到亞洲主要城市旅遊嗎？慎防不安全性行為感染HIV

本文與 美商德州博藝社科技 HEART 合作，泛科學企劃執行。

提到台灣令人焦慮的交通，多數人會想到都市裡的壅塞車潮，但真正致命的「塞車」，其實正悄悄發生在我們體內的動脈之中。

這場無聲的危機，主角是被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白（ Low-Density Lipoprotein，簡稱 LDL ）。它原本是血液中運送膽固醇的貨車角色，但當 LDL 顆粒數量失控，卻會開始在血管壁上「違規堆積」，讓「生命幹道」的血管日益狹窄，進而引發心肌梗塞或腦中風等嚴重後果。

科學家們還發現一個令人困惑的現象：即使 LDL 數值「看起來很漂亮」，心血管疾病卻依然找上門來！這究竟是怎麼一回事？沿用數十年的健康標準是否早已不敷使用？

膽固醇的「好壞」之分：一場體內的攻防戰

膽固醇是否越少越好？答案是否定的。事實上，我們體內攜帶膽固醇的脂蛋白主要分為兩種：高密度脂蛋白（High-Density Lipoprotein，簡稱 HDL）和低密度脂蛋白（ LDL ）。

想像一下您的血管是一條高速公路。HDL 就像是「清潔車隊」，負責將壞膽固醇（ LDL ）運來的多餘油脂垃圾清走。而 LDL 則像是在血管裡亂丟垃圾的「破壞者」。如果您的 HDL 清潔車隊數量太少，清不過來，垃圾便會堆積如山，最終導致血管堵塞，甚至引發心臟病或中風。

因此，過去數十年來，醫生建議男性 HDL 數值至少應達到 40 mg/dL，女性則需更高，達到 50 mg/dL（ mg/dL 是健檢報告上的標準單位，代表每 100 毫升血液中膽固醇的毫克數）。女性的標準較嚴格，是因為更年期後]pacg心血管保護力會大幅下降，需要更多的「清道夫」來維持血管健康。

相對地，LDL 則建議控制在 130 mg/dL 以下，以減緩垃圾堆積的速度。總膽固醇的理想數值則應控制在 200 mg/dL 以內。這些看似枯燥的數字，實則反映了體內一場血管清潔隊與垃圾山之間的攻防戰。

那麼，為何同為脂蛋白，HDL 被稱為「好」的，而 LDL 卻是「壞」的呢？這並非簡單的貼標籤。我們吃下肚或肝臟製造的脂肪，會透過血液運送到全身，這些在血液中流動的脂肪即為「血脂」，主要成分包含三酸甘油酯和膽固醇。三酸甘油酯是身體儲存能量的重要形式，而膽固醇更是細胞膜、荷爾蒙、維生素D和膽汁不可或缺的原料。

這些血脂對身體運作至關重要，本身並非有害物質。然而，由於脂質是油溶性的，無法直接在血液裡自由流動。因此，在血管或淋巴管裡，脂質需要跟「載脂蛋白」這種特殊的蛋白質結合，變成可以親近水的「脂蛋白」，才能順利在全身循環運輸。

肝臟是生產這些「運輸用蛋白質」的主要工廠，製造出多種蛋白質來運載脂肪。其中，低密度脂蛋白載運大量膽固醇，將其精準送往各組織器官。這也是為什麼低密度脂蛋白膽固醇的縮寫是 LDL-C (全稱是 Low-Density Lipoprotein Cholesterol )。

當血液中 LDL-C 過高時，部分 LDL 可能會被「氧化」變質。這些變質或過量的 LDL 容易在血管壁上引發一連串發炎反應，最終形成粥狀硬化斑塊，導致血管阻塞。因此，LDL-C 被冠上「壞膽固醇」的稱號，因為它與心腦血管疾病的風險密切相關。

高密度脂蛋白（HDL） 則恰好相反。其組成近半為蛋白質，膽固醇比例較少，因此有許多「空位」可供載運。HDL-C 就像血管裡的「清道夫」，負責清除血管壁上多餘的膽固醇，並將其運回肝臟代謝處理。正因為如此，HDL-C 被視為「好膽固醇」。

過去數十年來，醫學界主流觀點認為 LDL-C 越低越好。許多降血脂藥物，如史他汀類（Statins）以及近年發展的 PCSK9 抑制劑，其主要目標皆是降低血液中的 LDL-C 濃度。

