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主動脈剝離症狀千變萬化,正確保養預防才能降低罹患風險

careonline_96
・2021/04/27 ・2928字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 512 ・六年級

36 歲正值壯年的林先生突然下肢癱瘓?緊急送到醫院,檢查後發現,竟然是乙型主動脈剝離!這條人體最粗、最大的動脈血管,因為剝離的地方靠近供應脊椎的動脈,因此造成突發性的下肢癱瘓!

「當時患者轉院過來時已經是第三天了,我們立刻幫他安排主動脈支架置放手術,避免主動脈剝離繼續惡化。」臺北榮民總醫院外科部心臟血管外科陳沂名醫師回憶,「但是因為下肢血管已經缺血多日,受損的神經不太容易恢復,一開始我們就有跟家屬說明,即使手術順利,下肢癱瘓的狀況恐怕不會改善。」

主動脈支架置放手術完成之後,控制好血壓、脫離了呼吸器;陳沂名醫師說,患者自己也相當努力地復健!現在雙腳可以行動自如,下肢癱瘓的狀況完全復原,這在臨床上是相當罕見的案例。

什麼是主動脈剝離?

主動脈是帶著血液離開心臟的大血管,將血液分配送到全身,是身體血管網路中最大、最粗、最長的動脈血管,就像高速公路一樣。陳沂名醫師解釋:「主動脈主要是由三層構造所組成,分成內層、中層跟外層。所謂的主動脈剝離,是因為血壓瞬間上升,造成主動脈最內層的內膜破裂,血液經由內膜裂孔灌入血管壁,造成血管壁撕裂分離,所以稱為主動脈剝離。」

主動脈剝離後,原本應該在主動脈裡流動的血液會從內膜裂孔竄出,流入主動脈剝離產生的夾層形成「假腔」,「假腔」往往會壓迫「真腔」使輸送到各器官的血流減少,而產生各種缺血症狀。

陳沂名醫師說明,「我們會將主動脈剝離區分成『甲型主動脈剝離 (Type A)』以及『乙型主動脈剝離 (Type B)』。涉及升主動脈的稱為『甲型主動脈剝離』,而發生於降主動脈的則是『乙型主動脈剝離』。」

主動脈剝離像魔術師,症狀千變萬化

主動脈剝離的典型症狀是嚴重的胸痛、背痛。患者會突然感受到撕裂性的劇烈疼痛,這種疼痛與一般的背痛不同,疼痛強度僅次於生孩子的「生產痛」。患者可能在短短幾秒內,就從毫無症狀變成這輩子未曾經歷過的痛感。

主動脈剝離時的胸痛,與心臟病發的胸痛不太一樣。心臟病發時的胸痛是悶悶的痛,好像胸口有塊大石頭或重物壓迫那般,會讓人冒冷汗、喘不過氣。陳沂名醫師表示,「主動脈剝離的痛,是非常痛,從前胸到後背都撕裂的劇烈型疼痛,不太會有胸悶的感受。」

除了典型症狀之外,主動脈剝離還可能出現千變萬化的併發症,就像是魔術師一般。症狀會如此多變,與主動脈剝離的程度以及內膜裂孔的位置有關。如果主動脈剝離延伸到供應腦部的血管,使腦部無法獲得足量的血液供應,患者就會用腦中風來表現;若血管剝離影響到供應心臟血流的冠狀動脈,造成心臟缺血,就會用心肌梗塞的方式來表現;假使主動脈剝離往下延伸影響到供應脊椎的血流,便可能造成下肢癱瘓。

「甲型主動脈剝離 (Type A) 的死亡率相當高。」陳沂名醫師提到:「從甲型主動脈剝離開始的那 1 個小時開始計算,每小時會增加 1% 的死亡率,以此類推,發作的第 2 天就會達到 48%,第 4 天則會高達 96%,死亡率非常非常的高。」相較之下,乙型主動脈剝離 (Type B) 患者的存活率比較高,且患者不一定需要緊急手術,建議可以住進加護病房,密切觀察並把血壓控制好。倘若主動脈剝離病情嚴重,或是產生灌流不良症候群時,則有手術的必要。

根據主動脈剝離的位置擬定治療策略

主動脈離開心臟方向往上的部分,稱為「升主動脈」,經過主動脈弓分支出往腦部及雙側手臂的血管,接下來就往下延伸,稱為「降主動脈」,再往下為「腹主動脈」。

陳沂名醫師解釋,「依據主動脈剝離位置的不同,會需要不一樣的處理方式,一般先分為甲型跟乙型來談。治療甲型主動脈剝離 (Type A),即升主動脈有剝離,就一定得利用開胸手術來切除損壞的主動脈,換上人工血管,無法進行微創手術。治療乙型主動脈剝離 (Type B),即局限於降主動脈的剝離,治療首選為主動脈支架置放手術。」

