溺水往往無聲無息，該如何發現警訊？「乾性溺水」又是什麼？

• 作者／照護線上編輯部
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「有位五十多歲的患者反覆出現腹瀉與腹痛，曾經在多家醫院接受治療。後來又因為發現直腸腫瘤合併肝轉移，而接受切片檢查。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長暨大腸直腸外科王照元教授表示，「病理報告顯示，患者的腫瘤是神經內分泌瘤，大家才曉得原來導致反覆腹瀉與腹痛的主因是後腸神經內分泌瘤。」

經過討論後，患者接受了手術治療，後續也使用體抑素類似物（somatostatin analogs, SSA）治療，減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，幫助緩解症狀並抑制腫瘤生長。王照元教授說，由此可知神經內分泌瘤的診斷、治療都相當具有挑戰性，往往需要多專科的配合，才能達到較好的治療成效。

神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor）是源自各種神經內分泌細胞，很多器官都可能出現神經內分泌瘤。王照元教授解釋，在人類胚胎發育過程中，原始消化管可分成前腸、中腸、後腸，後腸會形成遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等，出現在這些部位的神經內分泌瘤稱為「後腸神經內分泌瘤」。

後腸神經內分泌瘤較好發於中老年人，近年來的病例數有逐漸上升的趨勢。在台灣、日本、韓國等亞洲國家，後腸神經內分泌瘤的發生率較高[1]。經由大腸鏡檢查有機會在較早期發現後腸神經內分泌瘤。

神經內分泌瘤可能會分泌多種激素，而造成潰瘍、腹瀉、心悸、暈眩、咳嗽、氣喘、臉潮紅等症狀。不過大部分為非功能性神經內分泌瘤，僅有 10 至 20% 為功能性神經內分泌瘤。王照元教授說，後腸神經內分泌瘤也可能導致疼痛、出血等狀況^[2]。

後腸神經內分泌瘤的診斷與治療

懷疑罹患後腸神經內分泌瘤時，醫師會安排進一步檢查，利用抽血、驗尿檢測腫瘤相關的生物標記，利用切片檢查、特殊染色來確認腫瘤的性質與分級，利用電腦斷層、核磁共振等影響檢查來評估是否有轉移至其他部位。

針對局部或早期腫瘤，建議採取手術治療，切除腫瘤及鄰近淋巴結。王照元教授說，針對晚期或轉移性腫瘤，可能考慮進行減積手術，盡量減少腫瘤體積，幫助減緩症狀，改善生活品質。

在腫瘤無法完全切除的狀況下，一般會搭配藥物治療、放射治療、標靶治療、化學治療等。王照元教授說，藥物治療主要是利用體抑素類似物，體抑素類似物能減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，並抑制腫瘤生長，延長無惡化存活期。

傳統體抑素類似物採肌肉注射，每四週注射一次。王照元教授說，目前有新型長效體抑素注射凝膠採深層皮下注射，注射體積很小，僅 0.5 ml，幫助降低注射時的疼痛感，提升患者對治療的耐受度。根據真實世界數據，接受新型長效體抑素注射凝膠治療的患者，穩定治療時間平均比傳統療法長約 10 個月^[3]。提高患者的治療順從度，也有助提升治療成效。

接受治療期間，醫師會定期安排檢查以評估治療成效並監測病情進展，患者如果有任何不適，請務必與醫師討論。

後腸神經內分泌瘤的診斷與治療經常會牽涉內科、外科、放射科、病理科等多個科別，因此多專科團隊可以提供較完善的照顧。王照元教授提醒，醫師會根據患者的年齡、合併症及對生活品質的需求，擬定個人化的治療計劃。患者要和醫師密切配合，才能達到較佳的治療成效。

