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重大手術易低體溫,積極管理減少併發症

careonline_96
・2022/07/26 ・2181字 ・閱讀時間約 4 分鐘

大量出血是非常危急的狀況,相當具有挑戰性。台灣麻醉醫學會理事長暨臺北榮民總醫院麻醉部鄒美勇醫師回憶,曾經遇過一位大動脈破裂的患者,內出血非常嚴重,送到急診室後便立刻安排緊急手術,手術傷口很大從胸部延伸到腹部。

手術過程中,要不斷輸血維持生命跡象,鄒美勇醫師說,患者的心跳、血壓很不穩定,體溫也降得很低,甚至低到攝氏 32 度,非常棘手。

「體溫」是一項重要的生命徵象,手術過程中若出現非預期性手術低體溫,可能造成許多併發症,危及病人安全,且影響術後恢復。

容易出現非預期性手術低體溫的因素包括手術時間較長、暴露範圍較大、失血量較多等。心臟手術、胸腔手術、腦部手術、器官移植等重大手術皆須積極預防,避免發生手術低體溫。

容易出現手術低體溫的重大手術

正常的體溫約攝氏 36.5 度,而開刀房的氣溫大概是攝氏 18 至 22 度,兩者溫差很大,容易造成體溫喪失。

常見的心臟外科手術有冠狀動脈繞道手術、心臟瓣膜置換手術、先天性心臟病手術等;常見的胸腔外科手術有肺癌、食道癌手術等;常見的神經外科手術有腦瘤、椎間盤突出等;常見的器官移植手術有肝臟移植、腎臟移植等。鄒美勇醫師說,由於手術時間較長、暴露範圍較大、可能需要大量輸血,容易造成手術低體溫。

「曾經遇過長達 24 個小時的手術,同時進行肝臟、腎臟和其他器官的移植,病人的情況很差、難度又很高,體溫就掉得很厲害。」鄒美勇醫師分享,「因為器官在取下來之後,都會以低溫保存,等到植入受贈者體內,才會重新恢復血液循環。當器官裡冰冷的保存液流入受贈者的血管循環裡,就像把一杯冰水倒入溫水的杯子裡面,溫度會馬上下降,有時候會出現心律不整。器官剛接好,要重新開始運轉的時候,相當有挑戰性,也比較危險。」

出現非預期性手術低體溫,在手術過程當中就會對患者造成不良影響,鄒美勇醫師解釋,「最常見的是體溫太低,導致血液的凝血功能異常,而使手術出血量增加。相較於正常體溫,手術低體溫的病人,出血量可能增加達 40% 以上。」

非預期性手術低體溫對患者的術後復原也有影響,鄒美勇醫師解釋,低體溫的時候,腸胃道的血液循環變差,所以在手術後,腸胃功能的恢復就會變得比較慢,使得噁心、嘔吐、腹脹的情形增加。

由於藥物的代謝速度變慢,副作用會比較多,患者甦醒的時間也會延遲更久。

組織的微血管在寒冷的時候會收縮,造成血管阻力增加,血液循環變差,供氧量會受到影響,使得手術傷口感染率增加。

另外,手術低體溫會使心律不整、心肌梗塞、腦中風的風險增加,術後住加護病房的比例會上升,住院天數也會延長,有很多壞處。鄒美勇醫師說,在手術中患者如果一直發抖,外科醫師會受到影響,病人也可能出現胸痛、胸悶等不適。

預防手術低體溫,減少手術併發症!

預防手術低體溫的方式有兩類,鄒美勇醫師說,一類是從身體外面進行,包括蓋被子、照烤燈、使用熱空氣式保溫毯等,還有一類是從體內進行,預先將輸液、血品、吸入式麻醉藥加溫。

傳統使用的棉被屬於被動式保溫工具,無法產生熱能,效果較差,鄒美勇醫師說,目前多會使用主動式保溫工具,主動式保溫工具可產生熱能,較能預防手術低體溫的發生。

當病人的核心體溫降得太低時,傳統加溫設備如烤燈、熱水墊的效果有限,鄒美勇醫師說,熱空氣式保溫毯已是相當普及的保溫工具,可覆蓋在患者身上,經由小孔均勻吹送暖風,製造一個跟外界溫差比較小的環境,就可以減少熱量流失,較不容易失溫。熱空氣式保溫毯為拋棄式,沒有感染的風險。

現在的觀念是要盡量運用多種方法來幫病人保溫,最好是從手術前開始,一直用到手術後,鄒美勇醫師說,因為很多病人在手術後恢復期間都會感到很冷,一直發抖、很不舒服。

目前在術前訪視的時候,麻醉科醫師都會跟患者討論手術低體溫的預防,根據手術方式、手術時間,選擇合適的保溫工具。無論是全身麻醉、半身麻醉,都需要積極進行體溫管理。

貼心小提醒

體溫與心跳、血壓皆是重要的生命跡象,鄒美勇醫師提醒,腦部、胸腔、心臟、器官移植等重大手術,出現非預期性手術低體溫的機會較高,必須運用各種保溫工具,積極預防低體溫的發生,才能減少手術併發症!

