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關注大麻合法化,先了解大麻的大小事

Charlotte 熊_96
・2022/05/28 ・3037字 ・閱讀時間約 6 分鐘

泰國衛生部長 Anutin Charnvirakul 最近為了響應即將在六月上路的新法--家戶種植大麻合法化--並加速大麻轉型為該國的經濟作物,在今年五月八號時宣佈政府即將在下個月發放百萬棵大麻植株,以鼓勵民眾種植[3]。這些大麻為醫藥用大麻,但若要轉為商用大麻,只要向地方政府申請即可。雖然聽起來可能讓很多人躍躍欲試,但是目前在泰國娛樂性使用大麻,仍然會面臨牢獄之災。

泰國新法上路,那台灣呢?

至於台灣,雖然大麻仍然被列為二級毒品,近年來台灣也逐漸有大麻合法化、放寬大麻管制等等的聲音。綠色浪潮是台灣民間推動大麻合法化的主要團體之一,在今年四月更舉行了第一屆的「大麻祭」。近期積極推動的連署主要訴求有三:上修四氫大麻酚(THC)容許值,與美國同步(美國規定 0.3%,原因是有證據支持 0.3% 以下不會有成癮性,台灣目前容許 0.001%);比照聯合國最新版本的《麻醉品單一公約》來修法來管制大麻;以及將大麻從反毒宣導中移除[6]。而在政府層級,大法官於 2020 年於釋字第 790 號中,宣布毒品管制條例中的「意圖供製造毒品之用,而栽種大麻者,處 5 年以上有期徒刑,得併科新臺幣 500 萬元以下罰金。」違憲。因為其不論情節輕重,都處以五年以上的有期徒刑,違反比例原則[9]

目前在泰國娛樂性使用大麻,仍然會面臨牢獄之災。圖/Pexels

從醫學角度看大麻

大麻是什麼,每個人腦袋裡大概都會有些既定印象,就讓我們以醫學的角度來看看大麻。大麻為一種草本植物,而既然是自然界的生物,組成成分想當然耳非常複雜。但是引發最多討論的是對人類中樞神經有作用的化學成分四氫大麻酚(tetrahydrocannabinol, THC),以及有藥用潛能但不影響精神狀態的大麻二酚(cannabidiol , CBD)。進入生物體內後,四氫大麻酚會由體內細胞上的 CB1 受器(cannabinoid receptor 1)以及 CB2 受器(cannabinoid receptor 2)接收,引發細胞下游反應。四氫大麻酚接上大腦的 CB1 受器後,就可以產生欣快感。大麻二酚反而不太愛接上 CB1 受器,甚至有時候會在旁邊干擾四氫大麻酚與 CB1 受器的接合。大麻二酚主要接到 CB2 受器,非但沒有讓人「變嗨」的作用,研究還指出醫用大麻二酚會降低焦慮症的症狀,有止痛功效,也運用在一些運動神經疾病[7]

當攝取方式為「抽」大麻時,由肺臟吸收大約 50%,當以食品方式「吃」的話,大約 10% 會被吸收。吸食未經萃取大麻相關的副作用包括:認知功能改變、慢性支氣管炎、及肺癌、生育力下降、精子動力降低、睪固酮濃度降低等等[5]。胎兒在子宮中暴露到大麻,會增加低體重嬰兒以及早產的可能性、也會增加新生兒加護病房住院率[1]。成癮性的大麻使用者腦部的獎賞迴路會被大麻所改變,而無法控制對於大麻的依賴程度。而在驟然停止使用大麻時,成癮性的大麻使用者也會出現戒斷症狀,包括焦躁易怒、睡眠障礙、食慾下降、體重減輕、憂鬱等等。

成癮性的大麻使用者也會出現戒斷症狀,包括焦躁易怒、睡眠障礙、食慾下降、體重減輕、憂鬱等等。圖/Pixabay

大麻與心臟疾病

一般人聽到「心臟病」、「心肌梗塞」應該會聯想到比較有年紀的病人。但在一篇研究中指出,古柯鹼以及大麻的使用在「年輕」的病人(總共收案 2,097 位 50 歲以下心肌梗塞病人)中,會增加心肌梗塞後的心因性死亡率以及總死亡率[4]。原因之一是四氫大麻酚會造成血管內皮細胞的發炎,進而造成血管粥狀硬化。同樣的血管變化也會發生在腦部,如果血管斑塊破裂,就有可能造成阻塞性中風。而這些過程都跟前面提到的 CB1 受器有關。CB1 受器除了存在於腦部,引發止痛鎮靜甚至欣快的效果,也存在於血管內皮細胞上。當四氫大麻酚接上這個受器之後,會引發細胞內一連串的生物化學作用,增加氧化壓力,進而引發發炎,以及血管粥狀硬化[2]

吸食大麻引起的心血管疾病有解嗎?

