鑑識故事系列：創傷性主動脈剝離的車禍理賠

本文與 美商德州博藝社科技 HEART 合作，泛科學企劃執行。

提到台灣令人焦慮的交通，多數人會想到都市裡的壅塞車潮，但真正致命的「塞車」，其實正悄悄發生在我們體內的動脈之中。

這場無聲的危機，主角是被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白（ Low-Density Lipoprotein，簡稱 LDL ）。它原本是血液中運送膽固醇的貨車角色，但當 LDL 顆粒數量失控，卻會開始在血管壁上「違規堆積」，讓「生命幹道」的血管日益狹窄，進而引發心肌梗塞或腦中風等嚴重後果。

科學家們還發現一個令人困惑的現象：即使 LDL 數值「看起來很漂亮」，心血管疾病卻依然找上門來！這究竟是怎麼一回事？沿用數十年的健康標準是否早已不敷使用？

膽固醇的「好壞」之分：一場體內的攻防戰

膽固醇是否越少越好？答案是否定的。事實上，我們體內攜帶膽固醇的脂蛋白主要分為兩種：高密度脂蛋白（High-Density Lipoprotein，簡稱 HDL）和低密度脂蛋白（ LDL ）。

想像一下您的血管是一條高速公路。HDL 就像是「清潔車隊」，負責將壞膽固醇（ LDL ）運來的多餘油脂垃圾清走。而 LDL 則像是在血管裡亂丟垃圾的「破壞者」。如果您的 HDL 清潔車隊數量太少，清不過來，垃圾便會堆積如山，最終導致血管堵塞，甚至引發心臟病或中風。

因此，過去數十年來，醫生建議男性 HDL 數值至少應達到 40 mg/dL，女性則需更高，達到 50 mg/dL（ mg/dL 是健檢報告上的標準單位，代表每 100 毫升血液中膽固醇的毫克數）。女性的標準較嚴格，是因為更年期後]pacg心血管保護力會大幅下降，需要更多的「清道夫」來維持血管健康。

相對地，LDL 則建議控制在 130 mg/dL 以下，以減緩垃圾堆積的速度。總膽固醇的理想數值則應控制在 200 mg/dL 以內。這些看似枯燥的數字，實則反映了體內一場血管清潔隊與垃圾山之間的攻防戰。

那麼，為何同為脂蛋白，HDL 被稱為「好」的，而 LDL 卻是「壞」的呢？這並非簡單的貼標籤。我們吃下肚或肝臟製造的脂肪，會透過血液運送到全身，這些在血液中流動的脂肪即為「血脂」，主要成分包含三酸甘油酯和膽固醇。三酸甘油酯是身體儲存能量的重要形式，而膽固醇更是細胞膜、荷爾蒙、維生素D和膽汁不可或缺的原料。

這些血脂對身體運作至關重要，本身並非有害物質。然而，由於脂質是油溶性的，無法直接在血液裡自由流動。因此，在血管或淋巴管裡，脂質需要跟「載脂蛋白」這種特殊的蛋白質結合，變成可以親近水的「脂蛋白」，才能順利在全身循環運輸。

肝臟是生產這些「運輸用蛋白質」的主要工廠，製造出多種蛋白質來運載脂肪。其中，低密度脂蛋白載運大量膽固醇，將其精準送往各組織器官。這也是為什麼低密度脂蛋白膽固醇的縮寫是 LDL-C (全稱是 Low-Density Lipoprotein Cholesterol )。

當血液中 LDL-C 過高時，部分 LDL 可能會被「氧化」變質。這些變質或過量的 LDL 容易在血管壁上引發一連串發炎反應，最終形成粥狀硬化斑塊，導致血管阻塞。因此，LDL-C 被冠上「壞膽固醇」的稱號，因為它與心腦血管疾病的風險密切相關。

高密度脂蛋白（HDL） 則恰好相反。其組成近半為蛋白質，膽固醇比例較少，因此有許多「空位」可供載運。HDL-C 就像血管裡的「清道夫」，負責清除血管壁上多餘的膽固醇，並將其運回肝臟代謝處理。正因為如此，HDL-C 被視為「好膽固醇」。

過去數十年來，醫學界主流觀點認為 LDL-C 越低越好。許多降血脂藥物，如史他汀類（Statins）以及近年發展的 PCSK9 抑制劑，其主要目標皆是降低血液中的 LDL-C 濃度。

