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重大手術易低體溫,積極管理減少併發症

careonline_96
・2022/07/26 ・2181字 ・閱讀時間約 4 分鐘

大量出血是非常危急的狀況,相當具有挑戰性。台灣麻醉醫學會理事長暨臺北榮民總醫院麻醉部鄒美勇醫師回憶,曾經遇過一位大動脈破裂的患者,內出血非常嚴重,送到急診室後便立刻安排緊急手術,手術傷口很大從胸部延伸到腹部。

手術過程中,要不斷輸血維持生命跡象,鄒美勇醫師說,患者的心跳、血壓很不穩定,體溫也降得很低,甚至低到攝氏 32 度,非常棘手。

「體溫」是一項重要的生命徵象,手術過程中若出現非預期性手術低體溫,可能造成許多併發症,危及病人安全,且影響術後恢復。

容易出現非預期性手術低體溫的因素包括手術時間較長、暴露範圍較大、失血量較多等。心臟手術、胸腔手術、腦部手術、器官移植等重大手術皆須積極預防,避免發生手術低體溫。

容易出現手術低體溫的重大手術

正常的體溫約攝氏 36.5 度,而開刀房的氣溫大概是攝氏 18 至 22 度,兩者溫差很大,容易造成體溫喪失。

常見的心臟外科手術有冠狀動脈繞道手術、心臟瓣膜置換手術、先天性心臟病手術等;常見的胸腔外科手術有肺癌、食道癌手術等;常見的神經外科手術有腦瘤、椎間盤突出等;常見的器官移植手術有肝臟移植、腎臟移植等。鄒美勇醫師說,由於手術時間較長、暴露範圍較大、可能需要大量輸血,容易造成手術低體溫。

「曾經遇過長達 24 個小時的手術,同時進行肝臟、腎臟和其他器官的移植,病人的情況很差、難度又很高,體溫就掉得很厲害。」鄒美勇醫師分享,「因為器官在取下來之後,都會以低溫保存,等到植入受贈者體內,才會重新恢復血液循環。當器官裡冰冷的保存液流入受贈者的血管循環裡,就像把一杯冰水倒入溫水的杯子裡面,溫度會馬上下降,有時候會出現心律不整。器官剛接好,要重新開始運轉的時候,相當有挑戰性,也比較危險。」

出現非預期性手術低體溫,在手術過程當中就會對患者造成不良影響,鄒美勇醫師解釋,「最常見的是體溫太低,導致血液的凝血功能異常,而使手術出血量增加。相較於正常體溫,手術低體溫的病人,出血量可能增加達 40% 以上。」

非預期性手術低體溫對患者的術後復原也有影響,鄒美勇醫師解釋,低體溫的時候,腸胃道的血液循環變差,所以在手術後,腸胃功能的恢復就會變得比較慢,使得噁心、嘔吐、腹脹的情形增加。

由於藥物的代謝速度變慢,副作用會比較多,患者甦醒的時間也會延遲更久。

組織的微血管在寒冷的時候會收縮,造成血管阻力增加,血液循環變差,供氧量會受到影響,使得手術傷口感染率增加。

另外,手術低體溫會使心律不整、心肌梗塞、腦中風的風險增加,術後住加護病房的比例會上升,住院天數也會延長,有很多壞處。鄒美勇醫師說,在手術中患者如果一直發抖,外科醫師會受到影響,病人也可能出現胸痛、胸悶等不適。

預防手術低體溫,減少手術併發症!

預防手術低體溫的方式有兩類,鄒美勇醫師說,一類是從身體外面進行,包括蓋被子、照烤燈、使用熱空氣式保溫毯等,還有一類是從體內進行,預先將輸液、血品、吸入式麻醉藥加溫。

傳統使用的棉被屬於被動式保溫工具,無法產生熱能,效果較差,鄒美勇醫師說,目前多會使用主動式保溫工具,主動式保溫工具可產生熱能,較能預防手術低體溫的發生。

當病人的核心體溫降得太低時,傳統加溫設備如烤燈、熱水墊的效果有限,鄒美勇醫師說,熱空氣式保溫毯已是相當普及的保溫工具,可覆蓋在患者身上,經由小孔均勻吹送暖風,製造一個跟外界溫差比較小的環境,就可以減少熱量流失,較不容易失溫。熱空氣式保溫毯為拋棄式,沒有感染的風險。

現在的觀念是要盡量運用多種方法來幫病人保溫,最好是從手術前開始,一直用到手術後,鄒美勇醫師說,因為很多病人在手術後恢復期間都會感到很冷,一直發抖、很不舒服。

目前在術前訪視的時候,麻醉科醫師都會跟患者討論手術低體溫的預防,根據手術方式、手術時間,選擇合適的保溫工具。無論是全身麻醉、半身麻醉,都需要積極進行體溫管理。

貼心小提醒

體溫與心跳、血壓皆是重要的生命跡象,鄒美勇醫師提醒,腦部、胸腔、心臟、器官移植等重大手術,出現非預期性手術低體溫的機會較高,必須運用各種保溫工具,積極預防低體溫的發生,才能減少手術併發症!