然而，科學家們在臨床上發現，儘管許多人的 LDL-C 數值控制得很好，甚至很低，卻仍舊發生中風或心肌梗塞！難道我們對膽固醇的認知，一開始就抓錯了重點？

傳統判讀失準？LDL-C 達標仍難逃心血管危機

早在 2009 年，美國心臟協會與加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項大型的回溯性研究。研究團隊分析了 2000 年至 2006 年間，全美超過 13 萬名心臟病住院患者的數據，並記錄了他們入院時的血脂數值。

結果發現，在那些沒有心血管疾病或糖尿病史的患者中，竟有高達 72.1% 的人，其入院時的 LDL-C 數值低於當時建議的 130 mg/dL「安全標準」！即使對於已有心臟病史的患者，也有半數人的 LDL-C 數值低於 100 mg/dL。

這項研究明確指出，依照當時的指引標準，絕大多數首次心臟病發作的患者，其 LDL-C 數值其實都在「可接受範圍」內。這意味著，單純依賴 LDL-C 數值，並無法有效預防心臟病發作。

科學家們為此感到相當棘手。傳統僅檢測 LDL-C 總量的方式，可能就像只計算路上有多少貨車，卻沒有注意到有些貨車的「駕駛行為」其實非常危險一樣，沒辦法完全揪出真正的問題根源！因此，科學家們決定進一步深入檢視這些「駕駛」，找出誰才是真正的麻煩製造者。

LDL 家族的「頭號戰犯」：L5 型低密度脂蛋白

為了精準揪出 LDL 裡，誰才是最危險的分子，科學家們投入大量心力。他們發現，LDL 這個「壞膽固醇」家族並非均質，其成員有大小、密度之分，甚至帶有不同的電荷，如同各式型號的貨車與脾性各異的「駕駛」。

早在 1979 年，已有科學家提出某些帶有較強「負電性」的 LDL 分子可能與動脈粥狀硬化有關。這些帶負電的 LDL 就像特別容易「黏」在血管壁上的頑固污漬。

台灣留美科學家陳珠璜教授、楊朝諭教授及其團隊在這方面取得突破性的貢獻。他們利用一種叫做「陰離子交換層析法」的精密技術，像是用一個特殊的「電荷篩子」，依照 LDL 粒子所帶負電荷的多寡，成功將 LDL 分離成 L1 到 L5 五個主要的亞群。其中 L1 帶負電荷最少，相對溫和；而 L5 則帶有最多負電荷，電負性最強，最容易在血管中暴衝的「路怒症駕駛」。

2003 年，陳教授團隊首次從心肌梗塞患者血液中，分離並確認了 L5 的存在。他們後續多年的研究進一步證實，在急性心肌梗塞或糖尿病等高風險族群的血液中，L5 的濃度會顯著升高。

L5 的蛋白質結構很不一樣，不僅天生帶有超強負電性，還可能與其他不同的蛋白質結合，或經過「醣基化」修飾，就像在自己外面額外裝上了一些醣類分子。這些特殊的結構和性質，使 L5 成為血管中的「頭號戰犯」。

當 L5 出現時，它並非僅僅路過，而是會直接「搞破壞」：首先，L5 會直接損傷內皮細胞，讓細胞凋亡，甚至讓血管壁的通透性增加，如同在血管壁上鑿洞。接著，L5 會刺激血管壁產生發炎反應。血管壁受傷、發炎後，血液中的免疫細胞便會前來「救災」。

然而，這些免疫細胞在吞噬過多包括 L5 在內的壞東西後，會堆積在血管壁上，逐漸形成硬化斑塊，使血管日益狹窄，這便是我們常聽到的「動脈粥狀硬化」。若這些不穩定的斑塊破裂，可能引發急性血栓，直接堵死血管！若發生在供應心臟血液的冠狀動脈，就會造成心肌梗塞；若發生在腦部血管，則會導致腦中風。

L5：心血管風險評估新指標

現在，我們已明確指出 L5 才是 LDL 家族中真正的「破壞之王」。因此，是時候調整我們對膽固醇數值的看法了。現在，除了關注 LDL-C 的「總量」，我們更應該留意血液中 L5 佔所有 LDL 的「百分比」，即 L5%。

