溺水往往無聲無息，該如何發現警訊？「乾性溺水」又是什麼？

• 作者／劉育志醫師
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替口腔癌患者換藥是件怵目驚心的差事，凡是待過腫瘤科病房的醫護人員都有這種令人難忘的經驗。

口腔癌可怕的症狀

嚴重的口腔癌將蔓延到臉頰、下顎或頸部，並潰爛穿孔，抽掉紗布後可以直接看到裏面的牙齒、舌頭、咽喉等構造，唾液與腐肉會發出陣陣惡臭，伴隨著血腥味飄散在空間狹小的病房裡久久不去。

這些患者沒辦法吃東西，得仰賴胃造瘻灌食。他們靠脖子上的氣切造口來呼吸，想說話時僅能發出一些難以辨識的氣音。

縱使能走能動，他們卻幾乎離不開醫院；雖然傷口很驚人，不過倒也沒有立即的生命危險。灌食、換藥是每天的例行公事，這樣的日子一天一天過，似乎遙遙無期，但是大夥兒都曉得，看似單調平凡的每一天可能都是終點。

遭到癌細胞侵犯的血管像不定時炸彈一般隨時有機會破裂，突如其來的大出血將在短時間內奪走患者的性命。

處理這些又深又大的傷口時，大家都會小心翼翼地取出裏頭的棉墊，稍作消毒清理後再放入乾淨的棉墊。這個過程總是教人摒息，生怕鮮血冷不防地湧出。

猝不及防的死亡

從 20 幾歲便開始抽菸、喝酒、吃檳榔的周先生對於口腔癌的警告往往都嗤之以鼻。剛發現口腔癌時，周先生接受了手術切除並進行顏面重建，不過在腫瘤復發之後，狀況便一發不可收拾。

最後幾個月，周先生差不多都在醫院裡度過，面目全非的他完全不敢踏出病房，連照鏡子都不敢，於是周太太貼心地用布巾把浴室裡的鏡子蓋了起來。

經由多次會談，楊醫師反覆地告知家屬接下來可能的病程發展，希望大家能做好心理準備，不過猝然降臨的死亡仍讓周太太情緒失控。

那天夜裡，在抽出紗布時，偌大的傷口突然成了一片血泊，灌進氣管的鮮血讓他劇烈咳嗽，很快地便閉上了雙眼。見到血跡斑斑的棉被、床單與圍簾，周太太指著楊醫師的鼻子破口大罵：「兇手，就是你把血管弄破，才會害死他！」

這場騷動引來了許多家屬、看護於走廊上圍觀，在周太太一把眼淚一把鼻涕的指控之下，楊醫師完全就是百口莫辯。

好不容易楊醫師才回到辦公室，但是耳邊依舊迴盪著她歇斯底里地哭喊，「你是兇手，你要負責！我要你付出代價！」

護理長試著安慰道：「別想太多，讓她哭一哭，等發洩完冷靜下來就沒事了。」

楊醫師攤了攤手，苦笑道：「殺死病人的兇手明明就是菸商、酒商、檳榔攤。為何大家總會心甘情願地把錢付給兇手，替自己買個慘不忍睹的癌症，然後再理所當然地找醫生索賠呢？」

他實在搞不懂，被不定時炸彈波及的醫師，究竟是加害人？還是被害人？至於執行慢性謀殺的商販與進行慢性自殺的患者，誰又該對死亡擔負更多一點的責任？

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• 作者／白映俞醫師
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平時工作時坐在電腦前一整天，再拖著疲累的身軀回家，假日出遊背著側背包一整天，是否都讓你常感覺到肩頸不舒服呢？