於是由目前任教於台大藥理所的魏子堂副教授,領導史丹佛團隊,發起了尋找 CB1 拮抗劑之旅,結果發現在大豆內的 Genistein 是天然的 CB1 拮抗劑[8]。所謂的拮抗劑就是會在結合受器後,不引起下游的反應,如此一來,同樣在尋找同樣受器的不同受質,就無法結合到該受器,而引起下游反應。

在老鼠的模型中發現同時給予 Genistein 以及四氫大麻酚的老鼠,比起單獨使用四氫大麻酚的老鼠有表現較低的發炎物質。而且在犧牲老鼠後得到的病理切片也有同樣的結論。在另一組實驗中,本來被為了高脂餐的「胖胖鼠」,在經過單獨給予四氫大麻酚之後,血管斑塊增大的幅度,也比同時給予 Genistein 的胖胖鼠還要更多。

在老鼠的模型中發現同時給予 Genistein 以及四氫大麻酚的老鼠,比起單獨使用四氫大麻酚的老鼠有表現較低的發炎物質。圖/Pixabay

與此同時,可能有些醫用大麻擁護者會擔心,那我們想要從醫用大麻得到的中樞神經系統止痛與鎮靜效果呢?在這個實驗裡發現 Genistein 並不會擾這方面的效果。

不過目前在 Cell 發表的這篇實驗仍在動物模型階段,如果要進一步在臨床醫學上使用,還是需要長期的臨床試驗觀察。Genistein 已經可以在一些補品或是健康食品中看到,所以安全性應該是無虞,但是若要證明它能讓吸食大麻的「人」避免掉心血管副作用,還是要經過二期、三期、四期臨床試驗。何況通常心血管疾病的病程需要數年,甚至數十年的時間才能看到變化。最有名的心血管研究是在二十世紀中期的佛萊明漢研究(Framingham study),一開始的設計為一個長達 20 年計畫,而也是因為這個重要的研究,得以奠基當代心臟科學的基礎。

結語

大麻除罪化、合法化、醫療化等議題,在大部份台灣人腦海裡可能還有毒品管制條例中深植的「二級毒品」形象。這不僅僅是科學證據上的辯論,更有著歷史文化、社會觀感的拉扯。但隨著越來越多國家對大麻管制鬆綁、醫用大麻的出現、甚至泰國鼓勵轉植大麻當經濟作物的風氣開始興盛,以及台灣民間團體的推動,公民討論勢必會越來越多。新研究的出現--譬如本文中 Genistein 在未來臨床試驗後,可能可以保護大麻使用者,免於心血管副作用--可以豐富公民討論的內容。如何創造社會對於大麻議題,一個理性討論的空間,值得大家一起關注。