主動脈支架具有一層不透血的薄膜,主動脈支架展開後,與主動脈壁貼合,讓血液無法進入內膜裂孔。

「主動脈支架置放的方式有兩種,」陳沂名醫師說:「根據與血流的方向分為順向的複合式手術,另一種則是逆向的微創手術。」

逆向放置主動脈支架會先在鼠蹊處的股動脈做穿刺或切開,把支架由股動脈送入,抵達主動脈剝離的位置之後,再把支架釋放貼合主動脈,以達到治療效果。這是微創主動脈支架置放手術,適合用在乙型主動脈剝離 (Type B) 的患者。

順向放置主動脈支架則是複合式手術,醫師於開胸手術的過程中,切開主動脈然後順向的放置主動脈支架。

陳沂名醫師說,「逆向屬於微創手術,順向則需要胸口的正中切開,兩者侵入性不同,適合的患者也不一樣。根據統計,大概 98%、99% 以上的乙型主動脈剝離 (Type B) 病患都可以使用微創手術的方式完成主動脈支架置放手術。」

正確保養預防主動脈剝離

主動脈支架置放手術之後,主動脈剝離患者最要注意的就是定期追蹤、按時回診,而且務必好好控制血壓,千萬不能以為放好支架就疏忽鬆懈了。
「平常該有的身體保養都要做到,顧好血壓、血糖、血脂。」陳沂名醫師叮嚀:「建議控制收縮壓在 140 毫米汞柱以下,因為當收縮壓過高,血流會對主動脈支架造成較大的衝擊,可能導致支架位移。」

控制血壓可以分成兩部分來談,一個是降低平均血壓,請養成健康飲食、規律運動的習慣,並按時服藥;另一個是預防突發性高血壓,盡量避免情緒過度起伏波動,並注意保暖,留意環境溫度的劇烈改變,因為這些狀況都可能讓血壓突然升高而造成主動脈剝離。

「每當寒流來襲時,主動脈剝離的患者就會增加,真的要很注意血壓控制。」陳沂名醫師強調,「戒菸、戒酒、規律運動,按時服藥控制血壓、血脂、血糖,都有助於維持血管健康,減少主動脈剝離的危險性!」

強烈撕裂性胸痛——主動脈剝離
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careonline_96
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鑑識故事系列:創傷性主動脈剝離的車禍理賠
胡中行_96
・2023/05/08 ・1972字 ・閱讀時間約 4 分鐘

在德國一條限速100的路上,深色的川崎LE650C機車,以每小時約60公里的速度前進。右前方路口,一輛大紅的現代i10轎車突然探頭,左轉後旋即煞車,卻仍撞個正著。轎車車頭左邊損毀,前方擋風玻璃與駕駛座側窗間的A柱變形。時年46歲的機車騎士騰空飛起,高大的軀體翻滾過對方的引擎蓋,[註1]由另一側落地。[1]

左:警方蒐證照片;右:車禍模擬圖。圖/參考資料1,Figure 3(CC BY 4.0)

升主動脈擴張

在醫院裡,男子抱怨胸部、脊椎和手臂等多處疼痛。他的陰囊血腫;右邊第1至8根肋骨後方斷裂;[1]右側血氣胸(haemopneumothorax),胸膜腔中有血液和空氣;[1, 2]右後腹膜挫傷;兩邊手肘、左手掌和左手腕骨折;而且血壓偏高,但在住院期間逐漸穩定。[1]

男子回到家,依然頭疼、疲憊和失眠。意外的9個月後,他因為高血壓,而去做檢查。心臟超音波顯示升主動脈(ascending aorta)擴張,醫師懷疑是主動脈瘤(aortic aneurysm)。又過了3個月,男子還沒等到已經安排的手術,便不幸辭世。[1][註2]

升主動脈(ascending aorta)及周邊構造。圖/OpenStax College. ‘Cardiac anatomy’. Radiopaedia.org. (CC BY 3.0)

