免疫合併療法提升治療成效，幫助晚期腎細胞癌爭取生機！

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近期，有位拍攝過多支知名鄉土劇的男星，雖然不菸不酒且有每日運動習慣，卻公開自己罹患大腸直腸癌的消息，引起各界一陣譁然。

臺中榮民總醫院外科部大腸直腸外科林志安主治醫師提醒，大腸直腸癌的發生率不容小覷，但今日在政策支持下，符合資格者即可進行免費糞便潛血檢查；臨床上也有多元的標靶藥物，幫助延長存活期、爭取治癒。舉例而言，沒有RAS突變的癌友，即有望透過抗EGFR單株抗體標靶藥物，提升疾病控制、延長存活時間，更有機會快速縮小腫瘤，增加手術切除、拚治癒的機會。同時，考量到第三期、第四期的患者癌細胞已經有所轉移，也應該在醫囑下積極檢查骨轉移，避免因為骨轉移而生活、治療規劃受衝擊。

知己知彼才能百戰百勝，為此，林志安醫師特別彙整患者與家屬對大腸直腸癌的常見5大問題，幫助大家輕鬆攻略大腸直腸癌關鍵資訊。

第一問：大腸直腸癌有哪些症狀？要做哪些檢查？

林志安醫師表示，大腸直腸癌常見的症狀包含：貧血、血便、排便習慣改變（包括腹瀉、便秘）、裡急後重（一直覺得想排便，但又排不太出來）、糞便形狀改變（大便變細）、體重減輕、疲倦等。然而，這些症狀並不明顯，等到症狀加劇後再求醫，可能已屬晚期大腸直腸癌。

「大腸直腸癌大多從『瘜肉』慢慢演變而來，如果能夠及早切除瘜肉，便有望減輕大腸直腸癌的衝擊。」林志安醫師鼓勵，「根據我國的數據，每2年進行1次糞便潛血篩檢可降低40%大腸癌死亡率。因此，國民健康署補助45至74歲民眾，及40至44歲具家族史民眾，每2年1次免費的糞便潛血檢查。若檢查結果為陽性，代表大腸直腸中可能存有腫瘤或是息肉，需要進一步進行大腸鏡檢查，以及早確認是否具有大腸直腸癌風險。」

第二問：各期別的大腸直腸癌要怎麼治療？預後如何？可以活多久？

林志安醫師彙整大腸直腸癌的五年存活率以及各期別的主力治療：

• 第一期、第二期：五年存活期率為8至9成。以手術切除腫瘤為主，術後通常不需化療，只需規律追蹤，避免復發。
• 第三期：五年存活率約為7成5。因為癌細胞已轉移到區域淋巴結，所以除了手術切除腫瘤與淋巴結以外，仍建議再加上術後輔助性化學治療，以消滅可能殘存於體內的腫瘤細胞，此舉約可降低20%的復發風險。
• 第四期：此階段的預後差異較大，而是否可以手術切除腫瘤，是預後重要指標。患者若可透過標靶藥物、化療先將腫瘤消除或縮小，再接續手術，五年存活率有機會達到50至60%。若無法手術切除，存活期可能會低於2成。

第三問：第四期大腸直腸癌如何治療？基因檢測要做哪些項目？有哪些治療選擇？

第四期大腸直腸癌的治療，除了化學治療以外，大多需要使用標靶藥物，因為標靶藥物是針對突變基因精準出擊，故治療前一定要確認患者的基因型。林志安醫師表示，目前臨床上重要的基因檢測，包括：RAS基因（含KRAS、NRAS）、BRAF基因、微衛星不穩定（MSI）。這三類檢測約可涵蓋8至9成可以使用對應標靶或免疫治療藥物的患者。

林志安醫師舉例說明，若經基因檢查確認RAS野生型（即基因未突變）的患者，可接續使用抗EGFR單株抗體標靶藥物。根據研究指出，其有望幫助患者穩定控制大腸直腸癌10至13個月，爭取30個月以上的存活時間。除此之外，超過8成的患者腫瘤會明顯縮小；其中，近2成的患者有望手術切除腫瘤，有望將5年存活期提升至約65%，甚至還有爭取治癒的機會。

第四問：大腸直腸癌有哪些手術選擇？達文西機械手臂的優勢是什麼？

目前大腸直腸癌的手術方式，包括：傳統開腹手術、腹腔鏡手術、達文西機械手臂手術。林志安醫師解釋，腹腔鏡手術與達文西機械手臂手術屬於微創手術，傷口較小、術後疼痛較少、恢復期較短、住院天數較短，且長期預後與傳統開腹手術相當。其中，因為達文西機械手臂手術相當靈活，對直腸狹窄空間特別有優勢，根據研究，在直腸癌的局部復發率上優於腹腔鏡手術。

