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HIV感染者的新威脅–急性C肝:治療篇

【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下,來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性,於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』,安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型,並安排腹部超音波檢查,預約下次門診時看所有檢查報告,決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療,但主要是針對慢性C肝,這裡再整理和更新資訊,並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原,就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎,首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」,才能免費取得C肝治療藥物。這 項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入,現在因應HIV感染者的特殊需求,健保局已於98年11月修改規定,讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些 愛滋指定醫院(例如:義大醫院)已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝,有些醫院(例如:台大醫院)則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照 顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍,早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上,還要求有肝臟切片報告。根據最新版(98年11月),給付條件已經簡化成以下三點:(三點要全部符合)

1.異常:ALT是 alanine aminotransferase之縮寫,是肝功能指數的一種,又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV,還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350,此時治療C肝的效果很不理想,最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上,再治療C肝。

如果你的CD4高於350,則可以僅治療C肝,先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮,要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝,都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定,治療時間長短是看『病毒學反應』決定,要治好的話,至少是24週,還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度,詳細規定如下:(各位不必深究,交給醫生就好)

1. 有『快速病毒反應』(rapid virological response, RVR)者,給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』,但有『早期病毒反應』(early virologic response, EVR)者,給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者,應中止治療,治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』,這 是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛,雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞 尾酒療法,最好避開ddI、d4T、AZT等藥物,以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊,請參閱版上舊文

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究,HIV感染者有慢性C肝,使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差,約僅20%。雖然治療成功率不到50%,放著C肝不治療,卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌,所以為了長遠的健康著想,仍然建議應該接受治療,爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後,有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原,最好在急性C肝就開始治療,有高達60-70%的機會治癒C肝病毒,會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治 療的幸運兒? 目前的建議是:如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到,才可以說你大概是那15%的幸運兒。如 果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到,就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式,國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』,先治療24週,醫生可以視病毒學反應,決定延長到48週。

在治療C肝的過程中,可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定中途放棄或中斷超過一個月,就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療,幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』,受理轉診之醫師再上網辦『轉入』,而且同樣不能中斷治療超過一個月,否則就會喪失治療的資格。

參考資料:Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀:C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師–露德新知)

本文轉載於羅一鈞醫師的心之谷

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關於作者

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師