筆記重點整理

• 神經內分泌瘤是源自各種神經內分泌細胞，很多器官都可能出現神經內分泌瘤。在人類胚胎發育過程中，原始消化管可分成前腸、中腸、後腸，後腸會形成遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等，出現在這些部位的神經內分泌瘤稱為「後腸神經內分泌瘤」。
• 神經內分泌瘤可能會分泌多種激素，而造成潰瘍、腹瀉、心悸、暈眩、咳嗽、氣喘、臉潮紅等症狀。不過大部分為非功能性神經內分泌瘤，僅有10至20%為功能性神經內分泌瘤。後腸神經內分泌瘤也可能導致疼痛、腸阻塞、腸穿孔、腸道出血、解尿困難等狀況。
• 針對局部或早期腫瘤，建議採取手術治療，切除腫瘤及鄰近淋巴結。針對晚期或轉移性腫瘤，可能考慮進行減積手術，盡量減少腫瘤體積，幫助減緩症狀，改善生活品質。
• 在腫瘤無法完全切除的狀況下，一般會搭配藥物治療、放射治療、標靶治療、化學治療等。藥物治療主要是利用體抑素類似物，體抑素類似物能減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，並抑制腫瘤生長，延長無惡化存活期。

[1] Das S, Dasari A. Epidemiology, Incidence, and Prevalence of Neuroendocrine Neoplasms: Are There Global Differences? Curr Oncol Rep. 2021 Mar 14;23(4):43. doi: 10.1007/s11912-021-01029-7. PMID: 33719003; PMCID: PMC8118193.

[2] Smith JD, Reidy DL, Goodman KA, Shia J, Nash GM. A retrospective review of 126 high-grade neuroendocrine carcinomas of the colon and rectum. Ann Surg Oncol. 2014 Sep;21(9):2956-62. doi: 10.1245/s10434-014-3725-3. Epub 2014 Apr 24. PMID: 24763982; PMCID: PMC4521622.

[3] Harrow B, Fagnani F, Nevoret C, Truong-Thanh XM, de Zélicourt M, de Mestier L. Patterns of Use and Clinical Outcomes with Long-Acting Somatostatin Analogues for Neuroendocrine Tumors: A Nationwide French Retrospective Cohort Study in the Real-Life Setting. Adv Ther. 2022 Apr;39(4):1754-1771. doi: 10.1007/s12325-022-02060-1. Epub 2022 Feb 22. Erratum in: Adv Ther. 2022 Jun;39(6):3059-3060. doi: 10.1007/s12325-022-02127-z. Erratum in: Adv Ther. 2023 Jan;40(1):387-388. doi: 10.1007/s12325-022-02335-7. PMID: 35190997; PMCID: PMC8989892.

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• 作者／劉育志醫師
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替口腔癌患者換藥是件怵目驚心的差事，凡是待過腫瘤科病房的醫護人員都有這種令人難忘的經驗。

口腔癌可怕的症狀

嚴重的口腔癌將蔓延到臉頰、下顎或頸部，並潰爛穿孔，抽掉紗布後可以直接看到裏面的牙齒、舌頭、咽喉等構造，唾液與腐肉會發出陣陣惡臭，伴隨著血腥味飄散在空間狹小的病房裡久久不去。

這些患者沒辦法吃東西，得仰賴胃造瘻灌食。他們靠脖子上的氣切造口來呼吸，想說話時僅能發出一些難以辨識的氣音。

縱使能走能動，他們卻幾乎離不開醫院；雖然傷口很驚人，不過倒也沒有立即的生命危險。灌食、換藥是每天的例行公事，這樣的日子一天一天過，似乎遙遙無期，但是大夥兒都曉得，看似單調平凡的每一天可能都是終點。

遭到癌細胞侵犯的血管像不定時炸彈一般隨時有機會破裂，突如其來的大出血將在短時間內奪走患者的性命。

處理這些又深又大的傷口時，大家都會小心翼翼地取出裏頭的棉墊，稍作消毒清理後再放入乾淨的棉墊。這個過程總是教人摒息，生怕鮮血冷不防地湧出。

猝不及防的死亡

從 20 幾歲便開始抽菸、喝酒、吃檳榔的周先生對於口腔癌的警告往往都嗤之以鼻。剛發現口腔癌時，周先生接受了手術切除並進行顏面重建，不過在腫瘤復發之後，狀況便一發不可收拾。