參考資料

  1. Birth Outcomes of Neonates Exposed to Marijuana in Utero: A Systematic Review and Meta-analysis | Neonatology | JAMA Network Open | JAMA Network [WWW Document], n.d. URL https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2788451 (accessed 5.13.22).
  2. Cardiovascular effects of marijuana and synthetic cannabinoids: the good, the bad, and the ugly | Nature Reviews Cardiology [WWW Document], n.d. URL https://www.nature.com/articles/nrcardio.2017.130 (accessed 5.13.22).
  3. CNN, H.C., n.d. Thailand to give away one million free cannabis plants, minister says [WWW Document]. CNN. URL https://www.cnn.com/2022/05/11/asia/million-free-cannabis-plants-to-be-distributed-to-thai-households-intl-hnk/index.html (accessed 5.13.22).
  4. DeFilippis, E.M., Singh, A., Divakaran, S., Gupta, A., Collins, B.L., Biery, D., Qamar, A., Fatima, A., Ramsis, M., Pipilas, D., Rajabi, R., Eng, M., Hainer, J., Klein, J., Januzzi, J.L., Nasir, K., Di Carli, M.F., Bhatt, D.L., Blankstein, R., 2018. Cocaine and Marijuana Use Among Young Adults With Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol., SPECIAL FOCUS ISSUE: CARDIOVASCULAR HEALTH PROMOTION 71, 2540–2551. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.047
  5. Pathophysiology – Elsevier eBook on VitalSource, 7th Edition – 9780323169448 [WWW Document], n.d. URL https://evolve.elsevier.com/cs/product/9780323169448?role=student (accessed 5.13.22).
  6. petition – 綠色浪潮 GreenWave, 2021. URL https://greenwavetw.com/ (accessed 5.13.22).
  7. Shahbazi, F., Grandi, V., Banerjee, A., Trant, J.F., 2020. Cannabinoids and Cannabinoid Receptors: The Story so Far. iScience 23, 101301. https://doi.org/10.1016/j.isci.2020.101301
  8. Wei, T.-T., Chandy, M., Nishiga, M., Zhang, A., Kumar, K.K., Thomas, D., Manhas, A., Rhee, S., Justesen, J.M., Chen, I.Y., Wo, H.-T., Khanamiri, S., Yang, J.Y., Seidl, F.J., Burns, N.Z., Liu, C., Sayed, N., Shie, J.-J., Yeh, C.-F., Yang, K.-C., Lau, E., Lynch, K.L., Rivas, M., Kobilka, B.K., Wu, J.C., 2022. Cannabinoid receptor 1 antagonist genistein attenuates marijuana-induced vascular inflammation. Cell 185, 1676-1693.e23. https://doi.org/10.1016/j.cell.2022.04.005
  9. 釋字第 790 號-全國法規資料庫 [WWW Document], n.d. URL https://law.moj.gov.tw/LawClass/ExContent.aspx?ty=C&CC=D&CNO=790 (accessed 5.13.22).
  10. 大麻究竟有多可怕? – PanSci 泛科學
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Charlotte 熊_96
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著迷於世界的多彩,也希望帶給人對生命的熱愛。現任美國愛因斯坦醫學中心小兒科住院醫師,畢業於台大醫學系。目前最希望成為小兒心臟科醫師,也沒忘從高中就想去無國界醫生當臨時醫師的夢想。 https://www.instagram.com/charlottethesunbear/

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巴比妥是什麼?為何會讓神經安靜下來?
PanSci_96
・2023/07/16 ・4284字 ・閱讀時間約 8 分鐘

2023 年 6 月,新北板橋的某間幼兒園傳出孩童體內驗出高濃度巴比妥類藥物,這藥物名稱乍聽之下很陌生,稍微了解之後腦中立即亮起紅燈,因此馬上成為網路熱搜關鍵字,許多醫師、藥師紛紛現身說明巴比妥的用途和副作用。你大概已經知道,巴比妥類藥物屬於「中樞神經抑制劑」的一種,但你可能不知道的是,巴比妥類藥物的作用機制其實和酒精很像,他們是如何讓你原本興奮的中樞神經「安靜下來」呢?這集由 IG 科普平台一分鐘生物學的柏亨協助製作。今天就讓我們一起來聊聊「巴比妥」到底是什麼吧!

「巴比妥」是什麼?

巴比妥作為藥物治療癲癇已經有 100 年的歷史,而「巴比妥鹽類(Barbiturates)」是一類由「巴比妥酸」所衍生而成的化合物統稱。

巴比妥酸(左)與巴比妥鹽類(右)的結構。圖/wikipedia

巴比妥酸最早由 1905 年的諾貝爾獎得主,化學家阿道夫.馮.拜爾(Adolf von Baeyer)在 1864 年合成,那時他正在研究尿酸的衍生物合成反應。不過單純的巴比妥酸無法作為藥物使用,一直到 1903 年,德國化學家,同時也是諾獎得主的埃米爾・費舍爾(Joseph von Mering)和他的同事約瑟夫梅林格(Joseph von Mering)成功製成了第一種巴比妥鹽類藥物,名為苯巴比妥(phenobarbital)

「苯巴比妥」這種藥物最初因為其強效的安眠效果而被應用在安眠劑上,後來在 20 世紀,科學家合成超過 2500 多種各式各樣的巴比妥類鹽類,其中 50 種開發成臨床應用的巴比妥鹽類藥物,可以用於麻醉安眠、止痛、抗焦慮、預防癲癇等醫學用途。

一般聽到的「巴比妥」其實是指「巴比妥類藥物」,是某一類藥物的統稱。這類藥物在化學上屬於「巴比妥鹽類」,也就是由「巴比妥酸」衍生的化合物。表/wikipedia

為什麼巴比妥鹽類藥物可以幫助你止痛,甚至具有安眠的效果?這是因為巴比妥一類的藥物是抑制中樞神經的傳遞,讓訊息的傳遞速度變慢,這除了可以讓痛苦訊息無法傳到大腦,也可以讓你昏昏欲睡。至於巴比妥類藥物是透過什麼樣的分子機制,能夠達到中樞神經的抑制效果呢?這就要說到一個助眠營養品中常常出現的成分:GABA 。

