無法製造各種血球、死亡率高——認識再生不良性貧血及治療方針

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晚期頭頸癌復發率高，最新「圍手術」整合治療帶來曙光！透過術前後搭配免疫療法，不僅能縮小腫瘤、保留發聲功能，更能活化免疫系統建立防線，有效降低術後復發風險。

「曾經遇過一位令團隊印象深刻的案例，患者是50歲的中壯年男性，平時在工地工作，是家庭的經濟支柱。由於長年有菸、酒、檳榔的習慣，他被診斷出下咽癌第4A期。」義大醫院耳鼻喉頭頸醫學部王誌群部長表示，「依照傳統治療方式，這類病患通常需要進行全喉切除手術，這不僅意味著他將失去說話的功能，術後漫長的復健期更可能讓他半年無法工作，對家庭生計衝擊巨大。」

在與病患討論後，決定嘗試「圍手術」整合治療策略，病患在手術前先接受了兩次ICI免疫檢查點抑制劑，結果令人又驚又喜，腫瘤大幅縮小了三分之二。義大癌治療醫院腫瘤科主任謝孟哲醫師指出，因為腫瘤顯著縮小，原本的全喉切除手術改為「局部喉切除」，成功保住了病患的發聲功能。該病患術後恢復良好，一個月後便重返工作崗位，目前仍持續進行為期一年的術後ICI免疫檢查點抑制劑，已降低復發風險。

晚期頭頸癌傳統治療困境：高復發率成為長期抗戰的阻礙

王誌群部長表示，對於多數頭頸癌患者而言，手術雖是關鍵步驟，但絕不代表治療的結束。根據研究數據顯示，晚期頭頸癌患者在手術後五年的累積復發率約為39%，其中口腔癌的復發風險相對更高。復發的原因通常很多元，包括腫瘤本身的侵襲性、診斷時已存在微小轉移病灶，或是病理特性如分化不良、神經血管侵犯、手術難以徹底切除等。

謝孟哲醫師解釋，在傳統治療模式下，病患通常優先接受手術，術後再針對高危險族群進行輔助性的化放療。然而，即便完成所有療程，仍有三成到四成的病患會在開完刀後的一段時間出現局部復發或遠端轉移。

晚期頭頸癌治療新趨勢，「圍手術」整合治療

臨床上常發現雖然手術能將肉眼可見的腫瘤切除乾淨，但難以完全清除潛在的顯微癌細胞。所謂「圍手術整合治療」的概念，就是將治療的時間點往前延伸，不再只專注於手術當下。王誌群部長解釋，這種方式會在手術前或手術後搭配不同的藥物、放射治療或ICI免疫檢查點抑制劑，讓整體的治療規劃從確診時就開始建立，以精準評估並降低復發率。

謝孟哲醫師表示，圍手術整合治療是新的治療概念，旨在從「控制」轉向「預防」。目前圍手術治療的具體做法，通常是在手術前先進行兩次ICI免疫檢查點抑制劑，藉此提前強化身體的免疫反應。手術之後，除了傳統的輔助性化放療外，還會再加上為期一年的ICI免疫檢查點抑制劑。這種預防性療程，能持續加強疾病控制，讓治療效果比過去更理想。

免疫檢查點抑制劑：活化免疫系統的抗癌利器

ICI免疫檢查點抑制劑的作用原理與傳統化療或標靶藥物截然不同。傳統藥物是直接毒殺癌細胞，但ICI免疫檢查點抑制劑則是透過藥物去「活化」病人自身的免疫細胞，讓身體的免疫系統重新恢復辨識並消滅不正常細胞的功能。謝孟哲醫師說明，這類療法具有兩大優勢：第一，它不容易產生抗藥性，只要免疫系統保持活化，就能持續發揮作用；第二，免疫細胞會產生「記憶」，即便日後停止治療，一旦體內再出現癌細胞，免疫系統能迅速被誘發並將其消滅。

隨著研究結果顯示圍手術ICI免疫檢查點抑制劑合併化放療有助於延長疾病控制期，這已成為特定局部晚期頭頸癌病人的新趨勢。王誌群部長指出，透過圍手術治療提升身體對癌細胞的辨識能力，有助降低復發風險。

