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「論專心,女人不如男人?法國人不如英國人?」——追查首篇 ADHD 文獻,來自 250 年前的注意力不足過動症研究

林希陶_96
・2022/08/02 ・2617字 ・閱讀時間約 5 分鐘

最早討論 ADHD 的人是誰?    

先前已知最早關於 ADHD(注意力不足過動症;Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱ADHD)的正式論文是喬治.史提爾(George Still)於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章,裡面提到他的臨床經驗,一共有 43 名兒童,在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉.詹姆斯(William James)一致,認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷,這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化,對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中,過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

喬治.史提爾(George Still)為英國小兒科醫生,五本醫學教科書的作者,發表了數百篇論文。 圖/wikipedia

除了道德控制這個特別的觀點之外,這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上,這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來,讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時,帕默和芬格(Palmer & Finger)認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大.克萊頓(Alexander Crichton)。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中,寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年,但從史提爾的三篇文章中,卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的:

一、它是一個人意識的核心特徵;它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的,而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生,在於我們刻意想要專注,注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動,是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志,更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近,注意力確實非常耗費能量,我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究,成為目前最早討論者

在彼時,我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了,一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰.顧爾德(John Gould),寫信給羅素.巴克利。[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣,他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到,德國醫師魏卡德(Melchior Adam Weikard)在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中,已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文,並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯(Helmut Peters),請他協助將文件轉譯成英文,彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版,重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述,在德文中首次出版是 1775 年,比克萊頓的文獻早了 23 年。

1787 年版本之《Der Philosophische Arzt》扉頁。圖/Internet Archive

值得一提的是,魏卡德是一位著作等身的醫師,發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作,他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景,他批評落後的神學家,也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝,但他經常批判教堂,晚年甚至公開敵視宗教和教會,而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦,因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時,是匿名出版的。第二版也是照樣匿名(但匿名也沒用,教會還是知道這本書是誰寫的),因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗(如巫術、驅魔),當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗,朋友們不敢拜訪他,甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害,不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途,她看到了魏卡德的遭遇後,有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作!」(寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁,常常筆還沒拿好,刀子就先砍過來了。

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎?

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似,其觀察也非常細膩:「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時,會像小孩一樣,被一百件小事分心」;「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們,注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變,這一群人早就存在於世界上了,並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然,受限於當時的科學發展,他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因(雖然現在有一些外行人也是這樣想的,認為只要好好教導,個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀),而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動,而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外,他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外,其他三項並無科學實證,甚至可能落入歧視的窠臼之中(得罪女人跟法國人?應該會有排山倒海的抗議聲浪吧)。

無論如何,魏卡德關於注意力不足描述的篇章,確實可成為堅實的證據,證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代,距今已經大約 250 年了。

註解

  • 註 1:羅素.巴克利(Russell A. Barkley)為知名臨床心理學家,專研 ADHD 超過 30 年,所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》,中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》,是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物,我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
  • 註 2:金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西,它的樹皮、樹根可提煉出奎寧,可做為治療瘧疾之用。很久之前,金雞納樹被視為萬用藥,有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱,幾乎可說是神藥了。不要講以前,前一陣子新冠肺炎大流行時,就有一群人說奎寧有治療功效,著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的,我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

  1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis)Journal of attention disorders16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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ADHD在DSM-5的變化
林希陶_96
・2014/12/04 ・1906字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 600 ・九年級

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來源:morgueFile

前言:DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition)於2013年五月在美國開始發行,相關醫學單位也都進一步採用該標準。目前台灣也考慮全面使用,但詳細時程還需翻譯工作配合。這件事情不只影響相關專業人士,大幅度的更動診斷準則對於社會大眾而言更是巨大負擔,因為一般民眾會被大量、紛雜的資訊搞混,搞不清楚哪一種訊息是正確的。提供精確的資料,變得棘手且迫切。

