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鑑識故事系列:創傷性主動脈剝離的車禍理賠

胡中行_96
・2023/05/08 ・1972字 ・閱讀時間約 4 分鐘

在德國一條限速100的路上,深色的川崎LE650C機車,以每小時約60公里的速度前進。右前方路口,一輛大紅的現代i10轎車突然探頭,左轉後旋即煞車,卻仍撞個正著。轎車車頭左邊損毀,前方擋風玻璃與駕駛座側窗間的A柱變形。時年46歲的機車騎士騰空飛起,高大的軀體翻滾過對方的引擎蓋,[註1]由另一側落地。[1]

左:警方蒐證照片;右:車禍模擬圖。圖/參考資料1,Figure 3(CC BY 4.0)

升主動脈擴張

在醫院裡,男子抱怨胸部、脊椎和手臂等多處疼痛。他的陰囊血腫;右邊第1至8根肋骨後方斷裂;[1]右側血氣胸(haemopneumothorax),胸膜腔中有血液和空氣;[1, 2]右後腹膜挫傷;兩邊手肘、左手掌和左手腕骨折;而且血壓偏高,但在住院期間逐漸穩定。[1]

男子回到家,依然頭疼、疲憊和失眠。意外的9個月後,他因為高血壓,而去做檢查。心臟超音波顯示升主動脈(ascending aorta)擴張,醫師懷疑是主動脈瘤(aortic aneurysm)。又過了3個月,男子還沒等到已經安排的手術,便不幸辭世。[1][註2]

升主動脈(ascending aorta)及周邊構造。圖/OpenStax College. ‘Cardiac anatomy’. Radiopaedia.org. (CC BY 3.0)

驗屍

男子死後驗屍的時間,距離車禍已有1年左右。[1]從解剖可見其心臟外面的心包,累積了800毫升的血液;[1, 3]心臟過重,左心室的室壁肥厚;而且主動脈撕裂,部份血管壁的層與層分開。法醫綜合以上,判定他死於剝離的主動脈破裂後,所導致的心包填塞(pericardial tamponade)[1]不過,無法確定升主動脈的擴張,算是受傷引起的假性動脈瘤(pseudoaneurysm),還是血管壁無力且腫大的真性動脈瘤(true aneurysm);[1, 4]只知道破裂流出的血液,後來使心臟壓力過大,而無法正常運作。[1, 3]同時,放射科醫師重新檢視車禍後的電腦斷層影像,注意到當初病歷沒有描述的特徵:有一道鐮刀狀的東西,圍繞著升主動脈,意味著該處管壁血腫。[1]

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保險理賠

胸部創傷引起的慢性主動脈剝離和假性動脈瘤,並不常見。男子過世後,保險公司起先不願理賠。[1]耶拿大學附設醫院(Jena University Hospital)的法醫與放射部門,以及擅長行車安全的德凱集團(DEKRA)專家,於是合作提出下列論點,來證明車禍和死亡的關係:[1, 5]

  1. 交通事故重建:他們利用警方的蒐證照片和行車速度等有限資料,在PC-Crash事故重建軟體中,模擬意外發生時,男子從機車座位、轎車引擎蓋,到地面的整個位移路徑(如圖)。由此推論手臂、肋骨和腹部等處受傷的原因,是兩車衝撞、與地面撞擊,還是戳到機車手把等。[1]
  2. 撞擊速度:當人體遭到高速撞擊,胸腔變形,主動脈壁的內膜與中膜可能剝離,血液便在它們之間累積。研究指出,雙方行車的相對速度高於每小時50公里時,會明顯增加汽機車衝撞後主動脈剝離和破裂的機會。[1](請注意本案的兩方車輛幾乎呈直角,而非前後追撞,所以計算相對車速時,不該拿數據互減。)另外,在每小時24到37公里的台車撞擊測試中,17具受試的屍體,有5具傷到主動脈。[6]根據警方的筆錄,男子表示他騎乘的速度約每小時60公里;而專家團隊則認為此處應以每小時55公里來考量。[1]
  3. 創傷性主動脈剝離:曾有文獻記載8起創傷性主動脈剝離的個案,診斷時間點的範圍甚廣,從意外後7天至18年都有。一名20歲的駕駛,因車禍而左胸瘀青疼痛。X光片上看來沒有骨折,[1]但血液在胸膜腔中累積,即血胸(haemothorax)。[1, 2]約莫2年後,他才被診斷出假性動脈瘤。[1]也就是說,車禍對主動脈的影響,不一定會馬上浮現。
  4. 高血壓:高血壓既為主動脈剝離的危險因子,也可能是車禍使主動脈受傷後的症狀,所以無法單從這點,斷定前因後果。然而,電腦斷層影像上的那個鐮刀的形狀,似乎是急性主動脈創傷的結果。此外,男子的主動脈沒有中膜壞死(medial necrosis)等,高血壓造成剝離時的相關問題。[1]

