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孩子是否有「注意力不足過動症」,醫療人員是如何判斷?區辨診斷的 ADHD 思考決策樹

林希陶_96
・2022/11/11 ・2241字 ・閱讀時間約 4 分鐘

父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解,以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是,好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷,而非胡亂猜測。當然,也不需要過度神話醫療人員,以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量,揮個兩下手,就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程(下圖)。這樣的工作,是醫療中非常重要的核心步驟,稱為區辨診斷(Differential Diagnosis)。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別,一個良好的診斷是需要花費大量時間的,這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性,在精神科通常都是一個小時起跳(教學門診甚至會更久)。從會談過程中,醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊,來確認相關可能的診斷是否被排除,如果用會談的方法還是無法做決定,那就需要安排其他檢查,如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷,為了病人的最佳利益,甚至會轉到合適的診別,再請對方好好的瞭解發生什麼事。

一個良好的診斷需花費大量時間。圖/Pexels

因此,絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病,我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料,這樣的過程不是要探究隱私,也不是要寰宇搜奇,而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷,最後才能逼近一個可能的疾病類別。

如果以 ADHD 為例的話,我們需要區辨的診斷包含對立反抗症(ODD)、陣發性暴怒症(Intermittent Explosive Disorder)、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症(Reactive attachment disorder)、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症(Bipolar disorder)、侵擾性情緒失控症(Disruptive mood dysregulation disorder)、物質使用障礙症(Substance use disorders)、人格障礙症(Personality disorders)、精神病症(Psychotic disorders)、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等[1]看完這一大串病名,就知道資訊量有多大了)。

當然,是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去(共病是指兩個疾病同時都存在,就像是高血壓和糖尿病可以同時出現,ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B,這是很簡單的邏輯問題)。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中,醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫,多數醫師只要在初診中有些許疑問,都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑,以進一步釐清個案的問題。簡單的說,就是多一個人來確認個案的問題,而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已,還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料,綜合上述資訊,最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷,在上述的過程中可說是核心思想,不管是初診或心理衡鑑的過程,其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證,為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷,這個說來是嚴密的辯證過程。

嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯,各門派有不同的看法,這裡所舉的方法是使用決策樹(decision tree)[2],針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西,醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 (當然,這邊還是要說,我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法,不代表不這樣思考就是不對。望周知,別亂戰)。

圖/作者提供

按照這個流程,第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了?不要說不可能,很多事情不是父母想得那麼簡單,一直以為自己的小孩善良天真有禮貌,絕對不可能使用非法物質。當然,我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌,因此第一次會談完,下一站通常就是去抽血,一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說,是不是有其他物質在身體裡面,導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病,也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是,個案現在有無服用藥物?現在正在服用的藥物裡面,有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯,最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種,我們不可能每一種都認得,自然會到資料庫或藥典中查證,確認其功效與副作用。

藥物百百種,需查證確認功效與副作用。圖/Pexels

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題,在這個過程中自然就會突顯現出來。

如果上面所述的種種可能性都排除了,代表個案只是「正常」的分心,不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番,一個月之後再回診。如無特別怪異的部分,就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題,問題是出在大人,而非小孩。

總之,診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序,相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門,嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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「論專心,女人不如男人?法國人不如英國人?」——追查首篇 ADHD 文獻,來自 250 年前的注意力不足過動症研究
林希陶_96
・2022/08/02 ・2617字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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最早討論 ADHD 的人是誰?    

