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不能不知的麻醉風險——「手術低體溫」可能導致出血量增加!

careonline_96
・2022/05/03 ・2465字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年約有 15,000 個新病例。罹患大腸癌患者大多需要接受手術治療,醫師會根據腫瘤位置不同,採用不同的術式如右半結腸切除、橫結腸切除、左半結腸切除、前位切除、腹部會陰聯合切除等,可以使用傳統開腹手術,也可能使用腹腔鏡,或達文西機械手臂來進行。

台北慈濟醫院麻醉科施秉成醫師表示,「手術時間越長,就越容易發生手術低體溫,常見的大腸直腸癌手術,必須先切除部分腸道,再吻合腸道,需要較長的時間,包含剖腹手術或腹腔鏡手術都很容易出現手術低體溫。一般而言三十分鐘後就會看到體溫慢慢往下掉,時間越久就越明顯。」

手術低體溫的發生與手術方式、手術時間都有關係,台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師指出,剖腹手術時腹腔是整個打開,散熱的面積很大,體溫的喪失會越快。

為何會出現手術低體溫?

手術低體溫的原因有幾個,郭書麟醫師解釋,一個是手術房的溫度比較低,再來是病人接受麻醉之後,不管是全身麻醉或半身麻醉,都會改變我們身體的恆溫機制,例如抑制血管收縮的功能,使得血管擴張,導致體溫重新分布,很容易散失熱量,使體溫下降。而且麻醉後會抑制肌肉收縮,人體無法藉由發抖產熱,就越容易降溫,所以麻醉狀態下很容易發生低體溫。

根據指引,只要麻醉超過 30 分鐘,都需要積極介入體溫的維持,且建議要使用主動式保溫工具,郭書麟醫師解釋,「一般是使用被動式保溫工具,用被單蓋一蓋,但是被動式保溫的效果有限,所以英國國家健康與照顧卓越研究院 NICE 的指引中有特別提到,手術時間超過 30 分鐘的病人,建議可使用主動式保溫工具,來預防手術低體溫。」

痔瘡、肛門廔管亦是大腸直腸外科中相當常見的手術,一般會使用半身麻醉,相較於全身麻醉,半身麻醉更容易發生低體溫。施秉成醫師提醒,因為半身麻醉引起血管擴張的效果會比較強,當手術時間較長時,會看到更明顯的低體溫。

郭書麟醫師強調,「只要是麻醉,不管是全身麻醉或半身麻醉,都不能輕忽低體溫的風險!」

手術低體溫,增加手術出血量!

手術低體溫對人體有很多影響,施秉成醫師說,第一個是造成凝血功能異常,使術中出血量明顯增加;第二個是影響腸道血液循環,血流變少使腸道功能在術後的恢復較慢;第三個是造成藥物代謝變慢,副作用就會變強,術後較容易噁心、嘔吐,延遲甦醒的狀況也會增加;第四個是讓手術後傷口感染率增加;另外還可能造成嚴重的心血管併發症,譬如心律不整、心肌梗塞、腦中風等,提高加護病房的入住率,延長住院天數等,手術低體溫有非常多的壞處。

「患者甦醒後會覺得非常冷,」郭書麟醫師說,「病人常常抱怨說那是從骨頭裡面透出來的冷,而在恢復室一直發抖。這不是單純的發抖而已,因為可能牽扯傷口,導致疼痛,而且會增加氧氣消耗量,增加心肺負擔,可能讓患者出現胸悶、胸痛,甚至急性心肌梗塞,是很嚴重的狀況。」

運用主動式保溫工具,預防手術低體溫

傳統預防低體溫方式,包括替患者蓋加溫過的棉被,使用加熱過的點滴,並替點滴管路加溫,施秉成醫師說,如果是全身麻醉的病人,還會使用加溫過的吸入性麻醉藥。

現在大部分醫院有使用水浴毯,可放在患者身體下方,內部有熱水循環,但是保溫的成效尚可,如果術中發生低體溫,大概沒有辦法有效率的加溫。

為了克服傳統保溫工具的缺點,目前較常運用新一代熱空氣式保溫毯,施秉成醫師說,熱空氣式保溫毯表面佈滿了很多細小的毛細孔,讓熱空氣可以從這些毛細孔穩定地吹到病人身上,形成一個保溫層,達到均勻的加熱。一方面可以加熱,一方面可以避免熱量流失,就可以在手術當中維持穩定的體溫。隨著手術部位、患者擺位的不同,能夠運用不同形狀的保溫毯來覆蓋病人,是很有效率的主動式保溫工具。