看完最新的注意力不足過動症(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;簡稱ADHD)診斷準則,第一感覺是沒什麼變化。只是在一些很微小的細節上做修正,運用在臨床上,判斷應該不會有什麼太大改變。跟其他常見的兒童心理疾病比較起來,這種變化根本微不足道。況且,診斷準則A中關於過動及不專心的症狀描述,與DSM-Ⅳ幾乎相同(註一)。這樣的結果告訴我們,ADHD 的診斷已經很穩定了,敏感度與特異性已經高得嚇人,調整的空間非常有限(註二)。

微小變動只在一些小地方,一個是症狀出現的時間點不再限定於七歲以前,而是改訂成12歲之前。這與臨床觀察相符,很多小孩在幼稚園時期,不一定會被學校老師發現。但進了小學之後,因規範變強,限制變多,個案在規矩多的地方無法久坐,很容易就被標定出來。這樣的放寬無疑更貼近現實。

另一個是針對成人及青少年是否符合診斷做了更多說明:十七歲以後的成年人,符合過動與分心的症狀的數目降低成五個就行(在兒童時期是要六個以上才算數)。此種界定也與現況相符,因為成年人的ADHD患者,很難回想起小時候的事情,尤其是七歲以前的事。如果個案父母並未陪同就醫,這樣的資訊根本無從得知。此外,依照現行研究的結果,成年之後,過動的狀況會因為大腦適當發育,而隱而未見。但不專心的症狀仍舊持續,對於枯燥乏味之事仍無法維持其注意力。

DSM-5

DSM-5其餘說明部分,進一步陳述這個疾病的現況,以及區辨診斷需要注意的地方。ADHD在不同文化的兒童,其盛行率大約5﹪;成人大約是2.5﹪。先前新北市衛生局依照台灣流行病學的資料認為有8﹪,只有2﹪有就醫,他們要想辦法幫助這6﹪的兒童。但實際該怎麼做面臨極大困難(詳情請見:小二新生全面篩檢ADHD?)。

而家長很關心的另一個重點,就是有無生物學的證據可以幫助證實ADHD。

書中敘述的相當清楚,雖然ADHD的個案有發現腦部異常的狀態,如腦波中慢波較多、整個腦容量較小、大腦成熟較慢等等,但目前並未發現單一的生物學證據可用來單獨診斷ADHD。因此,先前Dr. Amen使用單光子腦部斷層造影(SPECT)就聲稱可以診斷ADHD,是相當不精確作法,最好謹慎為之(之前我也討論過這個問題,詳情請見:關於《注意!你可能患了注意力缺失症!全新策略療癒六型》一書中之諸多問題)。

另外,在確認到底是什麼疾病的過程中,相當重要的核心步驟是區辨診斷(Differential Diagnosis),不知為何在坊間討論中時常被忽略。一個良好的診斷是需要花費大量時間的,絕對不是胡亂談個十分鐘就決定個案是什麼疾病。書中花很大的篇幅討論這個部分,需要耐心區辨的疾病一一條列出來,包含對立反抗症(ODD)、陣發性暴怒症(Intermittent Explosive Disorder)、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症(Reactive attachment disorder)、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症(Bipolar disorder)、侵擾性情緒失控症Disruptive mood dysregulation disorder)、物質使用障礙症(Substance use disorders)、人格障礙症(Personality disorders)、精神病症(Psychotic disorders)、臨床藥物所誘發之ADHD症狀、神經方面的疾病。當然,與其他疾病的共病狀態也需考慮進去。

最後需理解的是,診斷的目的是為了治療。少部分反對此疾病的人,完全忘記他們的否定,並無法忽視個案的困難。不管你們怎麼否認、抵制此一疾病,個案的障礙還是存在。多少罹患此一疾病的兒童、青少年,渴望在正式場合有恰如其分的表現。這種想望,絕不是喊喊口號、寫寫文章,就可以輕易抹殺掉的。醫療方面的協助,絕非只有藥物一途,行為治療、認知治療、父母親職教育、家長管教上的調整、學校環境的配合等等,都屬於治療的一環。適當的療育,只是讓個案找回自信,成為一個完整、受人尊重的「人」。

註一:正式的DSM-5中文版本尚未出刊,網路上有很多DSM-Ⅳ的中文版本,這裡不一一列出,有興趣者可自行搜尋。這裡是比對英文版本之間的差異,但預計中文版本不可能差距太大。

註二:簡單的說,敏感度(Sensitivity)是指個案真的患有這個疾病,經過診斷之後,可以正確的將他分到這一個疾病上;特異性(Specificity)是指個案沒有這個疾病,做完診斷,可以正確的將他們排除。

文獻資料:
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
Association, 2013.