中樞神經抑制劑 GABA

我們先回到高中生物課複習一下神經的構造,人類的神經細胞由輸出端的「軸突」和輸入端的「樹突」兩大部分組成,當神經的衝動訊號要從上一個細胞的「軸突」傳到下一個細胞「樹突」時, 會需要釋放「興奮性化學物質」(編按:也就是神經傳導物質)通過兩者的空隙「突觸」。當興奮性化學物質傳遞到下一個細胞後,細胞膜會運送大量帶正電鈉離子進入細胞中,使原本帶負電、處於「極化」狀態的細胞「去極化」,這是產生「動作電位」、傳遞訊息的源頭。

神經細胞構造。神經細胞結構大致包含細胞本體樹突軸突,前一個細胞以「軸突」和下一個細胞的「樹突」相聯絡,而「突觸」則是神經細胞之間聯絡的構造。圖/國家實驗研究院

而 GABA(也就是「γ-氨基丁酸」)這種神經傳導抑制劑出現,就會與突觸接受端的 GABA 受體結合,把細胞膜上的氯離子通道打開,讓大量帶負電氯離子進入後端的神經細胞中,讓細胞內部一直處於一個負電滿滿的情況,這種「超極化」的變化,會使得神經元難以被刺激興奮,所以產生抑制神經傳導的作用。

你可以想像想像一座水力發電用的水庫,只有當水位積累夠高、一口氣釋放的水量與壓力才足以驅動發電機。若今天有人提早把水閘打開,在水不斷流失的情況下,水庫不管過多久都蓄積不了足以發電的水量,發電機也無法順利運轉。而 GABA 就像那隻看不見的手,把水閥提早打開,讓神經細胞的去極化遲遲無法發生,使動作電位無法產生、傳遞訊息。

巴比妥的作用機制:延長氯離子通道開啟的時間

巴比妥類藥物的作用機制,就是增強 GABA 的效果!

1980年代,Robert L. Macdonald 發現,巴比妥類藥物可以延長 GABA 受體開啟氯離子通道的時間,使GABA 的作用效果更久,這是因為巴比妥類藥物可以和 GABA 受體的其他部份結合,產生「正向異位效應(Positive allosteric effect)」,藉由改變受體的結構,讓 GABA 更喜歡與受體結合,使 GABA 的作用效果更強,結果就是能更有效地抑制中樞神經興奮作用。

事實上,當我們飲用酒精時,酒精的作用和巴比妥其實非常類似,一樣可以增強 GABA 受體,使神經元變得更加不易興奮,這就是為什麼酒精可以產生鎮靜、放鬆等效果,並在過量時產生嚴重的中樞神經抑制,如昏睡、呼吸停止等,有些人則稱之為「斷片」。

巴比妥在醫療上的用途

首先,不同的巴比妥藥物在醫學上有不同的用途,這和巴比妥本身的化學特性有關。

一般來說,我們可以利用巴比妥藥物作用時間快慢當作分類依據,超短效型的巴比妥藥物作用時間很快,因為具有高親脂性的特點,能夠快速通過血腦障壁,在極短的時間內使人麻醉。以硫噴妥鈉(sodium thiopental)為例,硫噴妥鈉可以在極短的時間中由血液運輸至大腦,對中樞神經起抑制作用,只需要幾十秒的時間就能夠使人昏迷,因此,過去硫噴妥鈉被大量當作麻醉劑使用。

而作用時間較慢,效果較久的長效型巴比妥藥物,則可以用來防治與治療癲癇。1912 年,德國醫師阿爾弗雷德・豪普特曼(Alfred Hauptmann)對他的癲癇患者施用苯巴比妥,結果驚訝地發現,苯巴比妥對於治療癲癇非常有效果。一般來說,癲癇是大腦的不正常放電所造成,苯巴比妥對中樞神經抑制的效果可以幫助患者預防和減緩不正常放電造成全身痙攣的症狀。

不過,由於巴比妥類藥物相對比較容易產生依賴性和耐藥性,有著較高的成癮和安全風險,因此,從 1950 年代末期開始,巴比妥類藥物就陸續被更為安全的其他藥物取代。以剛剛提到的麻醉藥硫噴妥鈉為例,現在已經很大程度被丙泊酚(或稱作異丙酚)這種更加安全有效的麻醉劑取代。

雖然如此,仍有部分長效型巴比妥類藥物在臨床上有所用途,像是剛剛提到的癲癇用藥苯巴比妥,2012年發表在 Epilepsia 期刊的一篇文章就提到,苯巴比妥用來治療癲癇仍然很有發展前途,尤其是在中低收入的國家,苯巴比妥仍是一種極具經濟效益的藥物。

