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再壓力一點點我就發炎囉~輕微的壓力就能影響你我免疫——《終結憂鬱症》

PanSci_96
・2020/04/30 ・3455字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 549 ・八年級

  • 作者/艾德華.布爾摩 (Edward Bullmore);譯者/高子梅
  • 編按:不同於傳統生理、心理二元論觀點,作者從免疫學的角度切入、結合神經科學,重新思考憂鬱症與身體發炎的關聯。

壓力是最廣為人知,但又最不為人所了解的憂鬱症成因。它是眾人通曉的生活現實,我們每個人都可能親身或看別人有過因為壓力而感到憂鬱的經驗。

流行病學研究證實壓力的影響很大,尤其是來自重大生活事件的壓力,譬如配偶、雙親或孩子的死亡,或失業,或其它一些傷慟或屈辱。

在這些情況下,得到憂鬱症的機率會比憂鬱症的背景風險(background risk)多出 9 倍。從另一個角度來看,約有 80% 的憂鬱症發作,是因為先前發生了充滿壓力的生活事件。

最令人沮喪的壓力,通常來自重要關係的喪失和遭到社會排斥。圖/pixabay

最令人沮喪的壓力通常來自重要關係的喪失和遭到社會排斥。所以如果有個男人對妻子主動提出離婚訴訟,喪失了婚姻關係,他得到憂鬱症的風險會多 10 倍;但如果是妻子對他提出離婚訴訟,他的憂鬱症風險將多出 20 倍,因為他不只失去婚姻,還被丟臉地拋棄。

憂鬱症不純粹是個人問題!

壓力對憂鬱症風險的影響是非常明顯的。只是社會壓力怎麼會對憂鬱症有這麼大的作用,這一點還不是很清楚。一如往常,奉行笛卡兒主義的人會說,「如果是你,你也會有憂鬱症,不是嗎?」要是太太跟別人跑了,要是被炒魷魚,我敢打賭你也不會太開心。

遇到這種事,誰不憂鬱呢?(才沒有這麼簡單!)圖/GIPHY

但一如往常,這個說法並不科學,對治療也沒有任何幫助。它只是暗示因為壓力而得到憂鬱症純粹是個人問題,證明當事者的個性不夠堅忍。換個說法,是他自己的錯。

除了壓力的痛苦之外,還得蒙受無法自己克服憂鬱的羞辱。但過去二十年來,已經有愈來愈多人支持另一種解釋,著重體內的發炎反應,而不是內在的自省

從免疫學的角度來看,人有可能憂傷而死嗎?

經過精算,我們發現人的壽命會因喪親之痛而縮短,顯示重大生活事件可能影響免疫系統。如果太太和你離婚,或者你在生活上遭遇一些可怕的事,那麼你不只比常人更有可能得到癌症和心臟病,預期的壽命也會比事件發生前來得短。

「心碎而死」不只是比喻,還可能成真?圖/GIPHY

我們都把心碎而死當成比喻,但我們都知道這種事在我們四周很常見:有人失去心愛的人之後,出乎意料早早過世。我就聽過,許多結婚多年的夫妻在短短幾週內先後撒手人寰。我們不都聽過這樣的故事嗎?

最近有研究甚至證實,人若是剛喪親,心臟病或中風的死亡風險將高出兩倍。失去相守一生的伴侶,這種感情和社會上的雙重打擊會大大影響你的生存適應力。保險公司深知這一點,這也是為什麼他們會為顧客提供喪親輔導的諮詢服務。憂傷可以殺死你。這也是可以靠免疫學來解釋的另一個確鑿事實。

我們現在已經知道,帶來壓力的生活事件會在免疫系統的池塘裡丟下一顆石頭,造成免疫細胞在作業和互動上的劇烈變化。

  • 先天免疫系統的巨噬細胞本來在自體的前線巡邏,這時會因喪親之痛而變得憤怒而活躍,於是釋出更多炎性細胞激素到血液循環裡。
  • 巨噬細胞的過度活化可能造成粥狀硬化的動脈發炎,增加心臟和大腦血管裡血塊形成的風險,提高心臟病發或中風的機率。