 

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

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行為問題必然是ADHD所造成的嗎?
林希陶_96
・2015/12/01 ・2244字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 553 ・八年級

先前有機會到外面演講,講題與注意力不足過動症(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱ADHD)相關,因為ADHD流行率比其他精神疾病為高,也經常成為眾人日常生活的一部份,因此參與者常常會非常熱烈的討論一些相關問題。在這些討論過程中,其中有一個問題個人覺得經常受到誤會(講白了就是月經文,每場都來一次),已經到可以寫成單篇文章好好說明一番的地步了。

這個疑問是:孩子出現許多行為問題,但這些行為問題必然是因為ADHD所造成的?

要回答此疑惑之前,我們先冷靜想想到底什麼是行為問題?行為問題所涵蓋的範疇非常寬廣,若我們先暫時限縮其範圍,將其定位成社會規範下所不容許的行為。這樣我們就可以知道,在不同文化之下,有不同的社會規範,也有不盡相同不能接受的行為。

不同國家各有不同,歐洲國家可以忍耐的事,在台灣不必然可以為人所接受。這些行為問題可能包括破壞物品、不服從指令、攻擊他人、說謊、偷竊、挑釁的語言、從事冒險行為、缺乏問題解決能力等等。ADHD的孩子確實與這些行為問題相關較高,但相關高不代表因果關係。另外,一般小孩也可能出現行為問題,他們在被責罵之下,可能會口出惡言,也可能會反擊。這些令人難以接受的行為,並不必然專屬於ADHD所專有。

總是心不在焉的柯拉遜。

如果小孩出現這些行為問題,而且影響日常生活甚多,當然需要好好優先面對,並且專心解決。在此舉一個大家都比較不能忍受的例子,如偷竊一事,這個問題沒改善長大後就是進入司法系統,幾乎不可能會有迴旋的空間。發現孩子出現偷竊行為時,就是面對,不需要幫個案想其他通融的理由,也不用再牽扯到其他枝枝節節不重要的事情上(如漢斯偷藥的故事,用以說明道德兩難情境,偷藥是不得已的事)。

向小孩說明偷了東西就是會遭遇到困境與麻煩,甚至可能需要面對法律的制裁。如果小孩還小,確實不會有實質的制裁沒錯,但是不面對,不處置,風波只會越滾越大。個案經常有的托詞是,「我只是借,只是忘記說了而已」。忘記久了,就會變成理所當然,到頭來怎麼自圓其說會變得越來越困難。

本來是在熟悉的環境、學校、家庭「借」,接著就是去外面的商店順手牽羊,「細漢偷挽匏,大漢偷牽牛」的道理也就是如此。處理偷竊的方式有很多種,但體罰是最沒有效果、也最不好的一種。若以行為理論的概念來看,讓個案得不到偷竊的好處,拿不到「回饋」,才有可能阻斷此行為[註]。簡單的說,就是讓偷竊這件事變得麻煩無比,只要一被抓到,就必須進行後續的善後動作,如歸還所偷的東西、請求對方原諒、彌補過錯等等。除了立即的處理之外,等事情告一段落,可以好好瞭解為何小孩非得要偷竊不可。

若以發展心理學來看,不同年齡層必須有不同的作法。學齡前兒童的偷竊可能是因為物權概念尚未建立,這個部分要花一段時間慢慢讓孩子理解。大一點的小孩,大約七八歲左右其實都能理解偷竊是不對的事情。這時候,教育是很重要的一件事,如有需求時如何跟大人反應、如何透過正當管道獲取物品。相關法律的知識也要慢慢架構起來,如偷竊是犯罪行為,甚至可能吃上官司,最後可能關到監牢裡等等,要一點一滴的讓他們知道事情的嚴重性。

