更多研究數據才能見真章。

但我還是得說，今天不管「網路使用疾患」有沒有被判定為正式精神疾病，我們都還是要對自己的身心狀態負起責任。理性使用任何東西，如果發現有難以自制的問題出現，請儘早尋求專業協助，千萬不要放任自己陷入負面的行為迴圈。

不說了，我要去YouTube吸天竺鼠車車了（？

參考文獻

1. Block, J. J. (2008). Issues for DSM-V: Internet addiction.
2. Dalal, P. K., & Basu, D. (2016). Twenty years of internet addiction… quo Vadis?. Indian journal of psychiatry, 58(1), 6.
3. Pies, R. (2009). Should DSM-V designate “Internet addiction” a mental disorder?. Psychiatry (Edgmont), 6(2), 31.
4. Pontes, H. M., & Griffiths, M. D. (2014). Internet addiction disorder and internet gaming disorder are not the same. Journal of Addiction Research & Therapy, 5(4).
5. Weinstein, A., Feder, L. C., Rosenberg, K. P., & Dannon, P. (2014). Internet addiction disorder: Overview and controversies. Behavioral addictions, 99-117.

過去幾年間你也許看過一些新聞轉發外媒報導，說精神醫師認為川普有「自戀型人格障礙」或其他精神狀況。對於這樣的新聞，有些反川普的人用戲謔的方式談論，許多挺川普的人則認為是在抹黑，這件事還在學界引發不小的論戰。

究竟這些診斷可信嗎？如果診斷有病我們又該怎麼解讀？讓我們來看看。

診斷的意義

首先要注意的是不應將精神病汙名化，學者們討論川普有無精神疾病或特定傾向，是希望分析川普的行為傾向，看他會對美國政治造成哪些影響，而不是拿來當作批評川普的材料。

事實上，有些人完全反對將任何精神狀態視為疾病，而認為應該把人們在心理學上的各種變異視為正常的「神經多樣性」，就如以前被認為是精神疾病的同性戀和性別認同障礙，現在被認可為多元性別的一部份，而其他疾病也應如此。

例如林肯可能患有嚴重的抑鬱症，但許多人認為他是美國史上的偉大總統之一，可見，精神疾病不一定表示某人不適任總統職務。而有些人認為川普患有的心理病態和自戀，也有研究指出這樣的人通常會被視為比較有人格魅力、創意、策略性思考和溝通能力而容易在職場升遷，因此在企業界高層佔很高比例的人都有這種傾向。^[1]

專家如何診斷川普？

精神醫學和心理學大量依賴各種量表，例如《精神疾病診斷與統計手冊》、《心理病態量表》、《五大人格特質量表》。這些量表就像是你可能填過的「1 到 5 分，你有多喜歡炫耀？」那種問卷。精神醫學和心理學透過這些量表的分數，來診斷許多精神疾病或分析人格特質。

一般來說，這些量表應該要由精神醫師在問診後判斷，或是由本人自己填寫。川普公開的紀錄中沒有這樣診斷過（除了一個阿茲海默症的量表，拿到健康的滿分），幾乎所有評論川普精神狀態的專家，都是隔空診斷，也就是說，他們是透過各種間接資訊來衡量川普在這些量表上的評分，例如用川普的自傳、與川普互動過的人對他的描述、他在公開場合做過的事、以及他在辯論台、記者會、以及推特上的發言紀錄，來判斷他在量表上的位置。

隔空分析其實並不罕見。有些歷史學和政治學者會透過史料記載，用心理學理論來分析當代或古代的重要人物。例如政治學家巴伯（James David Barber）就專門分析美國歷任總統的人格特質，並以此來解釋他們在白宮的表現。這類研究有一定的爭議，有些學者認為領導者的決策和表現主要受大環境影響，他的人格特質不怎麼重要。