最後幾個月，周先生差不多都在醫院裡度過，面目全非的他完全不敢踏出病房，連照鏡子都不敢，於是周太太貼心地用布巾把浴室裡的鏡子蓋了起來。

經由多次會談，楊醫師反覆地告知家屬接下來可能的病程發展，希望大家能做好心理準備，不過猝然降臨的死亡仍讓周太太情緒失控。

那天夜裡，在抽出紗布時，偌大的傷口突然成了一片血泊，灌進氣管的鮮血讓他劇烈咳嗽，很快地便閉上了雙眼。見到血跡斑斑的棉被、床單與圍簾，周太太指著楊醫師的鼻子破口大罵：「兇手，就是你把血管弄破，才會害死他！」

這場騷動引來了許多家屬、看護於走廊上圍觀，在周太太一把眼淚一把鼻涕的指控之下，楊醫師完全就是百口莫辯。

好不容易楊醫師才回到辦公室，但是耳邊依舊迴盪著她歇斯底里地哭喊，「你是兇手，你要負責！我要你付出代價！」

護理長試著安慰道：「別想太多，讓她哭一哭，等發洩完冷靜下來就沒事了。」

楊醫師攤了攤手，苦笑道：「殺死病人的兇手明明就是菸商、酒商、檳榔攤。為何大家總會心甘情願地把錢付給兇手，替自己買個慘不忍睹的癌症，然後再理所當然地找醫生索賠呢？」

他實在搞不懂，被不定時炸彈波及的醫師，究竟是加害人？還是被害人？至於執行慢性謀殺的商販與進行慢性自殺的患者，誰又該對死亡擔負更多一點的責任？

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• 作者／白映俞醫師
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平時工作時坐在電腦前一整天，再拖著疲累的身軀回家，假日出遊背著側背包一整天，是否都讓你常感覺到肩頸不舒服呢？

我們的肩膀活動度很大，能像輪子轉動般畫大圈，但當活動度愈大的時候，代表更要靠肌肉和韌帶支撐著，如果肌肉韌帶僵硬、受傷、沾黏、發炎，就會帶來肩膀的不適。

要講肩膀的的運動前，我們看一下肩膀附近的骨頭，包含肱骨、鎖骨、肩胛骨、肋骨、和胸椎。要記得鎖骨位在我們的正面，肩胛骨在背部。

最大的肩膀肌肉是三角肌。從前方鎖骨延伸到背部的肩胛骨圍繞著肩膀，肌肉往下走往肱骨的中間，依照肌肉纖維的位置方向，可分為前三角肌、中三角肌、後三角肌。

手臂往前舉都需要用到前三角肌。手臂朝身體兩側向外舉起時用的是中三角肌。背部的動作則會需要後三角肌的輔助。

肩部附近還有其他肌肉：

• 胸大肌：連接手臂與胸部的肌肉，窄端位在肱骨，寬的地方在鎖骨、胸骨、肋骨。
• 胸小肌：在胸大肌下方，可將肩胛骨往前往下往胸的地方拉。
• 肱三頭肌：上臂後方的肌肉，幫助手臂伸直。
• 肱二頭肌：上臂前方的肌肉，幫助手肘屈曲。
• 棘下肌：幫助手臂的舉起、放下。
• 大圓肌：幫助手臂旋轉
• 肩胛下肌：幫助肱骨旋轉
• 肩胛上肌：幫助手臂舉起。
• 闊背肌：幫助手臂旋轉和舉起、放下。