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Source: pixabay

總而言之,行為問題的出現,並不一定伴隨著ADHD。只能說ADHD的小孩,出現行為問題的機率較高。行為問題像流行性感冒一般,可能出現在所有的人身上。遇到行為問題,也不可能拖著不處理,就像我們面對感冒一樣,小至多多喝水、好好休息,大到掛診求醫、安排檢查。但很重要的一點是,你不能忽視它們的存在。

  • 註:有可能阻斷回饋也阻止不了偷竊的問題。那這就不是普通的偷竊了,這是病態式偷竊症(Kleptomania),與這裡所談的偷竊不同,病態式偷竊症屬於心理病理學的範疇,這一群人偷東西並不是為了要拿到這個東西或其金錢價值,可能只是為了舒緩其壓力,如先前很有名的好萊塢女星Winona Ryder,推測可能與此疾病有關。如果是這樣,最好的處理還是要回到精神醫療領域內好好治療這個問題,一般的法律、教育可能難以解決。

參考文獻:

本文轉載自暗香浮動月黃昏。此文謹代表作者個人立場,與工作單位無涉。

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兒童才會有過動症?從亞當.李維的經歷,來談「成人ADHD」
陳勁秀_96
・2018/01/17 ・7459字 ・閱讀時間約 15 分鐘 ・SR值 524 ・七年級

亞當.李維(Adam Levine)是流行樂團魔力紅(Maroon 5)的靈魂人物,身兼主唱、吉他手、詞曲作家、演員,也是曾擠下貝帥榮登世界最性感男人的人。「Sugar——Yes please——Won’t you come-and put in down on me——」,這首膾炙人口的歌曲 〈Sugar〉 也是他的創作。

現在,他創作的歌跨越海洋、來到上萬公里外的會談室裡幫了我一把。

魔力紅的主唱Adam Levine也是ADHD的患者。圖片來源:NOLLYWOOD ACCESS

在我眼前,11歲的過動症男孩個案,正拿著空氣麥克風瞇眼高歌;我的提問讓他感到不大自在。

「Sugar——Yes pleaseeeeee——」男孩刻意拉長尾音,蓋住我已經重複的再次提問。
「你覺得 ADHD 對你的影響是什麼?」(全名為 Attention Deficit Hyperactivity Disorder,「注意力缺陷過動症」)
「I’m hurting baby, I’m broken down. I need your loving, loving. I need it now——」

男孩唱得很嗨、眉眼俏皮,好像九點鐘方向坐滿熱情鐵粉,沒打算搭理坐在六點鐘方向的我(還是說其實他已經用歌詞回答我了?)。

我再問:「你很喜歡這首歌,是嗎?」
他很快地點了點頭,我竊喜,說:「那你知道主唱 Adam Levine 他也有 ADHD 嗎?」
他的歌聲突然中斷,我趁勝追擊:「你想不想知道 ADHD 對他的影響?」

男孩急忙九十度轉身,咧嘴衝著我笑,點頭如搗蒜。Yes! 終於,我成為他注意力的焦點。

注意力缺陷過動症在兒童期和少年期的樣貌

讓我們先來聊聊什麼是 ADHD 吧! ADHD是「注意力缺陷過動症」(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder)的簡稱,也就是一般俗稱的過動症。多數人想到 ADHD 時常會先聯想行為上的問題,像是「上課時也在教室裡走來走去」、「總是動個不停」的過動;「別人講話像是沒在聽」、「交代的事老是忘掉」、「頻頻分心、發呆或神遊」的不專心;還有另一個全名中沒有標明的特質向度,叫做衝動,常常反映在「急著搶答或插嘴」、「沒耐心等待」和「動作/行動前未經思考」等等行為。

多數人想到ADHD時,常會先聯想行為上的問題,如過動、不專心及衝動等行為。圖片來源:Psyc3330 w11@wikimedia

美國演員、導演、《鋼鐵人2》的編劇賈斯汀‧塞洛克斯(Justin Theroux),也是過動症患者;他這樣描繪自己童年時期在學校中面對著的困難:

