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大腸直腸癌手術,精準麻醉提升安全性

careonline_96
・2021/05/27 ・2173字 ・閱讀時間約 4 分鐘

大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年新增約 16,000 名患者。針對大腸直腸癌,手術是主要的治療方式,近年來相關的技術、麻醉也持續進化。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科王照元教授指出,大腸直腸癌手術的趨勢是微創手術,常用方式包括腹腔鏡手術與達文西機械手臂。

微創手術具有多項優勢,除了手術傷口較小、較美觀之外,也可大幅減少術後疼痛,讓患者能提早下床活動,縮短住院天數,傷口相關併發症也隨之降低。受惠於科技進步,微創手術亦可獲得相當清晰的影像,讓手術出血量也減少許多。

「現在的 3D 腹腔鏡或達文西機械手臂,影像品質好且可以將影像放大,如達文西機械手臂,甚至將傳統影像放大 10 倍,讓醫師看得更清楚,在處理一些較為困難部位如直腸癌或困難病人肥胖病患,或深部淋巴結廓清除與神經保留,能做得更完整與細膩。」王照元教授說明,「因為傷口小、疼痛少,我們的患者在手術完,大約 24 小時內,幾乎都可以下床走路。」

目前多數大腸直腸癌都會用微創手術來做治療,除非遇上一些特殊狀況,例如腫瘤非常大、侵犯到旁邊的組織、已造成阻塞或穿孔或在某些先前有腹部手術病患等,是否能適合用微創手術就需要謹慎評估。

精準麻醉 OMT 提升手術安全性

腹腔鏡手術或達文西機械手臂皆是在相對狹小的空間裡操作,所以理想的麻醉是非常重要,否則患者在手術中可能會打嗝、躁動,影響到手術的進行。

「越精細的手術,對麻醉的要求就越高。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院程廣義副院長說明,「精準麻醉 OMT(Optimal Muscle Tension) 是一個很大的進步,能夠讓病人全身的肌肉,尤其是腹部肌肉完完全全的舒緩,不會妨礙到外科醫師,且可以增加手術的術野,是相當重要的麻醉方式。」

大腸直腸外科王照元教授補充,「對執刀醫師來講,手術過程中保持肌肉完全鬆弛,較不會出現一些突發的抽動,在分離一些重要的血管、神經時,會相對穩定與安全。」

所謂的精準麻醉 OMT 包含幾個部分,在誘導麻醉的時候,會於患者周邊肌肉使用監測器,評估肌肉鬆弛情況。醫師讓患者進入深層的肌肉鬆弛狀態,手術過程中會完全控制呼吸、氣道壓力,並監測血壓、血氧濃度等。由於肌肉完全鬆弛,更有助於降低腹腔鏡手術中須灌注的氣體量,減少術後的腹痛和併發症。

因為能持續監測肌肉鬆弛的狀態,在追加藥物時,可較準確地拿捏劑量,程廣義副院長說,「手術結束後,病人能夠較快甦醒,不容易產生異常的呼吸或是其他吸入性的情況。」

速效逆轉劑幫助肌力快速恢復

程廣義副院長解釋,採用精準麻醉 OMT 時,常會搭配速效逆轉劑使用。速效逆轉劑能捕捉肌肉鬆弛劑,讓肌肉鬆弛劑無法繼續作用,然後再經由腎臟來把它排泄掉。速效逆轉劑能夠很快發揮效果,約 2、3 分鐘就會作用,使患者從深層肌肉鬆弛中回復,且進行自主呼吸。

根據針對在亞裔人口的研究,使用速效逆轉劑從深度麻醉恢復的平均時間比使用傳統逆轉劑快 82% 。

與傳統逆轉劑相比較,速效逆轉劑的麻醉藥物殘留較少,噁心、嘔吐的相對風險較低,呼吸抑制的風險較低,對心血管的影響也較小。使用速效逆轉劑,大概有四千分之一的機率出現過敏反應,所以麻醉醫師會密切觀察、謹慎處理。