驗屍

男子死後驗屍的時間,距離車禍已有1年左右。[1]從解剖可見其心臟外面的心包,累積了800毫升的血液;[1, 3]心臟過重,左心室的室壁肥厚;而且主動脈撕裂,部份血管壁的層與層分開。法醫綜合以上,判定他死於剝離的主動脈破裂後,所導致的心包填塞(pericardial tamponade)[1]不過,無法確定升主動脈的擴張,算是受傷引起的假性動脈瘤(pseudoaneurysm),還是血管壁無力且腫大的真性動脈瘤(true aneurysm);[1, 4]只知道破裂流出的血液,後來使心臟壓力過大,而無法正常運作。[1, 3]同時,放射科醫師重新檢視車禍後的電腦斷層影像,注意到當初病歷沒有描述的特徵:有一道鐮刀狀的東西,圍繞著升主動脈,意味著該處管壁血腫。[1]

保險理賠

胸部創傷引起的慢性主動脈剝離和假性動脈瘤,並不常見。男子過世後,保險公司起先不願理賠。[1]耶拿大學附設醫院(Jena University Hospital)的法醫與放射部門,以及擅長行車安全的德凱集團(DEKRA)專家,於是合作提出下列論點,來證明車禍和死亡的關係:[1, 5]

  1. 交通事故重建:他們利用警方的蒐證照片和行車速度等有限資料,在PC-Crash事故重建軟體中,模擬意外發生時,男子從機車座位、轎車引擎蓋,到地面的整個位移路徑(如圖)。由此推論手臂、肋骨和腹部等處受傷的原因,是兩車衝撞、與地面撞擊,還是戳到機車手把等。[1]
  2. 撞擊速度:當人體遭到高速撞擊,胸腔變形,主動脈壁的內膜與中膜可能剝離,血液便在它們之間累積。研究指出,雙方行車的相對速度高於每小時50公里時,會明顯增加汽機車衝撞後主動脈剝離和破裂的機會。[1](請注意本案的兩方車輛幾乎呈直角,而非前後追撞,所以計算相對車速時,不該拿數據互減。)另外,在每小時24到37公里的台車撞擊測試中,17具受試的屍體,有5具傷到主動脈。[6]根據警方的筆錄,男子表示他騎乘的速度約每小時60公里;而專家團隊則認為此處應以每小時55公里來考量。[1]
  3. 創傷性主動脈剝離:曾有文獻記載8起創傷性主動脈剝離的個案,診斷時間點的範圍甚廣,從意外後7天至18年都有。一名20歲的駕駛,因車禍而左胸瘀青疼痛。X光片上看來沒有骨折,[1]但血液在胸膜腔中累積,即血胸(haemothorax)。[1, 2]約莫2年後,他才被診斷出假性動脈瘤。[1]也就是說,車禍對主動脈的影響,不一定會馬上浮現。
  4. 高血壓:高血壓既為主動脈剝離的危險因子,也可能是車禍使主動脈受傷後的症狀,所以無法單從這點,斷定前因後果。然而,電腦斷層影像上的那個鐮刀的形狀,似乎是急性主動脈創傷的結果。此外,男子的主動脈沒有中膜壞死(medial necrosis)等,高血壓造成剝離時的相關問題。[1]

保險公司在瞭解跨領域專家的上述分析後,終於同意理賠。[1]

用PC-Crash事故重建軟體,模擬意外時男子的位移。圖/參考資料1,Figure 4(CC BY 4.0)

  

備註

  1. 根據驗屍報告,男子身高184公分,體重約90.4公斤。[1]論文未提及從意外發生到死亡之間的一年,他是否有體重變化,所以此處僅概略描述。
  2. 個案報告的作者不曉得男子為何沒有馬上開刀。[1]

參考資料

  1. Muggenthaler H, Bismann D, Eckardt N, et al. (2023) ‘Delayed occurrence of traumatic aortic dissection? Biomechanical considerations and literature’. International Journal of Legal Medicine, 137, 353–357.
  2. Hansen-Flaschen J. (11 APR 2018) “Hemothorax“. Encyclopedia Britannica.
  3. Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
  4. Lopez-Jimenez F. (19 OCT 2022) ‘Pseudoaneurysm: What causes it?’. Mayo Clinic.
  5. DEKRA History’. DEKRA. (Accessed on 29 APR 2023)
  6. Muggenthaler H, Bismann D, Autsch A, et al. (2023) ‘Stabbed by motorcycle? Reconstruction of an unusual traffic accident’. International Journal of Legal Medicine, 137, 601–607.
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胡中行_96
117 篇文章 ・ 40 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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微創主動脈支架手術,精準治療主動脈剝離與主動脈瘤
careonline_96
・2023/05/02 ・2174字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我爸剛剛在家突然說肚子很痛,然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上,顯得很不舒服。

「現在的血壓 68/40mmHg!」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎?」醫師問。

「有高血壓,但是不願意吃藥。」家屬補充說明,「很常抽菸,一直都戒不掉。」

老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹,血壓又很低,代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出,緊急電腦斷層檢查顯示,患者有顆腹主動脈瘤,而且已經破裂,造成大量內出血。

經過討論後,家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶,緊急放入主動脈支架後,患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命,患者的態度變得相當配合,願意定期回診,把血壓控制好,甚至還成功戒菸!

