- 導讀／中央研究院社會所副研究員 蔡友月
- 書籍作者／謝莉・珍恩 (Shaili Jain)；譯者／吳妍儀
1947 年印巴分治期間，高達 200 萬人以慘絕人寰的方式失去生命，謝莉・珍恩（Shaili Jain）的父親也在這場血腥歷史事件中成為孤兒。
隱藏在上一代國族、族群與家族中，無法言說的創傷遺緒，如同一條幽微看不見的線，牽引著珍恩日後的職涯選擇。在這本書中，珍恩以精神科醫師、國家創傷後壓力症中心科學家、史丹佛大學醫學院副教授多重身分的歷練，結合尖端的神經科學、醫學專業的臨床知識與社會文化，在一線聆聽各式各樣身處黑暗與泥沼倖存者的敘事。
她試圖分析創傷後壓力症（Post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD）對於生理、情緒、行為、社會文化與全球區域等層次上的衝擊，勾勒出 PTSD 較全面的圖像，提供我們一個溢出醫療化下精神醫學診斷所界定 PTSD 的視野，珍恩強調 PTSD 除了是銘刻於個人身心的創傷，也是人類社會受苦的集體記憶。它不只是大腦與心靈的問題，更觸及我們社會對邪惡、暴力與苦難深層的理解。
人類創傷的科學化進展
PTSD 是什麼？是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎？如果是，PTSD 的致病機轉為何？將 PTSD 納入精神醫學專業處理，它的進展與挑戰為何，是否有不足之處？
從 19 世紀晚期佛洛伊德發現了創傷性歇斯底里，1915 年第一次世界大戰時的砲彈休克症，二戰後美國大量出現退伍軍人的身心問題，以及越戰退伍軍人機構、女權團體的發聲倡議，PTSD 終於在 1980 年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中，正式得到精神醫學專業權威性的診斷認可。在 PTSD 納入精神醫學診斷後，光譜的一端是愈來愈走向生物醫學化的精神醫學，另一端則是社會文化建構的反精神醫學，兩邊深陷不同認識論僵固的對立與爭議。
事實上，將人類深層創傷的苦難標示為 PTSD 精神醫學範疇下的診斷，其診斷系統源自於 1948 年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）編印的《疾病的國際分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，簡稱 ICD）以及 1952 年「美國精神醫學會」（American Psychiatry Association）出版編印的《精神疾病的診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM）。這套源自於歐美社會的分類與診斷系統，日後逐漸成為放諸四海皆準的國際通用標準，然而珍恩在書中提出了一個讓人深思的問題：這是否意味著人類苦難的美國化？
珍恩以自身在印度的一場演講為例，一位資深的印度教授回應，PTSD 本質上是歐美的問題，印度並沒有太多 PTSD。
另一位在場的印度醫師則當下提出反駁，她說：「我無法同意印度沒有創傷後壓力症問題的說法。首先，我們的人民，尤其是窮人，太過習慣創傷就是他們日常生活的事實，以至於他們用放棄的態度接受它。其次，身為醫生，我不認為我們受過的訓練好到甚至能問出正確的問題，引出創傷後壓力症的症狀。第三，在我們生活的國家裡，大多數人甚至連承認他們體驗到任何情緒或精神不適，都還很不情願。」
面對精神醫學診斷在世界不同區域、國家與社會文化實踐上的合法性、有效性喋喋不休的爭議，珍恩希望打破對於傳統社會文化功能浪漫主義的觀點，認為非歐美的邊陲國家在面對創傷時較不會驚嚇、恐懼或無助，這種反應被過度宣傳為某種形式的悖論式韌性（paradoxical resiliency）。
珍恩強調被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊，他們往往被噤聲，無法表達真實的反應，輕易就擁抱「悖論式韌性」這個概念。但是這會產生一種危險，完全聚焦於社會文化差異的相對性，而容易忽略了最脆弱、處境最不利的人所受的苦難。
因此珍恩強調，雖然精神醫學 PTSD 的診斷為我們提供探究人類苦難的起點並不完美，但要徹底拋開這樣的診斷，如同把嬰兒連同洗澡水一起倒掉。她的立場也與哈佛大學精神科醫師與人類學家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神醫學》（Rethinking Psychiatry, 1988）一書中，對於何謂精神疾病的的立場相近，Kleinman 認為：
「精神疾病是真實的，就像真實世界其他的形式。它們是透過生理與象徵性意義互動，形塑成經驗的結果。……精神醫學的概念、研究方法，甚至資料都鑲嵌在社會系統中。精神醫學的診斷範疇，同時受到歷史、文化與生物學所形塑（Kleinman1988: 3）。」