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不能不知的麻醉風險——「手術低體溫」可能導致出血量增加!
careonline_96
・2022/05/03 ・2465字 ・閱讀時間約 5 分鐘

大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年約有 15,000 個新病例。罹患大腸癌患者大多需要接受手術治療,醫師會根據腫瘤位置不同,採用不同的術式如右半結腸切除、橫結腸切除、左半結腸切除、前位切除、腹部會陰聯合切除等,可以使用傳統開腹手術,也可能使用腹腔鏡,或達文西機械手臂來進行。

台北慈濟醫院麻醉科施秉成醫師表示,「手術時間越長,就越容易發生手術低體溫,常見的大腸直腸癌手術,必須先切除部分腸道,再吻合腸道,需要較長的時間,包含剖腹手術或腹腔鏡手術都很容易出現手術低體溫。一般而言三十分鐘後就會看到體溫慢慢往下掉,時間越久就越明顯。」

手術低體溫的發生與手術方式、手術時間都有關係,台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師指出,剖腹手術時腹腔是整個打開,散熱的面積很大,體溫的喪失會越快。

為何會出現手術低體溫?

手術低體溫的原因有幾個,郭書麟醫師解釋,一個是手術房的溫度比較低,再來是病人接受麻醉之後,不管是全身麻醉或半身麻醉,都會改變我們身體的恆溫機制,例如抑制血管收縮的功能,使得血管擴張,導致體溫重新分布,很容易散失熱量,使體溫下降。而且麻醉後會抑制肌肉收縮,人體無法藉由發抖產熱,就越容易降溫,所以麻醉狀態下很容易發生低體溫。

根據指引,只要麻醉超過 30 分鐘,都需要積極介入體溫的維持,且建議要使用主動式保溫工具,郭書麟醫師解釋,「一般是使用被動式保溫工具,用被單蓋一蓋,但是被動式保溫的效果有限,所以英國國家健康與照顧卓越研究院 NICE 的指引中有特別提到,手術時間超過 30 分鐘的病人,建議可使用主動式保溫工具,來預防手術低體溫。」

痔瘡、肛門廔管亦是大腸直腸外科中相當常見的手術,一般會使用半身麻醉,相較於全身麻醉,半身麻醉更容易發生低體溫。施秉成醫師提醒,因為半身麻醉引起血管擴張的效果會比較強,當手術時間較長時,會看到更明顯的低體溫。

郭書麟醫師強調,「只要是麻醉,不管是全身麻醉或半身麻醉,都不能輕忽低體溫的風險!」

手術低體溫,增加手術出血量!

手術低體溫對人體有很多影響,施秉成醫師說,第一個是造成凝血功能異常,使術中出血量明顯增加;第二個是影響腸道血液循環,血流變少使腸道功能在術後的恢復較慢;第三個是造成藥物代謝變慢,副作用就會變強,術後較容易噁心、嘔吐,延遲甦醒的狀況也會增加;第四個是讓手術後傷口感染率增加;另外還可能造成嚴重的心血管併發症,譬如心律不整、心肌梗塞、腦中風等,提高加護病房的入住率,延長住院天數等,手術低體溫有非常多的壞處。

「患者甦醒後會覺得非常冷,」郭書麟醫師說,「病人常常抱怨說那是從骨頭裡面透出來的冷,而在恢復室一直發抖。這不是單純的發抖而已,因為可能牽扯傷口,導致疼痛,而且會增加氧氣消耗量,增加心肺負擔,可能讓患者出現胸悶、胸痛,甚至急性心肌梗塞,是很嚴重的狀況。」

運用主動式保溫工具,預防手術低體溫

傳統預防低體溫方式,包括替患者蓋加溫過的棉被,使用加熱過的點滴,並替點滴管路加溫,施秉成醫師說,如果是全身麻醉的病人,還會使用加溫過的吸入性麻醉藥。

現在大部分醫院有使用水浴毯,可放在患者身體下方,內部有熱水循環,但是保溫的成效尚可,如果術中發生低體溫,大概沒有辦法有效率的加溫。

為了克服傳統保溫工具的缺點,目前較常運用新一代熱空氣式保溫毯,施秉成醫師說,熱空氣式保溫毯表面佈滿了很多細小的毛細孔,讓熱空氣可以從這些毛細孔穩定地吹到病人身上,形成一個保溫層,達到均勻的加熱。一方面可以加熱,一方面可以避免熱量流失,就可以在手術當中維持穩定的體溫。隨著手術部位、患者擺位的不同,能夠運用不同形狀的保溫毯來覆蓋病人,是很有效率的主動式保溫工具。

