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真正的「斷開鎖鏈」!現代精神醫學之父:皮內爾誕辰 │ 科學史上的今天:4/20

張瑞棋_96
・2015/04/20 ・1065字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 534 ・七年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

文章難易度
張瑞棋_96
423 篇文章 ・ 577 位粉絲
1987年清華大學工業工程系畢業,1992年取得美國西北大學工業工程碩士。浮沉科技業近二十載後,退休賦閒在家,當了中年大叔才開始寫作,成為泛科學專欄作者。著有《科學史上的今天》一書;個人臉書粉絲頁《科學棋談》。

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「論專心,女人不如男人?法國人不如英國人?」——追查首篇 ADHD 文獻,來自 250 年前的注意力不足過動症研究
林希陶_96
・2022/08/02 ・2617字 ・閱讀時間約 5 分鐘

最早討論 ADHD 的人是誰?    

先前已知最早關於 ADHD(注意力不足過動症;Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱 ADHD)的正式論文是喬治.史提爾(George Still)於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章,裡面提到他的臨床經驗,一共有 43 名兒童,在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉.詹姆斯(William James)一致,認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷,這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化,對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中,過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

喬治.史提爾(George Still)為英國小兒科醫生,五本醫學教科書的作者,發表了數百篇論文。 圖/wikipedia

除了道德控制這個特別的觀點之外,這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上,這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來,讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時,帕默和芬格(Palmer & Finger)認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大.克萊頓(Alexander Crichton)。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中,寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年,但從史提爾的三篇文章中,卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的:

一、它是一個人意識的核心特徵;它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的,而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生,在於我們刻意想要專注,注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動,是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志,更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近,注意力確實非常耗費能量,我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究,成為目前最早討論者

在彼時,我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了,一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰.顧爾德(John Gould),寫信給羅素.巴克利。[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣,他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到,德國醫師魏卡德(Melchior Adam Weikard)在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中,已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文,並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯(Helmut Peters),請他協助將文件轉譯成英文,彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版,重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述,在德文中首次出版是 1775 年,比克萊頓的文獻早了 23 年。

1787 年版本之《Der Philosophische Arzt》扉頁。圖/Internet Archive

值得一提的是,魏卡德是一位著作等身的醫師,發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作,他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景,他批評落後的神學家,也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝,但他經常批判教堂,晚年甚至公開敵視宗教和教會,而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦,因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時,是匿名出版的。第二版也是照樣匿名(但匿名也沒用,教會還是知道這本書是誰寫的),因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗(如巫術、驅魔),當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗,朋友們不敢拜訪他,甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害,不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途,她看到了魏卡德的遭遇後,有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作!」(寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁,常常筆還沒拿好,刀子就先砍過來了。

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎?

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似,其觀察也非常細膩:「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時,會像小孩一樣,被一百件小事分心」;「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們,注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變,這一群人早就存在於世界上了,並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然,受限於當時的科學發展,他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因(雖然現在有一些外行人也是這樣想的,認為只要好好教導,個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀),而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動,而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外,他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外,其他三項並無科學實證,甚至可能落入歧視的窠臼之中(得罪女人跟法國人?應該會有排山倒海的抗議聲浪吧)。

無論如何,魏卡德關於注意力不足描述的篇章,確實可成為堅實的證據,證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代,距今已經大約 250 年了。

註解

  • 註 1:羅素.巴克利(Russell A. Barkley)為知名臨床心理學家,專研 ADHD 超過 30 年,所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》,中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》,是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物,我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
  • 註 2:金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西,它的樹皮、樹根可提煉出奎寧,可做為治療瘧疾之用。很久之前,金雞納樹被視為萬用藥,有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱,幾乎可說是神藥了。不要講以前,前一陣子新冠肺炎大流行時,就有一群人說奎寧有治療功效,著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的,我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

  1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis)Journal of attention disorders16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309
林希陶_96
79 篇文章 ・ 49 位粉絲
作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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「阿凡達療法」:改善幻聽的替身科技
胡中行_96
・2022/06/13 ・3663字 ・閱讀時間約 7 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

2009年風靡全球的電影《阿凡達》(Avatar),預計將在2022年底推出續集《阿凡達:水之道》(Avatar: The Way of Water)。當年第一集的劇情裡,下半身癱瘓的男主角,透過控制他的替身,而得以重新站起來。[1, 2]片名的英文單字「avatar」原有多重涵義,例如:虛擬世界的替身、印度教神祇的化身、代表某概念的人物等。[3]在現實世界中,以替身來彌補殘疾的概念,正是科技發展的潮流。2018年日本的Avatar Work技術,讓身障者從遠端操控機器人OriHime-D,為咖啡廳的客戶服務。[4]在不遠的將來「元宇宙」(metaverse)中的「虛擬替身」,也能給他們更便利的社交空間。[5]然而,有沒有什麼替身科技,是為精神障礙人士量身訂製的呢?

