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精神個案系列:「沾染」孿生姊妹的妄想?!

胡中行_96
・2022/12/29 ・2089字 ・閱讀時間約 4 分鐘

埋葬了母親,這對孿生姊妹就只剩彼此。走到知天命的年紀,能繼續如影隨形,甚是福氣。從小同住的她們加緊相依,少與外界往來,時光荏苒十二載。[1]

孿生姊妹從小同住,母親在她們 50 歲時過世。圖/Ladious on Flickr(CC BY-SA 2.0)

美國紐約州的聖約翰聖公會醫院(St. John’s Episcopal Hospital)裡,時年 62 歲的兩人,正向急診醫師抱怨各自的不適:[1]

A 女士說,性侵她的幽魂已然離去,所以連二週的腹疼轉好;但遠在祖國的法師,仍以黑魔法掌控她們姊妹倆。病歷顯示A女士得過些許生理疾病,並在 18 歲時確診思覺失調症(schizophrenia)。[1]感知錯亂或想法詭譎,算是該疾患的標配,無須驚怪。[2]急診醫師沒以人廢言,安排一系列生理檢查,結果完全不顯著。[1]

B 女士也稱病,說自小被該名法師附體,夜晚又遭幽魂性侵。根據病歷紀錄,52 歲時,得過不明精神疾病。她今天一如 A 女士,做完檢驗,查無生理異常。此前兩位女士已多次進出急診,都是這般模樣:同日就醫,描述一樣的症狀。有時 A 女士真有生理狀況也罷;依賴性重的 B 女士亦表示自己有相仿的毛病。雙雙住進內科病房,後者就是平白折騰,浪費資源。[1]那麼此次兩人都身體健全,又是怎麼回事?

共有型精神病

聖約翰聖公會醫院的醫師,考慮了共有型精神病(folie à deux)的下列 4 種亞型:[1]

  1. 強制型精神病(folie imposée):某精神病患的妄想(delusions),被轉移給與之親密的正常人。一旦隔離開來,後者就會喪失那些不實的想法。[1]
  2. 同時型精神病(folie simultanée):關係密切的兩人,同時罹患一種精神疾病。[1]
  3. 傳播型精神病(folie communiquée):長期阻抗未果,受精神病患影響後,就是分開也未能痊癒。[1]
  4. 感應型精神病(folie induite):與病友接觸的精神病患,接收對方的妄想。[1]

既然觸發要件是同住;診治關鍵則在於隔離。這對孿生姊妹遂被送入分別的精神病房。[1]

分開治療

醫師給兩位女士開了第二代抗精神病藥物。[1]有異於第一代主要對抗多巴胺受器;第二代抗精神病藥物除了該功能,大多藥效來自阻斷某些血清素受器。[3]儘管還是有鎮靜和體重增加等副作用;其與多巴胺受體若即若離的結合,比較不會造成肢體扭曲、靜坐不能、非自主活動的錐體外症候群(extrapyramidal symptoms,簡稱EPS)。[3, 4](請參見臺劇《村裡來了個暴走女外科》裡,阿梅婆中邪般的經典示範。[5, 6]

《村裡來了個暴走女外科》裡,罹患錐體外症候群的阿梅婆。影/參考資料 6

同採第二代抗精神病藥物,A 女士服用 risperidone;B 女士則被施以 paliperidone。[1]Paliperidone 是 risperidone 的活性代謝物,只多了個羥基(hydroxyl group,又稱「氫氧基」),兩者運作機制雷同。[7, 8]不過,也有研究發覺 paliperidone 的療效似乎勝出,並推測是因為它能長時間在血漿中,維持穩定藥物濃度的緣故。[8]

Risperidone的化學結構。圖/Fvasconcellos on Wikimedia Commons(Public Domain)
Paliperidone 的化學結構,右上角有個羥基(- OH)。圖/Fvasconcellos on Wikimedia Commons(Public Domain)

療效與預後

住院期間,A 女士的病況逐漸進步;B 女士的妄想,更在二人被隔絕的翌日,立刻改善。看樣子,B 女士的診斷該是「強制型精神病」無誤。然而好景可會長久?孿生姊妹總要離開醫療機構,回歸社會。強制型精神病的患者,性別分佈平均,有夫妻,有手足,也不見得遭長幼關係牽制,唯獨怕跟原發個案合居。[1]

奇幻脫序的思想深根固柢,並非藥物能輕易剷除。出院後,共處一個屋簷下,就難保潛移默化。到時脆弱的 B 女士,若再度感同身受,肯定病得糊塗。[1]《莊子‧大宗師》有言:「相濡以沫,不如相忘於江湖。」[9]將此個案報告投稿至期刊的醫師,文末語重心長,祈願能調整她們的居住形式,才得以治療根本。[1]

