你覺得在臺灣，第幾類應該優先接種第 3 劑 COVID-19 疫苗？
隨著新型冠狀病毒（COVID-19）持續蔓延，美國於 9 月 22 日追隨英國，提供加強針疫苗給特定族群（高齡、脆弱族群，或生活中容易染疫者）[1, 2]。臺灣也考量在未來提供第 3 劑給民眾[3]。那麼，為啥需要？打了就變得好棒棒嗎？
為什麼需要額外的第 3 針？
1. 萬中選一的體質：打了疫苗，還是沒抗體
就有人對疫苗無感。
每個人的體質都不同，因此疫苗無法保證「每個人」都有相同的反應。就各家疫苗 1, 2 期試驗的數據得知，儘管產生抗體的比例，也就是血清轉化率（seroconversion rate）很高，約 94% 以上[4] [註1]；但施打族群放大到百萬、千萬人後，必然有數千、甚至萬人的體內，不會產生抗體。而這種現象，在免疫系統較弱的族群（如：年長者、免疫抑制族群）裡會更加嚴峻，如：需服用免疫抑制藥物的器官移植患者，接種莫德納（Moderna）疫苗後的血清轉化率僅有 49% [5]，而他們同時也是 COVID-19 的易重症族群；對他們而言，原始的 2 劑疫苗設計下，保護可能不足。
2. 全球煉蠱場，病毒快樂成長
病毒長得和祖先越來越不像。
COVID-19 確診者已超過二億人，全球猶如超大型煉蠱場，養出各式變異株。而病毒突變後，疫苗的效力可能會下降。以現今流行的 Delta 株而言，AZ 疫苗的保護力從 66% 降至 59%、輝瑞（BNT）疫苗從 93% 降至 87%（對照 Alpha 株）[6]。可以想見，未來在疫苗普遍施打的「人擇」下，新變異株將會更有效地躲避疫苗，因此在原始的 2 劑疫苗設計下，保護可能出現缺口。
3. 抗體自然衰退
體內抗體濃度會減少。
針對 COVID-19 染疫康復者的研究，中和抗體效價的半衰期約 108 天[7]。換言之，即使病毒沒有突變、人人都有抗體，在歲月的摧殘下，未來某一天，我們身上的抗體也會衰退到無法抵禦病毒。
疫苗保護力減弱多快？威脅很嚴重嗎？
聽起來很可怕，那真實世界裡，疫苗保護力衰退很快嗎？不幸的是，不同研究都指向相似的結論──「疫苗保護力正以『逐月』的速度衰退」。
英國調查發現，剛接種兩劑輝瑞（BNT）疫苗的保護力約 92%，但第 30、60 和 90 天後，保護力衰退為 90%、85% 和78%。而 AZ 疫苗衰退較為緩慢，到了第 90 天，保護力將從 69% 降至 61% [8]。
美國研究指出，在對抗住院重症方面，相較於莫德納疫苗，輝瑞（BNT） 疫苗似乎衰退得更明顯（表1）[9]。接種後的 4 個月內，兩款 mRNA 疫苗的效力都超過九成，但超過 4 個月後，輝瑞 （BNT） 疫苗保護力衰退至 77%。雖然不清楚原因，但輝瑞 （BNT） 疫苗的減弱速度，似乎比莫德納、AZ 還來得快。
| 疫苗效力（95% 信賴區間） | |
| 莫德納（Moderna） | |
| 完整接種後 14~120 天 | 93% (90-95) |
| 完整接種後 >120 天 | 92% (87-96) |
| 輝瑞（BNT） | |
| 完整接種後 14~120 天 | 91% (88-93) |
| 完整接種後 >120 天 | 77% (67-84) |
獨立的研究皆指出，疫苗的保護力正以「逐月」的速度衰退，雖然還尚未知不同品牌、不同族群的影響，但英美研究已足以令人皺眉。然而，以色列的報告更加令人不安。
以色列科學家進行調查，分別在 1~5 月接種疫苗，且在六月的當月確診的民眾資料後，發現「輝瑞（BNT）疫苗的保護力正在減弱」，且各年齡層的趨勢皆同 （下圖）[10]。3 月才接種疫苗的年長者，避免重症的能力是 1 月接種者的 1.7 倍；換言之，距離施打的時間越久，接種者染疫、重症的風險也提高。
基於各種研究，以色列針對脆弱族群和 60 歲以上長者，在 7 月 12 日批准第 3 劑的施打政策，成為全球首個提供加強針的國家。
給了第3劑就好棒棒嗎？
近日，新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》刊出以色列第 3 劑政策的成果[11]。研究超過 110 萬長者（> 60 歲）的數據發現，相較於僅 2 劑疫苗，提供第 3 劑輝瑞（BNT）疫苗後：
- 感染機率，降低 11.3 倍
- 重症可能，降低 19.5 倍
重要的是，即使是 Delta 變異株肆虐的當下，提供第 3 劑後的保護力，都可衝回 95%，對於降低醫療負擔，相當值得期待。
給了第 3 劑，不會出問題嗎？
當然有風險。
美國曾召開專家委員會，就第 3 劑進行討論（會議直播網址）。令人讚嘆的是，專家群反對拜登總統表示「所有成年美國人，都追加第 3 劑」，理由是壯年、青少年的第 3 劑安全性資料不足、無法說服專家，施打效益高於副作用風險；專家僅建議高齡、脆弱族群的第 3 針[12]，此等風骨、令人敬佩。
為什麼第 3 劑有顧慮呢？
實際案例已發現，有些罕見但可能傷殘的副作用，似乎隨著劑數而增加［註2］，如：mRNA 疫苗的心肌炎、腺病毒疫苗的格林─巴利症候群（GBS, Guillain-Barré syndrome，罕見神經炎），相較於第 1 劑，這些副作用更常發生在第 2 劑[13, 14]。因此有理由擔心，在COVID-19 重症風險低的壯年、青少年身上，若接種第 3 劑，其疫苗帶來的風險，可能大於疫苗效益。
而美國食品藥物管理署（U.S. Food and Drug Administration）大致遵從專家建議[15]，再增加一類，即「工作、生活中容易接觸新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）」，包含醫院工作者、教師等，可接種第 3 劑。而美國疾病管制中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention）則依循食藥署的授權範圍，正式宣布第 3 針的優先族群[16]：
「應該」接種第 3 針：
- 65 歲以上長者
- 18 歲以上之長照住民
- 50~64 歲，且有其他疾病（如：糖尿病等），若感染 COVID-19 可能惡化為重症者
「可以」接種第 3 針：
- 18~49 歲，且有其他疾病（如：糖尿病等），若感染 COVID-19 可能惡化為重症者
- 18~64 歲，且因職業因素，容易接觸或傳染 COVID-19 者（類似我國疫苗順序的第 7 類），其中包含且未來可能增加：
- 急救：如醫護、警消
- 教育：如教師、日托
- 監獄
- 郵政
- 公共交通
- 製造業
- 賣場
個人想法