「我沒有辦法對一件事情保持專心,那就像是要我嘗試咬下一顆網球。」
「你的腳趾開始打拍子,而你的手也在動,然後下一件你知道的事是,你正抓起一支鉛筆,破壞它後,把它扔了出去。」
「閱讀是很艱難的事,讓你覺得好像怎麼樣都不可能辦到。」

讓我帶大家去一間教室,那裡有小亞當.李維。他坐不住、無法專心、寫不完學校作業。2014 年他接受專訪時談到,他自己是在十幾歲的時候被醫師診斷患有注意力缺陷過動症。「它讓我沒辦法好好坐好、很難專心,事情都只做一半;我在學校面對的這些挑戰讓我好挫折,每天都在搏鬥,掙扎得很辛苦。」亞當.李維回憶。

「我也是!上學是最痛苦的事情,是地獄啦——」我眼前的大男孩大吼後,急著發問:「那後來呢? 李維還繼續上學嗎?」
「嗯,有唷,李維跟你一樣,自從他的困難獲得醫師正確診斷,他的故事開始有了一些轉向。」

「當我知道這是一個『真實的』醫學情況——我有 ADHD,真的對我很有幫助。這個診斷解釋了為什麼我無法好好念書、動來動去、作業寫不完,讓我明白我在學校中碰到的挑戰是怎麼發生的。」亞當.李維分享當他人生中第一次確診為 ADHD 時的心情。

少年亞當.李維從新站上正確認識自己的起跑點,而專業人員和家人協助他找到,再起跑後減少被石頭絆倒的方法。「我爸媽在我成長階段中給我很多支持,他們很偉大,對我付出很多耐心,特別是當時我爸媽跟醫師一起幫我找出一個規劃,那套方法讓我能有效處理我的生活,幫助我進步。」

藉著藥物協助、家人支持與有效的因應策略,亞當.李維在高中的學校表現各方面都能兼顧;「我覺得我同學不會發現我和他們有任何不同,但是,就我個人而言,學業讓我吃盡了苦頭,即使我知道當時我是可能表現得很好,每天我還是感到很困難、艱辛。」

2014 年接受專訪時,他表示自己是在十幾歲時,被醫師診斷為患有「注意力缺陷過動症」,使其無法專心,事情都只做一半。圖片來源:gettyimages

故事讀到這裡,你是不是就覺得已經結束、有了美好的結局?反正在青少年時期的亞當.李維已經學會了一些「教室求生術」,從破綻百出的「問題學生」變成「跟別人看起來一樣」的學生,這不也就代表他「好了」、「沒事了」了嗎?

長大後的亞當.李維開始玩音樂,世界不再是由課桌椅、乏味講課、塞滿書包的家庭作業組成;成人時期的亞當.李維在充滿新奇刺激的演藝圈,身為樂團的主要創作者,多年後橫掃葛萊美獎、告示牌音樂獎的成績,也證明他是才華洋溢的。這時的他進入了人生新階段,理應是無比自由、快活,等著他大展身手才對吧? 怎麼又會發生什麼事呢?

——沒想到,「無法專心」的情況又來造訪了,而這次發生在錄音室裡。

ADHD 可能是終生的,不會隨著年齡增長而消失

亞當.李維表示,當時他正要製作第一張專輯,想要寫新歌,想專心完成作品。但是,他清楚記得:「我想事情會卡住,沒有辦法專心……我無法專心的時候就是無法專心,我腦袋裡有三十個點子在飄浮,我沒有辦法把它們記錄下來,有很多好歌,最後都不見了。」

「我不知道我為什麼無法組織思緒」,亞當.李維帶著挫敗和困擾回去找醫師。醫師告訴他,這也是 ADHD 的症狀,他仍然有 ADHD。「我本來以為我的 ADHD 在我長大以後就會變好,結果並沒有,它還是一直跟著我。」亞當.李維親身經歷了 ADHD 可能持續對成人生活造成負面影響,這樣的現象。

罹患ADHD使亞當.李維在創作新歌時無法專心記錄下腦中的點子。圖片來源:pixabay

我們的腦袋到底怎麼了?讓我們來重新認識最多數 ADHD 患者共同有的症狀「不專心」,到底發生了什麼事?