程廣義副院長分享,曾經有位患者來接受達文西手術,術前很緊張,所以花了一些時間跟他說明精準麻醉過程。隔天手術很順利,患者很快就清醒了,而且醒來的時候沒有明顯不適,患者甚至還詢問「手術結束了嗎?」其實,他已經經歷了好幾個小時的手術。程廣義副院長說,「精準麻醉 OMT 可以適用於大部分需要全身麻醉插管的手術,幫助病人在較和平的狀態下,度過艱難的手術過程。」

王照元教授也分享,有位大腸直腸癌患者在這幾年間總共開了 3 次刀,第 1 次接受達文西手機械手臂切除大腸癌是採用傳統麻醉,術後因為頭暈、想吐持續了好一段時間,讓他感到很不舒服。後來因為發生肝臟轉移,所以做了第 2 次手術切除肝臟腫瘤,第 2 次手術他選擇使用精準麻醉。術後他很快甦醒,也沒有明顯不適,他開心地說,「哇!感覺差好多!」到了第 3 次手術,準備切除肺部腫瘤的時候,他就堅持一定要使用精準麻醉。

貼心小提醒

大腸直腸癌的發生率高,但是隨著手術、麻醉、藥物等各方面的進步,治療成效已有長足進步。患者要與醫師充分討論、密切配合,才能提升治療品質、獲得較佳的預後。

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careonline_96
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痔瘡讓人坐立不安好苦惱!治療方式有哪些及有何差異?
careonline_96
・2023/01/03 ・1996字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我的痔瘡又發作了…」王小姐忍痛拖著沉重的步伐進到診間,手扶在桌緣不敢坐下來。

「平時痔瘡會掉出來嗎?」醫師問。

「蹲下或排便完痔瘡都會掉出來,需要用手推回去。」王小姐說,「昨天沒有馬上把痔瘡推回去,結果就腫起來了。」

檢查發現,痔瘡脫出且腫脹得相當厲害。博田國際醫院大腸直腸外科謝依蒨醫師指出,由於痔瘡經常脫出、流血,對患者的生活與工作造成極大困擾,因此在急性期緩解後,便安排了微創痔瘡雷射消融手術。

相較於傳統痔瘡手術,微創痔瘡雷射消融手術的手術傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,讓患者能夠較早回到工作崗位,而且可以保存較多肛門黏膜組織,維持肛門的彈性與功能。

讓人坐立難安的痔瘡

我們的肛門口具有由黏膜及韌帶所組成的結締組織,稱為肛門墊,謝依蒨醫師表示,原本的肛門墊富有彈性,但是隨著年齡、排便習慣、以及一些造成腹壓上升的因子,例如重訓、懷孕、肥胖等,可能導致肛門墊鬆弛、老化,以及黏膜內血管叢壓力增加,漸漸形成痔瘡。

謝依蒨醫師指出,痔瘡最常見的症狀為排便出血與肛門腫脹疼痛,此外還有肛門搔癢、異物感、難以清潔、痔瘡脫垂需用手推回等也是病人常見的困擾。

由於痔瘡是良性組織,所以是否要介入治療,主要取決於痔瘡對於患者生活品質的影響。

每個人的生活型態不同,對痔瘡的忍受程度也不同,謝依蒨醫師說,如果痔瘡對生活的影響不大,可採取保守治療,利用口服藥或藥膏來緩解症狀;若是痔瘡脫出已嚴重影響工作與生活品質,或經常出血導致慢性貧血,就要考慮介入治療。

痔瘡介入治療有何差異?

