世界衛生組織（WHO）定名為 COVID-19 的疾病，是由於感染冠狀病毒所致，國際病毒研究學會將這種病毒取名為 SARS-CoV-2，彰顯它與 SARS 的親戚關係，本文之後稱作「SARS二世」。
中文常將 COVID-19 稱作新冠「肺炎」或武漢肺炎，然而，人類被 SARS二世冠狀病毒感染後的症狀差異很大，少數人引發重症致死，不少人卻沒有發展為肺炎，有些人甚至一直毫無症狀。
NBA 爵士隊球員 Rudy Gobert 與 Donovan Mitchell 感染後沒經過太久便恢復健康，而且過程中幾乎沒有出現症狀。圖／取自 clutchpoints
什麼是「無症狀」感染者？
早在疫情初期的 1 月底已經有實例，出現了症狀非常輕微，幾乎沒有症狀的感染者，在開會時傳染給在場的好幾個人。然而當時 WHO 和一些專家都表示根據經驗，無症狀感染者即使存在也不會是傳染的主力，有症狀的病患才值得重視。
但是疫情發展至今，除了 WHO 的作用愈來愈引人疑惑之外，累積的證據也足以讓我們重新思考，非常輕微或無症狀的感染者，在這波疫情中不可忽視的角色。
智人感染 SARS二世病毒以後，會經過一段時間的潛伏期，大部分介於 2 到 14 天，潛伏期結束後才有症狀。感染病毒之後到尚未發病以前的這段潛伏期，算是尚未出現症狀（presymptomatic），發病後則會出現各種輕重不一的症狀（symptomatic）。卻也有些人感染病毒以後，到自行痊癒之前一直都沒有出現症狀，也就是無症狀（asymptomatic）。
每一位感染者在被傳染以後，都有一段沒有症狀的時期，卻也有為數不明的感染者從頭到尾都沒有症狀，可以將他們一同視為廣義的無症狀感染者。另外也有些感染者儘管出現症狀，卻相當輕微，甚至不需要醫療協助就自行痊癒，假如未經檢驗，根本不會知道這些人曾經染病。
從個人角度來說，一個人感染病毒卻跟沒事一樣，絕對是件好事；但是假如會傳染給他人，仍是防疫需要圍堵的傳染源。而了解有多少無症狀感染者，對於評估病毒擴散和影響程度也相當重要。可是疫情延續至今，仍不清楚究竟有多少無症狀的感染者。
有多少比例，多少人無症狀？
到底有多少感染者無症狀，或是輕微到可以當作無症狀，目前仍不清楚，不過蛛絲馬跡顯示，或許比例還不低。
史上最知名的無症狀傳染者之一，「傷寒瑪麗」Mary Mallon。圖／wiki
沒有症狀的感染者，不檢驗也就不會知道，但是全世界都面臨的困難在於，檢驗資源有限，光是調查有可疑症狀和接觸者都已經忙不過來，根本沒有多餘資源去檢驗其他人。例如 WHO 二月底發布的中國考察報告中，無症狀感染者比例非常低，這項數據基本上毫無參考價值。至今已知的無症狀感染者，幾乎都是「順便」發現的。1
WHO 在疫情初期不斷建議不用撤僑，但是各國還是陸續派出包機。日本由武漢撤僑的 565 人中有 13 位確診，其中 4 人無症狀，占 31%，不過樣本非常小。一項針對深圳 300 多位感染者的調查，無症狀的比例為 6.4%，但是該論文表示此數據肯定低估了。而義大利的倫巴底前 5800 多位確診者中，無症狀比例為 3.4%，這一定是低估。2, 3, 4
疫情初期受到許多注目的鑽石公主號，3000 位成員被關在一起許多天，解散時約有 700 人感染。成員在確診時約有一半沒有症狀，一項研究以模型估計，無症狀感染者比例約為 18%。不過這批感染者的年齡偏高，而我們知道症狀輕重與年齡密切相關，年紀愈大的族群，症狀嚴重的比例也愈高；由此推論：實際上無症狀的比例很可能比 18% 更高。5, 6
在疫情爆發的第一個中心，武漢，官方確診人數將近 7 萬人，各界卻幾乎一致公認實際的感染人數更多。一項研究以模型評估武漢的疫情，結果十分驚人，估計感染人數遠遠超出帳面，官方到 2 月 18 日以前紀錄的數字很可能不到實際的 41%。假如一大群超過 59% 消失的感染者真的存在，他們很可能沒有症狀或比較輕微，因此在兵荒馬亂下被忽視。7
以模型估計武漢逐日的感染人數，大深紅是官方確診數，小粉紅是估計沒有列入記錄的感染人數。圖／取自 ref 7
中國官方公開更改過幾次確診標準，其中一次是將病毒檢驗出陽性，卻沒有症狀的人排除在確診之外。也有媒體宣稱獲得中國的機密情報，指出至少有數萬無症狀感染者沒有列為確診紀錄。這或許能部分解釋，模型估計與官方數字之間極大的落差。8, 9
探討無症狀感染者的另一個問題是「偽陽性」。確診而無症狀的人，也許其實不是沒有症狀，而是根本就沒有被感染！（對！未經量產標準化確認品質的試劑，即使是 qRT-PCR 也可能錯誤率不低）
SARS二世是一種全新的病毒，所有檢驗都要重新設計，在疫情蔓延，各國都在趕時間又大批檢測之下，尚未通過考驗的試劑被大量使用，偽陽性的數目或許不少，這也會影響無症狀人數與比例的判斷。
無症狀感染者的傳染力如何？
幾乎可以肯定，沒有症狀的感染者也有傳染能力。儘管樣本數目不多，至今已有多項研究發現，仍在潛伏期時尚未出現症狀、輕症、無症狀感染者，體內病毒含量都很高，和重症患者沒有多少差異。而即使沒有症狀，人類講話與呼吸時仍然會排出病毒。10, 11