「不專心」跟你想的不一樣:「執行功能」是問題的核心

晚近的注意力相關研究,發現「注意」不只是當別人對你說話時「你聽」,這樣單一的功能;它涉及更加廣泛的觀念,而跟我們大腦的管理系統有關。

當別人對你下「專心做事」的指令時,你需要發揮的注意力並不只是「全神貫注」並且「保持恆定盯著單一物件」;那會像是相機自動對焦功能所做的,穩穩聚焦在「臉」上,不在乎視窗是否切到你的頭或腳。大多數的情況中,我們「專心做事」更像是「專心開車」的過程。

你「專心開車」的時候,做了「哪些事」呢?

應該不是只有「死盯著你窗前那台車的後保險桿」這麼簡單吧:我們除了需要看好前車,也需要去留意更遠處的交通標誌;綠燈轉成黃燈或紅燈,我們會將右腳從油門移踏煞車。開車時,我們不斷來回查看駕駛座上方與兩邊前窗外的後視鏡,監看後方與兩旁來車,我們可能也同時注意到前方有輛大卡車正在倒車,還看見有人跑過馬路趕搭公車。我們連續轉移注視點,忽略一些東西(天空、招牌),暫時把某些事情記在心上(像是要記得廣播剛說哪個路段有事故建議改道),也可能正在盤算晚點到達目的地後要吃什麼。到了某處,我們正計畫「先轉入左邊巷子,到下一個轉角再右轉」——突然,一隻狗從路邊衝了上來——這時,我們需要快速應對這個新發生的境況,在全盤的注意點上新增這個注意點,重新衡量、決定動作,一切都發生在幾秒內。等危機解除後,我們還需要記得這趟車程的目標——於是,我們平復一下心情,再次從記憶庫裡打撈回我們的目的地,以及前往那裡的路線圖。

也許你已經注意到,「專心」開車(或做任何一件事),是一段好複雜的歷程。它涉及非常多行為:開始、停下,先注意這些、這個,再注意下一些、下一個;同時,還需要記住一些剛剛看到的、聽到的,並且忽略更多會讓人分心的各種訊息。它還跟管理我們的情緒有關,讓我們在大塞車時,盡可能保持冷靜,而不是下車罵人、打人或挨罵、挨打。

「專心」開車是一項很複雜的歷程,其中涉及了非常多行動。圖片來源:pixabay

為了讓你我「順利上路平安到家」,大腦需要運用到這麼多的功能:

  • 規劃出流程,安排優先順序,開始進行
  • 專注需要執行的流程,保持專注,並視環境變化轉換專注點
  • 調節疲憊想睡和警覺的程度,一路保持努力,好能準時到達目的地
  • 管理情緒,不受情緒影響,甚至喪失正確判斷
  • 運用短期的工作記憶(working memory),同時將幾件事情放在心上,需要時能回想起來

而這麼複雜的功能,要能良好一起運作,需賴大腦中的「執行長」。

想像一間大公司,執行長是領頭的「決策者」,他必須透過組織、計劃、引導、整合各部門的行動和決定,才能在實現目標的長路上保持「執行良好」;執行長,這個角色所發揮的,叫做「執行功能」(executive function)

回到你我身上,同樣的我們時時刻刻需要有效接收「現在是什麼狀況? 發生了什麼事?」以及找出「我現在該怎麼辦?」。你畫出人生藍圖,按部就班努力,直到實現願望的那一天;這就是引導自己落實「人生有夢,築夢踏實」的全部過程;這些都必須仰賴「執行功能」,這項大腦高階認知功能的適當運作。

新近的神經認知科學研究,已發現大腦中執行長的「管理總部」,它位於前額葉皮質區(prefrontal cortex);是它決定你「管不管得好自己」!