不同類型的痔瘡適合不同的處理方式,需要經過醫師的評估,才能做決定。謝依蒨醫師解釋,若是內外混合痔,需要動刀切除才會消失;若是以內痔為主的痔瘡,治療選項相當多元,包括傳統痔瘡切除手術、橡皮筋結紮手術、微創雷射消融手術等。

傳統痔瘡切除手術是直接切除痔瘡,傷口較大,術後疼痛較劇烈,需要三週至一個月的復原期,且會損失較多的肛門黏膜組織。

橡皮筋結紮手術一次只能處理一顆,大部分患者需要分多次進行,藉由結紮的方式慢慢切割掉內痔黏膜,整體療程需較長時間,病人也因反覆疼痛而畏懼治療。

謝依蒨醫師說,醫療技術持續進步,目前較新的微創痔瘡雷射消融手術採用不同的原理,利用雙極雷射封閉痔瘡的血流供應,促使痔瘡萎縮,又能保留肛門口富有彈性的黏膜組織,對肛門口的傷害較小,有助保留肛門墊的功能,避免因為切除過多肛門黏膜而造成肛門彈性變差或狹窄,影響排便功能。一次可以處理整圈的痔瘡,效率比較好。

微創痔瘡雷射消融手術適合用於大部分為內痔、以出血症狀為主的病患,術後可以有效改善症狀。謝依蒨醫師說,因為傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,對於相當忙碌或害怕疼痛的患者而言,是較合適的選項。

微創痔瘡雷射消融手術可在局部麻醉或舒眠麻醉下進行,醫師會在肛門口周圍適當的位置切開針孔般的小傷口,放入雷射探頭,然後利用雷射的能量封閉痔瘡的血流供應。謝依蒨醫師說,痔瘡萎縮後,黏膜便能與括約肌貼合,改善痔瘡出血與脫垂的狀況。術後一週內,肛門僅有腫脹感,但不致影響日常生活。

貼心小提醒

想要預防痔瘡惡化,建議多攝取蔬菜、水果,維持良好的排便習慣,謝依蒨醫師說,在有便意時去上廁所,解便完就起身,對肛門口的壓力較小。如果長時間蹲坐馬桶,甚至一邊滑手機滑到忘記時間,導致肛門黏膜裡面的血管壓力增大,較容易使痔瘡惡化。

遇到痔瘡脫出的狀況,要盡快將痔瘡推回肛門內,避免痔瘡腫脹疼痛。如果經常有痔瘡出血、脫出的狀況,使工作、生活品質受到影響,可以和醫師討論介入治療,選擇適合的方式!

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3 萬年前截肢手術,婆羅洲有史前黑傑克?
寒波_96
・2022/12/02 ・2362字 ・閱讀時間約 4 分鐘

即使沒有現代的醫療知識,古人也能進行截肢這類外科手術,不過手術很成功,但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術,地點位於東南亞的婆羅洲雨林,年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人,真的有能力截肢嗎?

請注意,本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功,而且病人活著?

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前,法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞,位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1,估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代,一小群一小群人們不長期定居,沒有農業,以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷,排場儘管簡陋,應該為他人有意識的體面墓葬,骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右,憑藉骨盆無法判斷性別,他的身高不矮,可能是男生或高個子的女生。

遺址位於圖中的紅框內。婆羅洲如今是東南亞外海的島嶼,冰河時期海平面較低時,卻直接連結東南亞大陸。圖/參考資料 1

經歷好幾萬年的歲月,遺骸少掉一些部位也很合理。然而,這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後,判斷他經歷過小腿的截肢(amputation)手術,之後至少又經過 6 到 9 年,直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢,而不是一般的斷腿呢?主因是他的小腿骨斷面非常平整,不像是事故摔斷,也沒有感染的跡象,表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨(tibia)和腓骨(fibula)尺寸比右邊小,明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因,被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷,而且照護得宜,又生活至少 6 年,去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確,這位 3.1 萬年前的東南亞人,就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

遺骸 TB1 的下半身。圖/參考資料 2

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明,肯定不是金屬,可能是黑曜石或某種石材,或是鋒利的貝殼或骨製器具,甚至是加工處理過的竹子,都可能用於切斷骨骼,或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術,當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎?

即使是身強體壯的(十幾歲)原始人,完全沒有藥物輔助下,要在截肢後全身而退,連明顯感染都沒有,想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物,雖然缺乏直接證據,不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化,黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢?