如此一來,心碎而死可以用「社會壓力對免疫系統造成了影響」來解釋。

其它不像喪親那樣單一且極端的社會壓力,也會啟動巨噬細胞而引起發炎。炎性生物標記(像細胞激素和C反應蛋白)在很多壓力環境下也都會升高,譬如貧困、負債、在社會上孤立無援。

阿茲海默症患者的照護者,和平日負責照顧患有失智症配偶或親人的人,他們的炎性生物標記都會升高。幼年若飽受貧困、棄養或虐待,成年後的炎性生物標記也較高。

童年經驗對免疫系統的影響

紐西蘭的一項重大流行病學研究追蹤了達尼丁(Dunedin)這座城市 1972 到 73 年間出生的 1037 名孩童。

他們小心評估了這些孩童的社經狀態(簡單來說,就是他們父母財富的多寡)、是否孤立和是否受虐。30 年後進行第二次的評估,結果發現,孩提時貧困、孤立或受虐過的受測者,成年時期發生憂鬱症和肥胖的機率比其他人高出兩倍。

童年創傷,也可能被免疫系統「記住」。圖/pixabay

我們幾十年前就知道,免疫系統有長期記憶,能記住幼時遭受過的感染或注射過的疫苗。現在我們也開始明白,免疫系統原來也會記得幼時被侵犯或挨餓的經驗,以及對自體早期生存的任何一種威脅。

童年受虐的倖存者在長大成人後,免疫系統可能處於一種一觸即發的狀態,只要遇到一點感染和社交挫折,就會出現過度的發炎反應,進而引發憂鬱症狀。童年受虐如何對成人心理健康產生不良影響,佛洛伊德(和鮑洛伊爾)早在一百多年前就大膽點出,現在我們是用免疫系統來重新解釋。

想知道壓力是什麼感覺?站上台就知道

不過,要想知道壓力是什麼感覺,並不一定要有憂鬱、喪親或受虐的經驗。

有些事情幾乎每一個人多少都會有壓力,在眾人面前說話就是。站在眾人面前侃侃而談,縱然只有幾分鐘,也往往會引發主觀上的恐懼或焦慮,再伴隨客觀生理上的亢奮,譬如血壓升高、心跳加快和流汗。

就算是現在看起來很擅長公眾演說的人,過去也需要花點力氣去克服焦慮。圖/GIPHY

在講台上時,人的身體一樣會出現「戰或逃反應」(fight-or-flight response),包括腎上腺素和正腎上腺素升高,啟動交感神經系統,同時迷走神經令人安定的抗腎上腺素作用也會跟著減緩。

有些人非常厭惡這種亢奮、焦慮的狀態,所以從不上台。在眾人面前被問也很有壓力,就像我們醫學院學生在巴茲病房裡受教授質問一樣。就算是現在看起來很擅長公眾演說、臨場回答也很自在的那些人,從前通常也是要花點力氣去克服自發和反射的焦慮。

輕微的壓力就能馬上啟動發炎反應?

我們很久以前就知道,在眾人面前說話會有壓力,只是直到最近才明白,像這種輕微的壓力,也會快速啟動身體的發炎反應。

特里爾社會壓力測試(Trier social stress test)的實驗設計,就是要模擬在眾人面前說話的壓力。實驗對象(受測者)被要求對四名觀眾進行 12 分鐘的演說,再接受觀眾四分鐘的心算問答。

通常這種實驗都是事先安排好的,受測者站在桌子前面說話,觀眾則坐在桌子的另一邊,後者穿著白色的實驗服,表情故作不以為然。我們大概都可以想像,這經驗對受測者帶來多大的壓力,即使他們都知道那只是演出來的,這是一個合乎實驗倫理的實驗,他們的表現好壞不會造成什麼嚴重後果。

要在講台上侃侃而談,並不容易。圖/GIPHY

在最近一場實驗裡,有一組受測者是身心健康,並且對自己在 1990 年代的教學經驗很滿意的德國教師。他們在特里爾社會壓力測試之前和之後都提供了血液樣本。結果發現,在眾人面前說話後立刻採樣的血液,裡頭的巨噬細胞比之前更加活躍,也釋出更多的細胞激素。