  

參考資料

  1. Shaikh A, Lai R. (2022) ‘Delusions of a Magic Man Shared by Codependent Twin Sisters’. Case Reports in Psychiatry, 9126521.
  2. Schizophrenia’. (10 JAN 2022) World Health Organization.
  3. McNeil SE, Gibbons JR, Cogburn M. (17 MAY 2022) ‘Risperidone’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  4. D’Souza RS, Hooten WM. (01 AUG 2022) ‘Extrapyramidal Symptoms’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. 村裡來了個暴走女外科」(17 MAY 2022)Facebook.
  6. 公視戲劇PTS Drama.(15 MAY 2022)「蔡淑臻也是乩童?起駕幫治療超有心|《村裡來了個暴走女外科》EP3 精華」YouTube.
  7. Edinoff AN, Doppalapudi PK, Orellana C, et al. (2021) ‘Paliperidone 3-Month Injection for Treatment of Schizophrenia: A Narrative Review’. Frontiers in Psychiatry, 12:699748.
  8. Oh S, Lee TY, Kim M, et al. (2020) ‘Effectiveness of antipsychotic drugs in schizophrenia: a 10-year retrospective study in a Korean tertiary hospital’. NPJ Schizophrenia, 6, 32.
  9. 相濡以沫」國家教育研究院成語典。(Accessed on 17 DEC 2022)
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用這劑補好新冠預防保護力!免疫功能低下病患防疫新解方—長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
帕克斯洛維德
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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精神個案系列:小腦病變的感覺像…騷擾?!
胡中行_96
・2023/01/30 ・2087字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

58 歲的印度裔蓋亞那女子忍無可忍,第 10 次通報騷擾案件。紐約警局也受夠了,把她送去位在布魯克林的互信醫療中心(Interfaith Medical Center)。[1][註1, 2]

位在布魯克林的互信醫療中心。圖/Collin Knopp-Schwyn on Wikimedia Commons(CC BY 4.0)

騷擾?幻聽?

女子原以看護為業,2014 年返家照顧母親。同時,開始「聽到」某單位的 5 名陌生男女,對她批評與貶低。2019 年她失去居家照護的保險給付,那些「聲音」隨之變得頻繁。無能為力之下,唯有盡量忽略。然而面對他們的高科技監控與溝通,又該如何是好?公寓絕對裝了晶片和監視器。每當她打開冰箱、啟動空調、旋轉水龍頭,錄影的音量就被放大。這些「溝通」又不僅發生在家裡,偶爾竟然也出現於公車、地鐵站及X光檢查室。女子認為母親不堪其擾,逼得她用手機把「聲音」錄下,然後連續狀告警局。[1]

醫療團隊請她播放音檔。女子拒絕,並表示最好交由司法處理。[1]

小腦與幻聽

醫師幫她照了頭部核磁共振,發現一個 8 x 6 mm 的鈣化性腦膜瘤(calcified meningioma)。[1]腦膜瘤有充滿液體的囊腫、緊密成團的血管,以及鈣質累積等類型。通常從腦膜向內生長,壓迫腦部或脊髓;偶有向外的,則會增厚顱骨。[2]這名女子的腦膜瘤擠到小腦,應該就是幻聽的肇因。[1]

右下角藍色的區域為小腦。圖/affen ajlfe (Modup)on Flickr(Public Domain)
核磁共振影像:女子面朝左;箭頭指著鈣化性腦膜瘤。圖/參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0)
核磁共振影像:上方為鼻子;下方是後腦勺;箭頭指著鈣化性腦膜瘤。圖/參考資料 1,Figure 2(CC BY 4.0)

小腦僅佔成人腦部約一成的重量,卻擁有裏頭大半的神經元。肢體運動、自律神經,包含記憶、語言和情緒的認知功能,以及聽覺、視覺之類的感知能力等,諸多層面都與小腦有關。[1, 3]所以毫不意外地有研究指出,注意力缺失(attention deficit)、泛自閉症障礙(autism spectrum disorders)、思覺失調症(schizophrenia)、雙極性疾患(舊稱「躁鬱症」;bipolar disorder)、創傷壓力症候群(post-traumatic stress disorder)等,都跟小腦病變脫不了關係。[1]

在感知方面,小腦負責接收並處理訊號,且與大腦透過皮質-橋腦-小腦通路(cortico-ponto-cerebellar pathway)連結。[1, 4]當人類受到聲音刺激,大腦皮質的顳葉和小腦的左半球,這兩處分別與聽覺相關的區域,都會十分活躍。小腦若有病變,像是中風或者受腫瘤壓迫,就可能因此將大腦皮質傳遞的內部訊號,誤判為來自體外,進而導致幻聽等精神病的症狀。[1]