另外也有些人試圖用心理學理論來研究歷史人物內心的想法和動機，稱為心理傳記（Psychobiography），在心理學的歷史悠久，許多史上有名的藝術家、科學家和政治人物都曾被這樣分析^[2]。但心理傳記也存在一定的爭議。一則早期的分析常用佛洛伊德那套什麼事都可以自圓其說、無法否證的精神分析，把偉人的行為全都歸於幼年時的某件小事。這個問題在心理學漸漸成熟，改用較客觀的量表後有一定改善，然而心理傳記的分析的結論仍時常不一致，例如光看對希特勒一個人的研究，就可以找到十餘種不同的診斷結果^[3]。另有一個問題是史料的的記錄和解讀過程中都會失真、公開的行為和私底下的行為也可能不一致，容易造成誤判。

隔空診斷的結果

在人格方面，西北大學專門研究美國總統人格的人格心理學家丹‧麥亞當斯（Dan P. McAdams）曾在《大西洋》雜誌分析川普的人格，試圖預測他會是什麼樣的總統：川普極為外向，這類人傾向做高風險的決定，他的親和性則遠低於美國歷任總統，可能會讓川普在國內和國際事務上類似尼克森，帶有強烈的敵我意識，較沒有同理心。麥亞當斯後來進一步將其觀點寫成《唐納‧川普的奇特案例》（The Strange Case of Donald J. Trump）一書，在 2020 年出版，認為川普的低親和性使他不擅長看場合扮演不同的角色，即使居總統大位也不會特別表現出莊重的態度，在需要表現出同情心的時候則顯得彆扭。

然而一些共和黨員以及川普的女兒伊凡卡表示反對，說川普在私底下是有同情心的，只是不在公開場合表現出來。如果事實果真如此，川普在公眾眼前的行為不是他真正的態度，那麼隔空診斷的可信度就需要打折。

在精神醫學方面，一開始有些人懷疑川普是心理病態或社會病態，但後來較多人同意的診斷結果是自戀型人格障礙^[4]，許多人也認為讓自戀型人格障礙的患者當總統會造成嚴重的危害。最有名的例子是耶魯大學的精神病學家班迪‧李（Bandy Lee）、哈佛大學臨床精神科退休教授多德斯（Lance Dodes）、約翰‧霍普金斯大學醫學院任教的心理治療師加特納（John Gartner）等人，他們召開研討會專門討論川普的心理健康，並在事後集結與會的 27 位精神健康相關領域專家的分析，出版為《危險個案川普》（The Dangerous Case of Donald Trump），書中認為川普最主要的心理特質包括自戀型人格障礙、躁鬱症、偏執人格，症狀包括自我感覺良好（self-aggrandizing）、說謊、怒罵、吹噓、責怪別人造成的不便、需要別人不斷地讚美。

多德斯也投書到紐約時報，指出川普無法忍受不同的觀點、缺少同理心，這樣的人傾向扭曲事實、並攻擊說真話的人。加特納進一步成立「警告的義務」（A Duty to Warn）組織，起草一份聲明，向大眾警告說川普的自戀型人格障礙會對國家造成危險，應該依法以「不適任」為由解職，有七萬多名精神醫學相關人員都簽署了這份聲明。班迪‧李則在 2019 年底於英國獨立報受訪時，指出川普在推特上發表陰謀論是公共衛生問題，因為川普的陰謀論能在全國的尺度下讓公眾進入思覺失調。如果我們把 2021 年 1 月 6 日闖入國會山莊的那些相信陰謀論的武裝叛亂者認定為思覺失調患者，這個預言似乎成真了。

然而，專門研究美國總統行為的政治學者兼精神分析師史丹利‧倫肖恩（Stanley Renshon）在 2020 年出版的學術專書《川普總統的真正心理》（The Real Psychology of the Trump Presidency）有非常不同的看法。倫肖恩認為，雖然川普確實自戀，但他的目標是透過真正的成就來獲得大眾的讚譽，川普並非好大喜功，而是目標宏大，總是先丟出巨大的賭注，之後再看情況改變立場。倫肖恩並指出川普精準地抓到了社會底層小人物的心理，以此贏得選戰，可見絕非沒有同理心。他認為川普的奇特行為是他精心打造的品牌策略，卻被其他心理學者誤判成川普精神狀態的結果，讓川普成了美國歷史上最被誤解的美國總統。總結來說，倫肖恩認為川普是真心的想要積極改革，促成美國復興，但因為缺乏從政經驗，加上不被多數人理解而失敗。