第二組受測者是一群在工作上受挫的教師。大家都知道,教書是一份壓力很大的工作,有很高比例的教師因病而提早退休或告假。第二組教師覺得他們的教學付出並沒有得到適當的回報,所負的責任並沒有相對的補償,無論是薪資、升遷或同儕和學生給予的尊重。但他們還是盡心盡力地授課,只是心力交瘁。

在受測前,這些教師身上的巨噬細胞比第一組教師身上的巨噬細胞來得憤怒。承受了這次站在眾人面前說話的額外壓力後,他們的巨噬細胞變得更憤怒了。

諸如在眾人面前說話這種帶來壓力的事件究竟是如何啟動免疫細胞的,我們還不確定,不過有兩三種可能原因正在研究中。

比方說,我們都知道,因為壓力而陡升的腎上腺素會送出危險訊號給巨噬細胞,啟動巨噬細胞的憤怒反應,與接收到脂多醣這樣的危險感染訊號時的反應相同。

此外,我們也知道,壓力會干擾體內的荷爾蒙系統,使巨噬細胞對類固醇的鎮定效果不再有那麼靈敏的反應。一如往常,這當中還有許多細節有待釐清,但這正是科學迷人的原因之一:每往前走一步,就會產生更多問題

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——本書摘自《終結憂鬱症:憂鬱症治療大突破》,2020 年 2 月,如果出版社

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「全身型膿疱性乾癬」又痛又癢又發燒!正確診斷才能及早治療
careonline_96
・2023/10/08 ・2299字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「有位患者發現指甲根部出現膿疱,一直被當成灰指甲。後來在一次重感冒後,全身出現大片的紅斑,還冒出無數小膿疱,又痛、又癢、又發燒,非常痛苦。確定診斷是全身型膿疱性乾癬。」

中山醫學大學附設醫院皮膚科邱足滿醫師表示,「住院之後他才曉得,原來出現在指甲根部的膿疱並非灰指甲,所以都沒有得到適當的治療。因此,正確的診斷真的很重要,確定診斷才能朝正確的方向來治療!」

乾癬是一種自體發炎疾病,會導致患者的免疫系統失調,轉而攻擊自己的身體組織。邱足滿醫師說,大家常看到的是尋常型乾癬,皮膚上會出現比較厚的斑塊,帶有銀白色的皮屑。部分患者會出現全身型膿疱性乾癬(GPP,generalized pustular psoriasis),皮膚上冒出許多像針尖般細小的膿疱,有時會融合成較大、較明顯的膿疱。這些膿疱會造成疼痛,且會合併倦怠、發燒、畏寒等,甚至有些患者還會有關節疼痛。

「全身型膿疱性乾癬一般還分成兩大類,一類是發作的時候就是全身很大面積的皮膚紅、冒出膿疱,經過治療後可能恢復得很好,看不出來曾經發生過很嚴重的變化。另一類是合併尋常型乾癬,平時可能以尋常型乾癬來表現,但若有感染或壓力較大時,就有可能會發展成膿疱性乾癬。」

邱足滿醫師說,「全身型膿疱性乾癬的發生率低,不過發作的時候全身冒出無數膿疱,皮膚發紅的面積可能超過 90% 體表面積,而需要住院治療,對患者造成非常大的困擾,陸陸續續我大概照顧過十位病患。」

全身型膿疱性乾癬的發作常跟考試、工作、心理壓力也可能有關。邱足滿醫師說,如果比較疲累或是有感染,病情也較容易惡化。

「我的乾癬長期都有吃藥控制,但是去年因為有反胃的狀況,所以便自行停藥。經過一段時間後,乾癬病灶明顯惡化,身體多處出現大面積的膿疱,還伴隨著劇烈高燒、疼痛、搔癢與疲倦,緊急送醫後才知道是全身型膿疱性乾癬,住院住了十幾天。」74 歲的全身型膿疱性患者張先生餘悸猶存的說,「大量膿疱反覆冒出破掉的過程非常折磨人,嚴重的疼痛與搔癢感總讓他忍不住伸手去抓,甚至一度因為傷口感染併發蜂窩性組織炎。感謝邱醫師幫助正確診斷與細心的照顧,接下來會好好配合治療,希望能夠把病情控制穩定。」