熱空氣式保溫毯的原理並非單純的把熱量傳給病人,郭書麟醫師分析,人體主要是透過輻射來散失熱量,輻射散失熱量的速度跟體表溫度與外界空氣的溫差有關。因為開刀房室溫約攝氏 20 度,正常體溫大概攝氏 36 度,在溫差很大的狀況下熱量散失較快,而主動式保溫工具能創造一個溫度差較小的環境,便能減少熱量流失。

現在的觀念是盡量用多重方式來幫病人保溫,最好可以從手術前一直使用到手術後,讓患者體溫能夠維持在穩定的狀態,以降低併發症發生率、減少患者的不適。

「在熱空氣式保溫毯尚未普及的年代,曾經遇過一個半身麻醉的老先生,在開刀過程中體溫掉到攝氏 35 度左右,病人一直喊冷、一直發抖,甚至開始感到胸悶。」施秉成醫師回憶,「我們當時想辦法找來一部熱空氣式保溫毯幫他加溫,老先生的體溫才慢慢回到攝氏 36.5 度,胸悶也漸漸改善了。那是印象很深刻的案例,對病人相當有幫助。」

貼心小提醒

體溫是非常重要的生命徵象,郭書麟醫師提醒,在手術中維持正常體溫,有助減少術中、術後的併發症。

大腸直腸癌好發於中老年人,而且手術時間較長,發生手術低體溫的風險較高,務必小心防範,施秉成醫師說,患者要與醫療團隊詳細討論,預先做好準備,提升麻醉安全!

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有一種累,叫做越睡越累~「心臟衰竭」患者該如何睡得安穩?
careonline_96
・2020/02/14 ・2540字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 472 ・五年級

工作一整天,難免都會累,但是有一種累不一樣。心臟衰竭的累會讓人像沒電一樣,甭說爬樓梯,有時連走幾步路都很疲憊!

為何心臟衰竭患者容易感到很疲倦呢?亞東醫院心血管加護病房辛和宗主任解釋道,心臟衰竭患者很容易感到疲倦,最主要是因為心臟輸出量偏低,打出來的血量不夠,到全身循環的血液量不足,組織相對就會缺血,讓病患容易疲倦,運動耐受力也會下降,走一走就會喘。

除了周邊組織缺血使組織獲得的氧氣、養分不夠,血液循環變少也讓代謝廢物不容易移除。送來的養分不夠,代謝廢物又來不及送走,當然會讓人感到很累。

為何心臟衰竭患者可能出現睡眠呼吸中止症、失眠等睡眠障礙?

「睡眠呼吸中止症可能是心臟衰竭的原因,也是心臟衰竭的結果,心臟功能不好的病人大約 5-10 個裡面會有 1 個患有睡眠障礙或是睡眠呼吸中止症。」辛和宗醫師道,「睡眠呼吸中止症的確會加速心臟衰竭惡化,心臟結構破壞更加嚴重。」

睡眠呼吸中止症有兩種,一種是「中樞型睡眠呼吸中止症」,因為腦幹的問題造成睡眠時沒有呼吸驅動力,上了年紀或是心臟衰竭嚴重的病患,有觀察到這種現象。另外一種是「阻塞型睡眠呼吸中止症」,由於上呼吸道、咽喉的組織會垂下來,塞住呼吸道,大部分是因為上了年紀、過於肥胖,或是天生體型脖子比較短,比較容易罹患阻塞型睡眠呼吸中止症。

心臟衰竭也可能與這類睡眠中止症有關,或許是因為組織水腫加重睡眠呼吸中止症。

辛和宗醫師指出,睡眠呼吸中止症最大問題在於缺氧,血液中氧氣飽和度下降,經常處在缺氧狀態讓心臟功能變差。缺氧的狀況亦會引起全身性交感神經活性加強,有些人會在睡夢中驚醒、心跳加快,這些狀況讓心臟缺血狀況更加明顯,造成心臟衰竭變嚴重。

缺氧狀況也會造成身體神經荷爾蒙的變化,像是腎上腺素會增加、產生血管收縮素,類似這樣的荷爾蒙會讓心臟負擔更大,心臟結構受到影響,心臟衰竭就會更加明顯,睡眠呼吸中止症一定會讓心臟衰竭變差,所以會想辦法針對睡眠呼吸中止症做治療。

評估睡眠呼吸中止症通常可以先問枕邊人,問看看患者是不是容易打呼、會不會有打呼聲中斷的情形。然後再問問病人白天是不是很容易疲累,睡完感覺更累,甚至在白天容易突然睡著,睡一睡又突然驚醒。辛和宗醫師表示,臨床上有觀察到不少心臟衰竭的病人都有睡眠呼吸中止的狀況。

有哪些心臟衰竭的症狀容易被患者忽略?