主動脈與心臟相連,是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出,主動脈可以分為幾個部分,一開始是往上的「升主動脈」,接著經過「主動脈弓」,然後是向下延伸的「降主動脈」,穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說,主動脈剝離在亞洲人較常見,主動脈瘤西方人較常見。

談到「主動脈剝離」,要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋,主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層,當內層破損時,血液可能灌入主動脈壁內,將主動脈壁撕裂、撐開,形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫,而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時,患者會突然感到非常劇烈的胸痛,從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說,根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離(Type A)」與「乙型主動脈剝離(Type B)」,剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離(Type A)」,剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離(Type B)」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症,死亡率相當高,很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤,陳紹緯醫師說,我們的主動脈會長期承受血流衝擊,當主動脈壁退化,便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤,像氣球般越脹越大的主動脈瘤,破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病,化解危機

處理主動脈疾病時,一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

甲型主動脈剝離(Type A)或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術,切掉剝離或脹大的主動脈,然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說,乙型主動脈剝離(Type B)或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術,若發生在降胸主動脈,可使用胸主動脈支架;若發生在腹主動脈,會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療,近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說,藉助先進影像系統的導引,可在主動脈內放置人工覆膜支架,讓血流走在主動脈支架內,隔絕病變的主動脈,如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺,將導線延伸到病變的主動脈,然後利用導管傳送系統,將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說,相較於傳統開胸、開腹手術,微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險,因為術中失血量較少、傷口很小,讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

微創主動脈支架手術後,有可能發生滲漏或支架移位,患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀,平時請保持良好的血壓控制,改善生活習慣,才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同,醫師會在審慎評估、詳細討論後,擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤,較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒,主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命,大家最好把菸戒掉,把血壓控制好,才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診,接受專業的評估,及早介入才能化解危機!

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高血壓常無症狀,帶來的身體變化及併發症
careonline_96
・2023/03/30 ・2936字 ・閱讀時間約 6 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

「醫生,我最近頭暈暈的,痛痛的。」喬老闆說。

「平常在家會量血壓嗎?」醫師問:「你剛剛到院的時候,血壓量起來很高呢!有 192/118 毫米汞柱。」

「平常我都沒有不舒服,怎麼可能會沒事量血壓?」喬老闆疑惑地問著。

高血壓常常沒有症狀

首先我們先來認識一下血壓,血壓代表著血液流動時,血管所承受的壓力。大家看到血壓的數值會有兩個,例如 127/83 毫米汞柱這樣的紀錄法;前面那個數字代表「收縮壓」,後一個數字是「舒張壓」。

「收縮壓」代表心臟收縮時血管承受的壓力;「舒張壓」代表心臟放鬆時血管承受的壓力;因為心臟收縮的時候血管會承受高一點的壓力,因此收縮壓會高於舒張壓。在 127/83 毫米汞柱這樣的紀錄法下,我們可知收縮壓為 127 毫米汞柱,舒張壓為 83 毫米汞柱。

健康成人的血壓應該是 120/80 毫米汞柱以內,平常應該要定期測量自己的血壓,因為當高血壓的時候,通常不會有什麼症狀。可是,長期的高血壓會帶來許多身體危害,因為這代表著血液在血管裡流動的時候,力道是過強的,不斷衝擊著血管管壁,血管就會愈來愈不健康。一個人患有高血壓的時間愈久,無論是不知情,或是不想理,總之當從來沒有控制血壓,就會愈危險,帶來愈多的併發症。

接下來我們就來看看高血壓帶來的身體危害。

  • 血流不足缺血

原本我們的血管應該是強壯並具有彈性的。然而當血壓大的時候,血管壁持續受到愈高的壓力衝擊,血管壁可能出現微小的撕裂傷,而這些撕裂傷容易引起膽固醇的聚集,當愈來愈多膽固醇卡在血管,血管的通道就變窄,讓血液通行受阻。