熱空氣式保溫毯的原理並非單純的把熱量傳給病人,郭書麟醫師分析,人體主要是透過輻射來散失熱量,輻射散失熱量的速度跟體表溫度與外界空氣的溫差有關。因為開刀房室溫約攝氏 20 度,正常體溫大概攝氏 36 度,在溫差很大的狀況下熱量散失較快,而主動式保溫工具能創造一個溫度差較小的環境,便能減少熱量流失。

現在的觀念是盡量用多重方式來幫病人保溫,最好可以從手術前一直使用到手術後,讓患者體溫能夠維持在穩定的狀態,以降低併發症發生率、減少患者的不適。

「在熱空氣式保溫毯尚未普及的年代,曾經遇過一個半身麻醉的老先生,在開刀過程中體溫掉到攝氏 35 度左右,病人一直喊冷、一直發抖,甚至開始感到胸悶。」施秉成醫師回憶,「我們當時想辦法找來一部熱空氣式保溫毯幫他加溫,老先生的體溫才慢慢回到攝氏 36.5 度,胸悶也漸漸改善了。那是印象很深刻的案例,對病人相當有幫助。」

貼心小提醒

體溫是非常重要的生命徵象,郭書麟醫師提醒,在手術中維持正常體溫,有助減少術中、術後的併發症。

大腸直腸癌好發於中老年人,而且手術時間較長,發生手術低體溫的風險較高,務必小心防範,施秉成醫師說,患者要與醫療團隊詳細討論,預先做好準備,提升麻醉安全!

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寵物過敏原有很多種,避免飲食過敏困擾,可選擇單一/特殊肉種寵物飼料
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/06/06 ・2173字 ・閱讀時間約 4 分鐘

本文由 新萃 Nutri Source 委託,泛科學企劃執行。

你有發現家裡的狗狗經常舔自己四肢,或是身上出現不明紅疹?當心這可能是過敏反應。寵物和人類一樣,也會有過敏反應,過敏可依照「來源」分為三種:吸入性過敏、接觸性過敏和食物性過敏。

寵物的過敏源有哪些?

不管是哪一種過敏反應,在人的身上都比較容易發現和排除。但狗狗的過敏卻很難處理,如果是接觸性或吸入性過敏,即使你把家裡打掃得很乾淨,還是無法排除帶狗出去散步時可能接觸到的環境過敏原。因此,對飼主來說,最容易控制的是食物性過敏。

食物性過敏是怎麼發生的呢?其實,「食物過敏」這個詞並不太準確。正確的臨床醫學用詞是「食物不良反應」(Adverse Food Reaction, 簡稱AFR)(Jackson, H. , 2009),指的是吃下食物後身體產生各種不良反應。並進一步分為食物過敏(Food Allergy)和食物不耐受(Food Intolerances)兩種。

如果你看過動漫作品《工作細胞》,你就會知道過敏其實只是免疫系統對特定成分產生的過度反應,因此全名為「過分敏感」;而食物不耐受則並非免疫性反應,而是消化系統無法代謝或對該生物體有毒,例如狗不能吃洋蔥或巧克力,否則會致死等等。

由於寵物沒有選擇權,只能吃飼主提供的食物,如果飼料中恰好有會造成牠 AFR 的成分,就可能產生各種症狀。除了腸胃發炎和拉肚子外,最明顯的外在症狀就是皮膚問題,包括搔癢、脫毛和紅疹等。後者容易被誤判為皮膚性疾病,讓許多飼主狂跑獸醫院的同時,獸醫也難以對症下藥。

雖然曾有研究透過讓醫師用血液或唾液是否檢測出 IgE 抗體來判斷狗是否過敏(Ermel, R et al.,1997),但最新的研究卻發現,無論使用無論血清的 IgE 抗原或是唾液裡的 IgM 或 IgA 抗原都無法有效檢測出狗狗的過敏來源(Udraite Vovk Let al., 2019 & Lam ATH et al., 2019),甚至會造成偽陽性誤判。因此,目前學界公認唯一能識別食物過敏原的方法就是「食物排除法」(Food Elimination Method)。

以食物排除法,找出毛孩的食物過敏原!