為什麼川普有這些行為？精神分析的研究

除了前述對川普人格和行為傾向的分析，也有些人試圖分析川普的早年經歷是如何造就現在的心理狀態。

2018 年，先前曾出版《沙發上的布希》和《沙發上的歐巴馬》的精神分析師弗蘭克（Justin Frank）出版了《沙發上的川普》（Trump on the Couch: Inside the Mind of the President）。在書中，他仔細研究了川普的早年生活，指出川普年輕時曾因素行不良被父親趕出家門、送到軍校，在通俄門的調查中，川普的無意識將檢察官羅伯特‧穆勒當成父親，擔心被趕出白宮。另外他還指出川普的主要心理防禦機制是投射：川普自己在做什麼，他就會指控別人在做什麼，所以最容易理解川普的方式就是看他如何指控別人。

川普的姪女瑪麗‧川普有臨床心理學博士學位，他在 2020 年出版回憶錄《永不滿足：我的家族如何製造出了世界上最危險的人》（Too Much and Never Enough: How My Family Created the World’s Most Dangerous Man），書中介紹稱：根據自己和唐納‧川普的近距離互動經驗，他同意唐納‧川普符合「自戀型人格障礙」的所有九個診斷標準。他並主張自己的祖父（唐納‧川普的父親）弗雷德‧川普有社會病態，缺乏同理心，加上唐納‧川普的母親在他幼年時因病住院而缺席，才養成唐納‧川普的性格。

選民怎麼看？

曾研究過希特勒精神健康的科羅拉多大學心理系教授庫裡奇（Frederick L. Coolidge）在 2020 年指導的研究中^[5]，讓兩百多位美國的選民觀看川普的官方競選影片中較正面或較負面的部份，然後替川普填寫心理量表。結果顯示不論看的是正面或負面的影片、不論是 2016 年投給希拉蕊還是川普的選民，都在施虐人格障礙、自戀型人格障礙、反社會人格障礙、以及被動攻擊（passive-aggressive）把川普評量在 99% 的百分等級。也就是說，兩黨選民都同意他們看見的川普有許多會被心理學家認為屬於是前述人格障礙的行為。但同樣掌握這層資訊的雙方卻投給了不同人，可見雙方並不同意這些行為傾向所隱含的意義；認為這些行為不恰當或有危險的人投給了希拉蕊，而不認為這些行為有什麼不妥的人則投給了川普。

爭議：高華德守則

隔空診斷川普並公開評論的行為，在學界引起了激烈辯論，因為這違反了「高華德守則」。

1964 年美國總統選舉期間，有雜誌在封面寫「1189 位精神科醫師說高華德無法適任總統」，高華德在敗選後控告該雜誌誹謗並勝訴，因此美國精神醫學學會決定在職業道德中加入「高華德守則」，規定精神科醫生應該在親自診斷過患者、並得到同意後，才適合公開對公眾人物作出診斷。

支持診斷川普的人指出精神醫師有責任保護可能被患者傷害的人，他們認為，既然川普的心理狀態可能直接造成急迫的危險，通知公眾才是符合職業道德的作法。加特納將此事類比為在圖書館看見有人拿槍，此時應該大聲警告在場所有人，而不是堅持圖書館不能講話的的規矩，而川普作為美國總統，拿的不是只槍，更包括核武器^[6]。明尼蘇達大學精神醫學系退休教授克羅爾（Jerome Kroll）和獨立學者龐西（Claire Pouncey）則指出保險業的事後調查、法庭上的專業證人、以及心理傳記都在沒有面訪的情況下進行診斷，保險業的例子中還有明確的利益衝突，美國精神醫學學會卻長期對這些情況不聞不問，遇到了高華德和川普時才為了維持自身形象而箝制了專業人於基於良心發言的權利^[7]。