先前已知最早關於 ADHD(注意力不足過動症;Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱 ADHD)的正式論文是喬治.史提爾(George Still)於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章,裡面提到他的臨床經驗,一共有 43 名兒童,在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉.詹姆斯(William James)一致,認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷,這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化,對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中,過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

喬治.史提爾(George Still)為英國小兒科醫生,五本醫學教科書的作者,發表了數百篇論文。 圖/wikipedia

除了道德控制這個特別的觀點之外,這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上,這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來,讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時,帕默和芬格(Palmer & Finger)認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大.克萊頓(Alexander Crichton)。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中,寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年,但從史提爾的三篇文章中,卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的:

一、它是一個人意識的核心特徵;它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的,而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生,在於我們刻意想要專注,注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動,是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志,更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近,注意力確實非常耗費能量,我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究,成為目前最早討論者

在彼時,我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了,一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰.顧爾德(John Gould),寫信給羅素.巴克利。[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣,他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到,德國醫師魏卡德(Melchior Adam Weikard)在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中,已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文,並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯(Helmut Peters),請他協助將文件轉譯成英文,彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版,重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述,在德文中首次出版是 1775 年,比克萊頓的文獻早了 23 年。

1787 年版本之《Der Philosophische Arzt》扉頁。圖/Internet Archive

值得一提的是,魏卡德是一位著作等身的醫師,發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作,他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景,他批評落後的神學家,也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝,但他經常批判教堂,晚年甚至公開敵視宗教和教會,而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦,因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時,是匿名出版的。第二版也是照樣匿名(但匿名也沒用,教會還是知道這本書是誰寫的),因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗(如巫術、驅魔),當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗,朋友們不敢拜訪他,甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害,不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途,她看到了魏卡德的遭遇後,有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作!」(寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁,常常筆還沒拿好,刀子就先砍過來了。

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎?

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似,其觀察也非常細膩:「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時,會像小孩一樣,被一百件小事分心」;「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們,注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變,這一群人早就存在於世界上了,並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然,受限於當時的科學發展,他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因(雖然現在有一些外行人也是這樣想的,認為只要好好教導,個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀),而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動,而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外,他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外,其他三項並無科學實證,甚至可能落入歧視的窠臼之中(得罪女人跟法國人?應該會有排山倒海的抗議聲浪吧)。

無論如何,魏卡德關於注意力不足描述的篇章,確實可成為堅實的證據,證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代,距今已經大約 250 年了。

註解

  • 註 1:羅素.巴克利(Russell A. Barkley)為知名臨床心理學家,專研 ADHD 超過 30 年,所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》,中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》,是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物,我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
  • 註 2:金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西,它的樹皮、樹根可提煉出奎寧,可做為治療瘧疾之用。很久之前,金雞納樹被視為萬用藥,有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱,幾乎可說是神藥了。不要講以前,前一陣子新冠肺炎大流行時,就有一群人說奎寧有治療功效,著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的,我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

  1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis)Journal of attention disorders16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309
林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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閱讀障礙與注意力缺失是哪裡卡關?──觀察腦電波解析大腦處理語言的奧秘!
研之有物│中央研究院_96
・2021/10/11 ・5704字 ・閱讀時間約 11 分鐘

本文轉載自中央研究院研之有物,泛科學為宣傳推廣執行單位。

  • 採訪撰文|陳毓豪
  • 美術設計|林洵安

每個孩子都是父母心中的寶貝,但對於閱讀障礙與過動孩童而言,成績低落、學習不專注是常有的事。大腦研究可以幫助我們釐清背後的成因嗎?「研之有物」專訪中研院語言研究所李佳穎研究員,她的專長為神經語言學,透過腦造影技術,探討大腦與語言處理的關係。腦波研究如何幫助我們了解語言學習及認知發展呢?來聽聽李佳穎怎麼說!

解鎖大腦處理語言的奧秘

語言,是人類溝通、學習和知識傳承的基礎,但我們究竟是如何從牙牙學語到熟悉多種語言呢?英文有子音、母音,中文也有不同聲調,大腦怎麼區別不同語音?