我們的肩膀活動度很大，能像輪子轉動般畫大圈，但當活動度愈大的時候，代表更要靠肌肉和韌帶支撐著，如果肌肉韌帶僵硬、受傷、沾黏、發炎，就會帶來肩膀的不適。

要講肩膀的的運動前，我們看一下肩膀附近的骨頭，包含肱骨、鎖骨、肩胛骨、肋骨、和胸椎。要記得鎖骨位在我們的正面，肩胛骨在背部。

最大的肩膀肌肉是三角肌。從前方鎖骨延伸到背部的肩胛骨圍繞著肩膀，肌肉往下走往肱骨的中間，依照肌肉纖維的位置方向，可分為前三角肌、中三角肌、後三角肌。

手臂往前舉都需要用到前三角肌。手臂朝身體兩側向外舉起時用的是中三角肌。背部的動作則會需要後三角肌的輔助。

肩部附近還有其他肌肉：

• 胸大肌：連接手臂與胸部的肌肉，窄端位在肱骨，寬的地方在鎖骨、胸骨、肋骨。
• 胸小肌：在胸大肌下方，可將肩胛骨往前往下往胸的地方拉。
• 肱三頭肌：上臂後方的肌肉，幫助手臂伸直。
• 肱二頭肌：上臂前方的肌肉，幫助手肘屈曲。
• 棘下肌：幫助手臂的舉起、放下。
• 大圓肌：幫助手臂旋轉
• 肩胛下肌：幫助肱骨旋轉
• 肩胛上肌：幫助手臂舉起。
• 闊背肌：幫助手臂旋轉和舉起、放下。

接下來，我們來看看怎麼伸展、舒緩僵硬的肩膀。

首先我們先做幾個自己隨時隨地都能舒緩、主動式拉筋的動作。

手臂後上抬

身體站直，兩手往後，試著讓兩手手指交握，手掌相連，緩緩向上抬手臂，抬手臂的過程中記得身體仍要站直，感覺前三角肌的伸展。

三頭肌伸展

身體站直，右手手肘彎曲向上舉，讓右手掌放在後頸上背處，左手從頭後面找到右手手肘，慢慢往下壓，感覺右手後側的三頭肌伸展。如果這樣的方式覺得不順暢，可以右手往後放時捉住一條毛巾，左手從下背處捉住毛巾另一端，施力往下，把右手往下帶，伸展肱三頭肌。再換邊練習。

兩手背後互拉

舉起右手，手肘彎曲，手掌至於後頸上背處。左手放往背後，手肘彎曲，讓手掌置於兩側肩胛骨之間。左手手指頭試著勾住右手手指頭。若要換邊進行，改成舉起左手，右手放背後，再勾住手指頭。

當肩膀比較緊，可能無法兩側手指頭互勾，這時可以請出毛巾來幫忙，用毛巾補足兩手於背後的距離。像你可能覺得右側肩膀很緊，你的右手放到身後時，根本搆不到肩胛骨附近，那你就兩手捉住毛巾，左手出力向上，幫右手慢慢往上方帶，增加右手的柔軟度。或者你也可以在用毛巾時試著兩手同時出力，但要相反的方向，上方的手往上，下方的手往下，保持這個動作時的張力。

要做以下動作之前，請先找一面乾淨、無懸掛物品的牆面。接下來我們就靠在牆邊做動作吧！

改良埃及舞

靠牆挺直站立，肩膀放輕鬆，兩手彎曲讓手肘呈 90 度，並向外舉起至肩膀的高度，此為起始動作。接著把右手轉往下，讓右手掌碰觸牆面，同時左手轉往上，讓左手背碰牆，過程中記得手肘依然呈 90 度，手上臂都與肩同高、與地面平行。接著再回到起始位置，改成右手轉往上、左手轉往下。

畫大圓

靠牆挺直站立，肩膀放輕鬆，兩手垂在大腿外側，手掌朝外，往上畫圓至兩手手掌於頭頂互拍，然後兩手手掌朝外朝下畫圓，至拍打大腿。碰到大腿後再反覆動作。動作慢慢做就好，不要急。