辛和宗醫師道,若是走路會喘、腳水腫,大家比較容易聯想到心臟衰竭而就醫,但是有些非特異性症狀就可能被忽略,例如有患者的表現是「吃不下飯」,這是因為心臟衰竭造成血液回不去、又打不出來,造成腸黏膜缺血或腸黏膜腫脹,病患可能以為是天氣太熱吃不下,或者到腸胃科就診。

部分患者是晚上躺下時容易咳嗽,誤以為只是小感冒,其實是因為心臟衰竭到某個程度會導致肺水腫,晚上躺平時容易咳嗽,而需要坐起來咳幾下再繼續睡覺。更嚴重的話,患者得坐著才能呼吸,稱為端坐式呼吸。

有些人是白天容易想睡覺,體力比較差,患者會以為只是工作比較勞累而不以為意。

曾經也有患者是心肌炎造成的心臟衰竭,以為自己感冒而拖了一段時間才就診,心臟功能已經掉很低了,讓家屬、病患感到非常意外。

辛和宗醫師回憶道,「我遇過一位罹患心肌炎的年輕女性,就是以感冒症狀、吃不下、噁心、拉肚子來表現,經過一個禮拜,一直當作腸胃炎治療,但其實是病毒引起的心肌炎。一般來說,上吐下瀉時身體會脫水,使心跳偏快,但是那位病患到急診時的心跳卻是慢慢的,脈搏微弱,大概經過半小時就倒下來開始急救。因為心臟功能太差只好接上葉克膜,幸好撐了一段時間後,心臟功能有逐漸恢復,也順利拿掉葉克膜,那是很厲害的心肌炎造成的心臟衰竭。」

辛和宗醫師提醒道,如果咳嗽超過兩周就建議照個胸部 X 光片,排除肺炎以及其他問題,這些非特異性症狀容易被忽略,而延誤病情。

要如何協助心臟衰竭患者改善睡眠品質?

「首先一定要好好控制心臟衰竭,」辛和宗醫師強調,「治療心臟衰竭的標準治療用藥,一定要依照醫師的指示按時服用。」

心臟衰竭合併睡眠呼吸中止症的病患,或夜間容易出現端坐呼吸的病患,可以考慮使用「陽壓呼吸器」。「陽壓呼吸器」是包含呼吸面罩、壓縮器的醫療器材,以正壓將空氣打入呼吸道,一方面能夠維持上呼吸道暢通,一方面可以改善肺部水腫的狀況,有助於改善症狀。

辛和宗醫師表示,根據研究,陽壓呼吸器配戴的時間會影響效果,因此希望病患能夠較長時間配戴,但陽壓呼吸器戴起來不是很舒適,加上高壓空氣的關係會有點吵雜,病患需要時間適應悶住不舒服的感覺。若在配戴陽壓呼吸器後睡眠品質改善很多,就會慢慢接受。

臨床上處理急性心臟衰竭時,陽壓呼吸器也扮演一個重要的角色,空氣壓力能將肺泡裡面的水壓回血液,再使用利尿劑脫出水分,有助於改善肺水腫。

心臟衰竭患者可以服用安眠藥嗎?

是否給心臟衰竭病患服用安眠藥有點兩難,假如不給病人藥物,病人會更加煩躁不適,但是阻塞型呼吸中止症的患者,若給予安眠藥使病患熟睡,肌肉張力降低,上呼吸道的軟組織更容易塌陷,睡眠呼吸中止症會更加嚴重。

辛和宗醫師道,一般只會給一些輕微的安眠藥,如果可以耐受得住陽壓呼吸器,才會給予效果較強的藥物,不過病患如果能夠適應陽壓呼吸器,或許睡眠品質就能得到改善,也不見的需要使用安眠藥,這需要仔細評估。

辛和宗醫師強調,心臟衰竭患者若有睡眠呼吸中止或睡眠障礙,千萬不要自行服用安眠藥,以免造成更多的問題。

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訂製「100%完美嬰兒」真的毋通嗎? ——《生命之鑰:一場對生命奧祕的美麗探索 》
三采文化集團_96
・2021/12/04 ・1618字 ・閱讀時間約 3 分鐘