認知行為治療

精神醫師耐心地向女子介紹下列二者等多種治療:[1]

  1. 藥物治療:原個案報告未詳述考慮的藥物選項,但是大概不外乎第二代抗精神病藥物和鎮靜劑等,以對付幻聽與壓力。
  2. 認知行為治療(cognitive behavioural therapy,簡稱CBT):CBT 是心理治療的一種,透過正視並改變造成問題的想法或行為,提升病患的生活品質。[5]醫師希望女子除了能學習如何與幻聽共處;還要練習現實檢驗(reality testing),明辨真實與虛幻。[1, 6]

枉費醫師苦口婆心,女子對上述建議缺乏興趣,而且顯然毫無病識感的不只有她──連其母也表示,自己聽過手機裡的騷擾錄音。換句話說,要不是紐約警局和精神科團隊串通誣賴她們,就是兩人都相信脫離現實的事情,有著同樣的妄想(delusion),即罹患共有型精神病(folie à deux;相關故事請見延伸閱讀)。原個案報告沒說團隊拿她母親怎麼辦。不過,在醫師這麼好說歹說後,女子勉為其難地選擇 CBT,且治療成效顯著。[1]

  

延伸閱讀

精神個案系列:「沾染」孿生姊妹的妄想?!

精神個案系列:母女共同的被害妄想

備註

  1. 位於南美洲的蓋亞那,1834 年起引入印度勞工。目前該國有大量使用印度語和信仰印度教的人口。[7]
  2. Interfaith Medical Center 的「interfaith」,直譯應該是「跨宗教」。不過,紐約州政府的繁體中文公文,稱此單位為「互信醫療中心」。[8]

參考資料

  1. Manzoor S, Sangha L, Badh P, et al. (2021) ‘A Case Report of Perceptual Disturbances with Incidental Calcifications in the Cerebellum’. Case Reports in Psychiatry, 2680674.
  2. Meningioma’. (2017) American Brain Tumor Association.
  3. Amore G, Spoto G, Ieni A, et al. (2021) ‘A Focus on the Cerebellum: From Embryogenesis to an Age-Related Clinical Perspective’. Frontiers in Systems Neuroscience, 15: 646052.
  4. Palesi, F., De Rinaldis, A., Castellazzi, G. et al. (2017) ‘Contralateral cortico-ponto-cerebellar pathways reconstruction in humans in vivo: implications for reciprocal cerebro-cerebellar structural connectivity in motor and non-motor areas’. Scientific Reports, 7, 12841.
  5. What is Cognitive Behavioral Therapy?’. (JUL 2017) American Psychological Association.
  6. American Psychological Association. ‘Reality Testing’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 09 JAN 2023)
  7. Guyana country profile’. (18 OCT 2022) BBC News.
  8. Cuomo AK.(05 JUL 2018)「活力布魯克林區(VITAL BROOKLYN)」New York State, U.S.
胡中行_96
82 篇文章 ・ 29 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:不可愛的兔子症候群
胡中行_96
・2023/01/26 ・1914字 ・閱讀時間約 3 分鐘

修長的雙耳、無辜的眼神、強勁的後肢、柔順的絨毛、蓬鬆的短尾,以及鼓起的腮幫子…他都沒有。但是止不住的口部運動,仍使他像極了嚼草的兔子。[1]他不可愛,應該說現在可愛不起來。這不全然基於中年大叔的外型,更因為那藥物副作用所帶來的無奈。

兔子進食示意圖。圖/Barry Hall on Flickr(CC BY-ND 2.0)

雙極性疾患

還是個 20 歲青春少年兄的時候,他有陣子心情緊張,睡眠需求銳減,出現視聽幻覺以及關係妄想(referential delusions)。[1]深信一些隨機遇上的事物,跟自己有特定關係。[2]當時的醫師診斷他處於雙極性疾患(舊稱「躁鬱症」;bipolar disorder)的躁期(manic episode)。從此他屢次住院,接受各式治療。二十年來,總共經歷 8 次躁期;與 2 次狀況相反,情緒低落的鬱期(depressive episodes),更在墜至谷底時試圖自殺。[1]

40 歲那年,他又陷入躁期:具攻擊性、亢奮少睡、躁動不寧、被害妄想,並且無法控制心中怒火。住進土耳其科尼亞研究暨訓練醫院(Konya Research and Training Hospital)前,他理應每日服用情緒穩定劑lamotrigine和valproic acid,以及抗精神病藥物risperidone。然而最末項,卻被他自行停藥。醫師決定保留前二者,再加上口服的抗精神病藥物aripiprazole,稍後又將其改為同成份的長效型肌肉注射。[1]