這些是「神經語言學」的內容,也是中研院「大腦與語言實驗室」的研究重心。李佳穎研究團隊透過大腦的腦波反應,試圖解鎖大腦與語言處理的奧秘,希望進一步找出影響孩童閱讀發展與注意力障礙的關鍵機制。

「腦波的研究已經一百多年。」李佳穎將腦波原理娓娓道來,「大腦由很多神經元組成,這些神經元透過神經傳導物質及電的作用,相互溝通訊息。」想要研究大腦如何處理語言,一般不是直接把探針插在大腦神經元做侵入式量測,而是讓受試者戴上多個電極的帽子,從頭皮上以非侵入式、不影響大腦運作的方式量測。

腦波觀測就像量測心電圖一樣,只要有兩個電極放在大腦頭皮上,便能量測到隨著時間的電位變化,也就是腦波圖(EEG, Electroencephalogram,以下簡稱腦波)。人類在專注、放鬆、睡眠等不同的狀態下,腦波會呈現出不同的頻率組合。

量測腦電波時,受試者需要戴上多個電極的帽子,以非侵入的方式量測頭皮電位。圖/iStock

在研究與臨床上,腦波圖也常被用來計算「事件相關電位」(Event related potential, ERP),了解特定事件(例如認知、語音知覺或閱讀等)是否能誘發出特定的腦波型態。

例如,「新生兒聽力篩檢」就是常見的聽覺事件 ERP 臨床應用。透過量測新生兒接收聲音刺激後, 10 毫秒內的腦波反應,就可以知道寶寶大腦的聽覺反應是否正常、有無聽損。檢查的過程中,新生兒不需要有行為反應,睡覺也沒關係。

腦波不僅可用來解答語言或認知歷程的基本問題,也可應用在臨床或教育上。

檢測嬰幼兒語音知覺的腦波──MMN

從量測到的事件誘發電位,科學家只要知道電位振幅強度波峰發生時間點以及在頭皮上分布的狀態這三個重要資訊,就可以像氣象局預估地震震央一樣,透過數學模型推估神經元活化的起源(generator),解答語言與認知歷程的問題。

李佳穎團隊解開閱讀障礙與注意力缺損之間的關係,即是使用:聽覺事件相關的腦波 MMN(Mismatch negativity,不匹配負向波)。MMN 是什麼呢?它是大腦偵測到聽覺刺激改變時,會自動產生的電位變化。

試著想像,當你聽到高昂尖叫、低頻狂吼,是不是會有不同感覺?腦波反應也是。當大腦偵測到不同頻率的聲音變化,頻率差異越大,引發的 MMN 負向振幅就會越大,電位變化的時間點也越早。

那麼,MMN 可以發揮什麼關鍵功能呢?MMN 振幅大小和發生時間點,能反應出人類對聽覺差異的自動感知區辨能力。此外,紀錄 MMN 腦波資料時,受測者只需要被動地聆聽,不須對聽覺刺激進行任何行為判斷,因此這個腦波指標很適合用來測試無法配合指令要求的族群,像是嬰幼兒、特殊疾病的族群。

目前, MMN 被廣泛用在嬰幼兒語音知覺發展的研究,而且研究已發現,從嬰幼兒的語音發展及語音知覺表現,可以有效預測這些孩子日後的閱讀能力!

時間一天一天走,語言敏感度一點一點消失

芬蘭曾有一項知名研究,研究者想知道:不同母語的嬰兒,語音區辨力有什麼不同?

研究者以芬蘭與愛沙尼亞的嬰兒來做比較,觀測他們聽到不同語音時的 MMN 腦波振幅,判斷嬰兒對愛沙尼亞語特有母音 [õ] 的辨別能力。結果發現,芬蘭嬰兒在 6 個月大時,雖然生活中不會聽到這個母音 [õ],仍對它有很好的辨別力。但到了 12 個月大,芬蘭嬰兒對於非母語 [õ] 的辨別敏感度就顯著降低了!這項研究顯示:

即使不是母語會出現的音素,孩子都有與生俱來的辨識力,但這種天賦會逐漸「關上門」。

隨著語言學習的過程,我們對母語中不存在的音素會漸漸失去敏感度。

中文閱讀障礙孩童的關鍵:對聲調變化較不敏感

每種語言具有不同的語音特徵,因此李佳穎實驗室近年也運用 MMN ,探討中文母語者的語音知覺發展,以及檢驗語音改變時,MMN 與中文閱讀能力的關係。

以中文聲調為例,幼童或初學中文做第二語言的外國人,常常分不清楚二、三聲。這是因為二、三聲調的物理屬性(不論是起始頻率或隨時間變化的基頻),比一、三聲的差異來得小。研究團隊也以一三聲、二三聲的 MMN ,觀測不同受試對象的腦波反應。

李佳穎首先以大學生做實驗。比起一、三聲調變化,成年受試者在二、三聲差異變化時,引發的 MMN 振幅較小,發生時間也比較晚,表示成人大腦能順利區辨這些聲調。

不過,對於小學一年級和二年級的孩子,一、三聲調 MMN 負向振幅很大,二、三聲調的 MMN 卻是一個正波,顯示他們對二、三聲還沒有自動區辨能力,直到五年級後,才穩定下來。此外,識字量越高的孩子,所測得二、三聲調的 MMN 振幅越負──代表識字量越高,對聲調的敏感度越高。

低年級的孩子,一、三聲調 MMN 負向振幅很大,但二、三聲調的 MMN 卻是正波,顯示他們還沒有自動區辨能力,一直要到五年級以上才會穩定下來,接近成人。圖/研之有物、iStock

研究團隊再針對閱讀障礙的孩子進行量測。結果發現,閱讀障礙孩子的 MMN 反應和低年級孩子類似,對二、三聲的 MMN 反應不敏感。這和過去認為,他們是因為看文字、視覺區辨有困難而產生閱讀障礙,有些不同!

閱讀障礙孩子對聲調的敏感度較弱,若用語音來學習文字可能容易卡關。

實驗結果找出了閱讀障礙的學習關鍵,有助於未來鑑別或幫助閱讀有困難的學童。

李佳穎表示,從這些研究發現可知,MMN 能反映大腦對語音的敏感度,並且與閱讀發展息息相關。未來,若能建立區辨中文語音的 MMN 發展資料庫,就可做為早期鑑別語言與閱讀障礙的神經生理指標。

兩者在一、三聲調的 MNN 差別不大。但對於二、三聲就有差別,閱讀障礙兒童的振幅在 200 毫秒之前幾乎是正波,這顯示他們的聲調敏感度較不好。資料來源/李佳穎

孩子是注意力不足還是閱讀障礙?腦波會說話!

學習障礙的孩子裡,除了閱讀障礙、語言障礙,另一個常見的狀況是:注意力缺失。

許多過動症(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)的孩子,因為注意力不足,常常會伴隨著學習困難;但閱讀障礙兒童跟不上進度,往往也難專注。因此,老師或家長在兩者評估上經常遇到困難。

不過,李佳穎發現,注意力缺失與閱讀障礙的孩子,在偵測聲音刺激變化的腦波反應不太一樣。

偵測聲音變化時所引發的 MMN ,是一個反應大腦自動偵測聽覺訊號差異的腦波成分,這個階段的反應,並不需要注意力的介入控制,也就是發生在前注意力階段(pre-attentive stage)。即使在嬰兒睡覺、孩童看巧虎的時候進行測量,大腦也會自動偵測聲音聲調的變化。

MMN 的腦波振幅出現得比較早,在 MMN 的波形發生後,通常還有另一個腦波成分叫做 P3a, 這是一個在「差異音」出現 300~600 毫秒後所引發的事件誘發電位。P3a 振幅會受到注意力資源分配(例如差異音出現的比例)影響。因此,P3a 反映的是不自主的注意力導引能力。