扶牆扭轉

側身對牆，右手伸直微朝後，讓右手掌貼平牆面，身體逐漸往左轉，腳可踩著弓箭步，轉的過程中手掌一樣都貼著牆，感覺前胸與上臂的拉筋。再換邊練習。

貼牆扭轉

一樣側身對牆，右手手肘彎曲呈90度，讓右側肩膀、上臂、和前臂都貼住牆面，身體逐漸往左轉，轉的過程中手臂一樣都貼著牆，感覺前胸的伸展。再換邊練習。

面牆下壓

手掌平貼在牆面，距離與肩同寬，兩手伸直，腳往後退，身體往下放低肩膀，過程中十指朝上繼續平貼牆面，手臂打直。

若你有同伴、家人可以互相幫忙，也可以試試看被動式的拉筋。

抱頭伸展

首先要被拉筋的人身體坐直，坐在一張有靠背、能支撐背部的椅子上，兩手交叉放在頭頂，請幫助的同伴扶住兩手的手肘處，慢慢往後推移，感覺前胸肌肉的伸展。

向後伸展

要被拉筋的人身體坐直，兩手伸直地面平行，往後張開，請同伴捉住兩手手腕附近，慢慢往後往內推移，感學前胸和手臂肌肉的放鬆。

門邊練習

找一扇房門，打開，雙手扶住門框，人往前，感覺後背收緊，前胸伸展。

每天辛苦工作後，別忘了給自己一點時間，感受肌肉的活絡並放鬆繃緊的神經。

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• 作者／照護線上編輯部，楊緒棣醫師訪談
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年幼孩童晚上睡覺的時候發生尿床的情形雖然很常見，而且大多數兒童隨著年齡的增長，尿床的情形就會漸漸消失。

然而，還是有少數兒童一直到進入青少年甚至成年時期後，尿床的情形仍然無法改善，嚴重影響自尊心、情緒健康和日常生活，包括學校和社交表現。因此，到底兒童在幾歲後還會尿床時，家長就應該考慮帶他們盡速就醫呢？

尿床其實很常見！？

尿床，也稱為夜間遺尿症，即在睡眠期間膀胱發生無意識排尿。

臨床上定義「尿床」為五至六歲的小孩仍然持續每個月有兩次或兩次以上在夜間尿床；或六歲以上的小孩，仍然持續每個月有一次或以上在夜間尿床。

尿床其實很常見，根據統計，男生尿床的比例較高，大約是女生的 1.5 倍到 2 倍。若不分性別，則每 100 位五歲的兒童中大約有 15-20 位有尿床現象，到七歲則下降至 7%。尿床的問題其實會影響學齡孩童的自信心，造成心理的焦慮以及交際的困難，並影響孩童的夜間睡眠及日間生活品質，甚至也可能進而影響家長的日常生活及親子的互動。

大部分的尿床兒童隨著年齡增長會漸漸脫離尿床問題，但是，實際上直至 12 歲時則仍大約有 1% 的人還持續發生尿床，而且尿床症狀很有可能就一直延續到成人時期。

隨著年紀越大還持續有尿床現象的患者，其症狀可能會越來越嚴重，而且痊癒的機會也越來越低，因此，兒童時期若能盡早接受尿床診斷並積極治療，痊癒的機會便能增加。

然而，依據國外報告顯示，當孩童發生持續尿床症狀時，僅有約 50% 的家長會帶孩童就診，因此，許多兒童錯失及早接受治療的機會。

導致孩童尿床的原因有哪些？

其實，導致尿床的原因包括各種生理或心理因素，或由多個綜合因素所造成。睡眠時的抗利尿激素分泌不足、大腦覺醒障礙、膀胱容量小、便秘、壓力和遺傳等因素，都可能是造成尿床的原因。