  • 作者 / 保羅.納斯爵士(Sir Paul Nurse)
  • 譯者 / 邱佳皇

編按:筆者是知名遺傳學家和細胞生物學家,致力於控制細胞複製的研究工作,也就是所有生物生長和發展的基礎。於 2001 年獲頒諾貝爾生理學/醫學獎(Nobel Prize in Physiology or Medicine),同時也是阿爾伯特.愛因斯坦世界科學獎、拉斯克獎與皇家學會科普利獎章的獲獎者。

在本書中,保羅.納斯用優美、詼諧的語調幫讀者上了一堂生物學簡史,引領我們思考科學家長久以來追尋的生命之謎,讓讀者彷彿身歷其境、穿梭在各個時代的實驗室裡,感受那些科學發現過程的挫敗和欣喜。並除了學術理解,更希望帶給讀者哲學性的思考能力。

能正確預測疾病尤其會對以個人健康保險為資金來源的醫療系統帶來困難,如果沒有嚴格限制這些基因訊息的使用方式,可能會產生有人被拒保和被拒絕照護,或是被收取無法負擔的高額保費的狀況,但這些全不是他們的錯。在接受醫療服務當下不需付費的醫療系統就沒有這類的問題,因為這種系統可以利用這些遺傳誘因的情報更加容易預測、診斷和治療疾病。雖說如此,知道這些訊息也不見得就能活得輕鬆,如果基因科學有天發展到能夠準確地預測你何時會死亡和會以何種方式死亡,你會想知道嗎?

還有一些遺傳因子是和醫療沒有關係的,像是智力和教育成就等。當我們對個人、不同性別和人口之間的遺傳差異有更多認識時,就必須確保這些看法絕不會被用來作為歧視的基礎。和讀取基因組的能力同樣厲害的是編輯和重寫基因組的能力。一種叫做 CRISPR-Cas9 的酶是一種功能強大的工具,就像一把分子剪刀,科學家可以利用這種酶對 DNA 進行非常精確的切割,藉以增加、刪除或改變基因序列,這就是所謂的基因編輯或基因組編輯。

生物學家自 1980 年左右開始,就已經能夠在酵母等簡單的生物體中做到這一點,那也是我研究裂殖酵母菌的原因之一,但 CRISPRCas9 大幅提升了 DNA 序列被剪輯的速度、準確性和效率,也使得編輯其他更多物種的基因變得更加容易,這之中當然也包括了編輯人類的基因。

Crystal Structure of Cas9 in Complex with Guide RNA and Target DNA.jpg
受單股 RNA 導引而接上目標基因的 Cas9 蛋白。圖/WIKIPEDIA

隨著時間的流逝,我們可以期待以基因編輯細胞為基礎的新療法出現,例如研究人員已經在製造能抵抗像是愛滋病毒(HIV)這種特定感染的細胞或是用來治療癌症。但目前說來,想要嘗試編輯人類胚胎早期的 DNA 是一件非常魯莽的事情,這會造成新生兒所有細胞的基因被改變,他未來小孩的基因也會被改變。目前以改造基因為基礎的療法存在著風險,可能會在無意間改變了基因組中的其他基因。

然而就算只有想要修改的基因被編輯,那些基因修改也可能會造成難以預測和潛在的危險副作用。我們對自己的基因組了解仍有限,不能肯定這樣的風險不會發生,或許未來有一天當這些程序被認為足夠安全時,就能讓一些家庭遠離某些遺傳疾病的困擾,像是避免生下患有亨丁頓舞蹈症或肺部囊狀纖維化的嬰兒。

但利用基因改造來優化基因,像是製造出擁有高智商、外表出眾或體能優異的孩子,則是完全不同的議題了,在將生物學應用於人類生活的各種科技中,這個範疇的議題是當今最棘手的倫理問題之一。雖然使用基因編輯來製造名牌寶寶這件事目前還只是空談,但許多未來要成為父母的人在未來幾年和幾十年間還是必須思考一些困難的議題,因為科學家們會愈來愈懂得預測基因的影響力、改造基因和操控人類的胚胎與細胞,這些議題都是社會必須共同討論的,而現在就應該開始討論。

──本文摘自三采文化《生命之鑰:諾貝爾獎得主親撰 一場對生命奧祕的美麗探索》/ 保羅.納斯爵士,2021 年 12 月,三采

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閱讀在生活中不曾改變, 它讓我們看見一句話的力量,足以撼動你我的人生。而產生一本書的力量,更足以改變全世界