李佳穎研究發現,在一、二、三聲差異音比例為 0.1:0.1:0.8 的情況下,閱讀障礙的孩子 MMN 指標即出現問題──閱讀障礙孩子「前注意階段」的語音敏感度比較差。但如果是過動兒,MMN 指標跟一般孩子並無差異,主要是 P3a 出現問題──過動兒在「不自主的注意力引導階段」反應較差。

比起一般孩子,過動兒一、三聲的 P300 反應明顯較弱,這也顯示 ADHD 孩子大腦處理注意力的歷程,與正常孩子有所不同。研究也發現,P3a 的振幅與注意力行為評估量表的分數有顯著相關。

不同腦波成分,會反應不同的大腦機制。與音調敏感度有關的 MMN , ADHD 兒童和一般孩子差不多;但與注意力有關的 P300, ADHD 孩子反應明顯較差。資料來源/李佳穎

總結來說,閱讀障礙的孩童在 MMN 腦波反應,也就是前注意力階段的語音敏感度出現問題。過動孩童的 MMN 反應和一般孩子差不多,但是 P300 反應較弱,也就是處理注意力的歷程比較差。

從 MMN、P300 兩個不同的腦電波成份(component)研究顯示,腦波能反應出大腦內在語言、認知處理歷程。MMN 反應的是聲音敏感度,P300 反應注意力的歷程,對於未來在孩童學習障礙的臨床鑑定上,將提供重要的幫助。

李佳穎希望能持續蒐集更多個案的常模,協助做出注意力不足過動症、閱讀障礙的鑑別診斷,也能進一步做更多不同範疇的臨床應用。

從語言學角度,建議讓孩子提早學習雙語嗎?

全世界的子音和母音有 600 多個,可是每一個語言大約只用到 30 到 50 個語音。我們的大腦神經元在出生後會不斷蓬勃發展,神經元之間的連結也會隨著經驗連結,持續開闢出新道路;但同時,沒有經驗或不需要的神經元也會被修剪掉。

前面提到的芬蘭研究,嬰兒一開始對任何語音差異都能區辨或偵測,但是透過神經網絡(neural network)的學習後,反而逐漸喪失這種能力。這種例子很常見,就像許多講台語的長輩分不出國語的「發生」和「花生」,因為台語沒有ㄈ、ㄏ;日語母語者則是無法區分 r、l;而我們學英文也有極限。

這些例子,都是因為大腦將用不到的神經連結修剪掉,也就是大腦可塑性。

因此,可以提早讓孩童在自然環境中接觸語言,累積經驗值。口語詞彙是閱讀能力的根基,但不管是母語或第二語言,都不用急著讓孩童學習文字。

還沒上學之前,家長可以透過講故事,累積孩童的語音敏感度與詞彙量,作為未來閱讀發展的根基。如果要強調第二語言,也可以在遊戲、自然互動中建立語感,不用一開始就教閃卡、背單字、寫字,因為書寫涉及視、知覺和動作的協調,也與小肌肉發展有關,不必過早介入教導。

對閱讀障礙孩童的家長,有什麼建議?

語言的傳遞有聽、說、讀和寫。文字的發展,讓訊息有不同的溝通模式,也加速了知識傳承。但對閱讀障礙的孩子來說,以文字做為獲取知識的媒介是較困難的。

知識不一定只能透過文字傳播。如果孩子在文字形式的吸收有困難,也可以採用有聲或多媒體等方式來學習或評量,建立信心。他們閱讀能力的發展斜率或許比一般孩子緩慢,但還是會進步。如果因為經常失敗而扼殺了興趣和動機,反而更不利於小孩的學習發展。

上學不只是為了學習文字、閱讀能力,而是幫助孩子獲取知識。閱讀障礙不代表不能學習,更不代表人生是黑白的!許多優秀的人都有閱讀障礙,例如知名歌手蕭敬騰、新加坡前總統李光耀,都是好例子。

我們語言與大腦實驗室也做了好幾組遊戲,希望透過不同的形式,幫助學習困難的孩子,從互動遊戲來累積語言經驗。像是 「注音冒險王」,已經上架 Android 和 iOS 雙平台提供下載。

李佳穎團隊結合神經語言學,為台灣學童開發多款識字教學遊戲。目前的三款 APP(每日腦點心、注音冒險王、收割季節),都可免費下載,在疫情期間也提供雙北特教老師使用,作為學習障礙學童的線上課程,老師還可以從後台了解學習狀況。圖/大腦與語言實驗室網頁

為什麼會從語言學研究,發展到教育應用?