食物排除法的原理相當簡單粗暴,類似我們過去在學校做的實驗一樣,抓出「控制組與對照組」。首先,將狗狗的食物換成牠沒吃過、單一來源且易消化的高蛋白質或水解蛋白質;同時嚴格限制牠對其他食物接觸,包括其他人餵食或路上亂吃等可能性都要注意,此為「對照組」,如此持續 8~12 週,觀察皮膚是否有改善。如果確實有改善,那就證明了確實是 AFR 而非皮膚病。

下一步我們可以進行「食物挑戰」,在每餐食物中逐一嘗試可能的過敏原(例如常見的牛肉、雞蛋等),有如「控制組」,等到症狀又出現,就可以確認哪種食物成分是過敏原,未來就可以在飼料中排除,讓狗狗健康快樂地成長。

這個方法需要飼主的大力配合和耐心紀錄,不僅要在漫長的試驗期,更需要在控制期一一排除所有不可能之後,才能找到答案。而其中最困難的部分,也是實驗的基礎可能是第一步:「提供狗狗牠從未吃過,且肉品單一的蛋白質」,這點對多數飼主來說幾乎是不可能的任務,因為大部分的寵物飼料成分都很複雜。不要說狗狗了,搞不好你連自己沒吃過什麼恐怕都不知道。

飼料成分多而雜,可選單一肉種飼料降低過敏。

那該怎麼進行食物排除法呢?別擔心,沒有找不到的肉品,只有勇敢的狗狗。市面上已經有了針對過敏狗狗的低敏飼料,新萃推出了一系列低敏肉,包含單一肉種的袋鼠肉、鹿肉以及野豬等相比牛豬羊等較不容易取得的肉類,是進行食物排除法第一步測試的首選。

此外,新萃牌無論哪種飼料都有美國專利 Good 4 Life® 奧特奇專利保健元素,能促進飼料中的營養都被狗狗完整吸收。不僅過敏的狗狗能吃,有消化不良症的狗狗也適用。

新萃商品選擇的是單一/特殊肉種的成分,低敏感肉品讓寵物吃了更安心。

參考資料

  1. Thus for the purpose of this discussion, although the term food allergy is used throughout, it should be recognized that this term is a presumptive clinical diagnosis and adverse food reaction is a more accurate term for these canine cases. – Consensus
  2. Jackson, H. (2009). Food allergy in dogs – clinical signs and diagnosis.. Companion Animal Practice.
  3. Assessment of the clinical accuracy of serum and saliva assays for identification of adverse food reaction in dogs without clinical signs of disease – PubMed (nih.gov)
  4. Lam ATH, Johnson LN, Heinze CR. Assessment of the clinical accuracy of serum and saliva assays for identification of adverse food reaction in dogs without clinical signs of disease. J Am Vet Med Assoc. 2019 Oct 1;255(7):812-816. doi: 10.2460/javma.255.7.812. PMID: 31517577.
  5. Direct mucosal challenge with food extracts confirmed the clinical and immunologic evidence of food allergy in these immunized dogs and suggests the usefulness of the atopic dog as a model for food allergy. – Consensus
  6. Ermel, R., Kock, M., Griffey, S., Reinhart, G., & Frick, O. (1997). The atopic dog: a model for food allergy.. Laboratory animal science.
  7. https://www.moreson.com.tw/moreson/blog-detail/furkid-knowledge/pet-knowledge/dog-food-allergen-TOP10/
  8. 狗狗因為食物過敏而搔癢不舒服,為什麼做「過敏原檢測」沒什麼用?
  9. 【獸醫診間小教室】狗狗皮膚搔癢難改善?小心食物過敏! – 汪喵星球 (dogcatstar.com)
  10. 寵物知識+/毛孩對什麼食物過敏?獸醫:驗血完全不準!診斷法只有一個 | 動物星球 | 生活 | 聯合新聞網 (udn.com)
  11. Is there a gold-standard test for adverse food reactions? – Veterinary Practice News
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早期大腸癌沒有症狀!定期篩檢才能有效預防
careonline_96
・2022/11/08 ・1486字 ・閱讀時間約 3 分鐘

