年輕人也不能大意！劇痛且要命的主動脈剝離

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「糖胖症」就是「肥胖」加上「糖尿病」！

根據統計，約 8 成的糖尿病患者有體重過重或肥胖的問題^〔1〕，而肥胖者也較容易罹患糖尿病。台灣基層糖尿病協會理事長李洮俊醫師指出，合併糖尿病及肥胖，也就是「糖胖症」的患者，在血糖控制上更為不易^〔2〕，未來出現各種併發症，例如眼睛病變、神經病變、腎臟病變等器官病變^〔3〕，或合併心血管疾病、腦血管疾病等的風險也比較高^{〔1〕,〔4〕}。

那該如何判斷肥胖的標準呢？世界衛生組織建議以身體質量指數（BMI，Body Mass Index）來衡量肥胖程度，身體質量指數（BMI）= 體重（公斤）/ 身高 ²（公尺）。根據台灣國民健康署公布，BMI＜18.5 為「體重過輕」，18.5 ≦ BMI＜24 為「健康體位」，24 ≦ BMI＜27 為「體重過重」，27 ≦ BMI＜30 為「輕度肥胖」，30 ≦ BMI＜35 為「中度肥胖」，BMI ≧ 35 為「重度肥胖」。

以身高 160 公分的人為例，如果體重是 61.4 公斤，BMI 約 24，也就是健康體位的上限；若體重是 62 公斤便屬於過重、達 70 公斤就是輕度肥胖。

「如果糖尿病患者合併體重過重，未來發生心血管疾病（如冠心病）的風險會增加 27%；若為肥胖，風險更會增加 49%！^〔5〕」因此李洮俊醫師強調，糖尿病患者須注意體重控制，糖胖症患者更要積極減重降低心血管疾病風險。

克服糖胖症，請你這樣做

糖胖症的治療包括飲食管理、規律運動、藥物治療、充足睡眠。李洮俊醫師說，飲食管理是糖胖症控制的基礎，務必少油、少糖、少鹽，攝取食物的份量也要注意，逐步達到疾病和體重控制的目標。

而糖胖症的最新治療藥物，包含能同達到血糖控制及降低體重的腸泌素 GLP-1 以及排糖藥 SGLT-2。腸泌素 GLP-1 具有多重機轉，能夠刺激胰島素分泌與抑制升糖素分泌，也能延緩胃排空，並於中樞神經產生飽足感、抑制食慾。排糖藥 SGLT-2 抑制劑的作用機轉是抑制腎臟回收葡萄糖，讓葡萄糖經由尿液排出體外。李洮俊醫師說，兩者都被證實有助於降低心血管疾病或心血管事件（如中風、心肌梗塞）的發生率及死亡率^〔6〕；在藥物副作用上^〔6〕，使用腸泌素 GLP-1 可能會有腸胃道不適的狀況，而排糖藥 SGLT-2 抑制劑則可能有高酮酸血症、生殖泌尿道感染的風險。

此外，GLP-1 腸泌素是近年來常被討論的藥物，在網路上有很多人以瘦瘦筆或減肥針稱之，李洮俊醫師澄清說明，腸泌素不只在控制體重，更是能在穩定患者血糖的同時，也有助於降低心血管、腦血管疾病的風險。近年來 GLP-1 腸泌素已有口服的劑型，並獲得第一線適應症，是患者另一個選擇。

「糖胖症病友，在控糖的道路上會比較辛苦，但是現在已經有一些先進的藥物，能夠提供很大的幫助。近年研究也指出，糖胖症患者在減重達 15% 或以上，更有機會達到糖尿病緩解^〔7〕！」李洮俊醫師鼓勵患者積極配合治療、控糖減重。「請務必與糖尿病照護團隊密切合作，選用合適的藥物，搭配飲食管理、規律運動並保持充足睡眠，相信一定可以克服糖胖症，達到控糖的目標。大家一起努力，加油！」

筆記重點整理

1. 「糖胖症」是糖尿病患同時有肥胖問題。糖胖症對於血糖的控制不利，且未來出現各種併發症，例如眼睛病變、神經病變、腎臟病變等器官病變，或合併心血管疾病、腦血管疾病等的風險也會比較高。
2. 糖胖症的治療包括飲食管理、規律運動、藥物治療、充足睡眠。飲食上務必少油、少糖、少鹽，攝取食物的份量也要注意；而糖胖症的最新治療藥物，包含能同達到血糖控制及降低體重的腸泌素 GLP-1 以及排糖藥 SGLT-2。
3. 腸泌素 GLP-1 與排糖藥 SGLT-2 抑制劑都被證實能對心臟、腎臟發揮器官保護的效果，有助於降低心血管事件的發生率及死亡率。在副作用上腸泌素 GLP-1 包含腸胃道不適，排糖藥 SGLT-2 則為高酮酸血症、生殖泌尿道感染的風險。
4. 若糖胖症患者減重達 15% 或以上，有機會達到糖尿病緩解。