保險公司在瞭解跨領域專家的上述分析後,終於同意理賠。[1]

用PC-Crash事故重建軟體,模擬意外時男子的位移。圖/參考資料1,Figure 4(CC BY 4.0)

  

備註

  1. 根據驗屍報告,男子身高184公分,體重約90.4公斤。[1]論文未提及從意外發生到死亡之間的一年,他是否有體重變化,所以此處僅概略描述。
  2. 個案報告的作者不曉得男子為何沒有馬上開刀。[1]

參考資料

  1. Muggenthaler H, Bismann D, Eckardt N, et al. (2023) ‘Delayed occurrence of traumatic aortic dissection? Biomechanical considerations and literature’. International Journal of Legal Medicine, 137, 353–357.
  2. Hansen-Flaschen J. (11 APR 2018) “Hemothorax“. Encyclopedia Britannica.
  3. Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
  4. Lopez-Jimenez F. (19 OCT 2022) ‘Pseudoaneurysm: What causes it?’. Mayo Clinic.
  5. DEKRA History’. DEKRA. (Accessed on 29 APR 2023)
  6. Muggenthaler H, Bismann D, Autsch A, et al. (2023) ‘Stabbed by motorcycle? Reconstruction of an unusual traffic accident’. International Journal of Legal Medicine, 137, 601–607.
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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人體吸收新突破:SEDDS 的魔力
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/05/03 ・1194字 ・閱讀時間約 2 分鐘

本文由 紐崔萊 委託,泛科學企劃執行。 

營養品的吸收率如何?

藥物和營養補充品,似乎每天都在我們的生活中扮演著越來越重要的角色。但你有沒有想過,這些關鍵分子,可能無法全部被人體吸收?那該怎麼辦呢?答案或許就在於吸收率!讓我們一起來揭開這個謎團吧!

你吃下去的營養品,可以有效地被吸收嗎?圖/envato

當我們吞下一顆膠囊時,這個小小的丸子就開始了一場奇妙的旅程。從口進入消化道,與胃液混合,然後被推送到小腸,最後透過腸道被吸收進入血液。這個過程看似簡單,但其實充滿了挑戰。

首先,我們要面對的挑戰是藥物的溶解度。有些成分很難在水中溶解,這意味著它們在進入人體後可能無法被有效吸收。特別是對於脂溶性成分,它們需要透過油脂的介入才能被吸收,而這個過程相對複雜,吸收率也較低。

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你有聽過「藥物遞送系統」嗎?

為了解決這個問題,科學家們開發了許多藥物遞送系統,其中最引人注目的就是自乳化藥物遞送系統(Self-Emulsifying Drug Delivery Systems,簡稱 SEDDS),也被稱作吸收提升科技。這項科技的核心概念是利用遞送系統中的油脂、界面活性劑和輔助界面活性劑,讓藥物與營養補充品一進到腸道,就形成微細的乳糜微粒,從而提高藥物的吸收率。

自乳化藥物遞送系統,也被稱作吸收提升科技。 圖/envato

還有一點,這些經過 SEDDS 科技處理過的脂溶性藥物,在腸道中形成乳糜微粒之後,會經由腸道的淋巴系統吸收,因此可以繞過肝臟的首渡效應,減少損耗,同時保留了更多的藥物活性。這使得原本難以吸收的藥物,如用於愛滋病或新冠病毒療程的抗反轉錄病毒藥利托那韋(Ritonavir),以及緩解心絞痛的硝苯地平(Nifedipine),能夠更有效地發揮作用。

除了在藥物治療中的應用,SEDDS 科技還廣泛運用於營養補充品領域。許多脂溶性營養素,如維生素 A、D、E、K 和魚油中的 EPA、DHA,都可以通過 SEDDS 科技提高其吸收效率,從而更好地滿足人體的營養需求。