日本的Avatar Work技術,讓身障者從遠端操控機器人OriHime-D,為咖啡廳的客戶服務。(來源:LTN on YouTube)

「阿凡達療法」

2008年英國的Julian Leff教授(1938-2021),為思覺失調患者發明了「阿凡達療法」(AVATAR therapy)。[6, 7, 8]思覺失調(schizophrenia)為一種嚴重的精神疾病,主要症狀包括:妄想、幻覺、躁動和缺乏組織的言行等。[9, 10, 11]幻覺影響的範圍涵蓋聽覺、視覺、嗅覺、味覺與體感,但以幻聽最為普遍。[11]病患會聽到有人對他們講話,態度或友善無害,或殘忍傷人。[10]嘗試「阿凡達療法」的病患,用電腦為自己幻聽的聲音,設計虛擬替身,並與之對話。在醫師的引領下,病患被鼓勵挑戰這些聲音替身,並逐漸掌控全局。[8]

阿凡達療法:在醫師的引領下,思覺失調病患與自己設計的幻聽替身對話。(來源:King’s College London on YouTube)

療程規劃

從2013年起,「阿凡達療法」的研究進展,便不斷地被發表在各大學術期刊上。[8]2020年牛津大學出版的《思覺失調快報》(Schizophrenia Bulletin),介紹近年的臨床試驗,招募了幾十名「妄想型思覺失調」(paranoid schizophrenia)、「情感性思覺失調」(schizoaffective disorder)和其他精神疾病的受試者,來體驗這種療法。其療程全長6週,每週進行一次,每次60分鐘。單次治療分為三個部份:[12]

阿凡達療法:醫師(左)與病患(右)分別看著自己螢幕上的替身(上),隔牆對話。圖/參考資料12

一、對話之前(Predialogue)

醫病雙方討論並決定對話的主題。[12]

二、主動對話(Active dialogue):[註1]

在早期的治療中,約佔5分鐘,之後會增加至10到15分鐘。醫師與病患分別坐在兩個房間裡,但能直接對話。[12]這個部份又包含二個階段:

  • 第一階段「暴露與自我肯定」(Exposure and Assertiveness):[註2]螢幕上的虛擬替身,原文照錄講出病患所提供的幻聽內容。其中可能包含批評、侵犯、敵對的言論,甚至是要求病患傷害自己或他人的命令。同時,醫師則從旁支持病患,以自我肯定的態度作出回應。[12]這個階段療法的功能:
  1. 「減敏作用」(desensitisation):降低對刺激的反應。[12, 13]
  2. 「違反預期」(expectancy violation)
  3. 放棄「安全行為」(safety behaviors):有些人在焦慮的情況下,會採取某些保護措施,來避免預期的災難發生,就算它其實並不存在。這些過度的行為,是可以被剔除的。[14]
  4. 削減「制約恐懼反應」(conditioned fear response):典型的制約恐懼,是將令人厭惡的刺激(例如:閃電),與中性的事物(好比:聲調)做連結。結果不管看到前者或後者,都產生同樣的恐懼。[15]這樣無意義的連結,應該被弱化。

受試者的焦慮,在上述的暴露過程中,會得到緩解。當第一階段進行到尾聲,隨著他們的權力感漸增,虛擬替身也會小心配合,以和解的姿態出現。[12]

  • 第二階段「關係、發展與情緒處理」(Relational, Developmental and Emotional Processes):在對話中導入自傳性的內容,試圖創造生命的意義,解決過往創傷,並重拾力量。受試者練習對抗幻聽(替身)的壓迫,由爭執中抽離,不從「它」或別人的角度看待自己。其中有些人藉此重塑被歧視的經驗,並接受自我;與幻聽中逝者的聲音(替身)對話,以撫平傷痛;或是勇敢面對羞愧自責的內在情緒,準備重新融入社會。結束前,則聚焦未來,討論對病患有意義的復原計劃。[12]