然而，科學家們在臨床上發現，儘管許多人的 LDL-C 數值控制得很好，甚至很低，卻仍舊發生中風或心肌梗塞！難道我們對膽固醇的認知，一開始就抓錯了重點？

傳統判讀失準？LDL-C 達標仍難逃心血管危機

早在 2009 年，美國心臟協會與加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項大型的回溯性研究。研究團隊分析了 2000 年至 2006 年間，全美超過 13 萬名心臟病住院患者的數據，並記錄了他們入院時的血脂數值。

結果發現，在那些沒有心血管疾病或糖尿病史的患者中，竟有高達 72.1% 的人，其入院時的 LDL-C 數值低於當時建議的 130 mg/dL「安全標準」！即使對於已有心臟病史的患者，也有半數人的 LDL-C 數值低於 100 mg/dL。

這項研究明確指出，依照當時的指引標準，絕大多數首次心臟病發作的患者，其 LDL-C 數值其實都在「可接受範圍」內。這意味著，單純依賴 LDL-C 數值，並無法有效預防心臟病發作。

科學家們為此感到相當棘手。傳統僅檢測 LDL-C 總量的方式，可能就像只計算路上有多少貨車，卻沒有注意到有些貨車的「駕駛行為」其實非常危險一樣，沒辦法完全揪出真正的問題根源！因此，科學家們決定進一步深入檢視這些「駕駛」，找出誰才是真正的麻煩製造者。

LDL 家族的「頭號戰犯」：L5 型低密度脂蛋白

為了精準揪出 LDL 裡，誰才是最危險的分子，科學家們投入大量心力。他們發現，LDL 這個「壞膽固醇」家族並非均質，其成員有大小、密度之分，甚至帶有不同的電荷，如同各式型號的貨車與脾性各異的「駕駛」。

早在 1979 年，已有科學家提出某些帶有較強「負電性」的 LDL 分子可能與動脈粥狀硬化有關。這些帶負電的 LDL 就像特別容易「黏」在血管壁上的頑固污漬。

台灣留美科學家陳珠璜教授、楊朝諭教授及其團隊在這方面取得突破性的貢獻。他們利用一種叫做「陰離子交換層析法」的精密技術，像是用一個特殊的「電荷篩子」，依照 LDL 粒子所帶負電荷的多寡，成功將 LDL 分離成 L1 到 L5 五個主要的亞群。其中 L1 帶負電荷最少，相對溫和；而 L5 則帶有最多負電荷，電負性最強，最容易在血管中暴衝的「路怒症駕駛」。

2003 年，陳教授團隊首次從心肌梗塞患者血液中，分離並確認了 L5 的存在。他們後續多年的研究進一步證實，在急性心肌梗塞或糖尿病等高風險族群的血液中，L5 的濃度會顯著升高。

L5 的蛋白質結構很不一樣，不僅天生帶有超強負電性，還可能與其他不同的蛋白質結合，或經過「醣基化」修飾，就像在自己外面額外裝上了一些醣類分子。這些特殊的結構和性質，使 L5 成為血管中的「頭號戰犯」。

當 L5 出現時，它並非僅僅路過，而是會直接「搞破壞」：首先，L5 會直接損傷內皮細胞，讓細胞凋亡，甚至讓血管壁的通透性增加，如同在血管壁上鑿洞。接著，L5 會刺激血管壁產生發炎反應。血管壁受傷、發炎後，血液中的免疫細胞便會前來「救災」。

然而，這些免疫細胞在吞噬過多包括 L5 在內的壞東西後，會堆積在血管壁上，逐漸形成硬化斑塊，使血管日益狹窄，這便是我們常聽到的「動脈粥狀硬化」。若這些不穩定的斑塊破裂，可能引發急性血栓，直接堵死血管！若發生在供應心臟血液的冠狀動脈，就會造成心肌梗塞；若發生在腦部血管，則會導致腦中風。

L5：心血管風險評估新指標

現在，我們已明確指出 L5 才是 LDL 家族中真正的「破壞之王」。因此，是時候調整我們對膽固醇數值的看法了。現在，除了關注 LDL-C 的「總量」，我們更應該留意血液中 L5 佔所有 LDL 的「百分比」，即 L5%。