個人化醫療與適用族群：量身打造最佳策略

圍手術整合治療是「量身訂做」的個人化醫療，並非一體適用。醫師會根據腫瘤的部位、分期（如第三、四期）、病理危險因子，以及病患整體的身體狀況來做評估。王誌群部長表示，醫師會綜合考量手術結果與病患對治療的承受程度，來決定是否合併放射線治療或化學藥物。

目前這類治療主要適用於第三期以上、具高復發風險的族群。謝孟哲醫師提醒，由於涉及到免疫系統的調節，若病患患有自體免疫疾病、曾接受過器官移植，或是肝腎功能極度不理想，可能就不適合使用這類ICI免疫檢查點抑制劑。ICI免疫檢查點抑制劑雖然副作用相對傳統化療較輕，但仍須密切觀察每個病患的耐受程度。

頭頸癌患者常會拖到較嚴重時才就醫，病患最擔心的是手術後的缺損、外觀影響以及是否會很快復發。王誌群部長鼓勵患者，透過圍手術治療提前介入，有機會讓腫瘤縮小，從而減少手術導致的缺損，保住吞嚥與語言功能，進而維持良好的生活品質。現在已有免疫檢查點抑制劑可以使用，無論在術前或術後都能更有效地控制疾病，降低復發或轉移的機率！

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免疫治療大幅推進了晚期頭頸癌的治療成效，義大癌治療醫院腫瘤科主任謝孟哲醫師表示，「在開始任何第一線治療之前，務必進行PD-L1 CPS檢測，幫助醫師判斷該使用單獨免疫治療，還是免疫治療合併化療，才能發揮較佳的療效！」

頭頸癌是指發生在頭頸部的癌症，例如舌癌、口腔癌、臉頰癌等。謝孟哲醫師指出，根據衛生福利部國民健康署《111年癌症登記報告》，台灣每年有超過8000例新個案，其中近九成為男性，男性患者的年齡中位數為59歲。頭頸癌與吸菸、飲酒及嚼檳榔有很強的關聯性。

頭頸癌常對外觀、語言、吞嚥、呼吸功能造成損害，嚴重影響生活品質，而且可能導致失能。經過治療後，約5成的頭頸癌病灶會復發或轉移。

晚期頭頸癌的治療大多需要使用全身性治療，例如化學治療、免疫治療、標靶治療等。北榮腫瘤科主任楊慕華醫師指出，相較於傳統化學治療，免疫治療的治療機轉較精準，能夠顯著提升治療成效。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）已是晚期頭頸癌重要的治療工具。

人體免疫系統的T細胞具有辨識並毒殺癌細胞的能力，但是癌細胞能夠與T細胞的免疫檢查點接合，進而抑制T細胞功能。ICI免疫檢查點抑制劑可以阻斷癌細胞與T細胞的免疫檢查點接合，讓T細胞能夠辨識並毒殺癌細胞。

針對晚期頭頸癌，ICI免疫檢查點抑制劑可「先發使用」，在疾病復發或轉移時即開始啟用，或「後援使用」在其他標準治療無效後才開始使用。楊慕華醫師表示，最近幾年的研究顯示，免疫治療如果能夠在病人接受其他藥物治療之前使用，效果會比較好。甚至在術前先行給予免疫治療，能夠獲得明顯的臨床效益，包括整體存活期的延長。

可能的原因是當腫瘤尚未接受其他治療時，其抗原表現較清晰、免疫系統辨識力較強。楊慕華醫師解釋，在經歷過其他治療後，腫瘤微環境可能已經改變，而影響免疫治療的成效。因此，將免疫治療提早應用到治療的前線，對患者會比較有利。

目前在復發或轉移性頭頸癌的治療中，免疫療法與標靶治療皆已被列為第一線標準治療，不過台灣的健保限制兩者僅能擇一使用。謝孟哲醫師說，根據國際大型第三期臨床試驗，比較免疫治療與傳統化療合併標靶治療在第一線的治療成效，結果顯示免疫治療的整體存活期（Overall Survival，OS）優於化療合併標靶治療。