陳珠璜教授也將這項 L5 檢測觀念，從世界知名的德州心臟中心帶回台灣，並創辦了美商德州博藝社科技（HEART）。HEART 在台灣研發出嶄新科技，並在美國、歐盟、英國、加拿大、台灣取得專利許可，日本也正在申請中，希望能讓更多台灣民眾受惠於這項更精準的檢測服務。

一般來說，如果您的 L5% 數值小於 2%，通常代表心血管風險較低。但若 L5% 大於 5%，您就屬於高風險族群，建議進一步進行影像學檢查。特別是當 L5% 大於 8% 時，務必提高警覺，這可能預示著心血管疾病即將發作，或已在悄悄進展中。

對於已有心肌梗塞或中風病史的患者，定期監測 L5% 更是評估疾病復發風險的重要指標。此外，糖尿病、高血壓、高血脂、代謝症候群，以及長期吸菸者，L5% 檢測也能提供額外且有價值的風險評估參考。

隨著醫療科技逐步邁向「精準醫療」的時代，無論是癌症還是心血管疾病的防治，都不再只是單純依賴傳統的身高、體重等指標，而是進一步透過更精密的生物標記，例如特定的蛋白質或代謝物，來更準確地捕捉疾病發生前的徵兆。

您是否曾檢測過 L5% 數值，或是對這項新興的健康指標感到好奇呢？

警告：本文不適合18歲以下讀者。節錄自鑑識期刊的個案報告，雖已去除驗傷照片與部份敏感內容；但解釋辦案過程與精神狀態的段落，仍會提到非法的極端性愛行為。正文於圖片後開始。

急診就醫

左眼窩外緣的瘀青，在妝粉下若隱若現。德國某急診室裡，30 來歲的女子聲稱，日前於浴室跌倒。^[1]醫師見其右手臂橈神經麻痺（radial nerve palsy），決定轉診神經科。^{[1, 2]}5 天後，她又來了，這次是嚴重呼吸困難。右側氣胸（pneumothorax）、肋膜積水（pleural effusion）、肋骨多處新舊骨折，而且食道還有 10 公分撕裂傷。女子解釋，自己「意外」吞下本想送進氣管的充氣物。醫療團隊從其胸腔引流出大量液體，並在食道手術後，刻意令她陷入誘導昏迷（induced coma），好好休養幾天。^[1]

警方偵辦

住院期間，醫師驚覺女子全身到處血腫，而且沒有乳頭，因此請婦科檢查。警方稍後也獲報偵辦。年紀長女子幾歲的男性伴侶供稱：女子有極端癖好；自己單純配合。他向警察出示一份可疑的「契約」，顯示女子自願隸屬於他，並且無條件同意，包含虐待在內的所有活動。警方於其住所，找到施虐的用具和自錄的性愛影片。調查報告則指出：女子營養不良；有鞭笞、穿洞和菸頭燒燙引起的外傷與感染；而之前提及的神經麻痺，則是長時間不當肢體束縛所致。此外，她身上有個刺青，寫著「…先生的財產」。^[1]

依賴型人格障礙

女子被診斷為罹患依賴型人格障礙（dependent personality disorder）。^[1]這類病患對自我照顧缺乏信心，非常害怕獨處，因此大小事情全聽特定人士的指令，完全不敢反駁。他們如果受到適切的認可與指導，其實有機會正常運作；但又通常會刻意避免做得太好，以防喪失庇護。如此無謂的分離焦慮，往往使病患學不到東西，最後真的只能仰賴別人生活。然而親密關係難免因故中止，他們便馬上飢不擇食地濫抓浮木。^[3]恐懼失去依靠的心態，很可能就是女子緊黏暴力伴侶的原因。

性施虐症

至於男子性施虐的癖好，若僅於雙方合意的範圍內輕微地執行，臨床上不算是毛病。^[4]不過，他的程度已經符合《精神疾病診斷與統計手冊》中，性施虐症（sexual sadism disorder）的標準：^[1]

1. 在幻想、衝動或行為上，反覆從傷害他人的身心，以得到強烈的性快感。^[4]
2. 在非合意的情況下，將性衝動宣洩在他人身上；或者這些性幻想和衝動，已經嚴重影響病患本人的工作、社交或其他重要領域。^[4]
3. 為期長達 6 個月以上。^[4]