我自己的想法是,古早人處理動物時,可以獲得不少練習機會,對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候,操刀者應該自認有成功的機會,有信心又技術熟練地下刀,否則不會有如此漂亮的手術結果。

截肢者想像圖。圖/參考資料 4

光憑極為零星的考古調查,無法估計當時的截肢狀況,不清楚這位是成功的特例,或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人,不只已經有相關的醫療知識,還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現,不等於真的沒有,也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡,但是舊石器時代的遺骸,四肢骨頭保存往往不全,考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例,大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域,超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群,應該和藝術家有關連。醫療、藝術,果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

參考資料

  1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
  2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
  3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
  4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
  5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

寒波_96
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生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。

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早期大腸癌沒有症狀!定期篩檢才能有效預防
careonline_96
・2022/11/08 ・1486字 ・閱讀時間約 3 分鐘

早期大腸癌通常沒有症狀,因此要靠定期篩檢,才能發現早期的大腸癌;如果是比較嚴重的大腸癌,可能會有大便有血,大便的顏色改變,形狀變得更細小,甚至有體重減輕、貧血等症狀。

大腸癌篩檢

篩檢可以分成非侵入性及侵入性的檢查,非侵入性目前是以糞便潛血檢查作為主要方式,國健署有補助 50 到 74 歲的民眾,每兩年可以接受一次免費的糞便潛血檢查;因此民眾只要持健保卡,到相關的合作醫療院所就可以免費檢查,侵入性的檢查當然就是直接做大腸鏡,進去做全腸道的檢查。

  • 何時會建議接受大腸鏡檢查?

如果已經接受過糞便潛血檢查,而產生陽性的患者,應該要立即接受大腸鏡檢查;另外如果有些症狀,高度懷疑可能是大腸、直腸方面造成的也應該接受,包含血便,糞便中不管是有血絲、血塊,以及糞便的形狀變得更細小,排便變得不太固定,比方說時而腹瀉,時而便祕,或有非刻意性的體重減輕,無法解釋原因的貧血,等等的症狀都應該接受大腸鏡的檢查。如果家裡有大腸直腸癌的家族史,建議可以跟醫師討論,是否儘早接受大腸鏡的檢查。

如果有大腸息肉該怎麼辦

醫師在施做大腸鏡的過程,如果有看到息肉,在情況允許之下,比方說病人沒有在服用抗凝血劑、凝血功能正常,我們會直接將息肉切除,切除下來的息肉會送病理科做化驗,病理科醫師可以幫我們判讀息肉的組織型態,之後醫師會根據息肉的組織型態,以及整個腸道當中息肉的數目,來決定下一次應該間隔多久追蹤一次大腸鏡。

如何降低大腸癌的風險

首先我們要先了解大腸直腸癌的危險因子,包含有大腸直腸癌的家族史,抽菸、喝酒、體重過重、肥胖、不良的飲食習慣;因此我們首要先做糞便潛血檢查,每兩年一次的國健署補助免費糞便潛血檢查,可以讓我們偵測早期大腸癌。

另外要從生活習慣去改變,包含多吃蔬菜水果,增加纖維質的攝取,也要維持適當的生活運動,不要喝酒、不要抽菸,另外有些飲食習慣要注意,包含避免紅肉、加工類的肉品、高油脂的部位,以及儘量避免煙燻、燒烤的食物。

之前遇過一位年紀相當輕的女性,大概只有 30 幾歲,本身是個上班族,因為工作壓力大,缺乏運動,生活不規律,飲食又常常三餐外食,曾經有過腹痛、血便的症狀大概幾個月,但是不以為意;後來到醫院做大腸鏡檢查的時候,發現已經是大腸癌末期,甚至有多重器官的轉移,因此雖然接受了化學治療,依然在幾個月內就離開了我們。

大腸癌如果早期發現治療的成效非常好,因此早期診斷大腸癌是目前最重要的課題,我們可以藉由糞便潛血的篩檢,來揪出早期大腸癌,另外如果有家族大腸癌的病史,建議可以提早做大腸鏡。