我原本研究非常基礎的腦神經科學,最大的研究動力是為了滿足學術上的好奇心,原先沒想過會投入臨床或教育方面的應用。

過去,我找了一些閱讀學習困難的孩子當受試者,家長報名很踴躍,因為他們很想知道孩子究竟怎麼了,該怎麼協助。每次實驗後,父母都很關心能為孩子做些什麼。但我發現:我根本沒辦法幫助他們,他們只是來幫我做實驗!

這讓我慢慢思考,只提供施測並不夠,應該想辦法回饋這些孩子和家長。

一開始,我沒辦法直接幫到孩子,所以決定先做出中文的字詞資料庫,提供資源讓特教老師設計學習單。後來,我開始四處演講,分享語言學習、閱讀學習的歷程,漸漸有特教機構和鑑定機構找我協助,也因此跟教育現場的老師有更多互動,更了解不同學習障礙類型的需求及鑑定上的困難。

特教老師很忙,從「知道理論」到「可以使用」也仍有一段距離,所以我們開始進一步規劃輔助教學應用軟體。通常,第一版原型由實驗室自己研發設計,之後再和專業工程師討論,一步步發展。很幸運有長期支持的團隊,讓我們不只做基礎研究,還可以設計免費學習 APP 回饋社會。我也期待有更多生力軍加入大腦與語言實驗室,一起為臺灣的腦科學與教育應用努力。

延伸閱讀

  1. 「語言使用」和「大腦」的關係是…? 專訪李佳穎
  2. 中研院語言學研究所──大腦與語言實驗室
  3. Cheour, M., Ceponiene, R., Lehtokoski, A., Luuk, A., Allik, J., Alho, K., & Näätänen, R. (1998). Development of language-specific phoneme representations in the infant brainNature Neuroscience1(5), 351–353.
  4. Lee, C. Y., Yen, H. L., Yeh, P. W., Lin, W. H., Cheng, Y. Y., Tzeng, Y. L., & Wu, H. C. (2012). Mismatch responses to lexical tone, initial consonant, and vowel in Mandarin-speaking preschoolers. Neuropsychologia50(14), 3228–3239. 
  5. Sams, M. (1983). Sequential effects on the ERP in discriminating two stimuliBiological Psychology17(1), 41–58. 
  6. Yang, M. T., Hsu, C. H., Yeh, P. W., Lee, W. T., Liang, J. S., Fu, W. M., & Lee, C. Y. (2015). Attention deficits revealed by passive auditory change detection for pure tones and lexical tones in ADHD children. Frontiers in Human Neuroscience9.
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視覺白噪音,讓閱讀障礙孩童能專心
Bonnie_96
・2021/06/25 ・1857字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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考前,你想認真讀書衝刺,但這時爸媽卻在客廳看著電視大笑;又或者在下班前必須趕完專案的你,旁邊同事又開始討論哪家團購更便宜。這時的你巴不得自己有個靜音鍵,把這些讓人分心的聲音都關掉,好讓自己可以更專心。

「最高品質靜悄悄!」我們都知道注意力是有限的,且具有選擇性。也就是說,要讓自己保持專心,就需要移除可能會讓我們分心的事物。像是噪音、手機跳出的最新通知等會分散注意力的事物。