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不能不知的麻醉風險——「手術低體溫」可能導致出血量增加!
careonline_96
・2022/05/03 ・2465字 ・閱讀時間約 5 分鐘

大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年約有 15,000 個新病例。罹患大腸癌患者大多需要接受手術治療,醫師會根據腫瘤位置不同,採用不同的術式如右半結腸切除、橫結腸切除、左半結腸切除、前位切除、腹部會陰聯合切除等,可以使用傳統開腹手術,也可能使用腹腔鏡,或達文西機械手臂來進行。

台北慈濟醫院麻醉科施秉成醫師表示,「手術時間越長,就越容易發生手術低體溫,常見的大腸直腸癌手術,必須先切除部分腸道,再吻合腸道,需要較長的時間,包含剖腹手術或腹腔鏡手術都很容易出現手術低體溫。一般而言三十分鐘後就會看到體溫慢慢往下掉,時間越久就越明顯。」

手術低體溫的發生與手術方式、手術時間都有關係,台灣術後加速康復學會理事長郭書麟醫師指出,剖腹手術時腹腔是整個打開,散熱的面積很大,體溫的喪失會越快。

為何會出現手術低體溫?

手術低體溫的原因有幾個,郭書麟醫師解釋,一個是手術房的溫度比較低,再來是病人接受麻醉之後,不管是全身麻醉或半身麻醉,都會改變我們身體的恆溫機制,例如抑制血管收縮的功能,使得血管擴張,導致體溫重新分布,很容易散失熱量,使體溫下降。而且麻醉後會抑制肌肉收縮,人體無法藉由發抖產熱,就越容易降溫,所以麻醉狀態下很容易發生低體溫。

根據指引,只要麻醉超過 30 分鐘,都需要積極介入體溫的維持,且建議要使用主動式保溫工具,郭書麟醫師解釋,「一般是使用被動式保溫工具,用被單蓋一蓋,但是被動式保溫的效果有限,所以英國國家健康與照顧卓越研究院 NICE 的指引中有特別提到,手術時間超過 30 分鐘的病人,建議可使用主動式保溫工具,來預防手術低體溫。」

痔瘡、肛門廔管亦是大腸直腸外科中相當常見的手術,一般會使用半身麻醉,相較於全身麻醉,半身麻醉更容易發生低體溫。施秉成醫師提醒,因為半身麻醉引起血管擴張的效果會比較強,當手術時間較長時,會看到更明顯的低體溫。

郭書麟醫師強調,「只要是麻醉,不管是全身麻醉或半身麻醉,都不能輕忽低體溫的風險!」

手術低體溫,增加手術出血量!

手術低體溫對人體有很多影響,施秉成醫師說,第一個是造成凝血功能異常,使術中出血量明顯增加;第二個是影響腸道血液循環,血流變少使腸道功能在術後的恢復較慢;第三個是造成藥物代謝變慢,副作用就會變強,術後較容易噁心、嘔吐,延遲甦醒的狀況也會增加;第四個是讓手術後傷口感染率增加;另外還可能造成嚴重的心血管併發症,譬如心律不整、心肌梗塞、腦中風等,提高加護病房的入住率,延長住院天數等,手術低體溫有非常多的壞處。

「患者甦醒後會覺得非常冷,」郭書麟醫師說,「病人常常抱怨說那是從骨頭裡面透出來的冷,而在恢復室一直發抖。這不是單純的發抖而已,因為可能牽扯傷口,導致疼痛,而且會增加氧氣消耗量,增加心肺負擔,可能讓患者出現胸悶、胸痛,甚至急性心肌梗塞,是很嚴重的狀況。」

運用主動式保溫工具,預防手術低體溫

傳統預防低體溫方式,包括替患者蓋加溫過的棉被,使用加熱過的點滴,並替點滴管路加溫,施秉成醫師說,如果是全身麻醉的病人,還會使用加溫過的吸入性麻醉藥。

現在大部分醫院有使用水浴毯,可放在患者身體下方,內部有熱水循環,但是保溫的成效尚可,如果術中發生低體溫,大概沒有辦法有效率的加溫。

為了克服傳統保溫工具的缺點,目前較常運用新一代熱空氣式保溫毯,施秉成醫師說,熱空氣式保溫毯表面佈滿了很多細小的毛細孔,讓熱空氣可以從這些毛細孔穩定地吹到病人身上,形成一個保溫層,達到均勻的加熱。一方面可以加熱,一方面可以避免熱量流失,就可以在手術當中維持穩定的體溫。隨著手術部位、患者擺位的不同,能夠運用不同形狀的保溫毯來覆蓋病人,是很有效率的主動式保溫工具。

熱空氣式保溫毯的原理並非單純的把熱量傳給病人,郭書麟醫師分析,人體主要是透過輻射來散失熱量,輻射散失熱量的速度跟體表溫度與外界空氣的溫差有關。因為開刀房室溫約攝氏 20 度,正常體溫大概攝氏 36 度,在溫差很大的狀況下熱量散失較快,而主動式保溫工具能創造一個溫度差較小的環境,便能減少熱量流失。

現在的觀念是盡量用多重方式來幫病人保溫,最好可以從手術前一直使用到手術後,讓患者體溫能夠維持在穩定的狀態,以降低併發症發生率、減少患者的不適。

「在熱空氣式保溫毯尚未普及的年代,曾經遇過一個半身麻醉的老先生,在開刀過程中體溫掉到攝氏 35 度左右,病人一直喊冷、一直發抖,甚至開始感到胸悶。」施秉成醫師回憶,「我們當時想辦法找來一部熱空氣式保溫毯幫他加溫,老先生的體溫才慢慢回到攝氏 36.5 度,胸悶也漸漸改善了。那是印象很深刻的案例,對病人相當有幫助。」

貼心小提醒

體溫是非常重要的生命徵象,郭書麟醫師提醒,在手術中維持正常體溫,有助減少術中、術後的併發症。

大腸直腸癌好發於中老年人,而且手術時間較長,發生手術低體溫的風險較高,務必小心防範,施秉成醫師說,患者要與醫療團隊詳細討論,預先做好準備,提升麻醉安全!

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