關於臺灣的第 3 劑 COVID-19 的政策，以下是個人想法，歡迎討論：
- 因為抗體自然衰退、病毒「人擇」演化等因素，未來的第 3 劑，甚至第 4 劑的加強針，是必然的策略。身在臺灣的我們，應討論的是：誰優先？打什麼品牌？
- 因為青少年、青年接種第 2 劑 mRNA 疫苗的不適感、心肌炎的機會陡增，因此合理擔憂，第 3 劑 mRNA 疫苗的風險可能更高！是否要讓他們承受此不確定風險，需審慎、公開地討論。
- 綜合上述兩點，可以合理推論，向部分族群提供第 3 針，雖是必然，卻又有風險。個人建議，可考慮選擇蛋白質疫苗作為加強針，因為該技術之優勢為安全性高、副作用低（每年廣泛且重複接種的流感疫苗即為範例）。臺灣政府應支持高端疫苗、或引進 Novavax 疫苗，進行第 3 劑研究，做為第 3 劑，甚至每年一劑的主要選項。
保持冷靜，繼續前進。Keep Calm and Carry On.
註解
註 1：聯亞 COVID-19 疫苗的血清轉化率，在高風險的年長者組僅 88.57%，相較於其他品牌疫苗，著實偏低（中央社新聞）。
註 2：依據美國 CDC 9/28 之報告，約 1.2 萬名第 3 劑接種者之不良反應，目前顯示和第 2 劑相似。
參考文獻
1. Jacqui Wise (2021) Covid-19: Booster doses to be offered to 30 million people in UK. BMJ. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n2261
2. FDA Authorizes Booster Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Certain Populations. 2021/09/22. U.S. Food and Drug Administration
3. 陳時中：第3劑疫苗採購中 確保111年夠用。2021/09/03。中央社
4. 蔣維倫 (2021) 「抗體中和效價」是什麼？看懂高端疫苗二期試驗的眉角。泛科學
5. Julian Stumpf, Torsten Siepmann. et. al. (2021) Humoral and cellular immunity to SARS-CoV-2 vaccination in renal transplant versus dialysis patients: A prospective, multicenter observational study using mRNA-1273 or BNT162b2 mRNA vaccine. Lancet Regional Health – Europe. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100178
6. 蔣維倫 (2021) Delta變異株傳播力真的比較強嗎？疫苗還有沒有用？泛科學
7. 蔣維倫 (2021) 落後的COVID-19疫苗難進行三期臨床試驗，該怎麼辦？科技報導
8. Katharine Sanderson (2021) COVID vaccines protect against Delta, but their effectiveness wanes. Nature. DOI: https://doi.org/10.1038/d41586-021-02261-8
9. Wesley H. Self, MD; Mark W. Tenforde, MD, PhD. et. al. (2021) Comparative Effectiveness of Moderna, Pfizer-BioNTech, and Janssen (Johnson & Johnson) Vaccines in Preventing COVID-19 Hospitalizations Among Adults Without Immunocompromising Conditions — United States, March–August 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7038e1.
10. Yair Goldberg, Micha Mandel. et. al. (2021) Waning immunity of the BNT162b2 vaccine: A nationwide study from Israel. medRxiv. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.08.24.21262423
11. Yinon M. Bar-On, M.Sc., Yair Goldberg, Ph.D. et. al. (2021) Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2114255
12. FDA vaccine advisers vote to recommend booster doses of Covid-19 vaccine in people 65 and older and those at high risk. 2021/09/18. CNN health
13. Philip R Krause, MD, Prof Thomas R Fleming, PhD. et. al. (2021) Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02046-8
14. 蔣維倫 (2021) 青少年接種「輝瑞 BNT 疫苗」安全嗎？——憂慮的家長們不妨看看「美國統計數據」！泛科學
15. FDA Authorizes Booster Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Certain Populations. 2021/09/22. U.S. Food and Drug Administration
16. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Booster Shot. 2021/09/24. US Centers for Disease Control and Prevention
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