以台灣為例,在健保署的網站中查詢,就可以發現有一些以苯巴比妥所製成的單方藥物,仍被用以治療癲癇,例如「強生苯巴比特魯錠」、「福元苯巴比特魯錠」,但是這些藥物無一例外地都被標示上「第四級管制藥品」的提醒。此外,有一些含苯巴比妥的複方藥物被用於治療腸胃不適、腹痛、便祕等適應症,並且在這些治療腸胃症狀的複方藥上都可以看到「取消管制藥品註記」。

看到這裡,你是不是覺得頭昏腦脹?許多報導說巴比妥是三級管制藥品,甚至是毒品,而剛剛又提到巴比妥是四級管制藥品甚至「取消管制」,所以巴比妥在醫學和法律規定上的地位到底是甚麼?

是處方藥還是毒品?台灣目前的管制現況是什麼?

我們首先需要區分清楚毒品和管制藥品的差別。在台灣,針對具成癮性、可能對社會造成危害的藥品和毒品分別使用「管制藥品管理條例」以及「毒品危害防制條例」進行控管。在毒品危害防制條例中的第二條第四項提到

醫藥及科學上需用之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品之管理,另以法律定之

而這個另外的法律就是「管制藥品管理條例」。在管制藥品管理條例中,有許多種巴比妥類藥物被列入管制,都屬於三級或是四級管制藥品。

回到這次的爭議事件中,在事件爆發的當下,我們只知道有「巴比妥」被驗出,不確定是哪一種巴比妥。6 月 10 日新北市衛生局局長陳潤秋開記者會時,我們才確認這次新聞事件的主角是剛剛提過能夠治療癲癇的「苯巴比妥」,屬於第四級管制藥品,根據藥事法規定,第四級管制藥品進口製造都需要申請,平常儲存也必須嚴格造冊列管。

但食藥署在 6 日記者會也隨即證實,苯巴比妥除了治癲癇,也同時會在一些複方藥品出現,像是應用於腸胃病與小兒氣喘的複方藥,這又是怎麼回事?

我們一起進到衛福部網站查詢,在成份欄輸入 “phenobarbital” (苯巴比妥),以及「單方藥」,結果顯示主要是用作治療癲癇,也是我們剛剛所提到的管制藥品。但若是我們改輸入「複方藥」,可以看到還有很多成分包含苯巴比妥的複方藥,大致上可分類為:1. 治療功能性胃腸疾病,2. 治療呼吸道氣喘症狀。

在衛福部健保署網站查詢「苯巴比妥」和「單方」,結果多為治療癲癇用途,且皆為管制藥品。圖/Pansci

所以事實上治療腸胃症狀或呼吸道症狀的苯巴比妥複方藥,是不在管制範圍內的,因為他們劑量在 60 毫克以下、不以安眠鎮靜作為主要適應症,且與其他特定成分混用,根據規定滿足這些條件,所以不算管制藥品的管理範圍。

在衛福部健保署網站查詢「苯巴比妥」和「複方」,結果會出現多種成分包含苯巴比妥的複方藥,有些用來腸胃疾病,有得則是呼吸道治療用途。這些藥物大多不是管制藥品的範圍。圖/Pansci

管制藥物和毒品經常是一體兩面的,巴比妥類藥物確實也被歸類在毒品危害防制條例中的第三或第四級毒品中,因此,若不是將巴比妥類用在醫療或研究用途,就可能觸犯毒品危害防制條例。

不過話說回來,不論是否為管制藥物,含巴比妥的藥物全部都是處方藥,根據藥事法規定,處方藥必須經由醫師開立處方箋才能夠使用。回到這次的爭議事件中,若是在沒有醫師處方箋的情況下給孩童服用巴比妥類藥物,絕對是犯法並且相當危險的行為。

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心房顫動治療目標,預防中風切勿擅自停藥!
careonline_96
・2023/06/22 ・2062字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我的手錶有偵測到心房顫動耶!請問這是代表什麼意思呢?」王伯伯掏出手機打開心電圖紀錄。

「你有感到不舒服嗎?」醫師問。

「有時候會覺得心悸,有點頭暈。」王伯伯想了想,憂心地問,「聽說心房顫動會中風,接下來該怎麼辦?」

穿戴裝置愈來愈普及,經常都有民眾因為被偵測到心房顫動而就醫。彰化基督教醫院心臟內科廖英傑醫師解釋,我們的心臟有心房跟心室,心房顫動是心房出現很多不正常的放電,使心房無法正常收縮,並影響到心室收縮的速率。