前額葉皮質區的功能如同大腦中執行長的管理總部。圖片來源:陳勁秀

ADHD 與執行功能缺陷

大腦影像學研究[1][2]已提供不少關於 ADHD 兒童與成人患者腦部病理生理異常的證據。在結構上,前額葉容積減少、背側前額葉腦迴(dorsolateral prefrontal gyrus)減少;從事活動時,背側前額葉及相關皮質下腦區的激活量較低,而背側前額葉皮質區與組織、規劃、工作記憶、注意力的失調有關。國內一些關於神經心理學研究[3]也已證實,多數 ADHD 患者確實有執行功能的困難。這些腦科學證據解釋了 ADHD 患者常見的行為特徵,就好像是「老闆不在的員工」,缺乏持續投入的動機,做事雜亂無章。

ADHD患者前額葉結構及活動量減少的情況,與其有執行功能的缺陷有相關性,行為缺乏持續投入的動機,做事雜亂無章。圖片來源:陳勁秀

根據這些研究結果,耶魯大學湯馬斯.布朗教授(Thomas Brown)提出了一個新的觀點[4]:

ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損

當我們瞭解到,執行功能攸關我們能規劃和協調行動、獨自處理事務,不需仰賴他人一步步一個個下指令。就不難想像,它是如何滲入成人的日常生活和工作,從安全穿越尖峰時段的馬路、維持得體的對話,到管理人生的各個面向。

在亞當.李維的故事中,成人ADHD 會干擾他創作過程中的組織、造成困難。在我的會談室中,成人ADHD 患者會依據人生角色的不同,變換不同困境;國高中蟬聯第一名的資優大學生,苦於寫不出報告;「迷糊的」主婦「家務操持不好」;經常遲到的上班族,工作頻頻出包、搞丟重要文件;總是忘了與你的約定,倆人未來的規劃遙遙無期,真是「散漫」的情人;都有可能是成人ADHD 困難的顯示。

不少在成人期才確診出 ADHD 的患者,有一個共通的心聲:「如果我早點知道我有 ADHD,也許我的人生能有不同。」

確實,醫界發現過動兒如果沒有及早治療,有六成左右到了成人期仍然會有明顯症狀;因此,早點正確認識,就能早點學習管理你的 ADHD。但要能「早點正確認識」ADHD,不論在美國或是台灣、過去或是現在,都還是困難重重。為什麼呢?

ADHD 仍然是被很多人誤解的疾患。有的父母以為自己的孩子不能專心,只是因為他們還是孩子,而不相信是來自於 ADHD 的困難。

再者,談起 ADHD,許多人腦海中浮現的是兒童的形象,認為 ADHD 只會發生在小孩子身上;並且期待這些精力充沛、老是「犯錯」、靜不下來的過動兒,長大以後就會「變好」,一切就會恢復正常。這樣的迷思,導致不少兒童時期即確診 ADHD 的人沒有積極接受合適的訓練或治療。

許多人認為 ADHD 只會發生在小孩子身上,並且期待長大以後就會「變好」,導致不少兒童時期確診 ADHD 的人沒有積極接受合適的訓練或治療。圖片來源:amenclinicsphotos ac@flickr

另外,還有一種情況的 ADHD 患者,是小時候就有症狀,但卻沒有被發現的隱藏患者。他們可能在人生早期身處於特別寬容的環境(例如像上一代的長輩就讀鄉下學校);或環境中有大人提供很好的生活「鷹架」,因而補償個人內在執行失能的影響。直到他們進入青春期或成人期,生活中需要完成的各種任務,對完整執行功能使用的要求增加,於是在各種可能的時間點,一旦生活特性的要求超過他執行功能運作水準,ADHD 相關的問題才浮現出來。

隱形的 ADHD 患者在被確診前,過著怎樣的生活呢

美國 ADHD 權威哈洛威爾博士(Dr. Hallowell)本身也是 ADHD 患者,他指出「李維非常幸運,因為有85%患有ADHD的成人不知道自己有這個問題,他們很多人在坐牢、不停換工作,或是戀愛一直失敗(而不知道原因為何)。」

國內有多位醫師也有相似觀察,沒被發現的 ADHD 隱藏患者暗啞走在你我看不見的坎坷路上。這些患者,持續無法專注、忘東忘西、沒耐性、衝動、效率差。他們一旦進入更複雜的成人世界,面對工作、同儕、伴侶,無法正常待人接物、按部就班處事,常引來批評、責備,甚至遭受歧視而更加挫折;不少患者在確診 ADHD 之前,常先被診斷出焦慮症或憂鬱症。這些隱形患者,因此,可能只被當焦慮症或憂鬱症患者治療。