作為一位醫療專業者，珍恩有系統地呈現生物精神醫學對當代 PTSD 的貢獻。例如：書中指出 PTSD 患者血液中的血清素濃度較低，使他們的中樞神經系統受到刺激時，無法適時反應。血清素傳導的異常，可能影響到創傷後壓力症患者極其常見的憂鬱、憤怒跟攻擊性。
PTSD 也可能產生濃度高到不正常的正腎上腺素（noradrenaline）。此外，顳葉的海馬迴是腦中處理長期記憶的區域，PTSD 患者的海馬迴比正常人小。腦電圖（EEG）的偵測也顯示 PTSD 有不正常的腦活動。表觀遺傳學的發現也指出，PTSD 可能改變創傷倖存者的基因表現，並延續至其子女。
隨著表觀遺傳學、血清素濃度、正腎上腺素的生化指標，或大腦顯影、腦電圖尖端醫療科技的進展，現代科學家在面對人類創傷時仍有許多待解決的謎題。即使如此，對珍恩而言，這些科學生物精神醫學所累積的 PTSD 知識仍提供未來療癒的可能線索。
相較於 1970 年代人文社會科學一些研究中，指出精神疾病診斷「醫療化」（medicalization）背後專業權力的擴張與社會控制的問題（Conrad 1975; Scull 1975），珍恩認為當代神經科學方面的進展，可以幫助我們更清楚察覺 PTSD 如何在人類基因、生理與大腦上留下具破壞性的印記。
身為接受完整精神醫學與創傷訓練的醫師，珍恩肯定生物科學精神醫學對探索人類巨大創傷的生理機轉，具有一定的貢獻。但是她強調面對 PTSD，我們還必須擴大到更多社會文化、歷史、語言、習俗、傳統與宗教等面向的理解，才能避免過度窄化的狹隘框架，以跨領域的多元視角來理解人類整體的創傷。
重整個人創傷敘事的意義做為療癒策略
在這本書中，珍恩透過一個個性虐待、強暴、親密伴侶暴力、威脅性命的意外、大屠殺或戰爭中倖存者的敘事，揭開 PTSD 許多不為人知的面貌。
對於遭受 PTSD 的倖存者而言，這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」，他們往往沒有能力說出完整的故事。此外，典型的創傷倖存者會有不精確的認知，例如：「要是我沒有穿那件洋裝，強暴事件就不會發生」、「如果我就早那麼兩分鐘到那裡，我就能救他一命」，這樣的錯誤認知強化了創傷後壓力症症狀，也掌控了倖存者日後的生活。
從敘事醫學的角度，人類為造成創傷的生命事件賦予意義的能力，使我們有別於其他動物。當一個人深陷長期病痛、創傷混亂的黑暗狀態，敘說的過程有助於再建一個統整的自我。
珍恩在書中也介紹一些臨床心理治療面對 PTSD 的方法，如：認知行為療法（cognitive behavioral therapy）、夢魘的談話意象排演療法、藝術治療、正念訓練等。當倖存者能在被接納與安全的專業環境說出生命的創傷，就交織出新的自我統整的可能性，為過往尋找意義，進而有勇氣展開往後的人生，重建主體的認同。
晚近的醫療社會學（Frank 1995）與醫療人類學領域（Kleinman 1988; Garro 1992），都共同指出了病痛與療癒意義創造（meaning-making）面向的重要性。例如 Gay Becker（1997）指出，人們面對生命世界的斷裂，可以藉著病人訴說自我的故事，重新建構自我及其社會位置。Becker 強調，敘事具有一種積極的建構性能力，透過人們再建構自我斷裂的認同，人們會從中得到反抗或重整自己經驗的能力。
透過二十多年臨床累積的倖存者創傷敘事，珍恩揭示敘事中自我認同的重整能力，必須連結自我、家庭與社群多層面意義交織的修復過程。有時受創者的苦難牽涉到結構暴力下的集體噤聲，述說自己的創傷必須承擔極大的風險，因此 PTSD 的療癒也必須鑲嵌在更寬廣的歷史脈絡中。亦即，PTSD 敘事所涉及的創傷意義參考架構，必須扣連到所處的社會文化與結構制度來理解。
人人都可能是結構暴力的受創者？
PTSD 是一種關係性的社會受苦，也是人類歷史的集體創傷。我們必須創造結合醫療、司法與社會文化的療癒架構。
過去一個世紀中，經歷了兩次世界大戰、非洲與亞洲的去殖民化與獨立建國運動、蘇聯解體，中東的動盪造成敘利亞、阿富汗、伊拉克大量的難民流亡他鄉。地震、海嘯、颶風、核災、恐怖分子的自殺式攻擊等破壞性創傷事件對當事人造成的傷害，也是一種人類集體的社會創傷。
透過隱藏在父親生命史與家族史中，由印巴分治所造成的深層創傷，珍恩試圖揭示 PTSD 是一個不容忽視結構暴力下的問題。
她的觀察也與哈佛大學精神科醫師，同時也是人類學家的 Arthur Kleinman 所提出的「社會受苦」概念相互呼應。Kleinman 認為疾病受苦的經驗，不光是個人，基本上也是社會的，受苦本身是「相互主體性」的（intersubjective），受苦的病人也牽連著所處的社會網絡。