正常時,心房只有一個點在放電,刺激心臟肌肉收縮。廖英傑醫師指出,如果心房同時有多個點在放電,便沒辦法正常收縮,造成心房裡的血液流動較差,而有可能形成血栓。當血栓隨著血液流出心臟,便可能塞住血管,造成腦中風[1]、心肌梗塞[2]、腸中風[3]、肢體中風[4]等嚴重併發症。

「心房顫動的症狀差異很大,每個病人都不太一樣。」廖英傑醫師說,「可能完全沒有感覺,也可能感到胸口悶、心跳快、疲倦、頭暈目眩、喘不過氣[5]。甚至有些患者只要心房顫動發作,就很不舒服,而需要到急診室。」

心房顫動的可能原因很多,年齡是很重要的因素。廖英傑醫師說,高血壓、抽菸、肥胖、心衰竭、心血管疾病、甲狀腺機能亢進等,都跟心房顫動有關係[6]

只要有心房顫動,無論是持續發作,或是偶爾發作,都會提高中風的風險。廖英傑醫師說,即使是以前有發作,現在控制很好,心房都沒有再亂跳的病人,中風機會還是偏高。所以一旦發作過心房顫動,就必須用預防中風的角度來思考,接受適當的治療。

預防中風是最重要的治療目標!

心房顫動最重要的治療目標就是預防中風,無論現在是否有心房顫動,或是心房顫動發作頻率的高低,都必須要預防中風。當中風的風險偏高,就建議使用抗凝血劑來做治療[7]。廖英傑醫師說,「因為年紀大的患者較多,所以大部分心房顫動的病患,都建議要吃抗凝血劑,來預防中風的發生。」

廖英傑醫師指出:「曾經有患者在接受心房顫動的治療後,就很少發作,患者便自己把抗凝血劑停掉,結果停藥之後沒多久就中風了。病患一直說他很後悔,不應該自己停藥,但是已經無法挽回。」

另一個治療目標是讓心房顫動盡量不要發作,降低發作頻率,提升患者生活品質。醫師會根據患者的共病、心臟功能等狀況,選擇合適的抗心律不整藥物,以協助患者恢復正常心律,或考慮電燒治療、冷凍消融術。

現階段也有副作用相對低的抗心律不整藥物,心房顫動患者要依照指示按時服用,不要擅自增加、減少劑量。廖英傑醫師說:「有任何想法都要主動跟醫師溝通,千萬別領了藥不吃,卻又不敢講,而陷入惡性循環。」

「我們都會一再提醒患者,服藥過程中若有不舒服的狀況,要回診跟醫師討論。」廖英傑醫師說,「很多狀況不見得和藥物有關,擅自停藥既無法解決問題,還會增加許多危險。醫師會先釐清狀況,再評估是否需要調整藥物。」

貼心小提醒

心房顫動的發生與心房組織退化有關,可能造成心悸、胸悶、頭暈、無力、喘不過氣等症狀,但也可能沒有明顯症狀。廖英傑醫師提醒,即使心房顫動不常發作,中風的風險仍然持續存在。當患者一旦發生過心房顫動,就必須考慮中風的預防。

在使用抗凝血劑或抗心律不整藥物時,如果有任何問題,都要與醫師討論,擅自停藥會非常危險喔!

參考資料

  1. Alshehri AM. Stroke in atrial fibrillation: Review of risk stratification and preventive therapy. J Family Community Med. 2019;26(2):92-97.
  2. Violi F, Soliman EZ, Pignatelli P, Pastori D. Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms. J Am Heart Assoc. 2016;5(5):e003347. Published 2016 May 20.
  3. Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017;12:38. Published 2017 Aug 7.
  4. Spanos K, Athanasoulas A, Argyriou C, Vassilopoulos I, Giannoukas AD. Acute limb ischemia and anticoagulation in patients with history of atrial fibrillation. Int Angiol. 2016;35(5):510-515.
  5. Centers for Disease Control and Prevention / Atrial Fibrillation
  6. Centers for Disease Control and Prevention / Atrial Fibrillation
  7. Komen JJ, Pottegård A, Mantel-Teeuwisse AK, et al. Oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation at low stroke risk: a multicentre observational study. Eur Heart J. 2022;43(37):3528-3538.
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鑑識故事系列:合成大麻裡的老鼠藥──「超級華法林」
胡中行_96
・2023/05/18 ・2872字 ・閱讀時間約 5 分鐘