膀胱就像一個由肌肉組織製成的小袋，可用以儲存由腎臟生成的尿液。一般而言，在夜間的尿液產生會減少，進而使膀胱儲存容量增加。

當膀胱裝滿尿液時，膀胱壁的壓力感受器會將訊號先送到脊髓中樞，再傳遞到大腦皮質進一步產生尿意感（想排尿的感覺），以便在膀胱需要排空時醒來。

然而，在某些情況下，尿液的產生不會在夜間減慢，和／或大腦覺醒信號無法傳達，使得夜間尿液產生和膀胱容量之間無法取得平衡，進而導致尿床。

因此，臨床上認為導致夜間尿床的最常見因素主要可分為三類：

1. 夜間多尿症：睡眠時大腦中的抗利尿激素分泌不足，使得夜間尿液產生量過多。
2. 大腦覺醒中樞異常：夜間睡眠中當膀胱裝滿尿液時，膀胱壁的壓力感受器無法及時將訊號送到大腦造成覺醒，而是由脊髓的排尿反射中樞通知膀胱收縮及括約肌放鬆進行不自主排尿。
3. 膀胱過度活動：膀胱過度敏感或異常收縮，導致尿急、頻尿、夜尿或急迫性尿失禁。

少數孩童則因嚴重便秘，因此膀胱受到壓迫而使得容量變小，也可能導致尿床。情緒問題如焦慮或恐懼亦可能造成少數孩童發生尿床的症狀。

遺傳因素即父母或兄弟姐妹中會尿床者, 兒童尿床的機會也會是一般人的 6 到 10 倍。膀胱及尿道周圍的肌肉發育未成熟，也可能增加尿床的機會。

依據國際間的臨床指引以及最新台灣專家共識建議，五歲以上的兒童當發生持續尿床的情形，應考慮向醫師進行醫療諮詢。

兒童在六足歲以後或是開始上小學時，如果還持續有尿床的現象，則應進行積極的行為調整或藥物治療，以免因尿床問題影響學齡孩童在社交和心理的困擾。

當孩子尿床時，家長可以做哪些評估？

當兒童持續發生尿床時，父母最重要的評估應該是先觀察孩童在白天和夜間睡眠時的排尿狀況。

家長在帶小孩就醫之前，應該完成『排尿日誌（小便日記）』，也就是紀錄全天 24 小時中孩童每次喝水的時間、喝水量（毫升數）、排尿的時間、排尿量（毫升數）。連續紀錄兩天 48 小時甚至三天 72 小時的排尿日誌，可在就診時幫助醫師初步評估孩童尿床的可能原因。

當孩子尿床時，醫師會進行哪些評估？

醫師問診後，通常會先對孩童進行非侵入性的基本理學檢查，例如檢查外生殖器構造、腰薦椎檢查、直腸檢查、部分神經系統檢查等，先排除一些少見的先天性病因。

然後會進行尿液檢查，排除泌尿道感染的可能病因。一些兒童在治療好泌尿道感染後，尿床情形也能獲得有效改善。

理學檢查及尿液檢查的結果，通常能幫助醫師正確判斷孩童尿床的原因，進而選擇最理想的治療方案，或考慮進行其他評估檢查，包括尿流速和殘尿量檢查、膀胱和腎臟超音波檢查或尿路動力學檢查等，以評估是否有其他潛藏的導致尿床的病因。

尿床的治療應從行為調整開始

在進入藥物治療之前，醫師應提供家長充分的疾病資訊及諮詢，並先指導家長協助兒童進行日常行為調整，包含調整喝水時間（白天可以多喝水、傍晚少喝水、睡覺前不喝水，讓晚上小便製造量少一點），並鼓勵孩童多吃青菜、水果預防便秘。

兒童每天的總尿量若用體重來換算，一公斤體重則以 30 毫升的尿量計算，因此，以體重 20 公斤的兒童而言，一天只要 600 毫升尿量就算正常，因此合宜的飲水量也可能改善尿床的情形。

改變孩童排尿姿勢也可能改善尿床的症狀。因為女孩坐在成人尺寸的馬桶上排尿時雙腳往往無法著地，使得尿道周圍的肌肉不易放鬆，導致排尿不完全。男孩排尿時的理想姿勢則應身體略向前傾，雙足著地張開且與肩同寬，可以使尿道周圍肌肉放鬆以利排尿。