有時候巴不得自己有個靜音鍵,把讓人分心的聲音都關掉。圖/Pexels

但是,現在有最新研究[1]發現,些許在感官上的白噪音(White noise),可以幫助閱讀障礙(Reading disorder)兒童,提高閱讀能力和記憶。這份研究結果,大大顛覆我們對於注意力的理解——要專心,就得移除讓人分心的事物。

我們熟悉的白噪音,比較是屬於聽覺方面的。像是海浪聲、雨聲、車聲,以及狗叫聲等聲音。就是在我們可以聽到聲音的頻率範圍內,頻率保持一致的聲音。

這項研究除了使用聽覺白噪音外,也運用了視覺白噪音。它是指類似以前電視在沒接收到訊號時,會出現灰色背景、帶有許多雪花的雜訊畫面。

白噪音和閱讀障礙的關聯,得從 ADHD 的研究說起

所以,為什麼白噪音會和我們的注意力有關呢?過去研究[2][3]發現,有注意力不足過動症(attention deficit hyperactivity disorder,以下簡稱 ADHD)的兒童在接觸聽覺白噪音時,不僅在認知作業的表現更好,也能提升他們的認知能力。

注意力不足過動症,簡稱 ADHD。圖/Pexels

然而,和 ADHD 有共同神經發育症狀的「閱讀障礙」,能不能也運用同樣的方法,幫助有閱讀障礙兒童提升認知相關能力呢?是瑞典哥德堡大學教育學者索德倫德(Göran Söderlund)團隊想要回答的問題。

主要有閱讀障礙的兒童,在單字閱讀發展比較緩慢、不精確。通常這些都反映潛在的語音問題。再加上,過去白噪音相關研究[4]發現,白噪音可以透過隨機共振的現象,增強訊噪比(Signal-to-noise ratio,簡稱 SNR)。其有可能幫助於在語音處理、音素-形素對應(grapheme-phoneme mapping)的處理。

白噪音對閱讀障礙兒童來說,就像近視需要眼鏡!

於是,研究者找來約 80 位兒童參加單字識別測驗,並將他們分成三組。包含沒有閱讀障礙的控制組、拼寫困難/輕度閱讀障礙組,以及有語音處理障礙/重度閱讀困難組。

這三組都被要求閱讀 12 個單字,而這些單字會放在四種不同程度的視覺/聽覺白噪音。並評估孩子們可以正確閱讀多少單字,以及之後能夠回憶多少單字。

結果研究發現,有閱讀困難的組別,尤其是語音處理障礙的,在單字測驗是放在視覺像素白噪音的時候,表現明顯變得更好。不僅可以正確閱讀更多的單字外,也能在中等白噪音條件下回憶更多的單字。

有閱讀困難的組別,在單字測驗是放在視覺像素白噪音的時候,表現明顯變得更好。圖/Pexels

「可以把白噪音比擬近視的人需要眼鏡。從研究中可看到,當我們讓孩子們接觸適當的白噪音時,他們的閱讀能力有所提高。」索德倫德強調。並補充說道,但當完全沒有或太多的白噪音,反而會讓他們的表現變差。

相比之下,白噪音對控制組,或是輕微閱讀障礙組,基本上不是沒有太大影響,就是會隨著白噪音的增加,而在閱讀能力的表現越差。其中蠻有趣的是,研究者還發現許多孩子可以忍受,甚至更喜歡白噪聲的存在。

當然,這項研究的結果表明,透過簡單的白噪音,就能立即提升有閱讀障礙兒童的閱讀能力和記憶。但目前這領域的相關研究還在起步階段,所以未來不僅需要再對實驗結果進行複製之外,也得持續關注白噪音對有閱讀障礙兒童的改善是否具有長期性等。還有,未來教育現場可以如何運用相關研究結果,也是可以需進一步討論的議題!