三、對話之後(Postdialogue)

在整個療程的最後,醫師會陪伴病患檢討對話的內容,並提供後者一份錄音。[12]

進行中的臨床試驗

有了上面的經驗,研究團隊於2021年5月的《試驗》(Trials)期刊,分享了目前依然在進行中的臨床試驗。這回招募的受試者多達幾百人,以隨機方式拆做二組,參與原版(6週)或第二代加長型(12週)的「阿凡達療法」。初步結果會在第16和28週驗收,再進行分析。研究團隊COVID-19疫情期間排除萬難,努力照計劃執行。[16]整個臨床試驗預計在2023年10月底結束,可能2024年才會發表論文。[17] [註3]

因此,在等候電影《阿凡達:水之道》問世的同時,某些醫療專業人士和精神病患們,也對第二代「阿凡達療法」的試驗結果引頸期盼。

備註

【註1】哲學家Risto Hilpinen給「主動對話」(active dialogue)的定義,是「非由單方主導,參與的雙方僅使用間接的評論」,給允對話者選擇主題的自由,並容許討論在轉折的時候,不會打斷思路。[18]

【註2】網路上有許多英文單字「assertiveness」的中文翻譯,國家教育研究院建議的版本是「率直」,而教育部教育百科的說法則為「自我肯定」,本文採用後者。[19, 20]

【註3】一般臨床試驗的規劃,在主要治療期之後,還會回診檢查或填寫評估問卷,所以試驗的總長度超過治療期是很正常的。大型臨床試驗會在多個地點分頭進行,就算受試者參加的是同地點的試驗,也有可能在招募期的不同時間點加入。因此,對單一受試者來說,臨床試驗總長僅數週或數月;但研究團隊可能要花數年,才能完成所有受試者的療程、追蹤和數據分析。

參考資料

  1. Avatar (2009 film) (Wikipedia, 2022)
  2. Avatar: The Way of Water (IMDB, 2022)
  3. avatar (Merriam-Webster, 2022)
  4. Avatar Work: Telework for Disabled People Unable to Go Outside by Using Avatar Robots “OriHime-D” and Its Verification (ACM/IEEE International Conference on Human-Robot Interaction, 2020)
  5. Is The Metaverse Likely To Be Accessible And Inclusive Of People With Disabilities? (Forbes, 2022)
  6. AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis: a single-blind, randomised controlled trial (The Lancet Psychiatry, 2018)
  7. Julian Leff obituary (The Guardian, 2021)
  8. Avatar Therapy (Avatar Therapy Ltd, 2021)
  9. Schizophrenia (Mayo Clinic, 2020)
  10. Symptoms of Psychosis (Early Psychosis Intervention, 2022)
  11. Hallucinations and hearing voices (National Health Service, 2022)
  12. AVATAR Therapy for Distressing Voices: A Comprehensive Account of Therapeutic Targets (Schizophrenia Bulletin, 2020)
  13. Desensitization (APA Dictionary of Psychology, 2022)
  14. Safety behavior (APA Dictionary of Psychology, 2022)
  15. Fear conditioning (Nature, 2022)
  16. Optimising AVATAR therapy for people who hear distressing voices: study protocol for the AVATAR2 multi-centre randomised controlled trial (Trials, 2021)
  17. Optimising AVATAR therapy for distressing voices (ISRCTN, 2021)
  18. Rationality in Science: Studies in the Foundations of Science and Ethics (p. 128; Springer Science & Business Media, 2012)
  19. 率直性訓練模式Assertiveness Training Model (國家教育研究院,2012)
  20. 詞條名稱:自我肯定訓練(Assertiveness_training)(教育百科,2014)

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胡中行_96
48 篇文章 ・ 16 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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PTSD 是人類社會受苦的集體記憶?創傷最前線的療癒研究——《讓心裡的傷不倒帶》導讀
臉譜出版_96
・2020/08/14 ・4769字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 580 ・九年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