第五問：大腸直腸癌患者腰酸背痛？骨轉移是什麼？

第四期大腸直腸癌患者，因為癌細胞可能轉移到全身，因此，除了治療原發腫瘤，也要積極提防癌症骨轉移。林志安醫師說，骨轉移初期，可能只會有腰痠背痛、骨骼疼痛的症狀，但若放任病程惡化，可能會發生病理性骨折、甚至癱瘓，患者不僅活動受限、嚴重影響生活品質；還可能因為疼痛而吃不好、睡不好，會使營養狀態變差、體力下降，而無法接受化學治療或標靶藥物的治療。因此，除了原發癌症的治療以外，也應該按照醫囑積極進行骨轉移治療。

參考資料：

• 衛生福利部國民健康署《大腸癌篩檢簡介》，https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=621&pid=1136

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劉育志醫師：大家好，我是劉育志醫師，歡迎彭上軒醫師接受我們的訪談。

彭上軒醫師：大家好，我是彭上軒醫師。

劉育志醫師：進入夏季後，很多人都會有腹瀉、腹痛、噁心、嘔吐的問題，請問這些症狀是否會跟大腸直腸癌的症狀混淆？

彭上軒醫師：氣溫炎熱的關係，食物保存問題常常會導致民眾朋友會遇到腹瀉、噁心、嘔吐等等的問題。這些如果和大腸癌有直接關聯的話，通常都是比較晚期的症狀。常見大腸直腸癌的症狀包含，第一是排便習慣的改變，第二是直腸出血或者是直腸的腫塊。再來就是可能會有腹痛、體重減輕等等的症狀。如果有上述這些症狀，當然就是建議第一時間就醫。

劉育志醫師：請問大腸直腸癌在不同分期的存活率？

彭上軒醫師：大腸直腸癌在早期，比如第一、二期，當腫瘤還在腸道內，還沒有侵犯到附近的淋巴結，甚至遠端轉移的時候，五年存活率是高達九成。當侵犯到淋巴結的時候，五年存活率就來到七成左右。如果今天是不幸發現的時間較晚，或者是復發有產生轉移等等的情況的時候，就是算第四期。第四期的存活，雖然說五年存活率是大約兩成左右，但是透過藥物的治療可以大大改善生活品質，進而提升存活率。

劉育志醫師：請問第一期到第四期大腸直腸癌的主力治療為何？

彭上軒醫師：早期的大腸癌包含一到三期，主力的治療是手術。一般在手術完之後，會接受輔助性的藥物治療來降低復發的風險，進而改善病患的存活。甚至在特殊的狀況會先考慮做藥物的治療，之後再轉介到治癒性的手術。在第四期的大腸癌跟第四期的直腸癌，病患已經發生遠端轉移或是無法再做局部的手術或是放射線治療的情況時，藥物治療目的是希望控制腫瘤，甚至有些病患可以透過很好的藥物治療，腫瘤在達到最好的反應的時候，再轉介到治癒性的手術。

劉育志醫師：請問基因檢測在大腸直腸癌治療前扮演什麼角色？

彭上軒醫師：大腸直腸癌第四期的治療以藥物治療為主。藥物治療前，我們會將病患的腫瘤做相關的基因檢測，是因為這樣可以選用合適的標靶藥物，提升腫瘤縮小的機會、提升控制的時間跟改善存活。

劉育志醫師：請問目前最關鍵的基因檢測項目有哪些？

彭上軒醫師：第一個是RAS基因，有突變或是沒有突變，也是攸關到標靶藥物的選用，甚至它的順序如何選，是可以提升病患存活率最大的機會。第二個基因則是BRAF基因。第三個則是MMR， MMR中文的全名是錯位修補機制。

劉育志醫師：請問單株抗體標靶可為患者帶來哪些好處？

彭上軒醫師：單株抗體有分成兩類，一類是EGFR單株抗體，另外一類是VEGF單株抗體。標靶藥物加上化療，可以大大的提升腫瘤縮小的機會，延長存活的時間，也可以延長控制的時間。甚至在有些病患腫瘤縮小到一定的深度的時候，可以橋接到治癒性的手術。

劉育志醫師：請問在使用藥物縮小腫瘤之後，再接續進行手術會有何優勢？

彭上軒醫師：透過藥物治療，腫瘤達到最小的狀況，這時候就可以透過多專科團隊的討論，來看看病患是否合適做治癒性的手術，一併將原發以及轉移處的腫瘤做切除，達到長期的存活。

彭上軒醫師：我曾經遇到一位病患， 原發的腫瘤在他起初發病的時候已經先做切除了。轉移處的腫瘤在透過藥物治療達到最小、最深的時候，我們讓他去接受肝臟轉移相關的治療，包含動脈的栓塞，或者是肝臟的切除。這位病患目前是服用口服的藥物來做維持性的治療。所以第一線的單株抗體標靶藥物加上化學治療，再橋接這些治癒性的手術之後，是有辦法讓病患達到長期的存活，只靠維持性的口服藥物，也可以改善病患的生活品質。