正確診斷全身型膿疱性乾癬,才能及早治療

全身型膿疱性乾癬的患者較少,診斷的難度也較高,往往需要比較專精的皮膚科專家才能正確判斷。邱足滿醫師說,臨床上若發現患者有大片紅斑且帶有膿疱,醫師都會仔細詢問病史、用藥史,了解是否有伴隨的症狀,例如發燒、疼痛、搔癢等。這類型患者在抽血檢查時也經常會看到白血球增加、發炎指數上升的狀況。為了確定診斷,常常會需要做皮膚切片檢查,切一小塊患部的皮膚做病理檢查、或特殊染色。

全身型膿疱性乾癬的傳統治療包括 A 酸、免疫調節劑、類固醇等,治療成效較有限。邱足滿醫師說,現在對全身型膿疱性乾癬的致病機轉較清楚,且有生物製劑能夠針對特定細胞激素發揮作用,包括 IL-36、IL-23、IL-17 等,標靶治療的機轉較精準,能有效控制發炎反應,治療效果較快,且能顯著提升治療成效。

以 IL-36 受體抑制劑的生物製劑為例,因為是針對全身型膿疱性乾癬的關鍵致病機轉「IL-36」發炎路徑所研發,因此能夠有效抑制發炎的連鎖反應,讓患者在接受治療 24 小時後就可以看到很多膿疱收乾,開始脫皮的樣子。

邱足滿醫師說,如果使用傳統藥物,通常治療一、兩個禮拜後,膿疱都還在,患者就會一直很痛、很不舒服,非常煎熬。因為需要住院較長的時間,對患者、家屬也會造成更多影響。

全身型膿疱性乾癬雖然少見,但卻是不得輕忽的皮膚重症。邱足滿醫師說,如果發現皮膚出現紅斑、很多膿疱,甚至伴隨發燒、畏寒,都要尋求皮膚科專家的協助,及早確認診斷,才能採取正確的治療方向。

貼心小提醒

日常照護對全身型膿疱性乾癬患者相當重要,邱足滿醫師說,飲食方面可以採取地中海飲食,多吃蔬菜水果、以白肉代替紅肉、減少飽和脂肪等。衣著方面要選擇寬鬆舒適的衣服。作息方面請不要熬夜,建議在晚間 11 點以前就寢。

抽菸、喝酒都也對全身型膿疱性乾癬不利,最好要戒菸、戒酒。邱足滿醫師說,還有一個很重要的是戒糖,因為糖飲、甜食都容易促進發炎的強度,所以會希望病人戒糖。

臨床上常見到肥胖患者的症狀會比較嚴重,治療也比較困難。邱足滿醫師說,如果病人的 BMI 比較高,都會鼓勵減重。請與醫師密切配合,共同把病情控制穩定!

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精神個案系列:社交焦慮,綁架痊癒?!
胡中行_96
・2023/07/20 ・1412字 ・閱讀時間約 2 分鐘

在銀行後巷泊好車,49 歲的巴西男子準備去領錢。幾名歹徒忽然竄出,持槍敲頭,將人押上另一輛車。數小時的挾持下來,他著實覺得要死了。[1]

圖/Jose P. Ortiz on Unsplash

社交焦慮症

男子自幼羞澀,畏懼表演和社交。少年時期開始,每逢跟人互動,就顫抖、心悸、發汗。他不搭大眾交通工具,免得其他乘客打量;空有文憑與工作能力,卻頻繁轉職,就是沒膽於同事身旁用餐;報名學寫程式,半途而廢,僅因在同學面前打字極不自在。20 好幾的時候,有個電視節目介紹社交焦慮症(social anxiety disorder)。他看完,主動就醫。[1]

社交焦慮症是常見的焦慮症種類,高達 13% 的人口在一生中曾患此疾。一般發病甚早,始於青春期。若未妥善治療,可能衍伸其他類型的焦慮症憂鬱症(depression)及物質成癮等問題。[1]

