PTSD 是人類社會受苦的集體記憶?創傷最前線的療癒研究——《讓心裡的傷不倒帶》導讀

  • 導讀/中央研究院社會所副研究員 蔡友月
  • 書籍作者/謝莉・珍恩 (Shaili Jain);譯者/吳妍儀

1947 年印巴分治期間,高達 200 萬人以慘絕人寰的方式失去生命,謝莉・珍恩(Shaili Jain)的父親也在這場血腥歷史事件中成為孤兒。

無法言說的創傷遺緒,如同一條幽微看不見的線。圖/pixabay

隱藏在上一代國族、族群與家族中,無法言說的創傷遺緒,如同一條幽微看不見的線,牽引著珍恩日後的職涯選擇。在這本書中,珍恩以精神科醫師、國家創傷後壓力症中心科學家、史丹佛大學醫學院副教授多重身分的歷練,結合尖端的神經科學、醫學專業的臨床知識與社會文化,在一線聆聽各式各樣身處黑暗與泥沼倖存者的敘事。

她試圖分析創傷後壓力症(Post-traumatic stress disorder,簡稱 PTSD)對於生理、情緒、行為、社會文化與全球區域等層次上的衝擊,勾勒出 PTSD 較全面的圖像,提供我們一個溢出醫療化下精神醫學診斷所界定 PTSD 的視野,珍恩強調 PTSD 除了是銘刻於個人身心的創傷,也是人類社會受苦的集體記憶。它不只是大腦與心靈的問題,更觸及我們社會對邪惡、暴力與苦難深層的理解。

人類創傷的科學化進展

PTSD 是什麼?是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎?如果是,PTSD 的致病機轉為何?將 PTSD 納入精神醫學專業處理,它的進展與挑戰為何,是否有不足之處?

從 19 世紀晚期佛洛伊德發現了創傷性歇斯底里,1915 年第一次世界大戰時的砲彈休克症,二戰後美國大量出現退伍軍人的身心問題,以及越戰退伍軍人機構、女權團體的發聲倡議,PTSD 終於在 1980 年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中,正式得到精神醫學專業權威性的診斷認可。在 PTSD 納入精神醫學診斷後,光譜的一端是愈來愈走向生物醫學化的精神醫學,另一端則是社會文化建構的反精神醫學,兩邊深陷不同認識論僵固的對立與爭議。

PTSD 是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎?圖/giphy

事實上,將人類深層創傷的苦難標示為 PTSD 精神醫學範疇下的診斷,其診斷系統源自於 1948 年世界衛生組織(World Health Organization, WHO)編印的《疾病的國際分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,簡稱 ICD)以及 1952 年「美國精神醫學會」(American Psychiatry Association)出版編印的《精神疾病的診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱 DSM)。這套源自於歐美社會的分類與診斷系統,日後逐漸成為放諸四海皆準的國際通用標準,然而珍恩在書中提出了一個讓人深思的問題:這是否意味著人類苦難的美國化?

珍恩以自身在印度的一場演講為例,一位資深的印度教授回應,PTSD 本質上是歐美的問題,印度並沒有太多 PTSD。

另一位在場的印度醫師則當下提出反駁,她說:「我無法同意印度沒有創傷後壓力症問題的說法。首先,我們的人民,尤其是窮人,太過習慣創傷就是他們日常生活的事實,以至於他們用放棄的態度接受它。其次,身為醫生,我不認為我們受過的訓練好到甚至能問出正確的問題,引出創傷後壓力症的症狀。第三,在我們生活的國家裡,大多數人甚至連承認他們體驗到任何情緒或精神不適,都還很不情願。」

面對精神醫學診斷在世界不同區域、國家與社會文化實踐上的合法性、有效性喋喋不休的爭議,珍恩希望打破對於傳統社會文化功能浪漫主義的觀點,認為非歐美的邊陲國家在面對創傷時較不會驚嚇、恐懼或無助,這種反應被過度宣傳為某種形式的悖論式韌性(paradoxical resiliency)。

珍恩強調被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊,他們往往被噤聲,無法表達真實的反應,輕易就擁抱「悖論式韌性」這個概念。但是這會產生一種危險,完全聚焦於社會文化差異的相對性,而容易忽略了最脆弱、處境最不利的人所受的苦難。

噓!被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊,他們往往被噤聲,無法表達真實的反應。圖/giphy

因此珍恩強調,雖然精神醫學 PTSD 的診斷為我們提供探究人類苦難的起點並不完美,但要徹底拋開這樣的診斷,如同把嬰兒連同洗澡水一起倒掉。她的立場也與哈佛大學精神科醫師與人類學家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神醫學》(Rethinking Psychiatry, 1988)一書中,對於何謂精神疾病的的立場相近,Kleinman 認為:

「精神疾病是真實的,就像真實世界其他的形式。它們是透過生理與象徵性意義互動,形塑成經驗的結果。……精神醫學的概念、研究方法,甚至資料都鑲嵌在社會系統中。精神醫學的診斷範疇,同時受到歷史、文化與生物學所形塑(Kleinman1988: 3)。」

作為一位醫療專業者,珍恩有系統地呈現生物精神醫學對當代 PTSD 的貢獻。例如:書中指出 PTSD 患者血液中的血清素濃度較低,使他們的中樞神經系統受到刺激時,無法適時反應。血清素傳導的異常,可能影響到創傷後壓力症患者極其常見的憂鬱、憤怒跟攻擊性。

PTSD 也可能產生濃度高到不正常的正腎上腺素(noradrenaline)。此外,顳葉的海馬迴是腦中處理長期記憶的區域,PTSD 患者的海馬迴比正常人小。腦電圖(EEG)的偵測也顯示 PTSD 有不正常的腦活動。表觀遺傳學的發現也指出,PTSD 可能改變創傷倖存者的基因表現,並延續至其子女。

隨著表觀遺傳學、血清素濃度、正腎上腺素的生化指標,或大腦顯影、腦電圖尖端醫療科技的進展,現代科學家在面對人類創傷時仍有許多待解決的謎題。即使如此,對珍恩而言,這些科學生物精神醫學所累積的 PTSD 知識仍提供未來療癒的可能線索。

相較於 1970 年代人文社會科學一些研究中,指出精神疾病診斷「醫療化」(medicalization)背後專業權力的擴張與社會控制的問題(Conrad 1975; Scull 1975),珍恩認為當代神經科學方面的進展,可以幫助我們更清楚察覺 PTSD 如何在人類基因、生理與大腦上留下具破壞性的印記。

身為接受完整精神醫學與創傷訓練的醫師,珍恩肯定生物科學精神醫學對探索人類巨大創傷的生理機轉,具有一定的貢獻。但是她強調面對 PTSD,我們還必須擴大到更多社會文化、歷史、語言、習俗、傳統與宗教等面向的理解,才能避免過度窄化的狹隘框架,以跨領域的多元視角來理解人類整體的創傷。

重整個人創傷敘事的意義做為療癒策略

在這本書中,珍恩透過一個個性虐待、強暴、親密伴侶暴力、威脅性命的意外、大屠殺或戰爭中倖存者的敘事,揭開 PTSD 許多不為人知的面貌。

對於遭受 PTSD 的倖存者而言,這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」,他們往往沒有能力說出完整的故事。圖/giphy

對於遭受 PTSD 的倖存者而言,這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」,他們往往沒有能力說出完整的故事。此外,典型的創傷倖存者會有不精確的認知,例如:「要是我沒有穿那件洋裝,強暴事件就不會發生」、「如果我就早那麼兩分鐘到那裡,我就能救他一命」,這樣的錯誤認知強化了創傷後壓力症症狀,也掌控了倖存者日後的生活。

從敘事醫學的角度,人類為造成創傷的生命事件賦予意義的能力,使我們有別於其他動物。當一個人深陷長期病痛、創傷混亂的黑暗狀態,敘說的過程有助於再建一個統整的自我。

珍恩在書中也介紹一些臨床心理治療面對 PTSD 的方法,如:認知行為療法(cognitive behavioral therapy)、夢魘的談話意象排演療法、藝術治療、正念訓練等。當倖存者能在被接納與安全的專業環境說出生命的創傷,就交織出新的自我統整的可能性,為過往尋找意義,進而有勇氣展開往後的人生,重建主體的認同。

晚近的醫療社會學(Frank 1995)與醫療人類學領域(Kleinman 1988; Garro 1992),都共同指出了病痛與療癒意義創造(meaning-making)面向的重要性。例如 Gay Becker(1997)指出,人們面對生命世界的斷裂,可以藉著病人訴說自我的故事,重新建構自我及其社會位置。Becker 強調,敘事具有一種積極的建構性能力,透過人們再建構自我斷裂的認同,人們會從中得到反抗或重整自己經驗的能力。

透過二十多年臨床累積的倖存者創傷敘事,珍恩揭示敘事中自我認同的重整能力,必須連結自我、家庭與社群多層面意義交織的修復過程。有時受創者的苦難牽涉到結構暴力下的集體噤聲,述說自己的創傷必須承擔極大的風險,因此 PTSD 的療癒也必須鑲嵌在更寬廣的歷史脈絡中。亦即,PTSD 敘事所涉及的創傷意義參考架構,必須扣連到所處的社會文化與結構制度來理解。

人人都可能是結構暴力的受創者?