性施虐症和強暴儘管類似，訴諸暴力的動機卻不同：前者從他人的痛楚，得到性高潮；後者則旨在強迫受害者臣服。^[5]不到一成的強暴犯，有性施虐傾向；然而在性愛兇殺案件的罪犯中，37% 到 75% 具此特質。此外，當性施虐與反社會人格障礙（antisocial personality disorder）並存，會變得格外危險，難以治療。^[4]

回到本文的個案，男子提出的「契約」，文字上雖然看似雙方合意，但是在警方深入調查後，不被視為充分證據。他不僅遭判重傷害罪與危險傷害罪，還因為過往的恐嚇、交通肇事逃逸、偽造文書，以及持有非法性愛素材等犯罪紀錄，而被限制不得假釋。男子服刑才一年半，就在獄中自殺。將近 20 載後，協助辦案的法醫等人，整理當時的病歷和判決書等資料，於 2023 年把這個故事公諸於世。^[1]

參考資料

1. Koelzer SC, Bunzel LM, Holz F, et al. (2023) ‘Esophageal rupture through extreme sadomasochistic practice’. International Journal of Legal Medicine.
2. Glover NM, Murphy PB. (29 AUG 2022) ‘Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Radial Nerve’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. Zimmerman M. (SEP 2022) ‘Dependent Personality Disorder (DPD)’. MSD Manual, Professional Version.
4. Brown GR. (SEP 2022) ‘Sexual Sadism Disorder’. MSD Manual, Professional Version.
5. Frances A, Wollert R. (2012) ‘Sexual sadism: avoiding its misuse in sexually violent predator evaluations’. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 40(3):409-16.

編按：青春期是人體變化最劇烈的時期，除了身體上的「第二性徵」開始發育蠢動外，身體內的賀爾蒙也開始活躍流竄，讓你在課堂間、捷運上，都時不時對他人陷入「可以色色」與「不可以色色」的理智與慾望的拉鋸戰……。你是未滿18歲的青少男女嗎？是否對該如何理解「性」感到迷惘？這次《談性先修班》專題，以「未滿 18 歲可以看」的初衷製作系列文章，邀請各位讀者認識那些「能看A片前，你要知道的性知識」！

性病就是透過性交而傳染的疾病。不可能期待孩子的性伴侶，都擁有足夠的保護措施，因此用疫苗等保護她們，是最好的方式。

世界各地的「初夜」調查

「第一次性行為，在幾歲？」是個很難得到正確答案。

• 台灣、香港
  如表 1，2018 年調查顯示，台灣國中生、極少數已有性交經驗（1.6%），而有性經驗者、初次性交最早，同時也是最大比例是在 11 歲以前（表 2）^[1]。
  
  而香港的數據和台灣接近。2016 年調查發現，約 1~2% 的國一、二年級學生有性經驗，而到了國三～高三，比例達 6～7% ^[2]。

• 巴西
  在歐美，青少年初次性經驗的年齡似乎較台灣低，性活躍的比例似乎較高。
  
  一項針對巴西高中生的小規模調查（202 人）顯示，女生第一次性經驗年齡分布為 7～17 歲。超過六成已有性生活（63.4%）、性伴侶人數平均 2.4 名。男生第一次性經驗年齡分布為 7～18 歲，超過三成有性經驗（36.6%）^[3]。
  
  該 2020 年的研究發現，約 10% 的巴西青少年，在 13 歲前就有性行為；並且不分男、女孩，首次性行為的最小年齡，都是 7 歲。

• 愛爾蘭、加拿大
  愛爾蘭 2018 年訪問超過四千名青少年（15~18 歲）的調查，25.7% 的男孩、21.2% 的女孩已有性經驗。而有性經驗者，超過兩成的男孩（22.8%）、超過一成的女孩（13.4%），首次性交是在 14 歲以前 ^[4]。
  
  而加拿大訪問 11～16 歲的學生，發現近兩成青少年在 15 歲以前已有性經驗（表 3），而約一成的比例，小於 12 歲時發生初次性經驗 ^[5]。

為什麼要調查「初夜」？

為什麼要研究初次性交的年齡？因為性交、或接觸性器官，就可能染上性病。而子宮頸癌等惡性腫瘤，其實都是性病；換言之，只要進行性行為，就可能導致罹癌。幸好，已經有疫苗可預防子宮頸癌。調查初次性交的時間，是希望孩子在染上性病之前，就先打到疫苗、產生免疫力