早期大腸癌通常沒有症狀,因此要靠定期篩檢,才能發現早期的大腸癌;如果是比較嚴重的大腸癌,可能會有大便有血,大便的顏色改變,形狀變得更細小,甚至有體重減輕、貧血等症狀。

大腸癌篩檢

篩檢可以分成非侵入性及侵入性的檢查,非侵入性目前是以糞便潛血檢查作為主要方式,國健署有補助 50 到 74 歲的民眾,每兩年可以接受一次免費的糞便潛血檢查;因此民眾只要持健保卡,到相關的合作醫療院所就可以免費檢查,侵入性的檢查當然就是直接做大腸鏡,進去做全腸道的檢查。

  • 何時會建議接受大腸鏡檢查?

如果已經接受過糞便潛血檢查,而產生陽性的患者,應該要立即接受大腸鏡檢查;另外如果有些症狀,高度懷疑可能是大腸、直腸方面造成的也應該接受,包含血便,糞便中不管是有血絲、血塊,以及糞便的形狀變得更細小,排便變得不太固定,比方說時而腹瀉,時而便祕,或有非刻意性的體重減輕,無法解釋原因的貧血,等等的症狀都應該接受大腸鏡的檢查。如果家裡有大腸直腸癌的家族史,建議可以跟醫師討論,是否儘早接受大腸鏡的檢查。

如果有大腸息肉該怎麼辦

醫師在施做大腸鏡的過程,如果有看到息肉,在情況允許之下,比方說病人沒有在服用抗凝血劑、凝血功能正常,我們會直接將息肉切除,切除下來的息肉會送病理科做化驗,病理科醫師可以幫我們判讀息肉的組織型態,之後醫師會根據息肉的組織型態,以及整個腸道當中息肉的數目,來決定下一次應該間隔多久追蹤一次大腸鏡。

如何降低大腸癌的風險

首先我們要先了解大腸直腸癌的危險因子,包含有大腸直腸癌的家族史,抽菸、喝酒、體重過重、肥胖、不良的飲食習慣;因此我們首要先做糞便潛血檢查,每兩年一次的國健署補助免費糞便潛血檢查,可以讓我們偵測早期大腸癌。

另外要從生活習慣去改變,包含多吃蔬菜水果,增加纖維質的攝取,也要維持適當的生活運動,不要喝酒、不要抽菸,另外有些飲食習慣要注意,包含避免紅肉、加工類的肉品、高油脂的部位,以及儘量避免煙燻、燒烤的食物。

之前遇過一位年紀相當輕的女性,大概只有 30 幾歲,本身是個上班族,因為工作壓力大,缺乏運動,生活不規律,飲食又常常三餐外食,曾經有過腹痛、血便的症狀大概幾個月,但是不以為意;後來到醫院做大腸鏡檢查的時候,發現已經是大腸癌末期,甚至有多重器官的轉移,因此雖然接受了化學治療,依然在幾個月內就離開了我們。

大腸癌如果早期發現治療的成效非常好,因此早期診斷大腸癌是目前最重要的課題,我們可以藉由糞便潛血的篩檢,來揪出早期大腸癌,另外如果有家族大腸癌的病史,建議可以提早做大腸鏡。

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重大手術易低體溫,積極管理減少併發症
careonline_96
・2022/07/26 ・2181字 ・閱讀時間約 4 分鐘

大量出血是非常危急的狀況,相當具有挑戰性。台灣麻醉醫學會理事長暨臺北榮民總醫院麻醉部鄒美勇醫師回憶,曾經遇過一位大動脈破裂的患者,內出血非常嚴重,送到急診室後便立刻安排緊急手術,手術傷口很大從胸部延伸到腹部。