反對隔空診斷的人則認為，川普的行為大家都看得見，精神醫師加入公眾討論並丟出「精神疾病」的標籤並無助於提供更多資訊，反倒影響精神醫學的權威形象。而醫師若是知道其他人不知道的事，講出來則會破壞醫病關係中的病歷隱私權。精神科專家弗朗西斯（Allen Frances）於 2017 年出版了《美國理智的黃昏：精神醫生分析川普時代》（Twilight of American Sanity: A Psychiatrist Analyzes the Age of Trump），認為把川普描述為精神病患者傷害了真正的精神病患者的名譽，他還認為有精神疾病的不是川普，而是美國社會；人們無法改變川普，但人們可以努力消除造成「川普現象」的社會問題。

另外也有些人懷疑隔空診斷不可靠，但多德斯在《時代》雜誌受訪時表示，面談只是為了瞭解心理問題的內部根源，但如果只是要診斷人格特質，觀察外部行為就夠了，像執法人員也常請精神醫師隔空建立嫌犯的心理側寫。埃默裡大學心理系教授利廉翡德（Scott O. Lilienfeld）等人也認為，現代由於網路和影片媒體的快速發展，對川普的分析有非常充份的資料可以作為參考依據，反倒是傳統在診間進行的問診常缺乏固定的形式，存在許多偏誤，卻因為高華德守則讓問診成了主流，造成這些偏誤被長期忽視^[8]。

結語

雖然大家都看得出來川普的行為和一般人非常不同，也有許多人好奇為什麼川普會這麼有個性，但由於政治的激情、精神病的汙名、以及隔空診斷的爭議，川普行為背後的心理學很難好好的討論。隨著川普卸任，加上學界對高華德守則的持續討論、精神疾病的去汙名化、以及健全霸權主義（ableism）的消散，相信川普行為背後的緣由會隨時間過去被研究得更加透轍。

隔空診斷究竟多可靠仍是未解的問題，診斷出的結果該怎麼解讀、是否不適任或有危害，也是見仁見智，甚至可說是政治而非科學問題。或許未來有一天，所有的候選人都會公佈自己的心理分析給選民參考，或者歷史學家會證明所有的心理特質都不影響領導者的決策。

1. Babiak, P, Neumann, C.S., Hare, R. D. (2010). Corporate Psychopathy: Talking the Walk. Behavioral Sciences and the Law 28:174–193. doi:10.1002/bsl.925.
2. Ponterotto, J. G., Reynolds, J. D. (2017). Ethical and Legal Considerations in Psychobiography. American Psychologist 72(5):446 – 458
3. Coolidge, F. L., Davis, F. L., & Segal, D. L. (2007). Understanding madmen: A DSM-IV assessment of Adolf Hitler. Individual Differences Research 5(1): 30–43.
4. Ashcroft, A. (2016). Donald Trump: Narcissist, Psychopath or Representative of the People?. Psychotherapy and Politics International. 14(3): 217–222. doi:10.1002/ppi.1395
5. Fiala J.A., Mansour S.A., Matlock S.E., Coolidge F.L. (2020). Voter Perceptions of President Donald Trump’s Personality Disorder Traits: Implications of Political Affiliation. Clinical Psychological Science. 8(2): 343-350. doi:10.1177/2167702619885399.
6. Gartner, J. Langford, A., O’Brien, A. (2018). It is ethical to diagnose a public figure one has not personally examined. The British Journal of Psychiatry. 213: 633–637. doi:10.1192/bjp.2018.132.
7. Kroll, J. (2016). The Ethics of APA’s Goldwater Rule. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. 44: 226–35
8. Lilienfeld SO, Miller JD, Lynam DR. The Goldwater Rule: Perspectives From, and Implications for, Psychological Science. Perspectives on Psychological Science. 2018, 13 (1): 3-27. doi:10.1177/1745691617727864