陳珠璜教授也將這項 L5 檢測觀念，從世界知名的德州心臟中心帶回台灣，並創辦了美商德州博藝社科技（HEART）。HEART 在台灣研發出嶄新科技，並在美國、歐盟、英國、加拿大、台灣取得專利許可，日本也正在申請中，希望能讓更多台灣民眾受惠於這項更精準的檢測服務。

一般來說，如果您的 L5% 數值小於 2%，通常代表心血管風險較低。但若 L5% 大於 5%，您就屬於高風險族群，建議進一步進行影像學檢查。特別是當 L5% 大於 8% 時，務必提高警覺，這可能預示著心血管疾病即將發作，或已在悄悄進展中。

對於已有心肌梗塞或中風病史的患者，定期監測 L5% 更是評估疾病復發風險的重要指標。此外，糖尿病、高血壓、高血脂、代謝症候群，以及長期吸菸者，L5% 檢測也能提供額外且有價值的風險評估參考。

隨著醫療科技逐步邁向「精準醫療」的時代，無論是癌症還是心血管疾病的防治，都不再只是單純依賴傳統的身高、體重等指標，而是進一步透過更精密的生物標記，例如特定的蛋白質或代謝物，來更準確地捕捉疾病發生前的徵兆。

您是否曾檢測過 L5% 數值，或是對這項新興的健康指標感到好奇呢？

• 作者／照護線上編輯部
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「有位六十多歲的男士，幾年前做健檢的時發現腹主動脈瘤，不過沒有持續追蹤。最近患者在上班的時候，突然腹部劇痛，而被送到急診室已經休克，檢查發現是主動脈瘤破裂。」

林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，「主動脈瘤是因為主動脈病變，而在承受血流壓力後逐漸膨大。膨大的主動脈瘤就像不定時炸彈，隨時可能破裂出血，建議要盡快接受治療。」

經過討論後，患者決定接受主動脈支架手術，由於病患的主動脈瘤結構較為複雜，術中也運用血管內固定錨釘，讓主動脈支架能與主動脈壁貼合得更緊密。術後患者順利恢復，目前在門診追蹤治療。

主動脈支架手術的技術與器械持續進步，協助醫師幫主動脈瘤與主動脈剝離患者化解危機，並減少併發症發生的機會。請陳紹緯教授談談關於主動脈支架手術的進展。

血管內固定錨釘 納入健保給付

針對主動脈瘤與主動脈剝離，主動脈支架手術已是相當常見的治療方式。陳紹緯教授說，由於每個患者的主動脈構造都不盡相同，因此在放入主動脈支架後，可能出現位移或內漏的狀況。為了解決這個問題，醫師會於術中視狀況使用血管內固定錨釘。

血管內固定錨釘類似螺絲釘，能將主動脈支架鎖在血管壁上。陳紹緯教授說，血管內固定錨釘可以讓主動脈支架與血管壁之間的固定更加緊密，幫助降低術後發生內漏或位移的機率。

血管內固定錨釘已納入健保給付，目前的給付規定如下。

一、適用於：

（一）無法單獨以現有給付之腹主動脈瘤支架治療，且為短頸部（介於4至15 mm）之腎動脈以下之腹主動脈瘤（Infrarenal AAA）者。

（二）腹主動脈支架(EVAR)術後出現la型内漏或位移修補手術。

二、事後逐案審查，每次限申報1組。

胸主動脈分支支架 提升主動脈弓手術成功率

B 型主動脈剝離、主動脈瘤和主動脈創傷經常發生於遠端主動脈弓部位，因此在進行主動脈支架置放時，常需要覆蓋主動脈弓中通往腦部及上肢的重要血管。陳紹緯教授解釋，過去的處理方法包括使用人工血管進行外科繞道手術，或利用小血管支架進行血管內「煙囪手術」。然而，繞道手術存在傷口護理的問題，而煙囪手術則會增加主動脈支架滲漏的風險，可能導致手術失敗。

針對主動脈弓病變，新發展出一體成型的主動脈分支支架。陳紹緯教授說，此手術的進行方式類似於傳統煙囪手術，在主動脈支架置放後，於被支架覆蓋住的頸動脈或鎖骨下動脈部位，利用事先穿入的導絲引導小支架，以維持血流。由於採用一體成型設計的新技術，能夠降低滲漏和移位的風險，且不需額外手術刀口，可顯著縮短手術時間。