  • 導讀/中央研究院社會所副研究員 蔡友月
  • 書籍作者/謝莉・珍恩 (Shaili Jain);譯者/吳妍儀

1947 年印巴分治期間,高達 200 萬人以慘絕人寰的方式失去生命,謝莉・珍恩(Shaili Jain)的父親也在這場血腥歷史事件中成為孤兒。

無法言說的創傷遺緒,如同一條幽微看不見的線。圖/pixabay

隱藏在上一代國族、族群與家族中,無法言說的創傷遺緒,如同一條幽微看不見的線,牽引著珍恩日後的職涯選擇。在這本書中,珍恩以精神科醫師、國家創傷後壓力症中心科學家、史丹佛大學醫學院副教授多重身分的歷練,結合尖端的神經科學、醫學專業的臨床知識與社會文化,在一線聆聽各式各樣身處黑暗與泥沼倖存者的敘事。

她試圖分析創傷後壓力症(Post-traumatic stress disorder,簡稱 PTSD)對於生理、情緒、行為、社會文化與全球區域等層次上的衝擊,勾勒出 PTSD 較全面的圖像,提供我們一個溢出醫療化下精神醫學診斷所界定 PTSD 的視野,珍恩強調 PTSD 除了是銘刻於個人身心的創傷,也是人類社會受苦的集體記憶。它不只是大腦與心靈的問題,更觸及我們社會對邪惡、暴力與苦難深層的理解。

人類創傷的科學化進展

PTSD 是什麼?是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎?如果是,PTSD 的致病機轉為何?將 PTSD 納入精神醫學專業處理,它的進展與挑戰為何,是否有不足之處?

從 19 世紀晚期佛洛伊德發現了創傷性歇斯底里,1915 年第一次世界大戰時的砲彈休克症,二戰後美國大量出現退伍軍人的身心問題,以及越戰退伍軍人機構、女權團體的發聲倡議,PTSD 終於在 1980 年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中,正式得到精神醫學專業權威性的診斷認可。在 PTSD 納入精神醫學診斷後,光譜的一端是愈來愈走向生物醫學化的精神醫學,另一端則是社會文化建構的反精神醫學,兩邊深陷不同認識論僵固的對立與爭議。

PTSD 是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎?圖/giphy

事實上,將人類深層創傷的苦難標示為 PTSD 精神醫學範疇下的診斷,其診斷系統源自於 1948 年世界衛生組織(World Health Organization, WHO)編印的《疾病的國際分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,簡稱 ICD)以及 1952 年「美國精神醫學會」(American Psychiatry Association)出版編印的《精神疾病的診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱 DSM)。這套源自於歐美社會的分類與診斷系統,日後逐漸成為放諸四海皆準的國際通用標準,然而珍恩在書中提出了一個讓人深思的問題:這是否意味著人類苦難的美國化?

珍恩以自身在印度的一場演講為例,一位資深的印度教授回應,PTSD 本質上是歐美的問題,印度並沒有太多 PTSD。

另一位在場的印度醫師則當下提出反駁,她說:「我無法同意印度沒有創傷後壓力症問題的說法。首先,我們的人民,尤其是窮人,太過習慣創傷就是他們日常生活的事實,以至於他們用放棄的態度接受它。其次,身為醫生,我不認為我們受過的訓練好到甚至能問出正確的問題,引出創傷後壓力症的症狀。第三,在我們生活的國家裡,大多數人甚至連承認他們體驗到任何情緒或精神不適,都還很不情願。」

面對精神醫學診斷在世界不同區域、國家與社會文化實踐上的合法性、有效性喋喋不休的爭議,珍恩希望打破對於傳統社會文化功能浪漫主義的觀點,認為非歐美的邊陲國家在面對創傷時較不會驚嚇、恐懼或無助,這種反應被過度宣傳為某種形式的悖論式韌性(paradoxical resiliency)。

珍恩強調被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊,他們往往被噤聲,無法表達真實的反應,輕易就擁抱「悖論式韌性」這個概念。但是這會產生一種危險,完全聚焦於社會文化差異的相對性,而容易忽略了最脆弱、處境最不利的人所受的苦難。

噓!被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊,他們往往被噤聲,無法表達真實的反應。圖/giphy

因此珍恩強調,雖然精神醫學 PTSD 的診斷為我們提供探究人類苦難的起點並不完美,但要徹底拋開這樣的診斷,如同把嬰兒連同洗澡水一起倒掉。她的立場也與哈佛大學精神科醫師與人類學家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神醫學》(Rethinking Psychiatry, 1988)一書中,對於何謂精神疾病的的立場相近,Kleinman 認為:

「精神疾病是真實的,就像真實世界其他的形式。它們是透過生理與象徵性意義互動,形塑成經驗的結果。……精神醫學的概念、研究方法,甚至資料都鑲嵌在社會系統中。精神醫學的診斷範疇,同時受到歷史、文化與生物學所形塑(Kleinman1988: 3)。」