因此，建議家中成人尺寸的馬桶前能放置一張小椅凳，協助改善兒童的排尿姿勢。

如果家長跟孩子的治療動機很強，可以考慮採用尿床鬧鈴行為療法。尿床鬧鈴是在內褲上面貼一個感應器，尿濕時會發出聲響提醒兒童起床解尿的鬧鐘，以便逐漸養成兒童不需鬧鐘就能自行起床解尿。

研究顯示尿床鬧鈴成效佳復發率低，可惜在台灣不易購得，且其聲響也會影響家人的夜間睡眠，當治療動機不強時則難以持之以恆。

尿床的藥物治療有哪些選擇？

當尿床的症狀經行為調整後仍然無法有效改善時，依據國際間的臨床指引以及台灣專家共識建議，第一線推薦治療藥物是睡前服用抗利尿激素類藥物 (Desmopressin)。

眾多研究中已證實 Desmopressin 可有效治療尿床，藉由其抗利尿激素類似物之作用減少夜間的尿液製造，減少孩童尿床的發生機會。

第二線藥物則為是抗乙醯膽鹼藥物（如 Oxybutynin）等。抗乙醯膽鹼藥物可以降低逼尿肌的活性，改善頻尿的症狀，增加膀胱容量，進而改善孩童尿床的症狀。

當接受抗利尿激素類藥物後，尿床症狀改善情形仍未達滿意時，醫師會依據所評估的造成該兒童尿床症狀的可能因素，考慮抗利尿激素類藥物和抗利尿激素類藥物的合併治療。

而當抗利尿激素類藥物和抗利尿激素類藥物的合併治療後，尿床症狀改善情形依舊未達滿意時，醫師或許會考慮使用三環抗憂鬱劑（如 Imipramine）以減少膀胱的不穩定收縮，其抗乙醯膽鹼之作用可能有助於增加膀胱容量，改善尿床。需注意 Imipramine 過量時可能會導致心臟傳導障礙，且曾通報小兒致死案例，因此使用時須謹慎注意。

復健治療可以怎麼做？

針對尿道周圍的骨盆肌肉放鬆不良的兒童，則可以考慮復健治療。

括約肌是人體控制排尿的開關，生理回饋放鬆法是在尿道括約肌附近放一個肌電圖的貼片，在肚子放一個電極的貼片，來教導孩子感受骨盆肌肉收縮的強度並練習掌控收縮及放鬆的技巧。

什麼狀況會建議手術治療？

因為尿床而需要做手術的患者不多，最常見的是尿道狹窄，或者膀胱頸狹窄。如果檢查發現小便速度較慢，或者膀胱頸一直打不開，醫師可能會建議做手術。

目前這類手術多使用雷射來進行，比較不會留疤，成效也比較好，到青春期還持續尿床，或是小便流速不足時，需要進行手術機率較高。

半夜叫孩子起來尿尿，有效嗎？

為了避免尿床，很多家長會在半夜掀起床叫醒兒童起床如廁，但根據國內外的研究顯示這種方式往往難以持之以恆，而且家長的睡眠品質不佳也可能影響次日上班工作的效率。

理想的兒童尿床治療，應是兼顧兒童及家長的生活品質及彼此的親子互動，與醫師密切討論治療方案及治療目標，並持之以恆直到兒童尿床情形有效改善。

你知道嗎，尿床可是有節日的喔！

尿床不是兒童的過錯，尿床對兒童身心的影響往往被低估，因此，2019 年 5 月 28 日的「世界尿床日」 (World Bedwetting Day) 目的就是要喚醒家長們留意這個可能影響兒童身心發展的重要議題，並鼓勵家長與醫師積極討論並獲得需要的幫助，以支持兒童的尿床情形獲得有效的改善。

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