對珍恩來說，PTSD 倖存者的父母、手足、配偶、子女、孫子女等，也會受到不同程度的影響，這是一種關係性的受苦類型。甚至警官、消防員等第一線的人員，都可能是潛在關係網絡的受創者。
此外，所謂受苦是社會的，意味著心理或社會健康問題有其社會結構的根源。社會受苦一方面既源自於政治、經濟、制度的權力如何作用於人們，另一方面也是人們回應這些社會因素及其變遷的方式所造成的結果（Kleinman et al. 1997）。
珍恩在其中一章「我們的世界對創傷的看法」，特別指出對於身處戰爭，衝突頻繁，資源嚴重不足區域的受創者，臨床醫師們承認社會性創傷的根源，是治療很重要的一部分。亦即，PTSD 的社會受苦，其治療必須涵蓋社會性的治療，例如：書中指出中低收入國家估計有兩億五千萬低於五歲的兒童，因為早期童年逆境（adverse childhood experience，簡稱 ACE），暴露於無法發揮個人潛力的風險之下。
ACE 研究宣告一個新的公共承諾，政府必須面對 ACE 背後家庭、社會結構的根源，挹注社會資源創造一個免於暴力的環境，並承認家暴是個公共衛生問題。珍恩在書中也介紹一群德國心理學家延續 1980 年代在拉丁美洲發展的見證療法（testimony therapy），創造出敘事暴露療法（narrative exposure therapy，簡稱 NET）。透過 NET 的程序讓倖存者能夠把他們的創傷經驗，結合社會、國家制度的設計，在病患的同意下，將他們的匿名證言送到人權機構去，為人權侵犯留下紀錄。書中也介紹為印巴分治的歷史事件所成立的倖存者聯絡檔案庫，透過個人生命史與集體創傷的歷史建構，不只指向倖存者的個人療癒，也是讓失序的社會秩序得以復原的基礎工程。
透過二十多年專業累積的經驗，珍恩醫師要追問在難以啟齒的創傷後，是什麼培養了人的韌性。透過這本書，她反省臨床精神醫學下「復原」被窄化為消除疾病症狀（symptom），回到某種生病之前（pre-illness）的狀態，凸顯了僅從個人病理化角度出發復原模式的限制，她也開創了一種人類面對深層創傷帶有希望的典範轉移模式。
珍恩強調結合跨領域的多元視角，指出面對 PTSD 除了精神醫療、心理治療，仍必須擴大到法律、司法與社會文化的療癒架構，創傷的療癒也涉及診斷背後政治、社會、文化與歷史不正義結構的改變旅程。
參考文獻：
- Becker, G. 1997. Disrupted lives: How people create meaning in a chaotic world. Berkeley, CA: University of California Press
- Conrad, Peter .1975. “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior.” Social Problems 23: 12-21.
- Frank, A. W. 1995. The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago, IL: University of Chicago Press.
- Garro, L. C. 1992. Chronic illness and the construction of narratives. In M. J. D. V. Good, P. E. Brodwin, B. J. Good, & A. Kleinman (Eds.), Pain as human experience: An anthropological perspective (pp. 100-137). Berkeley, CA: University of California Press.
- Kleinman, A. 1988. Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: The Free Press.
- Kleinman, A., Das, V., and M. Lock. 1997. Social Suffering. Berkely: University of California Press.
- Scull, Andrew T. 1975. “From Madness to Mental Illness: Medical Men
as Moral Entrepreneurs.” Archives of European Sociology 16(2): 218- 251.
——本文為書籍導讀《讓心裡的傷不倒帶：一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實，與最前線的療癒科學研究》，2020 年 7 月，臉譜出版