血管被卡住的地方愈多,血液愈難無法進入到組織或器官。若這件事情發生在供應心臟的冠狀動脈,會引發心絞痛、心律不整,這就是一般我們講到的「心肌梗塞」,指冠狀動脈被阻塞了,於是血流無法進入到心臟肌肉,心臟肌肉無法收縮做工。

全身上下有許多大大小小的血管,在高血壓的時候,不是只有心臟的血管會被破壞,全身到處的血管都可能被破壞到。像是負責性器官的血管出現阻塞,患者就會有性功能障礙。

延伸閱讀:
心肌梗塞超危急!搶通血路、預防再發,心臟科醫師圖文講解

  • 心臟衰竭

血壓高,造成血管壁微小撕裂傷,導致膽固醇聚集阻塞,血管通道變窄,血液行受阻。血液通行受阻的時候,很難將血液送往各個組織與器官,心臟可能就會更費力地工作,不過效率依舊不好,左心室得要賣了老命地用力收縮,想再把血打出去一些,左心室工作這麼累,時間一久就會心臟衰竭,患者很容易喘、容易累,還有水腫情形。

延伸閱讀:
心臟衰竭問題多,8 個迷思要破解!

  •  血管瘤

血管持續被高血壓衝擊的時候,血管壁變得弱化,可能就膨出變成一個血管瘤,就像是被撐出一小包氣球的樣貌。當然,這樣的血管瘤本身來說就是個不夠強健的組織,因此當持續的高血壓繼續衝擊著血管壁,會讓血管瘤愈來愈大,有朝一日甚至因為撐得血管壁太薄、撐得太大而破裂,造成致命的內出血問題。

血管瘤的狀況可能出現在身體各處,例如腦部的血管瘤破裂時,會讓人頭部劇烈疼痛,失去意識;在身體腹部的主動脈瘤,則可能讓人摸到一個有脈搏跳動的腫塊,萬一破裂,同樣會造成腹部劇痛並很可能奪人性命。

延伸閱讀:
爆炸性頭痛、頸部很僵硬,當心腦動脈瘤破裂!神經外科醫師圖文詳解

延伸閱讀:
對付困難腹主動脈瘤,血管內固定錨釘很關鍵,心臟血管外科主任圖解說明

  • 腎臟功能變差

我們一直說到,高血壓會造成的問題是讓血管承受過高的壓力,導致血管愈來愈不健康,因此血管密集的區域一定會遭受高血壓帶來的破壞,而腎臟就是一個血流豐富的區域,很容易受到高血壓的影響。

腎臟的功能是移除血液中的廢物、調解血量與壓力,製做尿液將廢物排出體外;為了達成這麼繁重的任務,腎臟裡面有密集的小型血管負責各樣工作,於是血壓高會讓負責過濾廢物的血管硬化、受傷,腎臟無法有效率地過濾廢物,工作更形艱困,最後會讓腎臟失能衰竭,喪失過濾廢物的能力。

  • 認知障礙、失智、中風

高血壓久了,血管不夠健康,腦部獲取到的血流變少,腦細胞沒法獲取到足量的氧氣、養分,腦細胞死亡速度變快,導致讓人的專注力下降、記憶力變差、很難好好思考,認知功能出現障礙,更嚴重一些會到血管型失智的程度。所以啦,請記得,血管要顧好,腦部才會健康

假使是動脈粥狀硬化嚴重,血流直接被阻斷,患者有更多腦部功能區失能,就是平常我們說的「腦中風(梗塞型)」;萬一是高血壓導致了腦血管瘤破裂,則會出現出血性的腦中風。無論哪一種,腦部功能都會下降,即使沒有喪命,可能還是會帶來認知障礙及失智的長期問題。

延伸閱讀:
做好這四項,減少失智風險

  • 破壞視力與視神經

眼睛構造內有許多細緻精密的血管。眼睛後方的視網膜區負責感光,當這附近的血管因高血壓受損,可能會造成視網膜出血,患者視力變得模糊,甚至完全看不到。而高血壓也會影響供應視神經的血管,讓患者視力變得更差。

別等高血壓造成症狀

高血壓的初期常常沒有症狀,讓人不會特別去注意。然而我們還是要盡量好好控制血壓,畢竟長期失控的血壓會導致身體多重器官受損,最後容易死在相關併發症。想要避免這些併發症,還是要早早從飲食、運動、和藥物做起,並定期測量血壓,了解自己的身體狀況。

血壓多少才OK?有什麼症狀?高血壓最基礎知識(圖解懶人包)