PTSD 是一種關係性的社會受苦,也是人類歷史的集體創傷。我們必須創造結合醫療、司法與社會文化的療癒架構。

過去一個世紀中,經歷了兩次世界大戰、非洲與亞洲的去殖民化與獨立建國運動、蘇聯解體,中東的動盪造成敘利亞、阿富汗、伊拉克大量的難民流亡他鄉。地震、海嘯、颶風、核災、恐怖分子的自殺式攻擊等破壞性創傷事件對當事人造成的傷害,也是一種人類集體的社會創傷。

PTSD 是一種關係性的社會受苦,也是人類歷史的集體創傷。圖/giphy

透過隱藏在父親生命史與家族史中,由印巴分治所造成的深層創傷,珍恩試圖揭示 PTSD 是一個不容忽視結構暴力下的問題。

她的觀察也與哈佛大學精神科醫師,同時也是人類學家的 Arthur Kleinman 所提出的「社會受苦」概念相互呼應。Kleinman 認為疾病受苦的經驗,不光是個人,基本上也是社會的,受苦本身是「相互主體性」的(intersubjective),受苦的病人也牽連著所處的社會網絡。

對珍恩來說,PTSD 倖存者的父母、手足、配偶、子女、孫子女等,也會受到不同程度的影響,這是一種關係性的受苦類型。甚至警官、消防員等第一線的人員,都可能是潛在關係網絡的受創者。

此外,所謂受苦是社會的,意味著心理或社會健康問題有其社會結構的根源。社會受苦一方面既源自於政治、經濟、制度的權力如何作用於人們,另一方面也是人們回應這些社會因素及其變遷的方式所造成的結果(Kleinman et al. 1997)。

珍恩在其中一章「我們的世界對創傷的看法」,特別指出對於身處戰爭,衝突頻繁,資源嚴重不足區域的受創者,臨床醫師們承認社會性創傷的根源,是治療很重要的一部分。亦即,PTSD 的社會受苦,其治療必須涵蓋社會性的治療,例如:書中指出中低收入國家估計有兩億五千萬低於五歲的兒童,因為早期童年逆境(adverse childhood experience,簡稱 ACE),暴露於無法發揮個人潛力的風險之下。

ACE 研究宣告一個新的公共承諾,政府必須面對 ACE 背後家庭、社會結構的根源,挹注社會資源創造一個免於暴力的環境,並承認家暴是個公共衛生問題。珍恩在書中也介紹一群德國心理學家延續 1980 年代在拉丁美洲發展的見證療法(testimony therapy),創造出敘事暴露療法(narrative exposure therapy,簡稱 NET)。透過 NET 的程序讓倖存者能夠把他們的創傷經驗,結合社會、國家制度的設計,在病患的同意下,將他們的匿名證言送到人權機構去,為人權侵犯留下紀錄。書中也介紹為印巴分治的歷史事件所成立的倖存者聯絡檔案庫,透過個人生命史與集體創傷的歷史建構,不只指向倖存者的個人療癒,也是讓失序的社會秩序得以復原的基礎工程。

透過二十多年專業累積的經驗,珍恩醫師要追問在難以啟齒的創傷後,是什麼培養了人的韌性。透過這本書,她反省臨床精神醫學下「復原」被窄化為消除疾病症狀(symptom),回到某種生病之前(pre-illness)的狀態,凸顯了僅從個人病理化角度出發復原模式的限制,她也開創了一種人類面對深層創傷帶有希望的典範轉移模式。

珍恩強調結合跨領域的多元視角,指出面對 PTSD 除了精神醫療、心理治療,仍必須擴大到法律、司法與社會文化的療癒架構,創傷的療癒也涉及診斷背後政治、社會、文化與歷史不正義結構的改變旅程。

參考文獻:

  1. Becker, G. 1997. Disrupted lives: How people create meaning in a chaotic world. Berkeley, CA: University of California Press
  2. Conrad, Peter .1975. “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior.” Social Problems 23: 12-21.
  3. Frank, A. W. 1995. The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago, IL: University of Chicago Press.
  4. Garro, L. C. 1992. Chronic illness and the construction of narratives. In M. J. D. V. Good, P. E. Brodwin, B. J. Good, & A. Kleinman (Eds.), Pain as human experience: An anthropological perspective (pp. 100-137). Berkeley, CA: University of California Press.
  5. Kleinman, A. 1988. Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: The Free Press.
  6. Kleinman, A., Das, V., and M. Lock. 1997. Social Suffering. Berkely: University of California Press.
  7. Scull, Andrew T. 1975. “From Madness to Mental Illness: Medical Men
    as Moral Entrepreneurs.” Archives of European Sociology 16(2): 218- 251.

——本文為書籍導讀《讓心裡的傷不倒帶:一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實,與最前線的療癒科學研究》,2020 年 7 月,臉譜出版

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