美國佛羅里達州布蘭登醫院(Brandon Hospital)的醫師,於 2023 年的《Cureus》期刊上,分享了這麼一則故事:有個 45 歲的男子,無痛血尿且牙齦流血 12 天,之中 4 天在別家醫院以維他命 K 治療。男子耐不住性子,未遵照醫囑就自行出院,然後跑來布蘭登醫院的急診室,徵詢不同的專業意見。[1]

男子沒有血液相關的個人或家族病史。他表示自己過去一年來,每週吸食合成大麻素(synthetic cannabinoids),最後一次是在 14 天前。[1]合成大麻素類別的化合物,比大麻的有效成份四氫大麻酚(tetrahydrocannabinol,縮寫THC)強效,會引發幻覺、躁動、癲癇、精神錯亂、心跳過速、呼吸抑制,甚至昏迷和死亡等嚴重副作用[1, 2]異常流血方面,則有顱內出血免疫性血小板減少症等案例。[3]男子要做檢查才會知道,吸毒是否直接導致他的症狀。(延伸閱讀:〈鑑識故事系列:吸食合成大麻,胡亂攻擊警察〉)

非本案的合成大麻商品。圖/the U.S. Marine Corps on Wikimedia Commons(Public Domain)

檢驗報告

他在布蘭登醫院的檢驗結果:血紅素、血小板、白血球的濃度以及肝、腎功能指數等,都在正常範圍內。[1, 4]以下是異常的項目及其意義:[註1]

  • 尿液分析:他的尿液中有紅血球,[1]可能是血液、膀胱或腎臟等出毛病的徵兆,[5]要配合其他線索,才能鑑別。
  • 尿液毒理學篩檢:驗到大麻的有效成份 THC。[1]這代表除了上述的合成大麻素,男子平常應該也使用大麻。
  • 部份凝血活酶時間(aPTT,又稱 PTT[6]):此指凝血所花的秒數,檢測涵蓋多數凝血因子。各檢驗中心的標準稍有差異,但通常在 25 至 35 秒上下。[7]男子的數值為 61 秒,[1]也就是不易止血的意思。
  • 凝血酶原時間(PT):此為摻入凝血激素(thromboplastin)的血漿,在凝血時所需的秒數,可偵測某些凝血因子的缺乏。各檢驗單位不一致的參考值,大多落在 10 到 13 秒左右。[8]男子的 PT 無法測量,[1]推論是數值超出一般設定的檢驗範圍。
  • 國際標準化比值(INR):由於 PT 的標準參差不齊,世界衛生組織推出以 PT 為基礎,所計算出來的INR,作為統一的參考。正常的 INR 應於 1.1 以下;服用某些抗凝血劑的病患,則得控制在 2 到 3 之間。[8, 9]既然男子的 PT 測不出來,INR 當然也無從得知。[1]

血小板跟凝血因子,為血液凝固不可或缺的要素。[10]檢驗結果顯示男子遭到破壞的凝血功能,與血小板的數量無關,但凝血因子大概是關鍵。大麻雖然具備干擾凝血的特性,[11]醫師卻不以為意。倒是其他INR不可測的住院病患,以及近年合成大麻素使用者的類似事件,都將男子的病因指向另一個更可疑的罪魁禍首。[1]

圖/Jon Tyson on Unsplash

超級華法林

2018 年的時候,美國伊利諾州曾發生 174 起,合成大麻素使用者凝血異常的事件,其中 5 人死亡。[1]案發初期,當地的醫師和主管機關,注意到受害者的血漿中,有會阻止維他命 K 活化,進而影響凝血因子,稱作超級華法林(superwarfarins)的長效抗凝血殺鼠劑。[3]這些香豆素衍生物(coumarin derivatives),例如:溴殺靈(bromethalin)、可滅鼠(brodifacoum)、撲滅鼠(bromadiolone)、雙滅鼠(difenacoum)或雙香豆素(dicoumarol)等,通常是用來對付具有抗凝血劑華法林(warfarin)抗藥性的鼠輩。[1, 3]超級華法林比華法林持久,又以可滅鼠最毒。它能經由呼吸、食用和皮膚接觸,進入人體,而且生物半衰期約 90 天,[1]效果更長達 2 個月至 1 年。[3]

雖然缺乏有力證據支持,有些人相信超級華法林能減緩合成大麻素的代謝,而延長欣快的效果。[1]警方從藥頭那裡沒收的毒品,也確實驗出可滅鼠。[3]另外,學術期刊亦曾報導,有個案將可滅鼠混入合成大麻吸食,搞到流鼻血兼血尿。[12]