沒有症狀的感染者，散播病毒的能力或許不如有症狀的患者，但是更具體的問題恐怕在於，身旁有人咳嗽、打噴嚏會引起注意，可是沒有症狀，看起來完全健康的人誰會提防？
例如疫情初期，有人質疑印尼沒有檢驗就放人離開，WHO 的印尼代表表示，被隔離的人都沒有症狀，看起來很健康，為什麼需要檢驗？「看起來很健康，為什麼需要檢驗？」這話講得多麼自然啊，想質疑都不行，不愧是完全聽從 WHO 指示的稱職代表。
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然而，時間會證明一切。疫情最初期 WHO 採信中國單方面的說法，昭告世界 SARS二世病毒只能有限度，或是不會人傳人，幾天後就證實是大錯特錯，成為導致疫情擴散的關鍵失誤。
對於無症狀患者傳染的可能性，現今在許多中國專家都改口的情況下（或是終於可以講實話了？），WHO 仍一貫堅持症狀嚴重者才是散播病毒的主力，現在看來恐怕是另一起嚴重失誤。假如大部分感染者皆由症狀嚴重者所傳染，很難解釋目前各地這麼普遍又嚴重的疫情。
輕微或無症狀感染者在疫情中的角色
中國是病毒的發源地，韓國、伊朗則是疫情初期最嚴重的國家；各國開始注意中國的狀況，加強管制的時間不一。隨著疫情陸續在歐洲各國與美國爆發，明擺著的事實是：
即使各國已經有所防範，仍然有許多感染者順利進入，成為一段時間後大爆發的傳染源。
然後歐洲與美國又成為第二波傳播中心，向其他地方大批輸出感染者，如中國的鄰居台灣與俄羅斯，都靠著封鎖中國成功擋住第一波，卻在最近出現大量境外移入的確診者。
各國機場的量體溫等防疫措施，仍無法阻止感染者入境。圖／取自 BENSON IBEABUCHI/AFP via Getty Images
美國和歐洲疫情嚴重的國家，如義大利、西班牙、法國、德國等等，上萬感染者不可能在短時間內造成，極可能早在 1 月時已經存在傳染源，經過一到兩個月的醞釀才導致目前的疫情。諸國也不是沒有體溫檢測之類的防範，合理推論，1 月時已經有一些症狀不嚴重的感染者入境各國，成為當今疫情的種子。12
三個月來，除了大洋洲一些小島以外，SARS二世已經順利入侵世界上絕大部分地區，幾乎是無國不入。
輕微或無症狀的感染者，至少在疫情初期很容易逃過防範，成為新一地疫情的起點。被他們傳染的人當中只有少數會發展為重症，卻有相當比例症狀不嚴重，又成為後續的傳染源，就這樣愈傳愈廣，直到重症患者的數量累積到不可忽視。
口罩的用途，其實是阻止無症狀者散播病毒？
疫情發展至今的眾多防疫手段中，口罩的爭議很大。基本上西洋國家不建議，甚至反對一般民眾戴口罩，直到最近幾天有些國家才改變看法。許多亞洲國家的作法則截然不同，鼓勵民眾出門多戴口罩。13, 14
「1918新型流感」西班牙流感時的留影，一家洋人都不是醫護人員，但是人人戴口罩，連貓貓都戴，和現在截然不同。
醫療人員需要戴口罩，沒有任何質疑，但是口罩對一般人究竟有什麼防疫效果非常曖昧。口罩教範指出：「生病的人要戴口罩，健康的人不戴口罩」，或許仍然反映出大部分的事實。
一般手術口罩的防護有限，保護健康者的效果不是太完全。不過有個聽起來十分合理，但是仍然沒有實證的論點是：
假如許多感染者介於輕微到沒有症狀，卻仍然有傳染能力，那麼這些看似健康實則生病的人戴上口罩，確實能降低傳染機率，保護沒有生病的人。
不缺口罩的狀況下，減少接觸，與他人接觸時戴著口罩，搭配洗手、清潔等措施，應該能大幅降低被傳染的機率。
避免大象躲貓摔斷腿：了解疫情才不會錯誤防疫
掌握多少感染者沒有症狀，不是單純的學術問題，對於評估疫情也非常重要。有多少感染者沒有症狀，會影響致死率的計算。比方說確診 500 人，50 人死亡，致死率看似為 10%；可是倘若另有 500 位無症狀感染者，那麼致死率其實是 5%。在此之下，疫情實際況狀是傳播得更廣，致死率卻更低。
你知道冰山在水面上只是一部份，但是水面下看不到的地方，冰山到底還有多大？圖／取自 wonderopolis
SARS二世病毒在世界廣傳，各國都提出政策應戰，作戰必需掌握情報，了解病毒的傳播能力和狀況，才能正確調度資源，決定如何面對疫情。包括 WHO 在內，不少人建議各國要「學習中國的防疫手段」，說穿了就是搞嚴密封城那套，把每個人都變成孤島。
姑且不論在長期維持高度管制下，各國的資源是否充足到不至於令社會崩潰，根本問題在於：嚴厲的防疫手段是必要的嗎？
假如疫情其實沒那麼嚴重卻過度反應，對社會將造成不可忽視的反效果，反之亦然。就好像大象為了躲避犀牛衝撞，跳下壕溝摔傷一條腿大概值得；可是如果大象是為了躲貓貓衝撞而斷腿，卻是大大的得不償失。
由於資訊有限，目前許多國家的決策十分依賴模型，但是模型很可能與現實不一致，而且疫情變化迅速，必須不斷使用新的正確數據調整模型，才不會有大象被犀牛衝撞卻不躲避，或是面對貓貓竟然反應過度的結果。15, 16
斷航、管制、隔離、封城等防疫措施對社會影響很大，妥善使用能減緩疫情，疫情不嚴重卻不可濫用。
怎麼知道多少人感染過病毒？
檢驗感染的方法很多，都會面臨偽陽性與偽陰性，以及資源有限的問題。至今最廣泛使用的 qRT-PCR，偵測病毒的遺傳物質 RNA 核酸，相對準確但是耗費人力，不可能用於大規模的普查。