根據PD-L1 CPS（Combined Positive Score）表現分數進行的次族群分析，若CPS 在20以上，單獨使用免疫治療的效果明顯優於化療合併標靶治療，不僅存活期更長，副作用也較少。若CPS介於 1至19，化療合併免疫治療的效果優於化療合併標靶治療。若CPS小於1，化療合併免疫治療與化療合併標靶治療的效果相當，差異不顯著。因此，臨床實務上，醫師會依據病人的PD-L1 CPS表現分數，來擬定合適的治療策略。

免疫治療的特點是反應時間相對較慢。楊慕華醫師指出，如果病況急迫，例如有大範圍的內臟侵犯或重要器官的壓迫（如氣管），可以採用免疫治療合併化學治療，有助於快速縮小腫瘤體積，同時發揮免疫治療的長期維持效果，為後續的根除性療法（如手術或放射治療）爭取更好條件。這種策略在多種癌症類型的研究中已證實具有效益，也逐漸成為臨床考量的重點。

若病人的腫瘤較小，且經檢測發現其PD-L1 CPS表現分數達20以上，這類病人非常適合單獨使用免疫治療。因為單用免疫治療能達到較佳的整體存活率，且副作用較小。謝孟哲醫師說，若腫瘤體積較大、轉移範圍廣或病情進展迅速，醫師就會傾向採用免疫治療合併化學治療。希望能在短時間內有效縮小腫瘤、穩定病情，避免因腫瘤惡化而導致的併發症。

另一個關鍵因素是患者的整體身體狀況，相較於傳統化學治療，免疫治療的副作用較低，對高齡或虛弱的患者而言耐受性較好。持續治療後，腫瘤可能逐步受到控制，不僅能改善症狀，也有助於改善生活品質、延長存活時間。

精準醫療的發展，讓晚期頭頸癌的治療成效顯著提升，請務必與醫師詳細討論，共同擬定更有效且個人化的治療策略！

筆記重點整理

• 頭頸癌常對外觀、語言、吞嚥、呼吸功能造成損害，嚴重影響生活品質，而且可能導致失能。經過治療後，約5成的頭頸癌病灶會復發或轉移。
• 晚期頭頸癌的治療大多需要使用全身性治療，例如化學治療、免疫治療、標靶治療等。最近幾年的研究顯示，免疫治療如果能夠在病人接受其他藥物治療之前使用，效果會比較好。甚至在術前先行給予免疫治療，能夠獲得明顯的臨床效益，包括整體存活期的延長。
• 目前在復發或轉移性頭頸癌的治療中，免疫療法與標靶治療皆已被列為第一線標準治療，不過台灣的健保限制兩者僅能擇一使用。根據國際大型第三期臨床試驗，比較免疫治療與傳統化療合併標靶治療在第一線的治療成效，結果顯示免疫治療的整體存活期（Overall Survival，OS）優於化療合併標靶治療。
• 若病人的腫瘤較小，且經檢測發現其PD-L1 CPS表現分數達20以上，這類病人非常適合單獨使用免疫治療。因為單用免疫治療能達到較佳的整體存活率，且副作用較小。若腫瘤體積較大、轉移範圍廣或病情進展迅速，醫師就會傾向採用免疫治療合併化學治療。希望能在短時間內有效縮小腫瘤、穩定病情，避免因腫瘤惡化而導致的併發症。

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「那是位 50 多歲男性，診斷肝癌時腫瘤已經接近 10 公分，且有脊椎骨的轉移，屬於晚期肝癌。」中國醫藥大學附設醫院內科部消化系許偉帆醫師指出，「當時患者恰好有機會參加臨床試驗，利用雙免疫合併療法作為治療。」

接受雙免疫合併治療的成效顯著，腫瘤逐漸縮小，讓病情得相當好的控制。許偉帆醫師說，從發現至今已有兩年時間，目前胎兒蛋白、PIVKA-II 等指數正常，而且不管是電腦斷層掃描、骨頭掃描都沒有找到腫瘤存活的跡象，患者已回到工作崗位，也持續在門診追蹤。