維他命 K1 與 INR

在猜到可能為超級華法林中毒後,布蘭登醫院的醫師先聯絡毒物管制單位,依照後者的建議,經靜脈給男子 10 毫克的維他命 K1(phytonadione)。同時,針對性的血液檢測也一邊進行,後來結果出爐,證實肇因恰是可滅鼠。投藥 4 小時後,男子的 PT 為 40 秒,而 INR 則是 3.4。接著,藥量又提高到每日 150 毫克。就這樣過了 8 天,PT 和 INR 終於降到正常範圍內,他也不再流血。[1]

維他命 K1 的價格

無論是否添加超級華法林,合成大麻素在美國基本上是違法的物質。[13]不少廠商在包裝上印製「非供人類食用」等字樣,並且不斷改變成份的化學結構,以規避法律責任。[3, 13]吸食者之所以選用,多半也是認為這些毒品,比較不會被一般藥檢所涵蓋。[3, 12]然而,正因為合成大麻產品難以監管,附帶的健康和經濟代價,也格外高昂。[13]

在 2018 年伊利諾州的那波中毒事件裡,病患的症狀包括:血尿、腹痛、昏迷、顱內出血等。以 3、4 月間當地某醫療機構的就診者為例,平均 INR 高達 15.8,中位數 20.0。治療的過程勞民傷財,單獨維他命 K1 的花費,每人每月就要 24,000 到 34,000 美元不等。部份病患面臨藥物短缺或負擔不起,中途放棄治療,直到逼不得已又二度住院。[3]最扯的是有人這時還跑去捐血,不僅體內的超級華法林可能傷害輸血病患,更把自己弄得血流不止,返院治療。[3, 13][註2]

回到布蘭登醫院的個案,醫師擔憂男子的帳單破表,便貼心地打算調降用量。根據文獻記載,以往治療超級華法林中毒的維他命 K1,劑量約為每日 50 到 200 毫克,至少要持續 109 天。於是,以 INR 1.3 為前提的出院目標,就訂在維他命 K1 減至 50 毫克以下。不過,這個調藥計劃開始 48 小時後,男子又違反醫囑,堅持要回家。醫師只得開立每日100毫克的維他命 K1,馬上放人。如果不含檢驗和回診追蹤等費用,預估未來每日藥費約在美金 1,500 到 3,000 元左右。醫院試圖為他向衛生單位,申請廉價的維他命 K1 供給,但不知結果如何。[1]

  

備註

  1. 各醫療檢驗中心的參考數值未必相同,每個人的身體狀況也不一樣。切勿拿本文的數據,對照個人檢測結果,自行診斷。如有疑問,請務必徵詢醫師意見。
  2. 儘管超級華法林中毒者不得捐血;但若 INR 控制良好,並經醫師評估,仍有機會於搶救無效後捐贈器官。[3]

參考資料

  1. Haider M, Acevedo-Cajigas C, Ortiz D, et al. (2023) ‘Persistent Coagulopathy After Synthetic Cannabinoid Use’. Cureus, 15(3): e36156.
  2. Gaunitz F., Andresen-Streichert H. (2022) ‘Analytical findings in a non-fatal intoxication with the synthetic cannabinoid 5F-ADB (5F-MDMB-PINACA): a case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 577–589.
  3. Kelkar AH, Smith NA, Martial A. (2018) ‘An Outbreak of Synthetic Cannabinoid–Associated Coagulopathy in Illinois’. The New England Journal of Medicine, 379:1216-1223.
  4. Complete blood count (CBC)’. (14 JAN 2023) Mayo Clinic.
  5. Urinalysis’. (14 OCT 2021) Mayo Clinic.
  6. Partial Thromboplastin Time (PTT) Test’. (15 DEC 2022) MedlinePlus.
  7. Rountree KM, Yaker Z, Lopez PP. (08 AUG 2022) ‘Partial Thromboplastin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  8. Yang R, Moosavi L. (19 OCT 2022) ‘Prothrombin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  9. Shikdar S, Vashisht R, Bhattacharya PT. (08 MAY 2022) ‘International Normalized Ratio (INR)’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  10. Moake JL. (SEP 2022) ‘Overview of Hemostasis’. MSD Manual.
  11. Mamas MA, Lamelas P. (2021) ‘Marijuana Use: A New Risk Factor for Periprocedural Bleeding?’. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, 14 (16): 1768–1770.
  12. Shahid Z, Kalayanamitra R, Hanafi M, et al. (2019) ‘Sugar, Spice, and Bleeding’. Cureus, 11(4): e4437.
  13. Gottlieb S. (19 JUL 2018) ‘Statement from FDA warning about significant health risks of contaminated illegal synthetic cannabinoid products that are being encountered by FDA’. U.S. Food & Drug Administration.
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。