作為一位醫療專業者,珍恩有系統地呈現生物精神醫學對當代 PTSD 的貢獻。例如:書中指出 PTSD 患者血液中的血清素濃度較低,使他們的中樞神經系統受到刺激時,無法適時反應。血清素傳導的異常,可能影響到創傷後壓力症患者極其常見的憂鬱、憤怒跟攻擊性。

PTSD 也可能產生濃度高到不正常的正腎上腺素(noradrenaline)。此外,顳葉的海馬迴是腦中處理長期記憶的區域,PTSD 患者的海馬迴比正常人小。腦電圖(EEG)的偵測也顯示 PTSD 有不正常的腦活動。表觀遺傳學的發現也指出,PTSD 可能改變創傷倖存者的基因表現,並延續至其子女。

隨著表觀遺傳學、血清素濃度、正腎上腺素的生化指標,或大腦顯影、腦電圖尖端醫療科技的進展,現代科學家在面對人類創傷時仍有許多待解決的謎題。即使如此,對珍恩而言,這些科學生物精神醫學所累積的 PTSD 知識仍提供未來療癒的可能線索。

相較於 1970 年代人文社會科學一些研究中,指出精神疾病診斷「醫療化」(medicalization)背後專業權力的擴張與社會控制的問題(Conrad 1975; Scull 1975),珍恩認為當代神經科學方面的進展,可以幫助我們更清楚察覺 PTSD 如何在人類基因、生理與大腦上留下具破壞性的印記。

身為接受完整精神醫學與創傷訓練的醫師,珍恩肯定生物科學精神醫學對探索人類巨大創傷的生理機轉,具有一定的貢獻。但是她強調面對 PTSD,我們還必須擴大到更多社會文化、歷史、語言、習俗、傳統與宗教等面向的理解,才能避免過度窄化的狹隘框架,以跨領域的多元視角來理解人類整體的創傷。

重整個人創傷敘事的意義做為療癒策略

在這本書中,珍恩透過一個個性虐待、強暴、親密伴侶暴力、威脅性命的意外、大屠殺或戰爭中倖存者的敘事,揭開 PTSD 許多不為人知的面貌。

對於遭受 PTSD 的倖存者而言,這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」,他們往往沒有能力說出完整的故事。圖/giphy

對於遭受 PTSD 的倖存者而言,這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」,他們往往沒有能力說出完整的故事。此外,典型的創傷倖存者會有不精確的認知,例如:「要是我沒有穿那件洋裝,強暴事件就不會發生」、「如果我就早那麼兩分鐘到那裡,我就能救他一命」,這樣的錯誤認知強化了創傷後壓力症症狀,也掌控了倖存者日後的生活。

從敘事醫學的角度,人類為造成創傷的生命事件賦予意義的能力,使我們有別於其他動物。當一個人深陷長期病痛、創傷混亂的黑暗狀態,敘說的過程有助於再建一個統整的自我。

珍恩在書中也介紹一些臨床心理治療面對 PTSD 的方法,如:認知行為療法(cognitive behavioral therapy)、夢魘的談話意象排演療法、藝術治療、正念訓練等。當倖存者能在被接納與安全的專業環境說出生命的創傷,就交織出新的自我統整的可能性,為過往尋找意義,進而有勇氣展開往後的人生,重建主體的認同。

晚近的醫療社會學(Frank 1995)與醫療人類學領域(Kleinman 1988; Garro 1992),都共同指出了病痛與療癒意義創造(meaning-making)面向的重要性。例如 Gay Becker(1997)指出,人們面對生命世界的斷裂,可以藉著病人訴說自我的故事,重新建構自我及其社會位置。Becker 強調,敘事具有一種積極的建構性能力,透過人們再建構自我斷裂的認同,人們會從中得到反抗或重整自己經驗的能力。

透過二十多年臨床累積的倖存者創傷敘事,珍恩揭示敘事中自我認同的重整能力,必須連結自我、家庭與社群多層面意義交織的修復過程。有時受創者的苦難牽涉到結構暴力下的集體噤聲,述說自己的創傷必須承擔極大的風險,因此 PTSD 的療癒也必須鑲嵌在更寬廣的歷史脈絡中。亦即,PTSD 敘事所涉及的創傷意義參考架構,必須扣連到所處的社會文化與結構制度來理解。

人人都可能是結構暴力的受創者?