資料來源

1. 基層醫學第二十一卷第六期＿簡介糖胖症＿黃文蔚、吳至行 
2. 藥師週刊第 2298 期＿糖胖症的體重管理及藥物治療＿劉俊良藥師 
3. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Oct 26：12：719515. 
4. 糖尿病關懷基金會_糖尿病與腦血管病變 
5. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)：65-73. 
6. 中華民國糖尿病學會＿2022 第 2 型糖尿病臨床照護指引
7. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2022 Sep 1:2022:22-0295.

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在德國一條限速100的路上，深色的川崎LE650C機車，以每小時約60公里的速度前進。右前方路口，一輛大紅的現代i10轎車突然探頭，左轉後旋即煞車，卻仍撞個正著。轎車車頭左邊損毀，前方擋風玻璃與駕駛座側窗間的A柱變形。時年46歲的機車騎士騰空飛起，高大的軀體翻滾過對方的引擎蓋，^[註1]由另一側落地。^[1]

升主動脈擴張

在醫院裡，男子抱怨胸部、脊椎和手臂等多處疼痛。他的陰囊血腫；右邊第1至8根肋骨後方斷裂；^[1]右側血氣胸（haemopneumothorax），胸膜腔中有血液和空氣；^{[1, 2]}右後腹膜挫傷；兩邊手肘、左手掌和左手腕骨折；而且血壓偏高，但在住院期間逐漸穩定。^[1]

男子回到家，依然頭疼、疲憊和失眠。意外的9個月後，他因為高血壓，而去做檢查。心臟超音波顯示升主動脈（ascending aorta）擴張，醫師懷疑是主動脈瘤（aortic aneurysm）。又過了3個月，男子還沒等到已經安排的手術，便不幸辭世。^[1][註2]

驗屍

男子死後驗屍的時間，距離車禍已有1年左右。^[1]從解剖可見其心臟外面的心包，累積了800毫升的血液；^{[1, 3]}心臟過重，左心室的室壁肥厚；而且主動脈撕裂，部份血管壁的層與層分開。法醫綜合以上，判定他死於剝離的主動脈破裂後，所導致的心包填塞（pericardial tamponade）。^[1]不過，無法確定升主動脈的擴張，算是受傷引起的假性動脈瘤（pseudoaneurysm），還是血管壁無力且腫大的真性動脈瘤（true aneurysm）；^{[1, 4]}只知道破裂流出的血液，後來使心臟壓力過大，而無法正常運作。^{[1, 3]}同時，放射科醫師重新檢視車禍後的電腦斷層影像，注意到當初病歷沒有描述的特徵：有一道鐮刀狀的東西，圍繞著升主動脈，意味著該處管壁血腫。^[1]

保險理賠

胸部創傷引起的慢性主動脈剝離和假性動脈瘤，並不常見。男子過世後，保險公司起先不願理賠。^[1]耶拿大學附設醫院（Jena University Hospital）的法醫與放射部門，以及擅長行車安全的德凱集團（DEKRA）專家，於是合作提出下列論點，來證明車禍和死亡的關係：^{[1, 5]}

1. 交通事故重建：他們利用警方的蒐證照片和行車速度等有限資料，在PC-Crash事故重建軟體中，模擬意外發生時，男子從機車座位、轎車引擎蓋，到地面的整個位移路徑（如圖）。由此推論手臂、肋骨和腹部等處受傷的原因，是兩車衝撞、與地面撞擊，還是戳到機車手把等。^[1]
2. 撞擊速度：當人體遭到高速撞擊，胸腔變形，主動脈壁的內膜與中膜可能剝離，血液便在它們之間累積。研究指出，雙方行車的相對速度高於每小時50公里時，會明顯增加汽機車衝撞後主動脈剝離和破裂的機會。^[1]（請注意本案的兩方車輛幾乎呈直角，而非前後追撞，所以計算相對車速時，不該拿數據互減。）另外，在每小時24到37公里的台車撞擊測試中，17具受試的屍體，有5具傷到主動脈。^[6]根據警方的筆錄，男子表示他騎乘的速度約每小時60公里；而專家團隊則認為此處應以每小時55公里來考量。^[1]
3. 創傷性主動脈剝離：曾有文獻記載8起創傷性主動脈剝離的個案，診斷時間點的範圍甚廣，從意外後7天至18年都有。一名20歲的駕駛，因車禍而左胸瘀青疼痛。X光片上看來沒有骨折，^[1]但血液在胸膜腔中累積，即血胸（haemothorax）。^{[1, 2]}約莫2年後，他才被診斷出假性動脈瘤。^[1]也就是說，車禍對主動脈的影響，不一定會馬上浮現。
4. 高血壓：高血壓既為主動脈剝離的危險因子，也可能是車禍使主動脈受傷後的症狀，所以無法單從這點，斷定前因後果。然而，電腦斷層影像上的那個鐮刀的形狀，似乎是急性主動脈創傷的結果。此外，男子的主動脈沒有中膜壞死（medial necrosis）等，高血壓造成剝離時的相關問題。^[1]