手術過程中,要不斷輸血維持生命跡象,鄒美勇醫師說,患者的心跳、血壓很不穩定,體溫也降得很低,甚至低到攝氏 32 度,非常棘手。

「體溫」是一項重要的生命徵象,手術過程中若出現非預期性手術低體溫,可能造成許多併發症,危及病人安全,且影響術後恢復。

容易出現非預期性手術低體溫的因素包括手術時間較長、暴露範圍較大、失血量較多等。心臟手術、胸腔手術、腦部手術、器官移植等重大手術皆須積極預防,避免發生手術低體溫。

容易出現手術低體溫的重大手術

正常的體溫約攝氏 36.5 度,而開刀房的氣溫大概是攝氏 18 至 22 度,兩者溫差很大,容易造成體溫喪失。

常見的心臟外科手術有冠狀動脈繞道手術、心臟瓣膜置換手術、先天性心臟病手術等;常見的胸腔外科手術有肺癌、食道癌手術等;常見的神經外科手術有腦瘤、椎間盤突出等;常見的器官移植手術有肝臟移植、腎臟移植等。鄒美勇醫師說,由於手術時間較長、暴露範圍較大、可能需要大量輸血,容易造成手術低體溫。

「曾經遇過長達 24 個小時的手術,同時進行肝臟、腎臟和其他器官的移植,病人的情況很差、難度又很高,體溫就掉得很厲害。」鄒美勇醫師分享,「因為器官在取下來之後,都會以低溫保存,等到植入受贈者體內,才會重新恢復血液循環。當器官裡冰冷的保存液流入受贈者的血管循環裡,就像把一杯冰水倒入溫水的杯子裡面,溫度會馬上下降,有時候會出現心律不整。器官剛接好,要重新開始運轉的時候,相當有挑戰性,也比較危險。」

出現非預期性手術低體溫,在手術過程當中就會對患者造成不良影響,鄒美勇醫師解釋,「最常見的是體溫太低,導致血液的凝血功能異常,而使手術出血量增加。相較於正常體溫,手術低體溫的病人,出血量可能增加達 40% 以上。」

非預期性手術低體溫對患者的術後復原也有影響,鄒美勇醫師解釋,低體溫的時候,腸胃道的血液循環變差,所以在手術後,腸胃功能的恢復就會變得比較慢,使得噁心、嘔吐、腹脹的情形增加。

由於藥物的代謝速度變慢,副作用會比較多,患者甦醒的時間也會延遲更久。

組織的微血管在寒冷的時候會收縮,造成血管阻力增加,血液循環變差,供氧量會受到影響,使得手術傷口感染率增加。

另外,手術低體溫會使心律不整、心肌梗塞、腦中風的風險增加,術後住加護病房的比例會上升,住院天數也會延長,有很多壞處。鄒美勇醫師說,在手術中患者如果一直發抖,外科醫師會受到影響,病人也可能出現胸痛、胸悶等不適。

預防手術低體溫,減少手術併發症!

預防手術低體溫的方式有兩類,鄒美勇醫師說,一類是從身體外面進行,包括蓋被子、照烤燈、使用熱空氣式保溫毯等,還有一類是從體內進行,預先將輸液、血品、吸入式麻醉藥加溫。

傳統使用的棉被屬於被動式保溫工具,無法產生熱能,效果較差,鄒美勇醫師說,目前多會使用主動式保溫工具,主動式保溫工具可產生熱能,較能預防手術低體溫的發生。

當病人的核心體溫降得太低時,傳統加溫設備如烤燈、熱水墊的效果有限,鄒美勇醫師說,熱空氣式保溫毯已是相當普及的保溫工具,可覆蓋在患者身上,經由小孔均勻吹送暖風,製造一個跟外界溫差比較小的環境,就可以減少熱量流失,較不容易失溫。熱空氣式保溫毯為拋棄式,沒有感染的風險。

現在的觀念是要盡量運用多種方法來幫病人保溫,最好是從手術前開始,一直用到手術後,鄒美勇醫師說,因為很多病人在手術後恢復期間都會感到很冷,一直發抖、很不舒服。

目前在術前訪視的時候,麻醉科醫師都會跟患者討論手術低體溫的預防,根據手術方式、手術時間,選擇合適的保溫工具。無論是全身麻醉、半身麻醉,都需要積極進行體溫管理。

貼心小提醒

體溫與心跳、血壓皆是重要的生命跡象,鄒美勇醫師提醒,腦部、胸腔、心臟、器官移植等重大手術,出現非預期性手術低體溫的機會較高,必須運用各種保溫工具,積極預防低體溫的發生,才能減少手術併發症!

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