隨著科技的進步,藥品能打破過往的限制,發揮更大的療效,也就相當於有更高的 CP 值。SEDDS 科技的出現,便是增加藥物和營養補充品吸收率的解決方案之一。未來,隨著科學科技的不斷進步,相信會有更多藥物遞送系統 DDS(Drug Delivery System)問世,為人類健康帶來更多的好處。

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鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
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微創主動脈支架手術,精準治療主動脈剝離與主動脈瘤
careonline_96
・2023/05/02 ・2174字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我爸剛剛在家突然說肚子很痛,然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上,顯得很不舒服。

「現在的血壓 68/40mmHg!」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎?」醫師問。

「有高血壓,但是不願意吃藥。」家屬補充說明,「很常抽菸,一直都戒不掉。」

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老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹,血壓又很低,代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出,緊急電腦斷層檢查顯示,患者有顆腹主動脈瘤,而且已經破裂,造成大量內出血。

經過討論後,家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶,緊急放入主動脈支架後,患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命,患者的態度變得相當配合,願意定期回診,把血壓控制好,甚至還成功戒菸!

主動脈與心臟相連,是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出,主動脈可以分為幾個部分,一開始是往上的「升主動脈」,接著經過「主動脈弓」,然後是向下延伸的「降主動脈」,穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說,主動脈剝離在亞洲人較常見,主動脈瘤西方人較常見。

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談到「主動脈剝離」,要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋,主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層,當內層破損時,血液可能灌入主動脈壁內,將主動脈壁撕裂、撐開,形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫,而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時,患者會突然感到非常劇烈的胸痛,從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說,根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離(Type A)」與「乙型主動脈剝離(Type B)」,剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離(Type A)」,剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離(Type B)」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症,死亡率相當高,很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤,陳紹緯醫師說,我們的主動脈會長期承受血流衝擊,當主動脈壁退化,便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤,像氣球般越脹越大的主動脈瘤,破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病,化解危機

處理主動脈疾病時,一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

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甲型主動脈剝離(Type A)或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術,切掉剝離或脹大的主動脈,然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說,乙型主動脈剝離(Type B)或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術,若發生在降胸主動脈,可使用胸主動脈支架;若發生在腹主動脈,會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療,近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說,藉助先進影像系統的導引,可在主動脈內放置人工覆膜支架,讓血流走在主動脈支架內,隔絕病變的主動脈,如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺,將導線延伸到病變的主動脈,然後利用導管傳送系統,將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說,相較於傳統開胸、開腹手術,微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險,因為術中失血量較少、傷口很小,讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

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微創主動脈支架手術後,有可能發生滲漏或支架移位,患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀,平時請保持良好的血壓控制,改善生活習慣,才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同,醫師會在審慎評估、詳細討論後,擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤,較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒,主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命,大家最好把菸戒掉,把血壓控制好,才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診,接受專業的評估,及早介入才能化解危機!

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「車禍」成為全球年輕人的主要死因?我們能做些什麼?
椀濘_96
・2022/09/23 ・2415字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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交通事故幾乎天天在台灣各地出現,加上近年受疫情影響,外送產業蓬勃發展,機車騎士經常面臨事故的風險。

下班尖峰時間的摩托車潮。圖/wikipedia

台灣年輕人車禍事故逐年增加

根據交通部道路交通安全督導委員會的官方數據顯示, 18 至 24 歲年輕人的普通輕型及重型機車事故,有逐年增加的趨勢。

台灣歷年車禍事件數與死亡人數折線圖。圖/作者

公路總局統計,在台灣領有機車駕照的人數多達 1497 萬人,其中 18 至 25 歲的年齡層中,持有機車駕照約 142 萬人,占總數將近 1 成。

學生與青年上班族大多以機車作為通勤工具,隨著持有駕照的人數增多,發生車禍事故的機率也跟著提升,年輕人騎乘機車相關的傷亡事故居高不下,這對於台灣人口高齡化現象有著相當程度的影響。

台灣青年多以機車作為通勤工具,相關的傷亡事故提高,對高齡化有一定程度影響。圖/Pexels

不只是台灣,全球年輕人正面臨車禍的危害

「全球交通事故正在剝奪年輕人的生命,並且持續成長,未有減緩。」

根據澳洲新南威爾士大學雪梨分校的一項新研究表明,與交通相關的死亡和傷害是全球年輕人的最大殺手——造成的死亡人數超過了疾病或其他傷害所造成的總數。

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全球交通事故剝奪年輕人的生命,造成的死亡人數超過了疾病和其他傷害。圖/Pixabay