癌症通常不會傳染，但極少數癌症，會透過病毒感染、在人類之間傳播癌症。有個龐大的病毒家族，叫人類乳頭瘤病毒（HPV, Human Papillomavirus），它能反覆感染人類；而在漫長、多年的反覆感染、刺激細胞後，可能會讓誘發出惡性腫瘤 ^[6]：

• 子宮頸癌、陰道癌等（cervical, vaginal, and vulvar cancers）
• 口咽癌（oropharynx cancer）
• 陰莖癌（penile cancer）

人類乳頭瘤病毒透過親密接觸（性交、碰觸性器官等）傳播。更可怕的是，因為感染後幾乎沒有症狀，所以該病毒的感染，在人類之間非常、非常普遍。幾乎所有的男性、和女性，都一定會被感染；多數人的免疫系統能清除病毒，但少數人會和病毒永存、惡化成癌 ^[6]。

子宮頸癌會死人，而且多數不到 60 歲就罹癌。

台灣最新的（2019 年）的癌症統計發現，子宮頸癌仍名列女性十大癌症。該年有超過一千名女性被醫師告知罹癌、發生的年齡中位數是 57 歲 ^[7]，換言之，數千個家庭因此劇烈震盪、數千人的生活從此繞著癌症而轉。

幸好，這些癌症可以打疫苗預防。

本世紀初，多個國家推動 HPV 公費疫苗，藉此預防子宮頸癌等癌症。HPV 疫苗屬蛋白質類型疫苗，原理和 B 型肝炎、COVID-19 高端疫苗類似。

因為疫苗是「避免感染」，因此需在病毒未感染前接種，才能發揮最大效力。而從前述可知，青少年初次性經驗、最早可能在 11 歲左右，因此政府通常建議 11 歲以前接種 HPV 疫苗（9 價 HPV 疫苗最早可在 9 歲施打）^[8]。

打疫苗真的能減少子宮頸癌發生嗎？

那，打疫苗，真的能減少子宮頸癌嗎？瑞典在追蹤 170 萬人後發現，疫苗讓癌症的風險從 5.27 降至 0.73（每 10 萬人年），而且越早接種、保護效果越好（圖 1）！17 歲以前接種，能讓罹癌風險減少 88 % ^[9]！

美國在 2006 年、澳洲在 2007 年，開始提供公費疫苗。台灣直至 2018 年，才向全國的國一女孩，推廣公費 HPV 疫苗 ^[10]。其實，我個人覺得應該可以更早接種，同時考量 9 價 HPV 疫苗（台灣公費 HPV 疫苗是 2 價，預防的病毒較少）。畢竟，當孩子們長大時，活在沒有癌症威脅的世界裡，多好。

參考文獻

1. 107年度「國中學生健康行為調查」。國民健康署
2. 「二零一六年青少年與性研究」報告。香港家庭計劃指導會。2017/06/12
3. Emanoela Priscila Toledo Arruda, Luiz Gustavo Oliveira Brito. et. al. (2020) Sexual Practices During Adolescence. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. https://doi.org/10.1055/s-0040-1713411
4. Honor Young, Lorraine Burke & Saoirse Nic Gabhainn (2018) Sexual intercourse, age of initiation and contraception among adolescents in Ireland: findings from the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) Ireland study. BMC Public Health. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-018-5217-z
5. Naomi Gazendam,Kathryn Cleverley,Nathan King,William Pickett,Susan P. Phillips (2020) Individual and social determinants of early sexual activity: A study of gender-based differences using the 2018 Canadian Health Behaviour in School-aged Children Study (HBSC). PloS One. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238515
6. Human Papillomavirus (HPV) Vaccine. US Centers for Disease Control and Prevention. 2020/09/09
7. 公布108年國人癌症發生資料 防癌防疫一起來 重視癌症篩檢的重要性。國民健康署。2022/01/13
8. Elissa Meites, Peter G. Szilagyi. et. al. (2019) Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6832a3
9. Jiayao Lei, Ph.D., Alexander Ploner, Ph.D., K. Miriam Elfström, Ph.D., Jiangrong Wang, Ph.D., Adam Roth, M.D., Ph.D., Fang Fang, M.D., Ph.D., Karin Sundström, M.D., Ph.D., Joakim Dillner, M.D., Ph.D., and Pär Sparén, Ph.D. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338
10. 蔣維倫 (2020) HPV／子宮頸癌疫苗有用嗎？看看12年的百萬人實證研究怎麼說。泛科學