參考資料

  1. Göran B. W. Söderlund, Jakob Åsberg Johnels, Bodil Rothén, Ellen Torstensson‐Hultberg, Andreas Magnusson, Linda Fälth. Sensory white noise improves reading skills and memory recall in children with reading disability. Brain and Behavior, 2021; DOI: 10.1002/brb3.2114
  2.  Helps, S. K., Bamford, S., Sonuga-Barke, E. J., & Söderlund, G. B. W. (2014). Different effects of adding white noise on cognitive performance of sub-, normal and super-attentive school children. PLoS One, 9(11), e112768.
  3.  Söderlund, G. B. W., Sikström, S., & Smart, A. (2007). Listen to the noise: Noise is beneficial for cognitive performance in ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 48(8), 840–847.
  4. Hancock, R., Pugh, K. R., & Hoeft, F. (2017). Neural noise hypothesis of developmental dyslexia. Trends in Cognitive Sciences, 21(6), 434–448.
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Bonnie_96
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孩子是否有「注意力不足過動症」,醫療人員是如何判斷?區辨診斷的 ADHD 思考決策樹
林希陶_96
・2022/11/11 ・2241字 ・閱讀時間約 4 分鐘

父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解,以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是,好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷,而非胡亂猜測。當然,也不需要過度神話醫療人員,以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量,揮個兩下手,就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程(下圖)。這樣的工作,是醫療中非常重要的核心步驟,稱為區辨診斷(Differential Diagnosis)。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別,一個良好的診斷是需要花費大量時間的,這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性,在精神科通常都是一個小時起跳(教學門診甚至會更久)。從會談過程中,醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊,來確認相關可能的診斷是否被排除,如果用會談的方法還是無法做決定,那就需要安排其他檢查,如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷,為了病人的最佳利益,甚至會轉到合適的診別,再請對方好好的瞭解發生什麼事。

一個良好的診斷需花費大量時間。圖/Pexels

因此,絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病,我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料,這樣的過程不是要探究隱私,也不是要寰宇搜奇,而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷,最後才能逼近一個可能的疾病類別。

如果以 ADHD 為例的話,我們需要區辨的診斷包含對立反抗症(ODD)、陣發性暴怒症(Intermittent Explosive Disorder)、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症(Reactive attachment disorder)、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症(Bipolar disorder)、侵擾性情緒失控症(Disruptive mood dysregulation disorder)、物質使用障礙症(Substance use disorders)、人格障礙症(Personality disorders)、精神病症(Psychotic disorders)、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等[1]看完這一大串病名,就知道資訊量有多大了)。

當然,是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去(共病是指兩個疾病同時都存在,就像是高血壓和糖尿病可以同時出現,ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B,這是很簡單的邏輯問題)。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中,醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫,多數醫師只要在初診中有些許疑問,都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑,以進一步釐清個案的問題。簡單的說,就是多一個人來確認個案的問題,而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已,還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料,綜合上述資訊,最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷,在上述的過程中可說是核心思想,不管是初診或心理衡鑑的過程,其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證,為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷,這個說來是嚴密的辯證過程。

嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯,各門派有不同的看法,這裡所舉的方法是使用決策樹(decision tree)[2],針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西,醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 (當然,這邊還是要說,我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法,不代表不這樣思考就是不對。望周知,別亂戰)。

圖/作者提供

按照這個流程,第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了?不要說不可能,很多事情不是父母想得那麼簡單,一直以為自己的小孩善良天真有禮貌,絕對不可能使用非法物質。當然,我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌,因此第一次會談完,下一站通常就是去抽血,一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說,是不是有其他物質在身體裡面,導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病,也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是,個案現在有無服用藥物?現在正在服用的藥物裡面,有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯,最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種,我們不可能每一種都認得,自然會到資料庫或藥典中查證,確認其功效與副作用。

藥物百百種,需查證確認功效與副作用。圖/Pexels

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題,在這個過程中自然就會突顯現出來。

如果上面所述的種種可能性都排除了,代表個案只是「正常」的分心,不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番,一個月之後再回診。如無特別怪異的部分,就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題,問題是出在大人,而非小孩。

總之,診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序,相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門,嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。