從外表無法窺見 ADHD 患者內在腦神經生理的問題, 因此他人也很難輕易同理。source:amenclinicsphotos ac

很多患者可能在國小高年級階段即出現低自尊、缺乏學習動機、社交障礙。即使那些看似「因應成功」的隱形 ADHD 患者,欠缺更好的策略協助,每日為了控制自己的過動特質,以搏鬥求勝;長期這樣自己摸索,反而導致焦慮、強迫症狀的苦(推薦閱讀:諶立中:我是醫師,也是3個過動孩子的爸爸)。可以這麼說:ADHD 患者,自知或不自知,多對自己的狀況感到無可奈何,一生都在迷糊混亂中掙扎。

而讓確診出成人 ADHD 變得更加困難,還因為多數成人女性 ADHD 患者有更高的機會同時罹患憂鬱症,因而她們的過動症很常潛藏在憂鬱症之下,容易被輕忽;這也需特別值得注意。

打破迷思:李維公開自身經歷呼籲大眾要正確認識成人 ADHD

為了讓更多人瞭解「注意力缺陷過動症」,可能在長大之後依舊影響生活,李維在2014年與美國相關防治機構合作一項名為「擁有它,承擔它」(Own It)的公益活動;他透過影片,現身說法,希望更多人能破除「ADHD 只是兒童期才會有的疾患」,這錯誤迷思。

他分享自己成人期再次確診的經驗與轉折,「當我明白我仍然有 ADHD,我就能開始和醫師找出一套對我有效的治療計畫,以幫助我管理我的 ADHD。」,希望幫助成千上萬的人瞭解自己的症狀是否可能是 ADHD,並且鼓勵他們尋求專業協助。

你懷疑自己或親友有成人ADHD 嗎?

台灣目前對成人ADHD 的認識普遍不足;因此很有可能,是你、你的伴侶、或是你的親友,正是過動症患者,每天都在受苦卻不自知。想獲得改善、或想幫助你關心的他,首先需要確認是否身陷這個境況。想解開這個困惑,你可以這樣做:

可點擊看大圖,也歡迎線上填寫這份「成人ADHD自填問卷」喔。圖片來源:陳勁秀

ADHD 造成的困難程度在不同人身上有很大的差異;每個人有各自天賦的優點和弱點,後天的成長經驗、獲得的訓練機會也不同。這些差異,決定個別的 ADHD 患者需要個別化的治療和方案;找到合適你的,你就可以管理你的 ADHD 了!

延伸閱讀:

參考資料:

  • Brown, T. E. (2013). A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments. New York: Routledge.

註解:

補充資訊:

  • 根據Reifs S.於1998年發表的數據顯示,相較於有ADHD但沒有執行功能缺陷的患者,有執行功能缺陷的過動症患者一生都更艱辛不順

30%兒童接受特殊教育,30%留級,25%青少年遭到學校開除,35%退學,26%被逮補;55%未接受治療的成人,成為物質濫用者-吸毒、酗酒、抽菸等,並且從事較高風險行為。

  • 執行功能的問題也常見於學習障礙(Learning Disorder)、腦傷患者
  • 一個人也可能有執行功能缺陷,但沒有ADHD或學習障礙

推薦閱讀:

  • 商志雍、高淑芬(民99)。注意力不足過動症。台灣醫學期刊,4,395-400。
  • 高淑芬(2016)。《找回專注力:成人ADHD全方位自助手冊》。台北:心靈工坊。
  • 許正典(2014)。《大人也有閃神的時候:終止注意力不足中與3分鐘熱度的症頭!》。新北:晶冠。
    Barkley, R. A. (2012). Executive Functions: What They Are, How they Work, and Why they Evolved. New York: Guilford.

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陳勁秀_96
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臨床心理師,專長為成人ADHD評估、心理治療與生活教練;願望是看見更多人活出自我的獨特與精采。主持FB 專頁: ADHD,人生加把勁;部落格: 成人ADHD知識加油站