里約熱內盧聯邦大學(Federal University of Rio de Janeiro)附設精神醫學機構的醫師,開立鎮靜劑clonazepam,有時再加上抗憂鬱劑。儘管藥物稍能穩定其情緒,卻苦無適合的心理治療。他依然坐困家中,繼續母胎單身。直到 31 歲情竇初開,晨露般純淨短暫的交往,靠電話線懸繫著,連面都沒見上便結束了。37 歲那年,男子憂鬱、失眠、體重劇變、缺乏興致。抗憂鬱劑 nortriptyline 雖將他從低潮撈起,無奈焦慮的宿疾依舊。[1]

創傷經驗

49 歲時,男子赴銀行提款險些沒命,心靈受到莫大衝擊。依據精神醫學的研究,再來至少有兩種可能的發展:一為「一朝被蛇咬,十年怕草繩」的創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder);二是「拍斷手骨顛倒勇」(phah-tn̄g tshiú-kut tian-tò ióng[2])的創傷後成長(post-traumatic growth);亦有文獻認為兩者得以並存。[1]

創傷後成長是災難性經驗帶來的正面心理影響,例如:轉變信仰、改善人際關係、學會珍視生命,以及提升對自我形象和能力的觀感等。一方面,破壞得大到足以摧毀定見,好創造擁抱新認知的契機;另方面,接下來的反芻,必須賦予該事件意義。置之死地而後生的過程,如同地震滅村,重建起的樓房可以耐震堅韌。[1]

意外誠然可遇不可求,強度更是無從拿捏;爾後的劇情往哪走,並非全憑運氣。當事人如果勇於面對,不逃避思考及討論其經歷,便有從中蛻變昇華的希望。[1]

創傷後成長

先是遭擄,然後獲釋,「到頭來我活著,像個贏家」。不會情感麻痺,沒有創傷記憶湧現,並未因此變得神經兮兮,也不刻意迴避相關情境。男子不僅無恙,竟然連焦慮也好了。「曾以為旁人都想著我,很怕被批評。挾持事件後,這般想法毫無意義。」他解釋:「…我領悟到問題源於內在,我決定自己受什麼左右。」不久,男子任職的公司財務困難,薪水減半,他也雲淡風輕。「那個經歷使我茁壯,若是過去大概無法擔待。然而現在我知道,綁架都沒致命,這次更不會。」[1]

意外發生後,他從此敢在同事面前進食;參加了健身房;較常約會;而且搬離與母親同住的家。時至 2021 年,他的醫師發表其個案報告,擔任行政助理的男子已經 57 歲了,情況依然穩定,享受休閒活動和外出,「人生比從前多彩」。[1]

  

參考資料

  1. Hühne V, Vigne P, de Menezes GB, et al. (2021) ‘The Remission of Social Anxiety Disorder After Trauma: A Case Report of Posttraumatic Growth?’. Frontiers in Psychiatry, 12:692637.
  2. 中華民國教育部「拍斷手骨顛倒勇。」教育部臺灣閩南語常用詞辭典(Accessed on 12 JUL 2023)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:如何區別「附體」跟「恐慌」?
胡中行_96
・2023/07/17 ・1793字 ・閱讀時間約 3 分鐘

約莫 30 年前,家庭經濟艱困,這名新加坡華人婦女選擇墮胎。固然有丈夫支持,仍深感愧疚羞恥。術後,她「聽到」誦經,並「看見」床舖上腐屍橫臥。[1]

圖/Nicate Lee on Unsplash

症狀再現

2017 年,婦人覺得整週被惡靈騷擾,腎臟切除術(nephrectomy)只得延期。後來在 2018 年的手術期間和之後,她分別接受兩種鴉片類藥物(opioids)止痛,卻導致不由自主的過動症狀。同時,繚繞的梵音與陳列的死屍,再次出現長達一個禮拜。她的腦電波圖及腦部核磁共振結果正常。投以具鎮靜效果的苯二氮平類藥物(benzodiazepines),兩週後外顯症狀消失並出院,但繼續用藥。此外,她術後情緒低落,有輕生的念頭,被診斷為重度憂鬱症(major depressive disorder),因此吃了兩年的選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors)。[1]