彭上軒醫師：目前國健署有將部分民眾納入篩檢的條件，比如45歲到74歲的民眾是可以每兩年接受一次糞便潛血的檢查。如果糞便潛血檢查異常，將會轉介相關的專科再做進一步的大腸鏡檢查。如果是40到44歲有家族史，或者是具有癌症基因相關遺傳的話，也建議在40到44歲提早做篩檢。

劉育志醫師：感謝彭醫師接受我們的訪談，我們下次再見，掰掰。

彭上軒醫師：掰掰。

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請問什麼是主動脈瘤？

陳紹緯醫師：主動脈瘤並不是我們傳統認知的惡性腫瘤，並不會造成遠端轉移，也不是什麼不治之症。主動脈瘤指的就是血管異常的膨大。一般而言，主動脈瘤的定義是大於5公分。根據不同的位置，包括了升主動脈、主動脈弓、降主動脈以及腹主動脈，不同的位置會有不同的治療條件。主動脈瘤如果及早發現，一般治療效果都相當的好。但是如果拖到了主動脈破裂，手術風險就相當的高。

請問主動脈瘤的危險因子為何？

陳紹緯醫師：常見的主動脈瘤危險因子包括了年紀，年紀越大的人越容易發生主動脈瘤。此外，抽菸、家族病史以及高血脂，都有可能增加主動脈瘤的風險。

請問主動脈瘤該如何治療？

陳紹緯醫師：根據主動脈瘤不同的位置，會決定它不同的治療方式。絕大多數的病人都可以利用主動脈支架微創手術來進行治療。但是升主動脈瘤由於靠近心臟，主動脈支架並不適合治療，必須藉由傳統開胸心臟手術來治療升主動脈瘤。

請問開放式手術有哪些優點？

陳紹緯醫師：如果主動脈瘤發生在主動脈根部、升主動脈這些位置，目前都只能以傳統的開放式手術進行。此外，開放式手術最大的好處是一勞永逸。我們在手術中將病灶主動脈瘤切除，並植入新的人工血管，長期的結果相當可靠。

請問主動脈支架手術有何優點？

陳紹緯醫師：絕大多數的病人可以藉由腹股溝打針、穿刺的方式進行手術，沒有任何手術切口。在先進的影像導引系統定位之下，我們將主動脈支架置放於病灶。主動脈支架撐開之後會將血液導流，使血液不會進入主動脈瘤，因此主動脈瘤會逐漸萎縮甚至消失。主動脈支架手術最大的好處就是微創、低侵襲性。傳統開放式手術由於傷口較大，恢復較慢，會有出血性的危險。藉由支架手術，可以大幅降低手術的死亡風險以及出血的風險。

請問主動脈支架手術可能出現哪些併發症？

陳紹緯醫師：主動脈支架手術雖然微創、低侵襲性，可以有效降低手術的風險。然而主動脈瘤的治療長期效果還是需要詳細的追蹤。有10％到20％的病人，在長期追蹤中會發生主動脈支架移位、主動脈支架滲漏的問題，有可能需要經過二次手術再次治療。部分的病人，在反覆治療之後仍然沒有辦法有效解決，最後必須以開放式手術來進行。

請問主動脈支架手術有哪些新的進展？

陳紹緯醫師：目前有一些新的技術可以輔助讓主動脈支架手術更安全，效果更理想。
首先是藉由先進的影像系統，在混成手術室中執行這項手術，可以達到更精準的定位，來降低側漏以及主動脈支架移位的併發症。傳統主動脈支架手術在鼠蹊部仍然必須要有手術切口，鼠蹊部的手術切口常常會有感染以及淋巴滲液的併發症。可以藉由新技術血管縫合釘，在沒有傷口、打針穿刺的狀況下，就可以完整地進行主動脈支架手術。主動脈支架手術最大的併發症就是主動脈支架出現滲漏或者是位移的風險。近年來，研發出新型的技術——主動脈支架錨釘。藉由錨釘的固定，可以將主動脈支架有效地固定在主動脈，降低位移以及滲漏的風險。

請問什麼是胸主動脈分支支架？

陳紹緯醫師：主動脈瘤的治療最困難的位置就是在主動脈弓。由於主動脈弓解剖構造複雜，主動脈支架常常難以有效地應用。新型的主動脈分支支架可以有效解決主動脈弓主動脈瘤的問題。藉由先進的新型支架，可以將腦部的血管藉由分支支架灌流。在部分的病人可以免除開胸的危險性，採用微創主動脈支架就能解決所有的主動脈瘤病灶。

陳紹緯醫師：在十年前，一位八十多歲的老先生因為主動脈瘤破裂、休克，緊急送醫。當時我們採用緊急手術，進行開胸主動脈置換手術，將升主動脈置換，挽救病人生命。
經過10年之後，後端的主動脈弓又出現新的主動脈瘤。病人已經90多歲，不適合再用傳統開放式手術。我們採用新型的胸主動脈分支支架來進行治療，讓病人免除心臟停止、開胸，以及降低出血的風險，得到良好的治療。

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