接下來，我們來看看怎麼伸展、舒緩僵硬的肩膀。

首先我們先做幾個自己隨時隨地都能舒緩、主動式拉筋的動作。

手臂後上抬

身體站直，兩手往後，試著讓兩手手指交握，手掌相連，緩緩向上抬手臂，抬手臂的過程中記得身體仍要站直，感覺前三角肌的伸展。

三頭肌伸展

身體站直，右手手肘彎曲向上舉，讓右手掌放在後頸上背處，左手從頭後面找到右手手肘，慢慢往下壓，感覺右手後側的三頭肌伸展。如果這樣的方式覺得不順暢，可以右手往後放時捉住一條毛巾，左手從下背處捉住毛巾另一端，施力往下，把右手往下帶，伸展肱三頭肌。再換邊練習。

兩手背後互拉

舉起右手，手肘彎曲，手掌至於後頸上背處。左手放往背後，手肘彎曲，讓手掌置於兩側肩胛骨之間。左手手指頭試著勾住右手手指頭。若要換邊進行，改成舉起左手，右手放背後，再勾住手指頭。

當肩膀比較緊，可能無法兩側手指頭互勾，這時可以請出毛巾來幫忙，用毛巾補足兩手於背後的距離。像你可能覺得右側肩膀很緊，你的右手放到身後時，根本搆不到肩胛骨附近，那你就兩手捉住毛巾，左手出力向上，幫右手慢慢往上方帶，增加右手的柔軟度。或者你也可以在用毛巾時試著兩手同時出力，但要相反的方向，上方的手往上，下方的手往下，保持這個動作時的張力。

要做以下動作之前，請先找一面乾淨、無懸掛物品的牆面。接下來我們就靠在牆邊做動作吧！

改良埃及舞

靠牆挺直站立，肩膀放輕鬆，兩手彎曲讓手肘呈 90 度，並向外舉起至肩膀的高度，此為起始動作。接著把右手轉往下，讓右手掌碰觸牆面，同時左手轉往上，讓左手背碰牆，過程中記得手肘依然呈 90 度，手上臂都與肩同高、與地面平行。接著再回到起始位置，改成右手轉往上、左手轉往下。

畫大圓

靠牆挺直站立，肩膀放輕鬆，兩手垂在大腿外側，手掌朝外，往上畫圓至兩手手掌於頭頂互拍，然後兩手手掌朝外朝下畫圓，至拍打大腿。碰到大腿後再反覆動作。動作慢慢做就好，不要急。

扶牆扭轉

側身對牆，右手伸直微朝後，讓右手掌貼平牆面，身體逐漸往左轉，腳可踩著弓箭步，轉的過程中手掌一樣都貼著牆，感覺前胸與上臂的拉筋。再換邊練習。

貼牆扭轉

一樣側身對牆，右手手肘彎曲呈90度，讓右側肩膀、上臂、和前臂都貼住牆面，身體逐漸往左轉，轉的過程中手臂一樣都貼著牆，感覺前胸的伸展。再換邊練習。

面牆下壓

手掌平貼在牆面，距離與肩同寬，兩手伸直，腳往後退，身體往下放低肩膀，過程中十指朝上繼續平貼牆面，手臂打直。

若你有同伴、家人可以互相幫忙，也可以試試看被動式的拉筋。

抱頭伸展

首先要被拉筋的人身體坐直，坐在一張有靠背、能支撐背部的椅子上，兩手交叉放在頭頂，請幫助的同伴扶住兩手的手肘處，慢慢往後推移，感覺前胸肌肉的伸展。

向後伸展

要被拉筋的人身體坐直，兩手伸直地面平行，往後張開，請同伴捉住兩手手腕附近，慢慢往後往內推移，感學前胸和手臂肌肉的放鬆。

門邊練習

找一扇房門，打開，雙手扶住門框，人往前，感覺後背收緊，前胸伸展。

每天辛苦工作後，別忘了給自己一點時間，感受肌肉的活絡並放鬆繃緊的神經。

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