自殺防治專線
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

2021 年,雷同的非自主性症狀重現:每日 2、3 回,胸口一股寒氣朝四肢擴散,再轉成刺痛。又哭又笑,尖叫、顫抖,手舞足蹈。幾分鐘至 1 小時下來,發汗疲憊。時年 62 歲的婦人,不禁憂心未來的日子如何是好。[1]

4天後,在新加坡中央醫院(Singapore General Hospital)的急診室裡,婦人再次發作。肌肉注射一劑抗精神病藥物,沒幾分鐘,她就坐直身子,為自己的行為道歉。然而問診未及 10 分鐘,便再度失控。這回經靜脈打了苯二氮平類藥物,數分鐘內,又恢復鎮靜。[1]

新加坡中央醫院。圖/Jaytothez on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0)

鑑別診斷

負責診療此婦人的精神科醫師認為,如果一個人著魔般地附體出神(possession trance),就要從心理諮商和心理治療,瞭解壓力來源,並學習調適;倘若罹患恐慌症(panic disorder),則可以再加上投藥。第一線的藥物,正是她之前手術後服用的選擇性血清素再吸收抑制劑,還有苯二氮平類藥物。理論說來簡單,偏偏兩種精神狀態,均會在壓力下的生氣和挫折時被觸發,症狀又有相似之處,診斷可得仔細鑑別。[1][註]

恐慌症

剛入院時,婦人的生命徵象、血液、腦部斷層掃描、腦電波圖、神經功能;以及外表、情緒、表情、行為、言語、思考和感知等,精神狀態檢查(mental state examination)的項目都正常。不過住院期間,她已被病症折磨到想自盡。婦人告訴醫師,這些異狀起因於惡靈纏身。[1]

在新加坡,22% 的華裔精神病患,將違常的思維與舉止,歸咎靈異附體:其中 40% 幻聽;32.7% 幻視。所以就是來者自稱能聽天音、見鬼神,精神科醫師想必都如禪佛入定,處變不驚。何況宗教信仰與精神醫學重疊的案例,並非當地獨有。比方說,有個 19 歲的突尼西亞裔義大利女子,描述《可蘭經》裡提到的那種精靈,侵入自己的身心。她被視為罹患恐慌症,施以選擇性血清素再吸收抑制劑,偕同心理諮商和心理治療後,情況便順利改善。[1]

新加坡中央醫院的精神科醫師,盤點著婦人的症狀:流汗、顫抖、發寒、胸口不適、感覺異常,以及害怕失控。《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版中,恐慌症全數 13 種症狀,她就有 6 種。雖然墮胎與腎臟切除術的創傷經驗,有機會觸發中邪般的解離症狀;但是婦人意識清醒,未曾浮現其他人格,也無記憶斷片的現象。至於情緒不佳,主要是受到這些經驗的影響,倒不是本來就深陷低潮。換句話說,既非附體出神,也不是伴隨精神病特徵的重度憂鬱症,而是帶有文化特色的恐慌症[1]

婦人在對症下藥,且病情穩定後出院。她計劃一邊服藥;一邊尋求民間信仰的傳統諮商。基於文獻指出宗教活動有助預後,醫師亦樂見雙軌並行。[1]

  

備註

原個案報告使用的「附體」(possession)和「出神」(trance)二詞,[1]既有宗教意味;亦可指稱精神醫學中的附體出神障礙(possession trance disorder)。比起該醫師提到的恐慌症,附體出神障礙其實跟解離性身份障礙(dissociative identity disorder),更加相似。[2]相關案例請見:〈精神個案系列:發瘋、中邪,還是通靈?

參考資料

  1. Khoe HCH, Gudi A. (2022) ‘Case Report: An Atypical Presentation of Panic Disorder Masquerading as Possession Trance’. Frontiers in Psychiatry, 12:819375.
  2. Pietkiewicz IJ, Kłosińska U, Tomalski R. (2022) ‘Trapped Between Theological and Medical Notions of Possession: A Case of Possession Trance Disorder With a 3-Year Follow-Up’. Frontiers in Psychiatry, 13:891859.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。