PTSD 是一種關係性的社會受苦,也是人類歷史的集體創傷。我們必須創造結合醫療、司法與社會文化的療癒架構。

過去一個世紀中,經歷了兩次世界大戰、非洲與亞洲的去殖民化與獨立建國運動、蘇聯解體,中東的動盪造成敘利亞、阿富汗、伊拉克大量的難民流亡他鄉。地震、海嘯、颶風、核災、恐怖分子的自殺式攻擊等破壞性創傷事件對當事人造成的傷害,也是一種人類集體的社會創傷。

PTSD 是一種關係性的社會受苦,也是人類歷史的集體創傷。圖/giphy

透過隱藏在父親生命史與家族史中,由印巴分治所造成的深層創傷,珍恩試圖揭示 PTSD 是一個不容忽視結構暴力下的問題。

她的觀察也與哈佛大學精神科醫師,同時也是人類學家的 Arthur Kleinman 所提出的「社會受苦」概念相互呼應。Kleinman 認為疾病受苦的經驗,不光是個人,基本上也是社會的,受苦本身是「相互主體性」的(intersubjective),受苦的病人也牽連著所處的社會網絡。

對珍恩來說,PTSD 倖存者的父母、手足、配偶、子女、孫子女等,也會受到不同程度的影響,這是一種關係性的受苦類型。甚至警官、消防員等第一線的人員,都可能是潛在關係網絡的受創者。

此外,所謂受苦是社會的,意味著心理或社會健康問題有其社會結構的根源。社會受苦一方面既源自於政治、經濟、制度的權力如何作用於人們,另一方面也是人們回應這些社會因素及其變遷的方式所造成的結果(Kleinman et al. 1997)。

珍恩在其中一章「我們的世界對創傷的看法」,特別指出對於身處戰爭,衝突頻繁,資源嚴重不足區域的受創者,臨床醫師們承認社會性創傷的根源,是治療很重要的一部分。亦即,PTSD 的社會受苦,其治療必須涵蓋社會性的治療,例如:書中指出中低收入國家估計有兩億五千萬低於五歲的兒童,因為早期童年逆境(adverse childhood experience,簡稱 ACE),暴露於無法發揮個人潛力的風險之下。

ACE 研究宣告一個新的公共承諾,政府必須面對 ACE 背後家庭、社會結構的根源,挹注社會資源創造一個免於暴力的環境,並承認家暴是個公共衛生問題。珍恩在書中也介紹一群德國心理學家延續 1980 年代在拉丁美洲發展的見證療法(testimony therapy),創造出敘事暴露療法(narrative exposure therapy,簡稱 NET)。透過 NET 的程序讓倖存者能夠把他們的創傷經驗,結合社會、國家制度的設計,在病患的同意下,將他們的匿名證言送到人權機構去,為人權侵犯留下紀錄。書中也介紹為印巴分治的歷史事件所成立的倖存者聯絡檔案庫,透過個人生命史與集體創傷的歷史建構,不只指向倖存者的個人療癒,也是讓失序的社會秩序得以復原的基礎工程。

透過二十多年專業累積的經驗,珍恩醫師要追問在難以啟齒的創傷後,是什麼培養了人的韌性。透過這本書,她反省臨床精神醫學下「復原」被窄化為消除疾病症狀(symptom),回到某種生病之前(pre-illness)的狀態,凸顯了僅從個人病理化角度出發復原模式的限制,她也開創了一種人類面對深層創傷帶有希望的典範轉移模式。

珍恩強調結合跨領域的多元視角,指出面對 PTSD 除了精神醫療、心理治療,仍必須擴大到法律、司法與社會文化的療癒架構,創傷的療癒也涉及診斷背後政治、社會、文化與歷史不正義結構的改變旅程。

參考文獻:

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  2. Conrad, Peter .1975. “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior.” Social Problems 23: 12-21.
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  6. Kleinman, A., Das, V., and M. Lock. 1997. Social Suffering. Berkely: University of California Press.
  7. Scull, Andrew T. 1975. “From Madness to Mental Illness: Medical Men
    as Moral Entrepreneurs.” Archives of European Sociology 16(2): 218- 251.

——本文為書籍導讀《讓心裡的傷不倒帶:一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實,與最前線的療癒科學研究》,2020 年 7 月,臉譜出版

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