在台灣，每年約有 8000 例新診斷的肝癌。許偉帆醫師說，患者年齡多在 45 至 60 歲之間，通常是家庭的經濟支柱，因此肝癌往往會對家庭與社會的經濟產生嚴重的影響。

B 型肝炎、C 型肝炎是肝癌的主要危險因子，因為肝炎病毒會導致慢性肝炎、肝硬化及肝癌，常被稱為「肝病三部曲」。許偉帆醫師說，酒精性肝炎、脂肪肝也都可能導致肝硬化，增加罹患肝癌的風險。近年來由脂肪肝導致的肝硬化患者越來越多，不可輕忽。

「由於肝臟缺乏痛覺感受器，所以早期肝癌大多沒有症狀。」許偉帆醫師說，「晚期肝癌可能出現體重減輕、食慾不振、腹脹、腹痛、黃疸等症狀。正常的黃疸指數約 1 mg/dL，曾經有位老太太來就診時黃疸指數已經高達 25 mg/dL，進一步檢查才發現已是晚期肝癌。」

因為肝癌的治療與腫瘤狀態（大小、數目、侵犯血管程度、肝外轉移）、肝臟殘存功能、病人健康狀態等因素有關，臨床上會使用「巴塞隆納分期（BCLC stage）」將肝癌分為 Stage 0、Stage A、Stage B、Stage C、Stage D。根據統計，台灣早期肝癌（Stage 0）患者比例不到 10%，第一期（Stage A）患者約占三成，中期到末期（Stage B、C、D）患者比例超過 50%。許偉帆醫師說，早期肝癌建議接受手術切除，晚期肝癌的治療難度較高，必須仰賴全身性治療。

晚期肝癌的治療過去以化療為主，但是反應率較低，治療成效有限。許偉帆醫師說，隨著免疫療法的發展，晚期肝癌的治療成效漸漸提升，如今免疫治療已成為晚期肝癌的標準治療。

研究發現，晚期肝癌患者使用雙免疫合併治療的成效顯著優於過往傳統療法。許偉帆醫師說，過往單用標靶藥物治療時，晚期肝癌患者平均存活期約一年；若使用雙免疫合併治療，患者的存活期有望可延長至近 2 年。

接受雙免疫合併治療後，治療反應率（objective response rate）約 20-30%，腫瘤有機會獲得穩定控制、甚至縮小，使患者增加長期存活的機會。

然而，雙免疫合併治療還是可能出現皮疹、疲倦、腹瀉、肝功能異常等副作用，治療過程中都會持續監測，並給予適當的處置。

免疫治療的運用顯著提升了晚期肝癌的治療成效，患者要和醫師詳細討論，擬定個人化的治療策略，達到較佳的預後！

筆記重點整理

• 由於肝臟缺乏痛覺感受器，所以早期肝癌大多沒有症狀。晚期肝癌可能出現體重減輕、食慾不振、腹脹、腹痛、黃疸等症狀。
• 台灣早期肝癌（Stage 0）患者比例不到 10%，中期到末期（Stage B、C、D）患者比例超過 50%。早期肝癌建議接受手術切除，晚期肝癌的治療難度較高，必須仰賴全身性治療。
• 晚期肝癌的治療在過去十多年皆以標靶治療為主，但是反應率較低，治療成效有限。隨著免疫療法的發展，晚期肝癌的治療成效漸漸提升，如今免疫治療已成為晚期肝癌的標準治療。
• 晚期肝癌患者接受過往傳統療法的平均存活期約一年；若使用雙免疫合併治療，患者的存活期有機會延長至約 2 年。
• 雙免疫合併治療的治療反應率約 20-30%，腫瘤能獲得穩定控制、甚至縮小。部分患者有機會從無法開刀轉變為可進行手術、電燒、栓塞等局部治療，增加長期存活的機會。

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《突破晚期肝癌治療困境，雙免疫合併療法延長存活期至將近兩年！專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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