有些改良版的快速 PCR 已經投入戰場，如亞培的「ID NOW 快篩平台」，不過尚未普及，效果仍等待實戰考驗。也有人開發以 CRISPR 為基底，另一種偵測 RNA 的檢測方法。不過都一樣，各式各樣的檢測在原理上都說得通，但是效果如何仍需等待實測結果。17, 18, 19
偵測核酸以外，也能以蛋白質為檢驗目標，通常被稱作各種「快篩」。例如可以偵測病毒的蛋白質。此一作法和偵測核酸一樣，適合了解一個人在檢測當下是否正在感染病毒；一旦確診便可立即隔離與治療，並追蹤接觸者，對於阻止傳播非常有用。
人體感染病毒後會產生抗體，即使康復後一段時間，抗體仍然存在，因此偵測是否有對抗 SARS二世的抗體，也能了解此人是否感染過病毒。若是有許多默默痊癒的無症狀感染者，多半能在他們的血液中抓到抗體。假如沒有出乎意料的技術進展，此一作法應該是普查的最佳手段，能用於了解全體人口中到底多少人感染過病毒，評估疫情的真實狀況。20
不過初步研究指出，感染 SARS二世病毒以後要過幾天才會產生抗體，所以檢驗抗體無法篩選感染初期的病患。必需搭配使用各種方法，才能拼湊出疫情的全貌。
劃重點：
- 輕微或無症狀感染者究竟有多少，仍不清楚，但無症狀感染者很可能超過 18%。
- 輕微或沒有症狀的感染者具有傳染力，容易成為防疫漏洞。尤其在疫情開始到仍在醞釀，尚未引發注意的階段。
- 了解疫情的真實狀況，才能決定防疫手段，以免反應過度或不足。
- 如果偵測抗體的技術（快篩）成功普及，可以進行普查了解疫情狀況。
- WHO 就算不是疫情反指標，也是落後指標。
延伸閱讀
參考文獻
- WHO 的中國考察報告 pdf〈Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)〉
- Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks
- Epidemiology and Transmission of COVID-19 in Shenzhen China: Analysis of 391 cases and 1,286 of their close contacts
- The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy
- Mizumoto, K., Kagaya, K., Zarebski, A., & Chowell, G. (2020). Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance, 25(10).
- What the cruise-ship outbreaks reveal about COVID-19
- Evolving Epidemiology and Impact of Non-pharmaceutical Interventions on the Outbreak of Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China
- A third of coronavirus cases may be ‘silent carriers’, classified Chinese data suggests
- 【武漢肺炎】中國官方密件：4.3萬無症狀者未列入確診紀錄
- Zou, L., Ruan, F., Huang, M., Liang, L., Huang, H., Hong, Z., … & Guo, Q. (2020). SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New England Journal of Medicine, 382(12), 1177-1179.
- To, K. K. W., Tsang, O. T. Y., Leung, W. S., Tam, A. R., Wu, T. C., Lung, D. C., … & Lau, D. P. L. (2020). Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases.
- Li, R., Pei, S., Chen, B., Song, Y., Zhang, T., Yang, W., & Shaman, J. (2020). Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science.
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本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。
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