該研究結果發表於專業期刊 The Lancet Public Health《刺胳針全球衛生》上,為首次對全球 10~24 歲年輕族群進行統計分析,討論因交通意外傷害相關發生率及死亡率的綜合趨勢。

研究團隊以 2019 年全球疾病負擔(Global Burden of Disease, GBD)[註1] 研究的最新數據,依照國家、性別、年齡組成(10~14 歲、15~19 歲、20~24 歲)、社會人口指數(Socio-Demographic Index, SDI;社會和經濟狀況密切相關的匯總指標)分層與人口健康狀況,分析了過去 30 年中 204 個國家的青少年,因交通事故意外傷害造成的死亡和失能調整生命年(Disability-Adjusted Life Years, DALYs;為測量疾病對人所造成影響的單位,指一個人因罹病而早夭或失能,所造成的生命損失年數)[註2],也就是:青少年因車禍而導致死亡或失能,所損失的生命年數。

註 1:全球疾病負擔(Global Burden of Disease, GBD)之研究始於 1991 年,由世界衛生組織、世界銀行及哈佛大學共同開發,以醫療經濟學的原理與方法,配合倫理學之公平原則,發展出 DALYs 新指標來測量疾病負擔。from 衛生福利部疾病管制署
註 2:死亡和失能調整生命年(DALYs) 相當於生命損失人年數(Years of Life Lost, YLLs)與失能損失人年數(Years Lived with Disability, YLDs)的總和。from 衛生福利部疾病管制署

結果發現,儘管自 1990 年以來交通傷害死亡率下降了三分之一,但在一些國家,青少年因道路交通事故造成的死亡人數仍在增加

該論文主要作者,新南威爾士大學醫學與健康學院人口健康學院研究員,艾米佩登博士指出:「特別是在低收入和中低收入國家,與道路事故傷害相關的死亡和 DALYs,其絕對數量大幅增加,這表明有越來越多人口面臨受傷的風險。」

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「車禍」問題,需要有更多的關注

該研究也指出,高收入國家近十年來的因交通事故造成的傷害和死亡率,其降低的速度有所減緩;與 1990 年至 2010 年間,每年下降 2.4% 的相比,2010 年至 2019 年間每年僅降低 1.7%。但也有像是澳洲這樣的高收入國家,在過去的 10 年裡,道路交通傷害率的下降基本上是停滯不前的,這也說明該國家對此議題缺乏關注。

對於低收入國家而言,交通事故所帶來的傷害也逐年嚴重,死亡人數的比例從 1990 年的 28%(271,772 人中的 74,713 人)增加到 2019 年的 47%(214,337 人中的 100,102 人)。

佩登博士提到:「低社會人口指數 (Low socio-demographic index)國家,正在應對快速城市化所帶來的挑戰,因此,年輕人面臨更大風險的道路交通和其他類型的傷害。」

車禍問題需有更多關注。圖/GIPHY

為了道路安全,我們應該採取行動

「讓道路更安全並不一定需要激進的解決方案,只需要做出更強有力的承諾來促進安全的使用道路行為。」

與其他青少年死亡原因相比,在預防道路交通傷害的資源仍然不足,與全球其他公衛議題相比,車禍的問題缺乏關注與改善的資金

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正式駕照、最低飲酒年齡、繫安全帶和配戴安全帽等相關法規規定,以及現在學校普及的道路交通安全教育,都已證實可以有效的減少道路交通事故傷害。

接下來我們要做的應該是促進積極的交通基礎設施,並將兒童和青少年的道路安全需求放在首位。進一步策畫一些簡單、負擔得起且行之有效的措施,來減少車禍事故;在加強全球道路安全的同時,進一步保護青少年遠離可預防的傷害。

藉由一些簡單且行之有效的措施,來減少沒有被應用或執行的道路交通傷害,進一步保護青少年。圖/Pixabay

參考資料

  1. Road injuries are killing young people, and it’s hardly slowing down—ScienceDaily
  2. Amy E Peden et al. Adolescent transport and unintentional injuries: a systematic analysis using the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Public Health, 2022; DOI: 10.1016/S2468-2667(22)00134-7
  3. 台灣機車事故年奪數百性命,恐加劇少子化國安危機?
  4. 交通部道路交通安全督導委員會—道安資訊查詢網
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