土耳其科尼亞市景。圖/Perencal on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0)

Aripiprazole

Aripiprazole(阿立哌唑;商品名:Abilify、安立復)是第二代抗精神病藥物,主要用於思覺失調症(schizophrenia)與雙極性疾患;也能治療泛自閉症障礙(autistic spectrum disorder)、重度憂鬱症(major depressive disorder)以及妥瑞症(Tourette syndrome)。[3, 4]療效來自對多巴胺和血清素受器的作用,能降低精神科住院機率。比起第一代以及其他第二代的抗精神病藥物,aripiprazole比較不會在運動和代謝方面,造成副作用;[4]也不容易因為阻斷多巴胺受器,而導致肢體不受控制的錐體外症狀(extrapyramidal symptoms,簡稱EPS)。[4, 5]

在採用肌肉注射前,必須先口服同成份的藥物,建立耐受性(tolerability)。[4]確保病患於可容忍的副作用範圍內,安全地獲得療效。這對將來長期使用此藥的成功與否至關重要。[6]從口服轉換至注射的頭14天,仍得持續使用口服藥物。在施打第一劑aripiprazole後,約 5 至 7 日左右,藥物會達到最高血漿濃度。 [4]

兔子症候群

打完那劑aripiprazole的一個月後,男子的嘴巴不由自主,又開又閉,速度之快,猶如忙碌進食的兔子。[1]

兔子症候群(rabbit syndrome)首見於 1972 年,是一種罕見的錐體外症狀。[1, 7]通常是第一代抗精神病藥物所致;不過偶有第二代的案例出現。[1, 8]整體來說,影響約 1.5 至 4.4% 的抗精神病藥物使用者。[9]病患嘴巴的肌肉會以每秒 4 到 6 次,也就是平均 5 赫茲(Hz)的頻率,規律地垂直運動,神似兔子咀嚼。[1, 7, 9, 10]嘴唇開闔時,多少會發出「啵、啵」聲。[10]此症不涉及舌頭,[8, 10]亦不妨礙口語溝通,甚至在講話時會暫時消失。(請見下方影片。)[9]

非本案的兔子症候群病患,照著醫師指令動作和講話。影/參考資料9(CC BY 4.0)

治療雙極性疾患固然重要,也不能放任惱人的副作用不管。醫師逐漸減少男子 aripiprazole 的劑量,直到完全停用。[1]同時,開立對付動作障礙疾病的抗膽鹼藥物 biperiden,以及能鎮靜神經的苯二氮平類藥物 diazepam,讓他每日服用。[1, 11, 12]花了二個月的時間,兔子症候群的症狀才完全消失。

  

參考資料

  1. 11th International Congress on Psychopharmacology & 7th International Symposium on Child and Adolescent Psychopharmacology’. (2019) Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 29:sup1, 129-263.
  2. Startup M, Startup S. (2005) ‘On two kinds of delusion of reference’. Psychiatry Research, 15;137(1-2):87-92.
  3. Aripiprazole’. (15 JAN 2022) MedlinePlus.
  4. Gettu N, Saadabadi A. (21 MAY 2022) ‘Aripiprazole’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. D’Souza RS, Hooten WM. (01 AUG 2022) ‘Extrapyramidal Symptoms’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  6. Stanulović V, Hodolic M, Mitsikostas DD, et al. (2022) ‘Drug tolerability: How much ambiguity can be tolerated? A systematic review of the assessment of tolerability in clinical studies’. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(2):551-565.
  7. Rissardo JP, Caprara ALF. (2020) ‘Cinnarizine- and flunarizine-associated movement disorder: a literature review’. The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery, 56, 61.
  8. Gundogmus I, Tekin S, Tasdelen Kul A, et al. (2022). ‘Amisulpride-induced late-onset rabbit syndrome: Case report and literature review’. European Psychiatry, 65(S1), S712-S712.
  9. Aniello MS, Altomare S, Difazio P, et al. (2021) ‘Functional Rabbit Syndrome: A Case Report’. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 11(1):56.
  10. Catena Dell’Osso M, Fagiolini A, Ducci F, et al. (2007) ‘Newer antipsychotics and the rabbit syndrome’. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3, 6.
  11. U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (20 JUL 2017) ‘Biperiden’. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury.
  12. Dhaliwal JS, Rosani A, Saadabadi A. (03 SEP 2022) ‘Diazepam’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.