保險公司在瞭解跨領域專家的上述分析後，終於同意理賠。^[1]

備註

1. 根據驗屍報告，男子身高184公分，體重約90.4公斤。^[1]論文未提及從意外發生到死亡之間的一年，他是否有體重變化，所以此處僅概略描述。
2. 個案報告的作者不曉得男子為何沒有馬上開刀。^[1]

參考資料

1. Muggenthaler H, Bismann D, Eckardt N, et al. (2023) ‘Delayed occurrence of traumatic aortic dissection? Biomechanical considerations and literature’. International Journal of Legal Medicine, 137, 353–357.
2. Hansen-Flaschen J. (11 APR 2018) “Hemothorax“. Encyclopedia Britannica.
3. ‘Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
4. Lopez-Jimenez F. (19 OCT 2022) ‘Pseudoaneurysm: What causes it?’. Mayo Clinic.
5. ‘DEKRA History’. DEKRA. (Accessed on 29 APR 2023)
6. Muggenthaler H, Bismann D, Autsch A, et al. (2023) ‘Stabbed by motorcycle? Reconstruction of an unusual traffic accident’. International Journal of Legal Medicine, 137, 601–607.

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「醫師，我爸剛剛在家突然說肚子很痛，然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上，顯得很不舒服。

「現在的血壓 68／40mmHg！」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎？」醫師問。

「有高血壓，但是不願意吃藥。」家屬補充說明，「很常抽菸，一直都戒不掉。」

老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹，血壓又很低，代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，緊急電腦斷層檢查顯示，患者有顆腹主動脈瘤，而且已經破裂，造成大量內出血。

經過討論後，家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶，緊急放入主動脈支架後，患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命，患者的態度變得相當配合，願意定期回診，把血壓控制好，甚至還成功戒菸！

主動脈與心臟相連，是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出，主動脈可以分為幾個部分，一開始是往上的「升主動脈」，接著經過「主動脈弓」，然後是向下延伸的「降主動脈」，穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說，主動脈剝離在亞洲人較常見，主動脈瘤西方人較常見。

談到「主動脈剝離」，要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋，主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層，當內層破損時，血液可能灌入主動脈壁內，將主動脈壁撕裂、撐開，形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫，而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時，患者會突然感到非常劇烈的胸痛，從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說，根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離（Type A）」與「乙型主動脈剝離（Type B）」，剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離（Type A）」，剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離（Type B）」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症，死亡率相當高，很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤，陳紹緯醫師說，我們的主動脈會長期承受血流衝擊，當主動脈壁退化，便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤，像氣球般越脹越大的主動脈瘤，破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病，化解危機

處理主動脈疾病時，一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

甲型主動脈剝離（Type A）或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術，切掉剝離或脹大的主動脈，然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說，乙型主動脈剝離（Type B）或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術，若發生在降胸主動脈，可使用胸主動脈支架；若發生在腹主動脈，會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療，近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說，藉助先進影像系統的導引，可在主動脈內放置人工覆膜支架，讓血流走在主動脈支架內，隔絕病變的主動脈，如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺，將導線延伸到病變的主動脈，然後利用導管傳送系統，將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說，相較於傳統開胸、開腹手術，微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險，因為術中失血量較少、傷口很小，讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

微創主動脈支架手術後，有可能發生滲漏或支架移位，患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀，平時請保持良好的血壓控制，改善生活習慣，才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同，醫師會在審慎評估、詳細討論後，擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤，較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒，主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命，大家最好把菸戒掉，把血壓控制好，才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診，接受專業的評估，及早介入才能化解危機！

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