此外針對臨床上常見的 A 型主動脈開胸修補手術後，殘留主動脈弓病變常需二次開胸手術，近期也可利用微創主動脈分支支架。採用一體成形的主動脈分支支架重建右頭頸動脈再輔助左鎖骨下動脈繞道手術，幫助降低滲漏和移位的風險，最重要也可避免二次開胸手術。

混合式主動脈支架手術 降低手術風險

混合式主動脈支架手術（Hybrid Aortic Surgery, Frozen Elephant Trunk）是一種新型的主動脈疾病治療方法。陳紹緯教授指出，此手術特別針對台灣常見的主動脈剝離，因剝離範圍可能從升主動脈、主動脈弓，延伸至降主動脈，甚至到胸主動脈、腹主動脈。

若主動脈剝離範圍延伸至胸主動脈、腹主動脈，傳統手術方法需要從胸部側邊切開大傷口，直接切除病變的主動脈並以人工血管置換。雖然傳統手術成效顯著且長期結果可靠，但其侵入性較高、風險較大。

新型混合式主動脈支架手術，雖然仍需正中開胸，但結合了主動脈支架技術，可將主動脈支架在可視範圍下從升主動脈直接放置到病變的降主動脈，或透過影像系統導引放置主動脈支架。陳紹緯教授說，這樣的方式不需再打開側胸的大傷口，有助於縮短手術時間，並降低手術風險及併發症的發生。

隨著科技創新，主動脈疾病的治療持續進步，不僅需要經驗豐富的醫療團隊，硬體設備的提升也至關重要。陳紹緯教授說，目前主動脈疾病的治療大多在複合式混成手術房進行，手術房中配備清晰且先進的影像導引系統，可即時進行影像重組及精準的術中支架定位。更重要的是，它可以一站式進行計劃性或救援性外科手術，大幅提高治療的便利性與安全性。

主動脈瘤與主動脈剝離是攸關性命的重大手術，患者與家屬要和醫師詳細討論，依照病情選擇合適的治療。

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「醫師，我爸剛剛在家突然說肚子很痛，然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上，顯得很不舒服。

「現在的血壓 68／40mmHg！」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎？」醫師問。

「有高血壓，但是不願意吃藥。」家屬補充說明，「很常抽菸，一直都戒不掉。」

老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹，血壓又很低，代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，緊急電腦斷層檢查顯示，患者有顆腹主動脈瘤，而且已經破裂，造成大量內出血。

經過討論後，家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶，緊急放入主動脈支架後，患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命，患者的態度變得相當配合，願意定期回診，把血壓控制好，甚至還成功戒菸！

主動脈與心臟相連，是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出，主動脈可以分為幾個部分，一開始是往上的「升主動脈」，接著經過「主動脈弓」，然後是向下延伸的「降主動脈」，穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說，主動脈剝離在亞洲人較常見，主動脈瘤西方人較常見。

談到「主動脈剝離」，要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋，主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層，當內層破損時，血液可能灌入主動脈壁內，將主動脈壁撕裂、撐開，形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫，而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時，患者會突然感到非常劇烈的胸痛，從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說，根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離（Type A）」與「乙型主動脈剝離（Type B）」，剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離（Type A）」，剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離（Type B）」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症，死亡率相當高，很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤，陳紹緯醫師說，我們的主動脈會長期承受血流衝擊，當主動脈壁退化，便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤，像氣球般越脹越大的主動脈瘤，破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病，化解危機

處理主動脈疾病時，一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

甲型主動脈剝離（Type A）或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術，切掉剝離或脹大的主動脈，然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說，乙型主動脈剝離（Type B）或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術，若發生在降胸主動脈，可使用胸主動脈支架；若發生在腹主動脈，會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療，近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說，藉助先進影像系統的導引，可在主動脈內放置人工覆膜支架，讓血流走在主動脈支架內，隔絕病變的主動脈，如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺，將導線延伸到病變的主動脈，然後利用導管傳送系統，將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說，相較於傳統開胸、開腹手術，微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險，因為術中失血量較少、傷口很小，讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

微創主動脈支架手術後，有可能發生滲漏或支架移位，患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀，平時請保持良好的血壓控制，改善生活習慣，才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同，醫師會在審慎評估、詳細討論後，擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤，較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒，主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命，大家最好把菸戒掉，把血壓控制好，才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診，接受專業的評估，及早介入才能化解危機！

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